MICOSIS SUBCUTANEA

MICROBIOLOGIA

Universidad Autónoma de CoahuilaEscuela de Medicina

Unidad Norte

Martes 6 de Mayo 2014

IntroducciónEsporotricosis

Micetoma

Cromoblastomicosis

Rinoporidiosis

Loboricosis

Feohicomicosis

Conidiobolomicosis

Basidiobolomicosi

Los hongos que ocasionan micosis subcutáneas viven normalmente en la tierra o en la vegetación.

Origen

El hongo se aísla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, buganvilias, rosas, dalias, claveles, café, etcétera.

Agente

Sporothrix schenckii es un hongo térmicamente di mórfico que vive en la vegetación. Reside en diversas plantas, como las hierbas, los árboles, el líquido de pantanos, rosales y otros ejemplares hortícola

Esporotricosis

Las micosis subcutáneas, son infeccionescausadas por hongos que se han introducidoen forma directa en la dermis o el tejidocelular subcutáneo

Ocupaciones De Riesgo

La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa y niños que juegan entre las plantas.

La infección por Sporothrix ha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. 

Manifestaciones Clínicas

La lesión inicial suele estar en las extremidades, pero puede situarse en cualquier zona (los niños suelen tener lesiones en la cara como manifestación inicial)

La lesión inicial asume la forma de un nódulo granulomatoso que a veces evoluciona hasta formar una lesión necrótica o ulcerada.

Mientras tanto, los vasos linfáticos que drenan las zonas se engruesan y tienen contextura firme

Posterior a la inoculación existe un período de incubación el cual puede ser de algunos días o de meses. 

La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clínico en cutánea y extracutánea. 

La esporotricosis cutánea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clínicas:

Formas clínicas

Linfangítica: representa el 70% de todas las formas clínicas. Se manifiesta por una lesión que se inicia como una pápula en el sitio de inoculación (chancro de inoculación); después se transforma en un nódulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrización

Fija o localizada: Se presenta una lesión única en el sitio de inoculación, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clínica la lesión crece en extensión pero no se disemina a otras partes de la piel

Pulmonar primaria: es un cuadro clínico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalación de conidios del agente etiológico y la sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general.

Ósea: se desarrollan lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.

Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación con sinovitis. Las articulaciones más afectadas con las metacárpicas y las falángicas.

Esporotricosis Extra cutánea

Diagnostico de laboratorio

Productos biológicos: 

- Pus de lesiones cutáneas 

- Tejido obtenido por biopsia 

- Material obtenido por punción - Esputo

Diagnostico de laboratorio

Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibióticos, a 25 °C, se obtienen colonias características en un período de 3 - 6 días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días. 

Colonia de Sporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 días y temperatura ambiente

Examen Microscópico

 

Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Hifas finas, conidióforos largos y conidios organizados en forma de flor de margarita

Examen microscópico de Sporothrix schenckii. Conidios triangulares hialinos - pigmentación, naciendo directamente de la hifa o de conidióforos

La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo porMycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tubercúlide

Diagnostico Diferencial

Tratamiento La ingestión de una solución saturada de yoduro de potasio en leche es muy eficaz, pero muchos pacientes no la toleran, la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo.

El tratamiento más indicado es el itraconazol al tratamiento con (100 - 200 mg/día) durante periodos de 6 meses. Otros recursos terapéuticos son el fluconazol (400 mg/día por 6 meses).

Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/día) da como resultado hasta un 92% de curación.

En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.

Es una infección subcutánea crónica inducida por la inoculación traumática de diversas especies de hongos saprófitos o bacterias actinomicetas que normalmente están en la tierra.

Micetoma

La distribución del micetoma es mundial, pero aparece con mayor frecuencia en pueblos pobres, donde la gente anda descalza principalmente trabajadores agrícolas

Son particularmente prevalentes en India, África y América Latina.

Un actinomicetoma es un micetoma causado por un actinomiceto;

un eumicetoma (maduromicosis o pie de Madura) es un micetoma causado por un hongo.

Las lesiones cutáneas con espinas como mecanismo de infección; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contenía espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En México existe gran número de cactáceas 

Micetoma

Actinomicetoma

Maduromicosis

Destrucción general de los Tejidos del pie o de la mano.

AGENTES

AGENTES

La mayoría de los pacientes realiza labores de tipo agrícola, como lo hace notar Lavalle quien entre 107 pacientes estudiados encuentra 66 campesinos. López-Martínez et al., refieren una frecuencia similar en la casuística de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecánico, etcétera

Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayoría de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 años de edad. Lavalle en un trabajo publicado en 1966 donde revisa las características de 119 pacientes, encontró que 76% de los pacientes tenía entre 16 y 45 años. López-Martínez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77% tenía entre 16 y 50 años

Manifestaciones Clínicas

Pruebas de Laboratorio

- Cultivo.Cuando es posible, los granos de actinomicetales se mezclan y se lavan con solución salina isotónica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibióticos; el desarrollo de la mayoría de los agentes se presenta después de dos o tres semanas de incubación a 25°C. Otro medio adecuado para su desarrollo es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones.

Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con áreas anaranjadas

Tratamiento.

ActinomicetomaLa primera elección es la combinación de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en tabletas que contienen 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas asociada a la administración de 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas

EumicetomaEn la última década, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por día, reportándose algunos casos de curación y otros con mejoría, en casos de eumicetoma de corta evolución la cirugía acompañada de tratamiento antimicótico es la única posibilidad de curación definitiva. 

Cromoblastomitosis

 El término cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiáceos.

Como sucede en otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculación traumática)

Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposición, de la madera y del suelo.

AgentesLos principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa y Cladophialophora (antes Cladosporium) carrionii

Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa.

Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiáceos. De este grupo de agentes el más frecuente es F. pedrosoi

Manifestación Clínica

Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infección.

Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos síntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad.

Pruebas de laboratorio

- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón

 Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el crecimiento

Células muriformes en escamas tratadas con KOH (100X

Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios ovoides

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

Tratamiento

Ante lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento anti fúngico pre y postquirúrgico.

En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia

Rinosporidiosis

La rinosporidiosis es una micosissubmucosa y subcutánea granulomatosacrónica causada por un hongoRinosporidium seeber

caracterizadaclínicamente por la formación de masaspolipoideas verrucosas o vegetantes,altamente vascularizados

Agente

La rinosporidiosis es causada por elRhinosporidium seeberi, microorganismoque no ha podido ser cultivado y cuyataxonomía no es clara

Manifestaciones ClínicasLa rinosporidiosis se caracteriza por laformación de lesiones pseudotumorales enla mucosa, como un pólipo rojizo y blando,parecido a la frambuesa, con su superficieirregular, con pequeños puntos blancos,cubiertos de secreción mucosa oligeramente hemorrágico

Se han descrito 5 tipos clínicos:1. Nasal2. Laringe y faringe3. Ocular4. Cutánea5. Miscelánea

Tratamiento QuirúrgicoEl tratamiento más efectivo es la exéresisquirúrgica, con posterior electro desecaciónpara evitar las recidivas

Antimoniales (neostibosan) intravenosoa la dosis de 0.2-0.3 g/día. No sobrepasarla dosis de 4 gr. ( Por efectos tóxicos)

Diaminodimetilsulfona (DDS): Dosis 100a 200 mg/día. Para evitar las recidivas, seha reportado buenos resultados.

Loboricosis

La lobo micosis o Blastomicosisqueloidinana, es una infección micóticasubcutánea crónicas, causada por un hongolevaduriforme la Loboa loboi.

Manifestaciones Clínicas

Se ha descrito otras formas clínicasde presentación: macular, en placas,infiltrativa, gomosa, ulcerada, verrucosa,esclerodérmica y tumoral, Las mucosasno se afectan

lesiones únicas o múltiples, localizadaso generalizadas, siendo la lesión másfrecuente y típica la forma nodular, desuperficie lisa, brillante, consistencia firme,dura, no distensible

AgenteSe realiza con fragmentos de tejidoobtenido por cirugía o biopsia

El material obtenido se macera con unapequeña cantidad de solución salina, lamasa resultante se coloca en un portaobjetos con KOH al 20%.

Al microscopio se observan células deaspecto levaduriforme, redondas uovales, uniformes, monogemantes,

Tratamiento1. Cirugía y criocirugíaLa cirugía y criocirugía son eltratamiento de elección, sobre todo enlas lesiones iniciales.

2. AntibióticosSulfametoxazol-trimetoprin (2-4 tabletaspor día) y clofazimina (100 – 300 mg/día) son los que ofrecen los mejoresresultados. Ambas deben emplearse portiempo prolongado, con reducción dela dosis, individualmente o combinadas

FeohimicosisEs el término que se aplica a infecciones caracterizadas por la presencia en los tejidos de hifas tabicadas con pigmentación oscura.

Algunos de los gérmenes que con mayor frecuencia producen feohifomicosis subcutánea son Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera y Wan- giella dermatitidis.

Manifestaciones Clínicas

Pruebas de LaboratorioEn los tejidos, las hifas son grandes (5 a 10 μm de diámetro), a menudo deformes, y pueden acompañarse de levaduras, pero es posible diferenciar tales estructuras de los otros hongos, por la presencia de melanina en sus paredes . Las muestras se cultivan en los medios corrientes para hongo

Tratamiento

Para tratar la feohifomicosis subcutánea los fármacos más adecuados son itraconazol o

flucitosina.

Conidiobolomicosis

causada por el Conidiobolus coronatus, denominada también Zigomicosis rinofacial crónica,

se localiza generalmente en la línea media facial; es causada por un hongo saprófito de suelos y vegetales secos, propio de regiones intertropicales, que afecta principalmente a hombres adultos

Manifestaciones Clínicas

. Clínicamente se caracteriza por ser una afección granulomatosa crónica localizada típicamente en submucosa nasal formando pólipos o nódulos subcutáneos palpables, llevando la masa en expansión a deformidad de los tejidos que la cubren, habitualmente bilaterales pero puede ser unilateral

 La biopsia demostró inflamación granulomatosa necrosarte difusa en la dermis profunda e hipodermis asociada con eosinófilos y fenómeno de Splendore-Hoeppli se tiñe con coloración de groccott

Pruebas de laboratorio

Tratamiento

amfotericina B, derivados imidazólicos (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) o una combinación de dos de ellos.

La escisión quirúrgica no es curativa.

BasidiobolomicosisLa basidiobolomicosis es una infección subcutánea que predomina en niños y en adolescentes

producida por Basidiobolus ranarum es trasmitida por picadas de mosquito o insectos infectados, lo cual indica que un artrópodo es el vector, aunque se ha sugerido también la entrada del hongo por otra vía, ya sea gastrointestinal o pulmonar, ha sido aislado de heces de lagartijas, ranas y otros anfibios, que ingieren insectos infectados

Enfermedad de seres humanos y animales ocasionada por Zygomicetes del orden Entomophthomorales,

Mas frecuente en raza negraPredomina en varones

Es una enfermedad granulomatosa crónica caracterizada: por la inflamación, tumefacción subcutánea del tronco y las extremidades, de consistencia firme, bien circunscrita, indolora, frecuentemente contenida dentro de un panículo,

No adherida a la piel que la recubre la cual tiende a hiperpigmentarse y hacerse atrófica, aunque no llega a ulcerarse, puede presentarse leucocitosis y eosinofilia hasta de 30%

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Se utilizan anti fúngicos como yoduro potásico, amfotericina B, derivados imidazólicos (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) o una combinación de dos de ellos.

La escisión quirúrgica no es curativa.

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/#

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v19_n4/pdf/a11v19n4.pdf

http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermedades-infecciosas/materiales-de-clase-1/Tema%2014.pdf

http://www.slideshare.net/guest2c339c/micosis-subcutneas-presentation#

http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/127-ZIGOMICOSIS.pdf

Microbiología Medica Jawetz, Melnick y Adelberg 25a Edición McGraw-Hill INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V

Bibliografía