Presentacin de PowerPoint

Micosis FungoideC. Daniel Agero VelsquezResidente Medicina Interna2014

Definicin y GeneralidadesEs un Linfoma no-Hodgkin, relativamente rara, extranodal.

Las lesiones cutneas incluyen maculas, placas que pueden ser localizados o generalizados adems de lesiones tumorales y eritrodermia.

Agentes infecciosos, exposiciones ocupacionales y mutaciones genticas han sido evaluados como factores etiolgicos pero no comprobados.

EpidemiologaIncidencia Europa y USA 6 casos por milln/ao.

Representa 4 % de todos los casos de linfoma no Hodgkin

(SEER) incidencia ajustada por edad aument 1973-1998 podran deberse a las mejoras en la deteccin pero parece haberse estabilizado.

La edad promedio 55 a 60 aos.

Relacin hombre: mujer 2:1

Es ms comn Raza negra.

Es una enfermedad principalmente de pacientes de mayor edad ocasionalmente se presenta en menores de 35 a Clnica y Curso similar.

No es una enfermedad Hereditaria

Familiares no tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar MF.

PatogeniaLa causa de la MF no est claro.

Las hiptesis actuales incluyen anormalidades genticas y epigenticas

Aunque la exposicin ambiental y ocupacional a los solventes y productos qumicos ha sido implicado en la etiologa de la enfermedad Teora no comprobada.

Etiologa infecciosa para MF ha sugerido, pero su relacin no ha sido confirmada (HTLV-I)

Estudios recientes Posible influencia de superantgenos, citoquinas, anomalas cromosmicas y oncogenes en el origen de la proliferacin monoclonal de linfocitos T.

En la actualidad no se ha identificado an un agente etiolgico concreto

Fisiopatologa

Clulas Linfoma interactan con clulas endoteliales capilares.

Clulas circulantes del linfoma Antigeno Linfocitario cutneo (CLA) interactuan clulas endoteliales que expresan selectina E

Los receptores de quimoquinas en las clulas T malignas CCR4 reconocen quimiocinas que han emanado de la epidermis y se han unido a la parte luminal de las clulas endoteliales CCL17

Provoca que antgeno en cel T se una molcula adhesin en cel. endotelial Posterior extravasacin en la dermis epidermis

Clula de Langherhan + Linfocitos T

Formacin Microabscesos PautrierProceso guiado principalmente por la interaccin Integrina E7 y CCR4 y el complejo receptor de clulas T CD4 (cel. Linfoma) con E-cadherina, CCL22 y MHC-II.

HistologaLos hallazgos histopatolgicos varan de acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad.

En fases iniciales:

Infiltrado linfocitario parcheado en dermis superficial se distribuye perivascular, aunque puede ser liquenoide.

La mayora linfocitos son de pequeo tamao y no muestran atipia nuclear.

Tendencia de estos linfocitos a emigrar hacia la epidermis suprayacente y aparecen linfocitos salpicados entre los queratinocitos basales

Exocitosis linfocitaria sin espongiosis aparecen rodeados de un halo claro.

Tendencia linfocitos neoplsicos a alinearse a lo largo de la unin dermo-epidrmica

Segunda fase/ Placa Ms concluyentes

Se observa un infiltrado linfocitario ms denso, dispuesto en banda a lo largo de la dermis papilar

Mayor grado de epidermotropismoTendencia de estos linfocitos intraepidrmicos a agruparse constituyendo los denominados microabscesos de Pautrier.

Linfocitos intraepidrmicos ncleo grande e hipercromtico, ncleos atpicos, grandes, convolucionados y cerebriformes

- -. - -

En fase tumoral:

Infiltrado es an ms denso Nodular o difuso

Menor grado de epidermotropismo Afecta a todo el espesor de la dermis y con frecuencia se extiende a la hipodermis. -En la mayora de los casosclulas ncleo muy grande, anaplsico y atpico, que recuerdan a inmunoblastos.

InmunofenotipoLas clulas neoplsicas en la micosis fungoide son CD4+ monoclonales activadas, adems CD3+, CD45RO+, CD8-.

En algunos casos poco comunes tambin es posible identicar CD4-y CD8+Segn la literatura, estos casos presentan el mismo comportamiento clnico y el mismo pronstico que los anteriores

GENTICA MOLECULAR: Con la tcnica de PCR/DGGE (electroforesis en gel desnaturalizante en gradiente) es posible demostrar la clonalidad en hasta el 90% de los casos de linfoma cutneo de clulas T

Clnica:Lesiones cutneas de la micosis fungoide tres estadios:

Manchas o parchesPlacas Tumores

Manifestaciones inicialesinespecficas difcil establecer el diagnstico con seguridad.

Se ha denominado a estas fases iniciales como estadios premicticos Mtodos diagnsticos poco sensibles para su confirmacin

Lesiones cutneas en fases iniciales manchas o parches:

lmites irregulares no muy bien definidosconfluyen afectando grandes reas corporaleDejan en su interior islotes de piel sana que se distribuyen en cualquier rea corporalPruriginosas, pero tambin pueden ser asintomticas.

Las lesiones pueden regresar, por efecto del tratamiento o incluso espontneamente, sin dejar ninguna lesin residual o slo una discreta hiperpigmentacin

mculas eritematosassuperficie lisa o finamente descamativas

xPlacas:- Transforman en placas ms infiltradas

- lmites son ms netos con respecto a la piel sana no afectada.

- lmites son ms netos con respecto a la piel sana no afectada .

- Ocasionan prurito intenso

- Pueden confluir unas con otras, afectando una gran superficie corporal.

- A veces muestran aclaramiento central, lo que determina una morfologa anular de las lesiones

- No muestran tendencia a la regresin espontnea, aunque todava puede considerarse como una fase indolente y de buen pronstico

- Habitualmente se necesitan varios aos para que estas lesiones progresen a la tercera fase o fase tumoral de la enfermedad

Fase Tumoral Fase ms agresiva y avanzada de la enfermedad, mal pronsticoLesiones tuberosas que en general se desarrollan sobre placas preexistentes de muchos aos de evolucin

Se trata de tumoraciones de color pardo- rojizo o rojo-violceo, con una morfologa de hongo (fungoide)

Con frecuencia muestran una superficie ulceradaEstas lesiones tumorales tienen predileccin por localizarse en la cara, donde ocasionan una facies leonina, y los grandes pliegues cutneos, pero pueden desarrollarse en cualquier rea de la superficie corporal.

Habitualmente son asintomticas y el prurito intenso de las placas preexistentes tiende a desaparecer a medida que se transforman en lesiones tumorales

--Eritrodermia Por confluencia y extensin de lesiones preexistente-Como primera manifestacin de la enfermedad Hombre rojo de Hallopeau.

Otras Formas Clnicas:M F Foliculotropa Se suele acompaar de una importante mucinosis folicular.Este depsito en el epitelio del folculo piloso determina la aparicin de alopecia y ppulas folicularesSe localiza preferentemente en la cara y el cuero cabelludo

que.Reticulosis pagetoideLesin nica localizada preferentemente en las extremidades, en forma de una placa eritematosa o eritematoescamosa Recuerda a una placa de psoriasis y en la que el estudio histopatolgico demuestra un marcado epidermotropismo de los linfocitos tumorales

La, en la que las, en la que Esta forma tieneVariante poiquilodrmicareas afectadas muestran una piel atrfica con abundantes telangiectasias y pigmentacin irregularAlterna reas hipercrmicas con otras hipocrmicas.

Especial predileccin por desarrollarse en las mamas en las mujeres y en la regin gltea.

, queSndrome de la piel laxa granulomatosaAparicin de una piel laxa y colgante en los grandes pliegues cutneos y que se debe a que, adems de los linfocitos neoplsicosSe caracteriza porque dermis est infiltrada por abundantes granulomas con numerosas clulas gigantes multinucleadas que fagocitan y destruyen fibras elsticas

Etapas tardas y avanzadas de la enfermedad el proceso puede tener tambin afectacin extracutnea.

Las adenopatas generalizadas o localizadas slo en algunas cadenas ganglionares son frecuentes en estas etapas avanzadas de la enfermedad y especialmente frecuentes en las formas eritrodrmicas.

En fases avanzadas tambin puede aparecer afectacin heptica y esplnica con muy mal pronstico y habitualmente con una corta supervivencia del paciente a pesar de una quimioterapia agresiva.

Diagnstico

Otras causas de Eritrodermia:Es una presentacin cutnea menos comn de MF y se observan con mayor frecuencia:pacientes con dermatitis atpica generalizadadermatitis de contacto Erupciones por drogas Psoriasis eritrodrmica Sndrome hipereosinoflico idiopticoDiagnstico DiferencialEl Diagnstico se realiza cuando hay un nmero particularmente elevado de clulas Szary que circulan en la sangre perifrica en presencia de un eritrodermia cutnea ocupando ms de 80 por ciento de la superficie corporal.Sndrome de Szary:

Es un linfoma de clulas T perifricas asociadas con la infeccin por el virus linfotrpico T humano tipo I (HTLV-I).Aproximadamente el 50% tendr lesiones de la piel al momento del diagnstico, a menudo simulan las observadas en MF.Enfermedad Extracutnea Frecuente linfticos, hgado, los huesos y el sistema nervioso central. Una caracterstica clave de diferenciacin es la presencia de HTLV-I en las clulas malignas.Leucemia/Linfoma clulas T del Adulto

Linfoma perifrico de clulas T poco comn que se presenta tpicamente con uno o ms ndulos subcutneos generalmente indoloras o placas induradas mal circunscritas que pueden parecerse clnicamente paniculitis. Similar a MF, expresa CD3, no expresa CD56 no demuestra infeccin por el virus de Epstein-Barr, Difiere de MF en que se centra en el tejido subcutneo en lugar de la dermis y la epidermis, no expresa CD4, y expresa CD8 y protenas de grnulos citotxicos (TIA-1, granzima B, y perforina).Linfoma de clulas T subcutneo, tipo paniculitis

Linfoma perifrico de clulas T caracterizada por la infiltracin difusa de la dermis superior y profunda y tejido subcutneo por grandes clulas linfoides. A diferencia de MF expresa molculas citotxicas (TIA-1, granzima B, y / o perforina) y CD30.Linfoma cutneo Primario Clulas Grandes:

Tratamiento TpicoClorhidrato de mecloretamina tpica (HN2), es un agente alquilante Utilizado como terapia inicial para el tratamiento de parches y placas tasa de respuesta completa del 65% en pacientes con enfermedad T1, y 34 % en T2.No produce Supresin MO.

Mecloretamina

Carmustina tpica agente alquilante, se asocia con tasas de respuesta completa 86% T1 y 47% T2.Aplicacin en