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MICOSIS # 2

NEUMOCISTOSIS:

Es una complicacin frecuente de los pacientes con VIH avanzado.

Vemos el pneumocystis jiroveci es un germen que tie exclusivamente con la

metenaminma de plata o la tincin gomori que es la misma.

Para diagnosticar la neumocistosis; el principal rgano comprometido por

neumocistis es el pulmn. As que este paciente por lo general siempre llega con

disnea, fiebre y tos seca.

Los infiltrados en la rx de toras son tpicamente intersticiales, difusos, bilaterales y de

una manera especial no muestra ningn compromiso mediastinal por adenopatas. La

mayora de los pacientes los encuentran con estertores bibasales, algo importante y

que siempre hace parte del diagnstico de neumocistosis es que en gases arteriales la

Pco2 va estar baja y definitivamente el aislamiento del germen bien sea en una

muestra de esputo que es bastante difcil por lo que los pacientes no expectoran (tos

seca). Casi siempre es por un lavado bronqueo alveolar o cuando se hace biopsia del

tejido pulmonar en donde se encuentra con la tincin gomori el patgeno. Entonces el

paciente tiene infiltrados intersticiales difusos, Po2 baja y tiene el aislamiento del

jirovecci en la muestra del tejido pulmonar.

Especialmente el jirovecci afecta a los

humanos, es raro el compromiso en otras

especies.

La enfermedad asintomtica es rara en el

sentido de que los pacientes VIH casi

siempre en las manifestaciones iniciales,

cuando la enfermedad ya est muy

avanzada es cuando ellos empiezan a tener

manifestaciones como tos, fiebre; pero casi

siempre la mayora de las veces, incluso en

las personas inmunocompetentes la

enfermedad puede estar all sin generar

ninguna manifestacin clnica importante.

El hallazgo importante a nivel de patologa

es la presencia de clulas plasmticas asociada a la presencia de neumocistis en las

biopsias.

Se conoce que hay dos grupos especiales de pacientes que pueden generar

neumocistosis: casi siempre son nios desnutridos o los adultos que tienen

alteraciones en la inmunidad celular; en este caso los pacientes VIH/ SIDA

avanzados o que estn en quimioterapia o en terapia inmunosupresora que

altere la inmunidad celular.

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Como en todas las infecciones micoticas la mayora, factor de riesgo: la

inmunosupresin.

La principal transmisin es por va area,

la principal manifestacin es pulmonar. Si los

pacientes con VIH tienen recuentos menores de

CD4

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despus de haber hidratado al paciente es un infiltrado intersticial difuso bilateral que se

puede confundir tambin con un SDRA y tambin puede comportarse como este pero en

este caso es ms el compromiso intersticial.

En el reporte de los gases arteriales tenemos: hipoxemia, hipocapnia, algunas veces los

gases pueden salir normales y el paciente estar muy sintomtico entonces se puede

confundir y pensar en otras cosas siempre tambin busquen que tenga un neumotrax la

radiografia, algo importante que tienen que solicitar es que se ha demostrado que el

paciente con pneumocistosis se le eleva el LDH, entonces pidan el LDH junto con su

radiografia y los dems exmenes (gases arteriales, hemograma, etc) obviamente van a

estar con linfopenia, y CD4 penia por ser una enfermedad avanzada de VIH,

desafortunadamente uno pensara que puede hacer IgG para pneumocistis? R/ no sirve,

no se ha logrado demostrar que sea til estos marcadores, realmente se confunden por

muchos falsos positivos con otras enfermedades y definitivamente lo que toca demostrar

es que el pneumocistis este ah en esputo o lavado bronco alveolar o biopsia por

fibrobroncoscopia porque este germen hasta el momento no ha podido ser cultivado

solamente ha podido ser aislado en las muestras pero si uds lo montan en un agar el no

crece, entonces lo que se observan son los quistes que vieron en la primera imagen, los

quistes de pneumocystis jiroveci.

Miren entonces la sensibilidad que tienen el lavado bronco alveolar y la biopsia que es

bastante alta, se puede llegar a hacer una PCR para aislar tambin al germen pero solo

con tener la biopsia que tiene una sensibilidad alta y especificidad alta para el diagnstico

de pneumoccistosis.

Casi siempre el tratamiento es emprico porque la gran

mayora, mas del 50% de los pacientes no se logra aislar

el hongo, entonces el tratamiento emprico inicial es el

trimetooprim- sulfa (12 a 15mg/kg), si el paciente no tolera

la via oral entonces iniciarla endovenosa

aproximadamente entre 5 a 10 das debe ser el

tratamiento y si a pesar de eso el paciente desde que

llego tiene estas manifestaciones: taquipnea e infiltrados,

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perdn! La ltima parte lo que quiere decir es que cuando el paciente cuando llega y se le

instaura un tratamiento ms o menos entre 4 y 6 das todava tiene estas manifestaciones

(fiebre, taquipnea e infiltrados) y no hay que asustarse que el paciente llegue con

infiltrados y uds le arranquen el tratamiento y siga mal y uds pueden esperar incluso hasta

una semana para que el paciente empiece a tener mejora clnica importante, entonces

arrancan el manejo y le dan esa esperita de una semana para que el paciente empiece a

mejorar y puede incluso seguir febril despus de arrancar el tratamiento y muchas veces

confundir que tiene otro germen y arrancar otro

rgimen antibitico que no requiera.

Esto es muy importante, cuando uds arrancan

tratamiento para pneumocistosis se puede

empeorar en los primeros das la clnica del

paciente porque los microorganismos que se

mueren van a hacer respuesta inflamatoria y el

paciente va a empeorar de una manera mas rpida,

por esa razn uds cuando tengan un diagnostico de

pneumocistosis tienen que arrancar manejo

asociado con glucocorticoides en este caso

arrancar prednisolona 40mg c/12 h por 5 dias y

ah empezar a bajarlo progresivamente por ejemplo despus de los 5 das bajar la dosis a

la mitad a otros 5 das y despus ya comenzar con la mitad (20 mg c/ 12h) hasta que

acaben todo el tratamiento para pneumocistis entonces tengan en cuenta es una

indicacin de arrancar glucocorticoides en una infeccin fngica (casi que la unica)

y mas en un paciente con VIH y una de las indicaciones es que tenga: empeoramiento

de la PaO2 y la SatO2 (que estn bajas), en pacientes con SIDA el tratamiento ideal es

por 12 dias porque uno asume que la respuesta tan severa que hace la destruccin del

microorganismo puede llegar a empeorar con la condicin del paciente y en pacientes que

no tienen VIH ni SIDA avanzado se puede llevar a 14 dias.

Otras opciones para tratar la pneumocistosis estn la CLINDAMICINA + PRIMAQUINA

pero no tienen la misma efectividad que el TMP-SLX y en los pacientes que muestras un

proceso alrgico a este toca hacer un proceso de desensibilizacin para que lo pueda

continuar si no se puede por algn motivo, de pronto por un shock anafilctico por

trimetoprim toca darle la opcin de clincamicina + primaquina que es la ms adecuada.

Otras son la PENTAMINA que actualmente poco se usa para el manejo de la

pneumocistosis solamente para el paciente que hace alergia al segundo rgimen y la

ATOVACUONA que es la otra opcin pero se deja como tercera opcin por los efectos

adversos que tiene como cuarta opcin casi.

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CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCO NEOFORMANS

Principal causa de meningitis micotica.

Siempre paciente con VIH manifestaciones

neurolgicas que tengan relacin con cefalea,

alteraciones comportamentales, que el TAC

cerebral no muestre ninguna leccin importante hay que hacer puncin lumbar y siempre

hay que pedirle estudios para criptococus, no solo paciente con VIH tambin cualquier

paciente con inmunosupresin.

Factores predisponentes

VIH

ENFERMEDAD DE HODKING

TTO CON GLUCOCORTICOIDES

RECEPTORES DE TRANSPLANTE

El examen que hay que realizar es el antgeno para criptococo en lquido cefalorraqudeo

o tambin srico.

Esta el cryptococcus neoformas y el gattii (los ms comunes)

Es una levadura encapsulada

Se encuentra en el suelo en el excremento de palomas esta en todo el mundo

Por inhalacin y entra a el pulmn

Rara vez por neumona

Hay una inmunidad celular alterada que causa diseminacin

SIGNOS Y SINTOMAS

PULMON: ndulos simples, infiltrados e insuficiencia respiratoria

Diseminacin por cualquier rgano tiene prediccin por el SNC

El primer sntoma de meningitis es la cefalea

La cefalea es porque el criptococo causa obstruccin de todo el drenaje de lquido

cefalorraqudeo y genera una hidrocefalia que es lo que genera el dolor, estos pacientes

mejoran al hacer las punciones lumbares frecuentes si no mejora con esto se les hace

derivacin del ventrculo peritoneal

Anomalas de pares craneales

Nausea, vomito

Rigidez de nuca en un 50% RARO EN pacientes con VIH

Hidrocefalia comunicante

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Hay una infeccin cutnea primaria que simula una celulitis

Algo muy importante si el paciente VIH o inmunosuprimido empieza a recuperar su

inmunidad y no se trata el criptococo pueden hacer un sndrome de reconstitucin

inmunolgica y tambien pueden llegar a empeorar si por ejemplo se arranca manejo

para VIH y no se arranca para criptococo el paciente va a estar supuestamente mejor

y en un momento empeora.

DATOS DE LABORATORIO

PULMONAR: cultivo de secreciones de esputo o pleura

SNC: puncin lumbar y tiene estas caractersticas:

1. Presin de apertura elevada ( de 45 a 50 sale casi a chorro)

2. Pleocitosis variable

3. Hipoglucorraquea hiperproteinorraquea

4. Tinta china y tincin de gram ( se ven levaduras en gemacin)

Si sale positivo Tinta china y Gram: Es casi seguro que la infeccin es por criptococo

Antigeno en LCR y Srico: 95% si es (+) es diagnostico

Si se sospecha criptococoma (paciente esta focalizado, atxico, o tiene aplejia): se

pide RMN, la cual es mejor que el TAC donde pueden pasar inadvertidas las lesiones

Si hay paciente focalizado con tinta china (+), hay que pedir RMN antes de.

Tratamiento

Evitar azoles inicialmente. El criptococo es resistente a los azoles cuando el inoculo es

muy grande

Se debe iniciar manejo con Anfotericina B: 0,7-1 mg/kg/da por 14 das

Seguido de Fluconazol oral 400 mg/da por 8 semanas (para evitar recaida con un

tiempo menor)

Este rgimen logra esterilizacin del LCR en el 70%

Flucitosina prolonga supervivencia 100 mg/kg/da cada 6h. (Causa muchos efectos

adversos): NO LA UTILIZAMOS

Requerimiento de:

Puncion lumbar repetidas PL (si el paciente esta muy sintomtico, esto le mejora

mucho la cefalea, y sirve para medir Ag del criptococo, para ver si ha bajado y para

cultivar a ver si el cultivo es negativo)

Derivacion ventrculo peritoneal (DVP)

Indicaciones de suspender Anfotericina B e iniciar azoles:

no fiebre

no cefalea

no nausea ni emesis

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mejora en la concentracin de antgenos demostrado por PL 200 cel/UL

ASPERGILOSIS

Aspergillus fumigatus

Causa ms frecuente de infeccin micotica invasora en pacientes post-transplantados

(Ej: Medula sea)

Factores predisponentes: Leucemia, TMO, VIH avanzado

Afecta predominantemente: Pulmones, Senos paranasales y SNC

Hay que medir en suero: Galactomanano o D-glucano

Clnica

Aspergilosis broncopulmonar alrgica:

Se produce en pacientes con enfermedades pulmonares previas, en especial ASMA

previa

Puede afectar pacientes con fibrosis qustica pero es ms raro

Generanlmente los pacientes tienen una inmunosupresin de base por su patologa

pulmonar

Produce empeoramiento de broncoespasmo e infiltrados a nivel pulmonar (aunque la

persona este usando inhaladores)

Eosinofilia, IgE elevada

Si los infiltrados son atpicos, se puede pedir galactomanano para saber si hay

Aspergillus en sangre

Aspergilosis Invasora: (inmunocompetentes)

Sinusitis crnica (que no mejora con nada)

Aspergiloma (colonizacin previa de cavidades, ejemplo se mete a cavernas secuelas

de TBC)

Aspergilosis pulmonar necrosante crnica

Aspergilosis invasora con peligro para la vida: mas comn en

Postransplantados (sobre todo de Medula Osea)

Produce Aumento de LDH

Hay duda de si debe tratarse o no.

Aspergilosis Invasora (con peligro para la vida)

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Sinusitis crnica

Aspergiloma (colonizacin previa de cavidades)

Aspergilosis pulmonar necrosante crnica

Aspergilosis invasora con peligro para la vida (Trasplantados)

(especialmente postrasplantados Md sea)

Pctes a los q se les debe hacer mediciones seriadas de LDH. Y si se eleva con

manifestaciones pulmonares, sospechar aspergilosis

Pedir el galactomanano

Entre ms positivo el galactomanano predice ms mortalidad, > riesgo de complicaciones.

Uso previo de B lactmicos previos puede dar falsos positivos para galactomanano

Por eso se pide juntos galactomanano con D-glucano Beta

Radiolgicamente

Signo del halo

Es una imagen q se sita en la periferia de la lesin, en donde se puede observar la

caverna q pudo tener previamente el pcte.

Tto

Aspergilosis broncopulmonar alrgica

Prednisolona 1 mg/kg da reduccin gradual en meses (hasta q al pcte revierta los

sntomas)

Itraconazol 200mg/da x 16 sem

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En aspergilsis el tto es muy prolongado pq hay una alta probabilidad de q rechace el

tto

Aspergilosis invasora

Itraconazol 200 mg (si los sntomas ceden el tto puede ir de semanas a meses, lo q se

necesite para negativizar los niveles de galactomanano en sangre y q los sntomas

desaparezcan.

Aspergiloma

Reseccin quirrgica

Pcte con secuelas de TBC y q de un momento a otro empeora parte respiratoria, con rx

y/o TAC con signo del halo, galactomanano (+). Mandar al CX para retirarlo

Aspergilosis pulmonar necrosante

Est en duda si se trata o no por ser una entidad crnica.

Pero si hay un aspergiloma resecarlo, pero la mayora de las veces es mejor dar tto

(meses de tto Itraconazol 200 mg 2 veces/da

Aspergilosis invasora con peligro para la vida (pcts postrasplantados M.O)

Inmunosuprimidos

Voriconazol 6mg/kg primer da. Luego 4mg/kg/da

O Anfotericina B 3 a 5 mg/kg/da

O caspofungina Micafungina (Equinocandinas)

Si no se trata oportunamente con estos mdtos mortalidad del 50%

Estos pctes son de un trato urgente.

Pctes postrasplantados en Unid de postrasplantados con mltiples cuidados. A estos

pctes hay q dejarlos q se recuperen de su neutropenia y leucopenia pq en cualquier

momento pueden llegar a hacer estas infecciones.

OTROS HONGOS QUE PUEDEN AFECTAR

Mucormicosis: Generalmente son frecuentes, se aslan en cultivos de piel o de

secreciones corporales

Blastomicosis: Poco frecuente en Colombia, afecta ms en EEUU

Paracoccidioidomicosis: Es tambin llamada blastomicosis sudamericana, es

comn en Mxico, Brasil. Afecta pctes inmunosuprimidos con HIV y la mayora de las

veces hacen compromiso pulmonar y cutneo

Esporotricosis

Cromoblastomicosis Se encuentran en pctes con SIDA avanzado

Micetoma Se aslan en tejidos de la piel

La mayora el tratamiento es con Anfotericina B

Se contina el tratamiento con fluconazol

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Casi siempre son manifestaciones inespecficas con compromiso pulmonar y cutneo

Los hallazgos se hacen cuando se toma biopsia o cultivos de secreciones

TRATAMIENTO MICOTICO

Anfotericina B liposomal y lipdica no se encuentra en Colombia

Cefepime-amikacina hay que aadirle caspofungina como manejo emprico.

El fluconazol la dosis que va de 100-800 mg da puede ser una vez o dos vez al da

penetra el SNC por eso razn dispone que ustedes arranca manejo con Anfotericina B

hacen el paso a fluconazol y estar pendiente de la funcin heptica.

Itraconazol que ya lo maneja ms lo que es infectologia

Anfotericina poco es esta usando por los efectos adversos tiene la leucopenia severa lo

que puede causar Anfotericina

Medicamento Dosis Depuracin

Renal Penetra SNC Toxicidad Espectro

Anfotericina B 0.3-1.5mg/kg/da EV No

Pobre, pero la dosis que se necesita para llegar a SNC no es muy alta

Temblores, azoemia,

hipokalemia Medir funcin renal seriada, niveles de K y

Mg

Cubre la mayora de hongos patgenos

Anidulafungina (Ecalta)

Dosis inicial: 100mg EV Se continua 50mg/da

En candidemia no albicans: 200mg EV inicial y se continua

100mg/da

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Por eso cuando tiene infecciones por criptococo cuando se inicia Anfotericina puede

mejor ms rpido porque entra ms rpido al SNC

El ketoconazol acta bien entre histoplasmosis no menngea, las especies de

coccidiomicosis, actan bien sobre candidiasis mucosa pero cuando tenga infeccin

urinaria por candida no dar ketoconazol porque no les va servir.

Aminofungina que es otra equinocandina no la tenemos aca, el posaconazol es de ms

de uso por parte de infectologa, tiene una actividad especial contra zigomicosis pero lo

maneja infectologa.

La terbinafina es importante que usted la conozca por que se formula mucho se puede

dar de 150 mg da en una sola dosis se excreta por rion, penetra SNC, genera

reacciones adversas que hay que tener en cuenta y es muy efectivas contra dermatofitos

(pacientes con tia arranque terbinafina no le arranque fluconazol la tia peds (el pie de

atleta) la tia cruris, la tia corporis siempre arranca fluconazol) el tratamiento de

eleccin es la terbinafina y el Tto se lleva a 21 da, cero alcohol por eso das 250mg

de terbinafina, tambin es muy efectiva contra la esporotricosis.