MICOSIS MICOSIS SUBCUTANEASUBCUTANEA

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

Paciente masculino de 53 años de edad, mestizo, procedente de zona rural, que refirió haber recibido quemaduras en el pie derecho, 7 años antes del comienzo de las lesiones cutáneas a ese nivel.Desde hace 2 años notaba crecimiento de lesiones sobre las cicatrices de las quemaduras, las cuales habían sido tratadas con electrocoagulación y crioterapia en varias ocasiones, con diagnóstico clínico de verrugas vulgares, recidivando siempre. Las lesiones han ido en aumento en número y tamaño, dificultándole la marcha.En el momento de su ingreso, presentaba múltiples placas verrucosas y vegetantes, localizadas en el dorso de los dedos, bordes laterales, talón y planta del pie derecho, dolorosas a la presión.Se realizó examen micológico directo de la lesión, visualizándose hifas y cuerpos dematiáceos. No pudo aislarse el agente causal en el cultivo, pero el estudio dermopatológico mostró infiltrado granulomatoso en la dermis, compuesto por neutrófilos, histiocitos y linfocitos con cuerpos fumagoides en el citoplasma de las células fagocíticas

¿Cuál es el agente causal de este caso clínico?

CASO CLÍNICO

•Residen en el suelo o en la vegetación.

• Invaden la piel por inoculación con material contaminado

•Las lesiones son granulomatosas y se expande lentamente.

•La extensión de la lesión es lenta, excepto en la esporotricosis.

ESPOROTRICOSIS

Sporotrhrix schencki, hongo dimórfico con hifas septadas, ramificadas y conidios (fase saprófita)

Esporotricosis•Sporothrix schenckii

crece de forma filamentosa a temperaturas inferiores a 37ºC y en forma de levadura a 37ºC .

•Caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos o subcutáneos ulcerados, eritematosos y/o verrucosos, con frecuencia asociada a afectación línfática nodular .

• Cutáneas: son las más comunes

1. Fija: úlcera, lesión verrucosa, nódulos pero sin compromiso linfático

2. Linfangítica: complejo cutáneo linfático (patrón esporotricoide)

3. Diseminada: múltiples lesiones fuera del área del chancro de inoculación

• Extracutánea: Unifocal o multifocal (alcoholismo, enfermedades inmunosupresores)• Pulmones• Pielonefritis• Orquitis• Sinovitis• meningitis

La infección puede ser cutánea o extracutáneas

Cutánea fija (0-54%)• Es una lesión en placa de 3

– 4 cm, aunque pueden llegan a ser mayores de 10cm.

• Lesiones se localizan en el sitio de inoculación.

• Polimorfas (piodermitis).• No hay compromiso vasos

linfáticos ni de otros sistemas.

• Aspecto acneiforme, verrugoso, nodular, ulcerado, costroso

• Larga duración sin cura espontanea.

Cutánea linfática (75%-80%)• La lesión inicial es un nódulo

que se fija a zonas profundas, se inflama, se ulcera (chancro esporotricócico) y en semanas van apareciendo otras lesiones en el trayecto del linfático afectado, se van abriendo y drenan formando costras hemáticas y melicéricas.

• Son en su mayoría asimétricas excepto si la lesión se dan en el centro de la cara o línea media torácica, en estos lugares las lesiones son simétricas

Goma en el dorso de la falange proximal del segundo dedo y conformación de nódulos linfangíticos

Cutánea diseminada: (menos del 1%) • Usualmente sin compromiso sistémico,

• El mecanismo de transmisión ocurre por inhalación de las esporas y diseminación sistémica por vía hematógena.

• Es infrecuente la diseminación cutánea a partir de la forma linfocutánea.

• La Esporotricosis Extracutánea es de presentación inusual comparada con la forma cutánea. Se clasifica en dos formas:

a) Esporotricosis Primaria Pulmonar b) Esporotricosis Sistémica.

Esporotricosis Primaria Pulmonar• Se presenta a su vez en forma sintomática y

asintomática.

• La forma asintomática ocurre en pacientes con enfermedades crónicas como: Diabetes mellitus, Sarcoidosis, Enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica, Insuficiencia Renal, Artritis reumatoidea

• La forma sintomática se manifiesta insidiosamente con: Tos Productiva, Fiebre, malestar general, disminución del peso y adinamia; la infección está confinada al parénquima pulmonar aunque puede comprometer los ganglios mediastinales, hiliar y las pleuras .

Extensa destrucción centrofacial.

Compromiso cutáneo y afección ósea clavicular, costillas y esternón

Esporotricosis sistémica

Demostración del compromiso cutáneo mucoso

• Compromete varios órganos vitales.• Las manifestaciones incluyen

alteraciones cutáneas: nódulos subcutáneos, pápulas, pústulas, ulceraciones, placas, gomas, eritema nodoso; compromiso óseo el cual es observado en el 80% de los pacientes, compromiso articular, meníngeo, ocular, pulmonar y de los ganglios linfáticos .

DIAGNOSTICO:Examen microscópico• Microscópicamente se

forman hifas septadas con ramificaciones de 1 a 2 micras de diámetro, los conidiosporos se desprenden en ángulos rectos desde las hifas formando esporas ovoides dando la apariencia de un “ramo de flores”

Cultivo en lamina aspecto microscópico. Se observan conifidióforos delgados, con conidios elípticos dispuestos en forma de margaritas

Histopatología:• La esporotricosis cutánea

se caracteriza por la presencia de granulomas esporótricos, tuberculoides o de cuerpo extraño.

• Forma una masa de histiocitos que rodean un área central de neutrófilos o material necrótico rodeado de neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos.

Cultivo:• El hongo crece bastante bien

en la mayoría de los medios de cultivo entre 25ºC y 37ºC de 3 a 5 días y solo se descartarán después de 30 días de no crecimiento.

• El color es inicialmente blanco cambiando rápidamente a gris, amarillo y finalmente al negro el cual es típico del estado micelial .

• En pocos días se transforman en colonias plegadas o arrugada;

Sporothrix Schenckii en el medio de cultivo Agar Dextrosa Sabouraud a temperatura ambiental el hongo crece en la fase filamentosa o micelial, formando colonias húmedas lisas

• Fase tisular o levaduriforme el hongo se reproduce en cultivos de cerebro corazón infusión agar sangre a 37ºC

• Forman colonias cremosas inicialmente blancas o amarillo claro, asta formar colonias negras.

• Ocasionalmente colonias del hongo crecen de lesiones cutáneas en forma de levaduras entre 25ºC y 37ºC sin transformación del color blanco al estado micelial negro

Esporotricosis, cultivo Agar a 37ºC Colonias negras

Serología:• La prueba cutánea de la esporotricina consiste

en la inyección intradérmica de una dilución al 1:1.000 de levaduras tratadas con el calor. La reacción se considera positiva con la aparición de una induración de 5 mm después de 24 h.

• En cuanto a la detección de anticuerpos, las técnicas más sensibles y específicas son las de aglutinación y las de inmunodifusión.

• La inmunodifusión es positiva en cualquier forma de esporotricosis extracutánea y sólo en un 50% de los casos de esporotricosis cutánea.

Tratamiento:• La forma cutánea linfática por lo general responde

a la aplicación de una solución saturada de yoduro de potasio, por lo general seguido de 1 a 2 meses después de curar las lesiones.

• En ocasiones, lesiones cutáneas deben ser extirpadas o drenaje.

• La forma diseminada responde a la anfotericina B y el itraconazol, pero puede requerir varias semanas de tratamiento.

• La respuesta de la esporotricosis pulmonar al tratamiento con yoduros es escasa (24% de curaciones). Con la anfotericina B como terapia única tampoco se obtiene buena respuesta (35% de curaciones).

CROMOBLASTOMICOSIS

(CROMOMICOSIS)

Cromoblastomicosis• Son hongos dematiáceos

con paredes celulares melaninizadas.▫ Philiaphora verrucosa▫ Fonsecae pedrosoi▫ Rhinocladiella aquaspersa▫ Fonsecae compacta▫ Cladophialophora carrionnii

• Desarrollo lento de lesiones granulomatosas progresivas, inducen a la hiperplasia pronunciada.

Colonia de Phialophora verrucosa. Se observan hifas obscuras, ramificadas y septadas. Las fiálides tienen forma de vaso con un “collarete” . Los conidios son de ovales a redondos (1-3 x 2-4 um) acumulados en el ápice de la fiálide, dando la apariencia de un florero con flores.

Patogenia y datos clínicos

Ulceraciones pequeñas aparecen sobre la superficie verrucosa.

Durante meses o años la lesión se hace verrucosa y se extiende a los largo de los linfáticos

Nódulos con abcscesos costrosos

DiagnósticoMuestra• Raspado o biopsia de las

lesiones.Examen microscópico• Tratadas con KOH al 10%,

cuerpos escleróticos, granulomas e hiperplasia extensa del tejido dérmico.

Cultivo• Especies dematiáceas con

estructuras conidiales.Tratamiento• Escisión quirúrgica con

márgenes amplios. Quimioterapia con flucitocina o itraconazol. Calor local.

Epidemiología• Se observan en los

trópicos

FEOHIFOMICOSISInfecciones cutáneas y sistémicas. Abscesos cerebrales.

MICETOMAEUMICETOMAInfección subcutánea crónica

Características clínicas• Inflamación local:

supuración y formación de abscesos, granulomas.

• Fístulas drenantes (interconectadas) que contienen gránulos con microcolonias del agente integradas al tejido.

• Agentes:▫ Pseudollescheria boydii▫ Madurella mycetomatis▫ Madurella grisea▫ Exophiala jeanselmei▫ Acremonium falciforme

Puede propagarse al músculo y hueso contiguo y producir deformación y pérdida de la función.

Morfología e identificación• La textura, tamaño y

coloración de los gránulos (blancos, rojo oscuro, negro).

• Consistencia dura con hifas septadas entrelazadas y que en la periferia se encuentran deformadas y alargadas.

• Están asociados con estafilococos y estreptococos.

MICOSISMICOSISSISTÉMICAS SISTÉMICAS DIMÓRFICASDIMÓRFICAS

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

AFECTAN EL TRACTORESPIRATORIO

Un trabajador inmigrante, de 24 años de edad, VIH negativo, originario de Colombia, presenta lesión ulcerativa dolorosa en la lengua. Se raspo con cuidado el borde de la lesión y el frotis de calcoflúor hidróxido de potasio blanco reveló células tisulares, fragmentos, varios hongos de levadura por gemación múltiple, grandes y esféricos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de esta observación?

CASO CLÍNICO

Histoplasma capsulatum

Infección micótica pulmonar más prevalente en humanos y animales.Parásito intracelular facultativo.

Características•Produce la

histoplasmosis, resultado de la inhalación de conidios o fragmentos de hifas de H. capsulatum. Enfermedad de Darling.

•Estructura antigénica: histoplasmina

Histoplasma capsulatum

Variedades de Histoplasma capsulatum •Var. capsulatum.(infecciones pulmonares

y diseminadas).•Var. duboissii. (lesiones cutáneas y óseas)

Tejido teñido con Giemsa

Morfología de Histoplasma capsulatum(fase saprofítica)

Hifas hialinas septadas con microconidios y macroconidios grandes y esféricos

Ciclo Vital: fase saprofítica y parasitaria Histoplasma capsulatum

Levaduras en los macrófagos, pueden diseminarse al tej. reticuloendotelial.

Reacción inflamatoria inicial se hace granulomatosa.En el 95% de los casos la inmunidad celular conduce a la secreción de citocinas que activan los macrófagos para inhibir el crecimiento intracelular de las levaduras.

En histoplasmosis pulmonar aguda (síndrome autolimitado)

Nódulos granulomatosos cicatrizan con calcificación

ClínicaH. Capsulatum var.

capsulatum:• Estado inmunológico.• Exposición es leve 90%

muestra una infección asintomático. .

• Exposición es grande hay proceso seudogripal,

fiebre, escalofríos, cefalea, tos, mialgia y dolor torácico.

• El 10% secuelas inflamatorias, linfadenopatía persistente con obstrucción bronquial, artritis, artralgia o pericarditis.

• H. Capsulatum var. Duboisii:

• Linfadenopatía con lesiones cutáneas (papulosas que dan abscesos que se ulceran) y óseas.

• Lesiones óseas como osteolítis y afectaciones de las articulaciones.

• Huesos del cráneo, esternón, costillas y vertebras se afectan con abscesos y fístulas subyacentes.

• Diseminación hematógena y linfática a la médula ósea, hígado, bazo y otros órganos caracterizado por fiebre, linfadenopatía, anemia, adelgazamiento y organomelia.

ClínicaH. Capsulatum var.

capsulatum:• H. Capsulatum var.

Duboisii:

Tratamiento: infección primaria sintomática autolimitada, trat. de apoyo con Itraconazol. Enf. grave con anfotericina B (vía intravenosa) e itraconazol (vía oral).

EpidemiologíaLos valles de los ríos Ohio y Mississipi.

México, América central y del sur. H. duboisii o H. africana está en Gabón,

Uganda y Kenia. Áreas contaminadas por excremento de

ave y murciélago. Brote urbano mas extenso fue en

Indianapolis.

Paracoccidioides brasiliensis

INFECCIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA PROGRESIVA

Morfología• Crece muy lentamente en

cultivo in vitro a 25°c en un periodo de 3 a 4 sem formando colonias blancas que adoptan un aspecto aterciopelado y produce clamidosporas y conidios.

• Fase levadura se observa en tejidos y cultivos incubados a 37°c, son ovaladas o redondas de tamaño variables(diámetro 3 a más 30).

ParacoccidioidomicosisPresentación Clínica

ParacoccidioidomicosisPresentación Clínica

Compromiso pulmonar primario

Compromiso pulmonar primario

Mucocutáneo

Ganglionar

Pulmonar

Mucocutáneo

Ganglionar

Pulmonardiseminacióndiseminación Glándulas suprarrenales

SNC

Aparato Digestivo

Otros

Glándulas suprarrenales

SNC

Aparato Digestivo

Otros

Puerta de entrada: inhalatoria (*)Puerta de entrada: inhalatoria (*)

AsintomáticoAsintomático

Sintomático-fulminanteSintomático-fulminante

ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis

Presentación PulmonarPresentación Pulmonar

ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis

Presentación PulmonarPresentación Pulmonar

AsintomáticoAsintomático

Formas AgudasFormas Agudas

Formas CrónicasFormas Crónicas

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO• Muestra de esputo, líquido de lavado alveolar y

biopsias o raspado de úlceras, drenado de pus de los ganglios linfáticos y LCR.

• Examen microscópico con KOH o calcoflúor.• Cultivo sobre Saboraud o extracto de levadura a

36°C• Prueba serológica: fijación de complemento e

inmunodifusión.

Estructura antigénicaparacoccidiodina

TRATAMIENTO

•ANFOTERICINA B

•SULFAS

•AZOLES:ITRACONAZOLKETOCONAZOL

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad endémica prevalente en Latinoamérica y Centroamérica.Incidencia Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y Argentina.

Zonas endémicas tienen humedad elevada, vegetación exuberante temperatura moderada y suelo ácido.

Reservorio: Libre, arboles, armadillos y hombre.

Vía de entrada por inhalación o inoculación traumática.

Incidencia: 10 -19 años. 30 – 50 años.

MICOSISMICOSISOPORTUNISTASOPORTUNISTAS

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

POR FACTOR PREDISPONENTE

Aspergillus sp.

Candida sp.

CANDIDA ALBICANSCANDIDA ALBICANS

Formación de clamidiosporas, con blastoconidios ovalados

• Son oportunistas endógenos.

• Producen la candidiasis, es una enfermedad infecciosa en pacientes inmunodeprimidos, oscila en infecciones superficiales de la piel hasta infecciones potencialmente mortales

Candida albicans

Estructura de Candida albicans

Pseudohifa

Clamidosporas

Blastoconidios

Malla tipo hucleler

Colonias de crecimiento rápido, circulares, pastosas y blandas, de bordes precisos, centro ligeramente prominente, con olor a levadura

Los tractos digestivo y respiratorio, junto con la mucosa genital (vagina), son los reservorios más importantes en los seres humanos.Inmunología: la reactividad cutánea con extracto de Candida albicans son positivas en un elevado número de personas. Se han detectado anticuerpos IgE.

Candida albicans

Balantitis

Vaginitis por candidaMuguel

Candidiasis cutáneas mucosas:Muguel: infección que afecta la boca, especialmente en la lengua.Candidiasis gastrointestinal, desde el esófago se puede afectar el estómago y en menor medida el intestino delgado y grueso. Se presenta en personas con linfomas, leucemias o SIDA.

Balantitis, infección del pene a nivel del glande.

Vaginitis por candida, afectación de la vagina, suele aparecer en pacientes diabéticas, embarazadas o en trat. Con antibióticos.

Otitis, a nivel del oído externo.

Síndrome cutáneo candidiásicos a nivel interdigital, foliculitis

Candidiasis mucocutánea crónica, suele iniciarse en la infancia o en los primeros años de vida, curso con onicomicosis (uñas)

Cuadros clínicos

Candidiasis cutánea alrededor de la boca

• Este niño tiene una gran erupción en la piel alrededor de la boca, provocada por una candidiasis. También hay otras lesiones no relacionadas con la lesión mayor, llamadas "lesiones satélites".

Infecciones por levaduras

• Las infecciones por levaduras pueden sobrevenir después de un tratamiento con antibióticos administrado por otra causa. Los antibióticos alteran el "equilibrio" normal que existe entre los microorganismos presentes en la vagina al suprimir el crecimiento de bacterias protectoras que normalmente tienen una acción antimicótica.

Candida, coloración fluorescente

Esta fotografía microscópica muestra una mancha fluorescente de Candida, la cual es una levadura (hongo) que causa enfermedades leves, pero puede causar enfermedades peligrosas en individuos inmunocomprometidos.

(Cortesía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades -CDC- de los Estados Unidos)

Candidiasis diseminadas y localizaciones orgánicas

Candidiasis del SNC, meningitis.

Candidiasis cardiaca, dando lugar a miocarditis, pericarditis y endocarditis.

Candidiasis ocular, puede producir ceguera.

Candidiasis renal y de las vías urinarias, puede conducir a pielonefritis y cistitis.

Candidiasis hepatoesplénica (hígado y bazo), suele aparecer en pacientes leucémicos.

Artritis y osteomielitis por Candida, en vertebras, fémur, costillas y escápula.

Candidiasis pulmonar, puede desencadenar edema pulmonar o neumonía.

Peritonitis por Candida, por complicación de la diálisis peritoneal

Candidiasis en heroinomanos

PATOGENIA

a: levadurasb: torrente sanguíneoc: pseudohifasd: levaduras penetrando torrente sanguíneoe: desde la circulación llega a los riñonesf: manifestación sistémica

Epitelio ciliado del tracto respiratorioA nivel de los alveolos se activan la respuesta inmunológica, en la que las células T promueven la liberación de citocinas y los PMN inhiben la multiplicación de las levaduras

KOH 10% de montaje que muestra la presencia de gemación

células de levadura y pseudohifas en un raspado de la piel.

PAS frotis teñidos con la presencia de gemación células de levadura y pseudohifas en una muestra de orina

DIAGNÓSTICO

Periodo prepatogénico

Agente: Candida Sp.

Huesped: Personas inmunosuprimidas o inmunocomprometidas

Ambiente:Mucosas oral, vaginal, gastrointestinal y area rectal.

Periodo patogénico

CLINICA

Periodo de inubación variable aprox. de 2 a 5 díasPeriodo de transmición mientras esten presentes las lesiones.

SU B

Signos y síntomas inespecíficos

Signos y síntomas específicos

Complicaciones Muerte

Dolor al orinar, picazón, ardor e inflamaciónInfeccion en piel, uñas, mucosa.

Flujo maloliente, espeso, blanco amarillento, piel nflamada y roja. Algodoncillo.

Candidiasis:Oral, cutanea,esofágica, diseminación a organos internos, infecciones recurrentes..

No ocurre

Primer nivel de prevención

Segundo nivel de prevención Tercer nivel de prevención

Promoción para la salud

Protección específica

Diagnóstico precoz

Tratamiento oportuno

Rehabillitación

Informar a la población a traves de programas y campañas para la salud.

Evitar duchas vaginales frecuentes, evitar humedad excesiva en ropa interior, evitar tiempo de exposición prolongado a antibióticos de amplio espectro

Demostración microscópica de pseudohifas, confirmación por cultivo, se puede aislar en medio saboraund.

Terapias tópicas:Cremas vaginales como miconazol y cotrinasol.

Terapias orales: fluconazole,treconazole y ketoconazol

Terapias psicológicas y reintegración a la sociedad.

•Produce la enfermedad de la Torulosis o blastomicosis europea, es una infección aguda causada porC. neoformans, es una levadura encapsulada que inhibe la fagocitosis.

Cryptococcus neoformans

Criptococcus neoformans

Ciclo Vital: fase saprofítica y parasitaria Criptococcus neoformans

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ASPERGILLUS

- Hifas (3 a 6 um) tabicadas ramificadas que producen cabezas conidales cuando se exponen al aire.

- Cabeza conidal se compone de un conidióforo con una vesícula terminal, la cual porta 1 a 2 capas de fiálides.

- Fiálides alargadas generan columnas de conidias esféricas que constituyen los propágulos infecciosos de hay se forma la micelial del hongo.

- A. terreus, presencia de aleurioconidias esféricas o ovaladas se forman de pared lateral del micelio.

MORFOLOGÍA

• Sus conidias son ubicuas en aire, suelo y materia orgánica en descomposición.

• En hospitales esta en rociadores e ducha, aire, depósitos de agua, plantas en masetas.

• Las conidias son inhaladas pero el tubo digestivo es la vía más frecuente de entrada.

EPIDEMIOLOGIA

Grado de sensibilidad a los antígenos.

Broncopulmonar: asma, infiltrado pulmonar, eosinofilia periférica, incremento IgE.

Sinusitis alérgica, acompañada de obstrucción nasal, rinorrea, cefalea y dolor facial.

Aspergilosis bronquial o crónica y bronquiectasias.

CLÍNICA

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

tratamientoVoriconazol Anfotericina B, ItraconazolCaspofunginaCirugía.

- Cultivo de en agar patata dextrosa (PDA).

- Morfología microscópica (hifas, conidióforos, vesículas, conidias).

- Hemocultivo A. terreus.- Inmunoanálisis de

detección sérica de antígeno galactomanano para Aspergilosis invasiva.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO