UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRESENTADO POR: CALISAYA ENRIQUEZ LUIS CHRISTIAN

PUNO- PER2015

NDICECONTENIDOPGINA

1. PRESENTACION3

2. DEDICATORIA4

3. INTRODUCCION5

4. DEFINICIN6

5. NOTA HISTRICA7

6. CLASIFICACION7

7. MICOSIS SUPERFICIALES 9

8. CANDIDIOSIS12

9. GENRO SPOROTHRIX 15

10. COCCIDIOMICOSIS17

11. BLASTOMICOSIS21

12. HISTOPLASTOSIS23

13. ASPERGILIOSIS26

14. CRIPTOCOCOSIS30

15. INFECCION POR PNEUMOCISTYS33

16. MICROSPORIDIOSIS36

17. CONCLUSIONES

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18. BIBLIOGRAFIA

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PRESENTACIONLa siguiente monografa est elaborada para poder recopilar informacin y datos de los diferentes tipos de hongos patgenos y principalmente los que afectan al hombre causandole enfermedad.Esta monografa es importante ya que el conocimiento de la patogenia de los hongos es importante, para el personal as como estudiantes de reas de salud por lo cual informacin recopilada trata de ser lo ms conciso posible para el entendimiento rpido Tambin se han recopilado datos sobre trabajos de investigacin para la actualizacin del conocimiento sobre la patogenia de los hongos.Por ultimo esperando que la informacin brindada se ha til para cualquier lector que desee entender sobre la epidemiologia, manifestacin clnicas, diagnstico, tratamiento y caractersticas de los hongos patgenos.

El presente trabajo monogrfico Lo dedico con todo el cario para mi madre que Se encuentra en el regazo del seor Para mi padre y mi hermano que Siempre me dan fuerzas y su apoyoPara seguir adelante

Dedico tambin a mis docentes porLa gua y orientacin prestada

HONGOS

INTRODUCCION

Los hongos son microorganismos eucariontes y son solo un puado que son menos de 400 de las ms de 100000 especies en el planeta son de importancia mdica y menos de 50 especies ocasionan ms de 90% de las micosis de humanos y otros animales.Las micosis son las infecciones producidas por hongos. Muchos de estos organismos patgenos son exgenos y su hbitat natural se sita en el agua, la tierra y los restos orgnicos.Las micosis que aparecen con la mxima incidencia, como son la candidosis y las dermatofitosis, son causadas por hongos que forman parte de la flora microbiana normal o que estn muy adaptados a sobrevivir en el hospedador humano.

Aunque la aparicin de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana y el continuo incremento de la utilizacin de frmacos inmunosupresores han aumentado de forma espectacular la incidencia de las micosis profundas y ampliado en gran medida la gama de hongos que produce enfermedades potencialmente mortales. Por fortuna, tambin ha aumentado el nmero de frmacos antifngicos eficaces. En conjunto, estos cambios han hecho esencial que los mdicos incrementen sus conocimientos y su comprensin sobre los hongos significativos desde el punto de vista clnico.

Por el lado contrario, muchas especies de hongos son beneficiosas para el gnero humano. Estn en la naturaleza y son esenciales para la degradacin y el reciclado de materia orgnica. Algunos realmente mejoran la calidad de vida de los humanos al contribuir a la produccin de alimentos y bebidas, como quesos, pan y cerveza.

Otros hongos han aportado metabolitos bioactivos secundarios y tiles en la medicina como los antibiticos (penicilina), y los inmunodepresores (como las ciclosporinas).Los hongos patgenos no producen toxinas potentes y los mecanismos de patogenia de hongos son complejos y polignicos. Muchas micosis son difciles de tratar. Los hongos son eucariotos, y por esa razn comparten innumerables genes homlogos, productos gnicos y vas, con sus hospedadores humanos. Como consecuencia, son pocos los puntos de ataque particulares en que acten quimioterpicos y antibiticos efi caces. Por fortuna, el inters por los hongos importantes en medicina va en aumento y tambin la bsqueda de factores de virulencia y de posibles puntos en que acten las terapias.

DEFINICION

Los hongos son una clase definida de microorganismos, la mayor parte de los cuales son formas de vida libre, que actan como putrefactores en el ciclo energtico.Los hongos pueden ser unicelulares o pluricelulares cada uno tiene incluye la presencia de un ncleo con un nuclolo, membrana nuclear y cromosomas lineales, el citoplasma contiene un citoesqueleto con microfilamentos de actina y microtbulos que contienen tubulina. Tambin cuentan con ribosomas y organelos, como las mitocondrias, retculo endoplsmico y aparato de Golgi. Las clulas micticas tienen una pared celular rgida externa a la membrana citoplsmica, cuya constitucin qumica difi ere de la observada en plantas y bacterias. Una diferencia importante con las clulas de mamferos es que las membranas citoplsmicas estn constituidas por esteroles. En hongos, el esterol dominante es el ergosterol, en tanto que en clulas de mamferos es el colesterol. Los hongos por lo comn se encuentran en un estado haploide, aunque se forma un ncleo diploide a travs de fusin nuclear en el proceso de reproduccin sexual.Presencia de ncleo, mitocondria y retculo endoplsmico La membrana celular est constituida por ergosterol, pero no por colesterolLa estructura qumica de la pared celular en los hongos es notablemente diferente de la observada en clulas bacterianas porque no contiene peptidoglucano, glicerol, cido teicoico de ribitol, o lipopolisacridos. En su lugar, los polisacridos manano, glucanos y quitina se encuentran en estrecha asociacin unos con otros y con protenas estructurales.

Las manoprotenas son polmeros de manosa (manano) que se encuentran en la superficie de la matriz estructural de la pared celular, donde se encuentran unidas a protenas. Son los principales determinantes de la especificidad serolgica por las variaciones en la composicin y uniones de las cadenas laterales de polmeros. Los glucanos son polmeros de glucosilo, algunos de los cuales forman fi brillas que incrementan la fuerza de la pared de las clulas micticas, a menudo en estrecha asociacin con quitina. La quitina est compuesta de cadenas largas, no ramificadas, de poli-N-acetilglucosamina. Es inerte, insoluble y rgida y proporciona sostn estructural en una forma anloga a la quitina en los caparazones de los cangrejos o en la celulosa de las plantas. Es el principal componente de la pared celular de hongos fi lamentosos. En las levaduras, la quitina parece ser de la mayor importancia en la formacin de tabiques cruzados y conductos a travs de los cuales pasa el ncleo de la clula madre a la clula hija durante la divisin celular..El manano de la pared celular se encuentra unido a protenas de superficie, la quitina y los glucanos proporcionan rigidez a la pared celular con un nivel biolgico de complejidad ms elevado que las bacterias. Pueden ser unicelulares o sufrir diferenciacin y ser multicelulares mediante el desarrollo de filamentos ramificados. Se reproducen por medios sexuales y asexuales. Las micosis varan en gran medida en cuanto a sus manifestaciones, pero tienden a ser subagudas o crnicas con evolucin lenta y con recadas

NOTA HISTRICALas descripciones escritas de unas lesiones orales que tal vez fuesen estomatomicosis se remontan a la poca de Hipcrates y Galeno. En 1839, Langenbeck encontr hongos en las lesiones orales de un paciente. En 1841, Berg estableci la causa fngica de las aftas al inocular material de las membranas aftosas en bebs sanos. En 1843, Robin asign el nombre de Oidium albicans al microorganismo. Candida albicans ha recibido ms de 100 denominaciones sinnimas.Las dos que han persistido son Monilia albicans, utilizada por Zopf en 1890, y C. albicans, usada por Berkhout en 1923. En 1861, Zenker describi el primer caso bien documentado de Candida de localizacin en rganos profundos. En 1940 se describi el primer caso de endocarditis candidisica3. El perodo de mayor inters en la historia de las infecciones por Candida comenz en la dcada de 1940, cuando se introdujo el uso generalizado de los antibiticos. Desde entonces se han producido manifestaciones no documentadas con anterioridad de infecciones por Candida y ha aumentado de forma abrupta la incidencia de casi todas las candidiasis.En las ltimas dcadas Candida spp. ha sido el cuarto microorganismo aislado con ms frecuencia en los hemocultivos de los pacientes hospitalizados en Estados Unidos. Entre los aos 2000 y 2005 la incidencia de las hospitalizaciones relacionadas con candidemia por 100.000 habitantes ha aumentado un 52%. La carga que supone esta enfermedad en trminos de morbilidad, mortalidad y gastos es considerable. Las estimaciones ms recientes calculan en unos mil millones de dlares los gastos hospitalarios adicionales para el control de la candidemia en Estados Unidos. En la actualidad se dispone de unas excelentes revisiones exhaustivas que pormenorizan la aparicin de Candida como un patgeno frecuente. Estas infecciones emergentes, adems de la infeccin sangunea, son: artritis, osteomielitis, endoftalmitis, miocarditis, pericarditis, endocarditis por marcapasos, infeccin del dispositivo de asistencia ventricular, meningitis, peritonitis, miositis, pancreatitis, junto con otras que se explican en detalle en las correspondientes secciones de este captulo. Tanto la creciente incidencia del virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1, como el uso de modalidades teraputicas de soporte vital avanzado y el empleo de determinados procedimientos quirrgicos, como el trasplante de rganos y el implante de dispositivos protsicos, siguen siendo factores significativos en la creciente incidencia de las infecciones por Candida.

CLASIFICACIONLos hongos se clasifican en cuatro filos: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota y Basidiomycota. El filo ms numeroso es el de Ascomycota (o ascomicetos) que incluyen ms del 60% de los hongos conocidos y, en promedio, 85% de los patgenos para humanos. Los dems hongos patgenos son los cigomicetos o basidiomicetos. La asignacin de una especie de hongo a un filo, y tambin a una clase, orden y familia apropiados se basa en su mecanismo de reproduccin sexual, propiedades fenotpicas (morfologa y funcionamiento o aspectos fisiolgicos) y relaciones filogenticas; estos ltimos mtodos se utilizan para clasificar las especies anamrficas o asexuales. De manera tpica, la reproduccin sexual surge cuando cepas compatibles (para la unin o cruzamiento) de una especie son estimuladas por feromonas y experimentan plasmogamia, fusin nuclear y meiosis y, como consecuencia, hay intercambio de informacin gentica.Los microorganismos asexuales y sus esporas se reproducen por clonas. Se han asignado nombres diferentes a muchas especies, lo cual refleja mecanismos de reproduccin sexual (teleomrficos) y asexual (anamrficos).

A. Zygomycota (cigomicetos)La reproduccin sexual da como resultado una cigospora; la sexual se da por medio de esporangios. Las hifas vegetativas tienen tabiques escasos. Ejemplos: Rhizopus, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Pilobolus.

B. Ascomycota (ascomicetos)Para la reproduccin sexual se necesita de un saco o asca en el cual se produce la cariogamia y la meiosis, con la generacin de ascosporas. La reproduccin asexual se hace por medio de conidios. Los mohos tienen hifas tabicadas. Ejemplos: casi todas las levaduras (Saccharomyces, Candida) y los mohos (Coccidioides, Blastomyces, Trichophyton).

C. Basidiomycota (basidiomicetos)La reproduccin sexual genera cuatro basidiosporas hijas, apoyadas por un basidio en forma de clava. Las hifas poseen septos complejos. Ejemplos: setas, Cryptococcus.

Tambien existe una divisin por el lugar de infeecion de los hongos la cual nos ayuda mejor para el estudio de los diferentes hongos

MICOSIS SUPERFICIALES

A. EPIDEMIOLOGIA:

Las dermatofitosis son infecciones superficiales de la piel y de los anexos cutneos, por lo comn conocidas como tias (fi gura 2), pie de atleta y tia inguinal. Son causadas por hongos de tres gneros a los que en conjunto se conoce como dermatofitos. Estos hongos estn muy adaptados a los tejidos no vivos, queratinizados, de uas, pelo y estrato corneal de la piel. El origen de la infeccin pueden ser humanos, animales o el suelo. Los tres gneros de dermatofitos de importancia mdica (que literalmente significa plantas cutneas) son Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Se diferencian sobre todo con base en la morfologa de sus macroconidias y la presencia de microconidias.Muchas especies causan infecciones por dermatofitos; las ms comunes se muestran en el cuadro . Precisan de unos cuantos das a una semana o ms para iniciar su crecimiento. La mayor parte de ellos crece mejor a 25 C en agar de Sabouraud, que es el que suele utilizarse para el cultivo. Las hifas se encuentran tabicadas y sus conidias pueden originarse directamente de las hifas o en conidiforos.Quiz puedan o no formarse pequeas microconidias; sin embargo las macroconidias, que son ms grandes y ms distintivas, suelen ser la base para la identificacin. Existen diferencias ecolgicas y geogrficas en la aparicin de los diversos tipos de dermatofitos. Algunos se encuentran adaptados principalmente a la piel de seres humanos, otros a la piel de animales y otros ms al ambiente. Todos pueden actuar como origen para la infeccin de humanos. Los animales domsticos y silvestres, lo que incluye perros y gatos, sufren infeccin con ciertos dermatofitos y constituyen un gran reservorio para la infeccin de seres humanos. Hay diferencias entre los climas tropicales y templados en cuanto al nmero de casos y aislamiento de orgenes diferentes a las personas. Muchas de estas diferencias cambian conforme se modifica la poblacin.Los reservorios pueden ser humanos, animales o tierra

B. PATOGENIA:

Las dermatofitosis inician con lesiones cutneas traumticas menores que se ponen en contacto con hifas de dermatofitos desprendidas de otro tejido infectado. La susceptibilidad puede incrementarse por medio de factores locales, como la composicin de cidos grasos en la superficie. Una vez que penetra en el estrato cutneo, el microorganismo puede proliferar en las capas queratinizadas de la piel con la colaboracin de varias proteinasas. La evolucin de la infeccin depende de la ubicacin anatmica, humedad y dinmica del crecimiento, as como de la descamacin cutnea, velocidad y extensin de la respuesta inflamatoria y de la especie que causa la infeccin. Por ejemplo, si el organismo crece con gran lentitud en el estrato crneo y no hay retraso en el recambio cutneo por descamacin, la infeccin tendr corta duracin y causar pocos signos y sntomas. La inflamacin tiende a incrementar el crecimiento cutneo y las tasas de descamacin y ayuda a limitar la infeccin, en tanto que los frmacos inmunodepresores como los corticosteroides disminuyen el desprendimiento de las capas queratinizadas y tienden a prolongar la infeccin. La invasin a estructuras profundas es extremadamente rara. Las infecciones iniciales ocurren a travs de laceraciones cutneas menoresEl equilibrio entre el crecimiento del hongo y la descamacin de la piel determina el resultado final La mayor parte de las infecciones ceden en forma espontnea, pero aquellos casos en que las tasas de crecimiento mictico y la descamacin se encuentran en equilibrio y aquellos casos en los cuales la respuesta inflamatoria es mala tienden a tornarse crnicos.La diseminacin lateral de la infeccin y su inflamacin asociada producen el borde caracterstico, que en algn tiempo se crey corresponda a tneles de gusanos. Esto explica el origen de su nombre comn en ingls (ringworm) y de su trmino en latn tinea (gusano), que a menudo se aplica a las formas clnicas de la enfermedad (fi gura 2).Una respuesta inflamatoria dbil ocasiona infeccin crnica

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Las infecciones por dermatofitos van desde la colonizacin inadvertida hasta las erupciones cutneas progresivas crnicas que duran meses o aos y que causan molestias y desfiguracin considerables. Los dermatlogos a menudo dan un nombre propio para cada enfermedad, por ejemplo tia de la cabeza (cuero cabelludo; figura 3), tia de los pies (pie de atleta), tia de las manos, tia inguinal, tia de la barba y tia ungueal. Las infecciones cutneas no incluidas en esta lista anatmica se denominan tia del cuerpo.Hay algunas diferencias clnicas, etiolgicas y epidemiolgicas entre estas infecciones, pero representan la misma enfermedad en diferentes ubicaciones anatmicas. La enfermedad en diversos sitios de la piel se conoce como tia La infeccin del cabello inicia con una ppula eritematosa alrededor del tallo del cabello, lo que progresa a descamacin del cuero cabelludo, cambios de coloracin y por ltimo fractura del cabello.La diseminacin a los folculos pilosos adyacentes progresa con un patrn anular, dejando cabellos rotos, con cambios de coloracin y en ocasiones con puntos negros en el sitio donde se carece de cabello, pero en los cuales la infeccin ha alcanzado el folculo. El grado de respuesta inflamatoria afecta de manera notable el aspecto clnico y en ocasiones produce sntomas generales. En la mayor parte de los casos, los sntomas son mnimos con excepcin de prurito.La infeccin de los cabellos ocasiona prurito y prdida de cabello

D. DIAGNOSTICO:

El objetivo de los procedimientos diagnsticos es diferenciar las dermatofitosis de otras causas de inflamacin cutnea. Las infecciones causadas por bacterias, otros hongos y trastornos no infecciosos (p. ej., psoriasis y dermatitis de contacto) pueden tener manifestaciones clnicas similares. El paso ms importante es la revisin microscpica de material obtenido de las lesiones para detectar la presencia de hongos. Las preparaciones con hidrxido de potasio (KOH) o fluoruro de calcio blanco del tejido descamado obtenido por raspado del borde activo de la lesin muestra la presencia de hifas tabicadas. El examen de los cabellos infectados revela hifas y artroconidias que penetran en el tallo del cabello. Los cabellos rotos proporcionan los mejores resultados. Algunas variantes de dermatofitos presentan fluorescencia, y la seleccin de cabellos para estudio puede facilitarse con el uso de una lmpara de luz ultravioleta (lmpara de Wood) (figura4) preparacin con KOHLas preparaciones de piel descamada y cabellos infectados con KOH demuestran la presencia de hifas. Algunos dermatofitos muestran fluorescencia

E. TRATAMIENTO:

Muchas infecciones cutneas locales se resuelven en forma espontnea sin quimioterapia. Las que no ceden de manera espontnea pueden tratarse con tolnaftato, alilaminas o compuestos azlicos tpicos (miconazol, clotrimazol, cetoconazol, oxiconazol). Las infecciones del lecho ungueal y las infecciones cutneas ms extensas requieren tratamiento sistmico con griseofulvina o itraconazol y terbinafina, a menudo combinadas con tratamiento tpico. El tratamiento debe continuarse por semanas o meses y pueden ocurrir recadas. Los frmacos queratolticos (ungento de Whitfield) pueden ser de utilidad para reducir el tamao de las lesiones de hiperqueratosis. Las infecciones por dermatofitos por lo comn se previenen con medidas de higiene general. No existen medidas preventivas especfi cas, como el uso de vacunas. El tolnaftato tpico, las alilaminas o los azoles suelen ser suficientes La griseofulvina sistmica o los azoles se usan en casos refractarios

CANDIDIOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Los hongos del gnero Candida por lo comn crecen como levaduras redondeadas, ovales o con forma de yema de 4 a 6 m (figura 5) bajo la mayor parte de las condiciones y temperaturas. En ciertas condiciones, incluidas aquellas que se encuentran en la infeccin, pueden formar hifas. Algunas especies forman clamidoconidias en cultivo. La identificacin de los hongos del gnero Candida se basa en la combinacin de caractersticas bioqumicas, enzimticas y morfolgicas, por ejemplo la asimilacin de carbohidratos, capacidad de fermentacin y la capacidad de producir hifas, tubos germinales y clamidoconidias. De las ms de 150 especies del gnero Candida, menos de 10 aparecen como causa de enfermedad en humanos. Debe prestarse particular atencin a la diferenciacin de C. albicans de otras especies, porque con mucho es la causa ms comn de enfermedad.

La mayor parte de los hongos del gnero Candida crecen con rapidez en agar de Sabouraud y en medios bacteriolgicos enriquecidos, como agar sangre. En agar sangre, despus de una noche de incubacin se producen colonias lisas, blanquecinas, de 2 a 4 mm, similares a las producidas por estafilococos. La aireacin de los cultivos favorece su aislamiento. El procedimiento de identificacin primaria incluye la diferenciacin presuncional de Candida albicans de otros hongos del gnero Candida con la prueba de tubo germinal (vea el texto que se presenta a continuacin). Las cepas negativas en el tubo germinal pueden identificarse por medios bioqumicos o reportarse como levadura, no C. albicans, dependiendo de su importancia clnica aparente.

C. albicans en condiciones normales es parte de la flora orofarngea, gastrointestinal y del aparato reproductor femenino. Las infecciones son endgenas excepto en casos de contacto directo de la mucosa con lesiones de otras personas (p. ej., contacto sexual). C. albicans es una causa comn de infecciones nosocomiales, pero los hongos con frecuencia se derivan de la propia fl ora del paciente ms que de infecciones cruzadas. Los procedimientos con penetracin corporal y los dispositivos a permanencia pueden actuar como sitio de entrada para la infeccin y el nmero de microorganismos de Candida disponibles puede incrementarse con el uso de frmacos antibacterianos.Las infecciones provienen de la flora endgena

B. PATOGENIA:

C. albicans por lo comn se encuentra presente en superficies mucosas y, por tanto, la enfermedad implica un cambio en el microorganismo, en el hospedador o en ambos. El cambio de la forma de levadura a hifa tiene una asociacin fuerte con el incremento del potencial patgeno de C. albicans. En las preparaciones histopatolgicas las hifas se observan slo cuando ha iniciado la invasin por Candida, ya sea en tejidos superficiales o profundos. El cambio puede controlarse in vitro mediante la manipulacin de una de amplia gama de condiciones ambientales (suero, pH, temperatura, aminocidos).Se han descubierto varios sensores y vas de sealizacin, pero an no se sabe qu desencadena estos cambios en los humanos. No obstante, se sabe que los cambios morfolgicos estn relacionados con la aparicin de varios factores asociados con la adherencia a los tejidos y su digestin.La modificacin de la forma de levaduras a hifas se asocia con invasin El cambio es desencadenado por condiciones ambientalesLas hifas de C. albicans tienen la capacidad de formar fijaciones fuertes a las clulas epiteliales humanas. Un mediador de esta unin es una protena de superficie de la pared de la hifa (Hwp1), que se encuentra sobre la superficie de los tubos germinales y en las hifas. Otras manoprotenas que tienen similitudes con las integrinas de los vertebrados tambin median la unin a componentes de la matriz extracelular (ECM), como fibronectina, colgena y laminina. Las hifas tambin secretan proteinasas y fosfolipasas que son capaces de digerir clulas epiteliales y tal vez faciliten la invasin (figura6). Una familia de enzimas de hifas, las secretadas por proteinasas asprticas (Sap), son capaces de digerir la queratina y colgena, lo que facilita la invasin a tejidos profundos.

Los patrones de produccin de Sap pueden ser especficos para los tejidos; por ejemplo, C. albicans, que invade el epitelio vaginal, produce un grupo particular de Sap. En conjunto, estos factores constituyen un grupo de factores de virulencia que se asocian con el cambio de crecimiento de levadura a hifa. Hwp1 se une a las clulas epitelialesLas manoprotenas se unen a la matriz extracelular Las hifas producen Sap, otro tipo de enzimas Las hifas de C. albicans tambin tienen protenas de superficie que son similares a receptores del complemento (CR2, CR3) en los fagocitos. stas al parecer confunden la capacidad para reconocer C3b que se encuentra unido a la superficie de Candida. La produccin incrementada de estos receptores bajo varias condiciones, por ejemplo con el incremento en las concentraciones de glucosa, se asocia con resistencia a la fagocitosis por accin de los neutrfilos.

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

La invasin superficial de las mucosas por C. albicans produce una placa blanquecina, con aspecto de requesn, que se adhiere en forma laxa a la superficie de la mucosa. La lesin por lo comn es indolora, a menos que la placa se rompa y descubra una superficie invadida, cruenta y exudativa. Las lesiones orales, conocidas como algodoncillo, se presentan en la lengua, paladar y otras superficies de la mucosa, como placas nicas o mltiples, de bordes irregulares (fi gura 45-5). Una infeccin similar en la vagina, la candidiasis vaginal, produce leucorrea viscosa, con aspecto de requesn y que produce prurito de la vulva. Aunque la mayora de las mujeres tienen al menos un episodio de candidiasis vaginal durante su vida,una pequea proporcin sufre infecciones crnicas, recurrentes. No se ha vinculado un defecto inmunitario general o especfico con este sndrome.Las placas blanquecinas en la mucosa se denominan algodoncillo. La vaginitis puede ser recurrenteLas infecciones cutneas por C. albicans ocurren en los pliegues inguinales y en otras reas en las cuales se encuentran en oposicin superficies cutneas hmedas, maceradas. Por ejemplo, un tipo de eritema del paal es causado por C. albicans (figura 7A). Otras infecciones de los pliegues cutneos y apndices ocurren en asociacin con inmersin recurrente en agua (p. ej., lavadores de platos). Las lesiones iniciales son ppulas eritematosas o reas confluentes

D. DIAGNOSTICO:

Las muestras de exudado o de raspado epitelial examinadas con preparaciones de KOH o tincin de Gram (fi gura 7B) demuestran la presencia de abundantes levaduras en gemacin; si hay hifas asociadas, la infeccin casi con certeza es causada por C. albicans. Este hongo se asla con facilidad de muestras clnicas, lo que incluye sangre si se cuenta con condiciones aerobias. Los cultivos de muestras como esputo conllevan el riesgo de contaminacin con flora normal o con una lesin superficial de las mucosas. A menudo es necesario realizar aspiracin directa o lavado broncoalveolar para establecer el diagnstico. La tincin de Gram y las preparaciones con KOH de lesiones superficiales muestran levaduras e hifasLa afeccin pulmonar requiere de lavado broncoalveolarEs difcil demostrar la afeccin de rganos profundos sin aspiracin directa o biopsia. Incluso los hemocultivos positivos deben interpretarse con precaucin porque podran representar colonizacin de un catter intravenoso. La endocarditis por Candida constituye un problema diagnstico especial, porque las levaduras presentes en la sangre provenientes de una vlvula pueden filtrarse en el lecho capilar como consecuencia de su gran tamao. En tales situaciones podra ser necesario obtener hemocultivos de sangre arterial. Para la endocarditis se requieren cultivos de sangre arterial.E. TRATAMIENTO:

C. albicans por lo comn es susceptible a la anfotericina B, nistatina, flucitosina, caspofungina y compuestos azlicos. Las infecciones superficiales por lo comn se tratan con compuestos azlicos o nistatina tpica. Las medidas para disminuir la humedad y el traumatismo crnico son auxiliares importantes en el tratamiento de las infecciones cutneas por Candida. Las infecciones profundas por C. albicans pueden ceder en forma espontnea al eliminar o controlar los factores predisponentes. El retiro de un catter infectado, el control de la diabetes o el incremento en el recuento de leucocitos en sangre perifrica a menudo se asocian con la recuperacin sin tratamiento antimictico. Las recadas persistentes o la candidiasis diseminada se tratan con diversas combinaciones de fluconazol, anfotericina B y caspofungina. El fluconazol ha sido el tratamiento ms eficaz para la candidiasis mucocutnea crnica. Se usan nistatina tpica o compuestos azlicos en lesiones superficiales La anfotericina B, fluconazol y caspofungina se reservan para la enfermedad invasora

GENERO SPOROTHRIX.A. EPIDEMIOLOGIA:

S. schenckii es un hongo dimrfico que crece como una levadura cilndrica de 3 a 5 mm en tejidos y en cultivo a 37 C. El moho, que crece en cultivo a 25 C, probablemente es la forma infecciosa. Las hifas son delgadas y tabicadas y producen grupos de conidias en el extremo de conidiforos delicados. S. schenckii es capaz de sintetizar melanina, la cual est presente en las conidias. Los conidiforos de los mohos se convierten en levaduras cilndricas S. schenckii es un saprfito ubicuo que se encuentra en particular en el heno, musgo, tierra (lo que incluye tierra para macetas) y material vegetal en descomposicin as como en las superficies de varias plantas.La infeccin se adquiere por inoculacin traumtica a travs de la piel por medio de material que contiene el microorganismo. La exposicin es en gran medida ocupacional o relacionada con actividades recreativas. La piel de los jardineros, granjeros y trabajadores rurales con frecuencia sufre traumatismos por puncin con espinas o con otros materiales que pueden estar contaminados con conidias de S. schenckii. Un brote epidmico inusual de esporotricosis afect a casi 3 000 mineros y se detect S. schenckii en la madera utilizada para dar sostn a las paredes de la mina. En 1988 un brote epidmico afect a 15 estados de EUA y se detect su origen en el musgo Sphagnum.La infeccin en ocasiones se adquiere por contacto directo con pus infectado o a travs del aparato respiratorio; sin embargo, estos modos de infeccin son mucho menos comunes que la va cutnea. Es un saprfito presente en la tierra que se introduce por medio de traumatismos Enfermedad ocupacional de jardineros y granjeros. Los brotes epidmicos incluyen orgenes como la madera y musgo.B. PATOGENIA:

Las conidias y las clulas de levadura de S. schenckii son capaces de unirse a la matriz de protenas extracelulares, como la fibronectina, laminina y colgena. La multiplicacin local de los organismos estimula reacciones inflamatorias granulomatosa y pigena aguda. La presencia de melanina en las conidias infecciosas puede facilitar la supervivencia en etapas iniciales de la infeccin, porque se sabe que protege al hongo contra la destruccin oxidativa en tejidos y en el interior de los macrfagos. Estn presentes proteinasas similares a las observadas en otros patgenos micticos, pero no se ha establecido conexin con la virulencia. La infeccin se disemina sobre los trayectos de los vasos linfticos y reproduce las lesiones inflamatorias originales a intervalos. Los microorganismos son escasos en las lesiones en humanos.La superficie se une a la matriz extracelularGracias a la melanina se resiste la destruccin por oxidacin

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Las lesiones cutneas inician como ppulas indoloras que se desarrollan unas cuantas semanas a unos cuantos meses despus de la inoculacin. Su localizacin por lo comn se explica de acuerdo con la exposicin ocupacional; ms a menudo se ven afectadas las manos. Las ppulas aumentan de tamao con lentitud y finalmente sufren ulceracin, dejando una lcera. Por lo comn hay engrosamiento de los vasos linfticos y pueden aparecer lesiones pustulosas o nodulares firmes alrededor del sitio primario de infeccin o en otros sitios a lo largo de los vasos linfticos (figura 8). Una vez que se presenta la ulceracin, las lesiones suelen tornarse crnicas.

A menudo se desarrollan mltiples lceras si no se inicia tratamiento para la enfermedad. Los sntomas estn relacionados directamente con las reas locales de infeccin. Es poco comn la presencia de sntomas y signos generales. Las ppulas cutneas por lo comn se ulceran La afeccin de los vasos linfticos crea mltiples lesiones

D. DIAGNOSTICO:

El examen microscpico directo de S. schenckii suele dar malos resultados porque por lo comn hay muy pocos microorganismos para detectarlos con facilidad en las preparaciones con KOH. Incluso, las muestras con tincin especial y cortes seriados suelen ser negativas, aunque la presencia de una estructura histopatolgica, el cuerpo asteroide, suele sugerir la enfermedad. Esta estructura se compone de levaduras de S. schenckii rodeadas por material eosinoflico amorfo en disposicin radial. El diagnstico definitivo depende del cultivo del pus o tejido infectado. El microorganismo crece en 2 a 5 das en todos los medios utilizados con frecuencia en micologa mdica. La identificacin requiere de la demostracin de las conidias tpicas y de dimorfismo.E. TRATAMIENTO:

La esporotricosis cutnea se trat durante mucho tiempo con soluciones saturadas de yoduro de potasio administradas por va oral. Este tratamiento ha sido sustituido con itraconazol para todas las formas de la enfermedad. Las infecciones pulmonares y sistmicas pueden requerir el uso adicional de anfotericina B. La erradicacin del reservorio ambiental de S. schenckii no suele ser prctico, aunque los brotes epidmicos en minas antes mencionados se interrumpieron al aplicar sustancias antimicticas a la madera de los soportes de la mina. El yoduro de potasio tiene actividad contra los hongos cutneos. Es necesario el uso de anfotericina B o itraconazol para la enfermedad progresiva

COCCIDIOMICOSISA. EPIDEMIOLOGIA:

Coccidioides immitis es tambin un hongo dimrfico, pero en lugar de una fase de levadura, su forma distintiva es una esfrula de pared redonda grande (12 a 100m) y se produce en los tejidos en su forma invasora (fi gura 46-7A). Esta estructura es singular entre los hongos patgenos. Su formacin tiene lugar en un proceso ilustrado en la fi gura 46-8. El desarrollo de la esfrula requiere la invaginacin simultnea de la membrana mictica (plasmalema) y la produccin de nueva pared celular para formar estructuras multicompartimentales grandes. Los compartimientos se diferencian en estructuras unicelulares denominadas endosporas, cada una con una pared de capa delgada. Mltiples endosporas se desarrollan en cada esfrula y la totalidad de la estructura est rodeada por matriz extracelular. La esfrula finalmente se rompe y libera 200 a 300 endosporas (figura9), cada una de las cuales puede diferenciarse en otra esfrula.

La coccidioidomicosis es la micosis sistmica con restricciones geogrficas ms marcadas, porque C. immitis crece slo en tierra alcalina en climas semiridos, como la regin que se encuentra al sur del desierto de Sonora (fi gura 46-4). Dichas reas se caracterizan por veranos calientes, secos, con inviernos templados, con unas cuantas heladas y lluvia anual de casi 25 cm durante una breve temporada de lluvias. Las regiones ecolgicas aisladas con estas condiciones se encuentran dispersas a lo largo de Centroamrica y Sudamrica. Las zonas endmicas primarias en EUA son los estados de Arizona, Nevada, Nuevo Mxico, parte occidental de Texas y regiones ridas del sur y centro de California. Las personas que viven en estas regiones endmicas se encuentran en alto riesgo de infecciones, aunque la enfermedad es mucho menos comn. Las pruebas cutneas positivas tienen tasas de 50 a 90% en residentes de regiones muy endmicas. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona. Restriccin geogrfica al desierto de Sonora. Una alta proporcin de habitantes de estas zonas se encuentran infectados

B. PATOGENIA:

Las artroconidias inhaladas son muy pequeas (2 a 6 m) para evitar las defensas del rbol traqueobronquial superior y alojarse en los bronquiolos terminales. El periodo de incubacin es de 1 a 3 semanas. Los monocitos humanos pueden fagocitar y destruir algunas artroconidias en la exposicin inicial, aunque la porcin externa de la pared de las artroconidias tiene propiedades antifagocticas, que persisten en etapas iniciales del desarrollo de la esfrula. Las artroconidias que sobreviven se convierten a la etapa de esfrula, las cuales inician un lento crecimiento hasta tamaos en los cuales es difcil la fagocitosis eficaz. Los neutrfilos polimorfonucleares son capaces de digerir la pared de la esfrula, pero el acceso parece estar restringido a la matriz extracelular circundante. Las endosporas jvenes son liberadas en paquetes que incluyen derivados de la matriz extracelular originados de la esfrula progenitora, la cual puede protegerlas hasta que se desarrollan en nuevas esfrulas. La pared de las artroconidias resiste la fagocitosisLas esfrulas producen endosporas con matriz extracelular. Varias proteasas se encuentran en la pared celular de la conidia o en las esfrulas, se ha propuesto que stas actan como factores de virulencia para C. immitis. Adems de su participacin en el ciclo vital del hongo, algunas de estas enzimas atacan sustratos del hospedador como colgena, elastina e inmunoglobulinas, pero no se ha definido una contribucin directa especfica para la enfermedad.Componentes de la pared externa de la esfrula y una metaloproteinasa se han relacionado con la virulencia en animales y con la supervivencia de las endosporas en desarrollo. Las proteasas y la pared externa de la esfrula pueden vincularse con la virulencia

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Ms de 50% de los individuos infectados con C. immitis no presentan sntomas, o bien, la enfermedad es tan leve que no puede recordarse, aun cuando existe evidencia de la infeccin (pruebas cutneas, estudios serolgicos). Otros desarrollan malestar, tos, dolor torcico, fiebre y artralgias 1 a 3 semanas despus de la infeccin. La enfermedad se denomina fiebre del valle por los residentes del valle de San Joaqun y tiene una duracin de 2 a 6 semanas con pocas manifestaciones objetivas. Las radiografas torcicas por lo comn slo muestran adenopata hiliar. A la mitad de la evolucin puede desarrollarse eritema nudoso, en particular en mujeres. En la mayor parte de los casos, la resolucin es espontnea pero slo despus de una molestia considerable y prdida de productividad. En ms de 90% de los casos, no hay residuos pulmonares. Un pequeo nmero de casos progresa a la forma pulmonar crnica, que se caracteriza por formacin de cavidades y evolucin lenta con recadas que se puede prolongar por varios aos. Menos de 1% de todas las infecciones primarias y 5% de los casos sintomticos se diseminan a focos extrapulmonares.La fiebre del valle por lo comn cede en forma espontnea El eritema nudoso es comn en mujeres Ocurre enfermedad crnica y diseminada en menos de 1% de los casosLa enfermedad diseminada es ms comn en varones, en individuos de razas con piel oscura, en particular en filipinos y en personas con SIDA e inmunodepresin. Casi siempre aparece evidencia de infeccin extrapulmonar en el primer ao de la infeccin. Los sitios ms comunes incluyen huesos, articulaciones, piel y meninges. La meningitis por Coccidioides se desarrolla con lentitud con un cuadro gradualmente progresivo con cefalea, fiebre, rigidez de cuello y otros signos de irritacin menngea. Los datos en el LCR son similares a los observados en la tuberculosis y en otras causas de meningitis mictica, como la que ocurre con C. neoformans. En el recuento celular hay predominio de clulas mononucleares, pero a menudo estn presentes un nmero sustancial de neutrfilos. Sin tratamiento, la enfermedad es lentamente progresiva y letal. El grupo tnico y el estado inmunitario son factores de riesgo para la diseminacin La meningitis es un signo crnico

D. DIAGNOSTICO:

Cuando se sospecha una coccidioidomicosis, se puede llegar al diagnstico por dos vas: 1) identificar esfrulas o detectar C. immitis en una muestra clnica o 2) detectar anticuerpos anticoccidioides especficos en el suero, el lquido cefalorraqudeo o en otros lquidos corporales.Con la persistencia suficiente, los exmenes directos suelen dar resultados. Las esfrulas de pared gruesa son tan grandes y caractersticas (fi gura 46-7A) que son difciles de pasar por alto en prepa raciones hmedas (KOH, fluoruro de calcio) o en tejido de biopsia.Las lesiones cutneas y viscerales tienen ms probabilidad de demostrar esfrulas; es menos probable en LCR. Las esfrulas se liberan en el esputo expectorado y a menudo son muy pequeas (10 a 15 mm) e inmaduras y no cuentan con endosporas bien desarrolladas. Las esfrulas se tien bien en cortes histolgicos sin hematoxilina y eosina o tinciones especiales para hongos.

El cultivo de C. immitis de muestras de esputo, lesiones viscerales o lesiones cutneas no es difcil, pero debe llevarlo a cabo personal con experiencia y con proteccin apropiada. Los cultivos de LCR son positivos en menos de 50% de los casos de meningitis. Debe informarse a los laboratorios de la posibilidad de coccidioidomicosis para asegurar el diagnstico y evitar la infeccin inadvertida por el personal de laboratorio. Esto ltimo es particularmente significativo fuera de regiones endmicas, donde no se toman las precauciones habituales. La identificacin requiere la observacin de una artroconidia tpica con confirmacin con el empleo de una sonda de DNA. Se encuentran en desarrollo procedimientos de deteccin directa con amplificacin de cidos nucleicos.

E. TRATAMIENTO:

La coccidioidomicosis primaria cede en forma espontnea y no est indicado el tratamiento antimictico, excepto con el fi n de reducir el riesgo de diseminacin en pacientes con factores de riesgo, como inmunodepresin y embarazo. La enfermedad pulmonar progresiva y la infeccin diseminada requieren frmacos antimicticos, por lo comn con combinacin de anfotericina B y un compuesto azlico. Al igual que otras micosis sistmicas, un ciclo de anfotericina B por lo comn se contina con itraconazol. En ocasiones se prefiere el fluconazol en casos de meningitis por su penetracin al LCR y por la experiencia clnica. En meningitis resistente al tratamiento, puede aplicarse anfotericina B directamente en el LCR.La enfermedad primaria se trata slo cuando existen factores de riesgoSe emplean anfotericina B y compuestos azlicos en la enfermedad progresiva

BLASTOMICOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Los casos de blastomicosis tienen una distribucin geogrfica y condiciones para la maduracin de conidias en la tierra, que son similares a las de la histoplasmosis, pero no tienen la asociacin con aves o mamferos que se haba mencionado. La mayor parte de las infecciones ocurren en la regin central y oriental de EUA (figura 11), pero se ha reportado en frica, Medio Oriente y Europa. Nunca se ha contado con una prueba cutnea especfica para blastomicosis; esto limita el mapeo de las regiones endmicas. Se cree que la inhalacin de microconidias ambientales es el medio de infeccin.

Los intentos de aislar el microorganismo en la naturaleza han sido difciles y los resultados variables. Denton y cols.48-50 informaron de mltiples aislamientos de B. dermatitidis en la tierra y en madera en descomposicin durante los estudios ambientales de 1958-1963.Supuestamente, se recuperaron microorganismos en fase de levadura a partir de excrementos de paloma tras un caso aislado de blastomicosis, pero este informe carece de detalles esenciales. Tambin se describi el aislamiento a partir de muestras del suelo de zonas trreas tras un caso aislado de la enfermedad en Canad.La humedad tal vez desempe un papel relevante para favorecer el crecimiento del microorganismo debido a la proximidad al agua y a las lluvias recientes en ambos brotes. Estos estudios, junto con otros trabajos in vitro, indican que B. dermatitidis existe en la naturaleza en los suelos clidos y hmedos de las zonas boscosas que tambin sean ricas en restos orgnicos, como la vegetacin en descomposicin. Las condiciones que estimulan el crecimiento de B. dermatitidis en estos microfocos tal vez surjan slo durante perodos cortos de tiempo, por lo que, cuando se reconoce un caso espordico o un brote de blastomicosis, el aislamiento ambiental suele ser imposible porque las condiciones locales y ambientales apropiadas pueden no existir ya en el lugar de la exposicin.B. PATOGENIA:

Se sabe mucho menos de la blastomicosis que de las micosis sistmicas ms comunes, como histoplasmosis y coccidioidomicosis. La menor frecuencia de infeccin diseminada y la falta de especificidad de las pruebas cutneas y serolgicas son en parte causantes de esta falta de informacin. Mucho de lo que se cree de la blastomicosis se basa en analogas con la histoplasmosis.La infeccin primaria es pulmonar despus de la inhalacin de conidias que se desarrollan en la tierra. Se han identificado glucanos de superficie y una adhesina glucoprotena (BAD1) que se unen a los receptores del hongo en la clula del hospedador, macrfagos y matriz extracelular. Esto da origen a una respuesta inflamatoria mixta, que vara desde la infiltracin de neutrfilos hasta granulomas bien organizados con clulas gigantes. El microorganismo crece en tejidos en forma de levaduras grandes con paredes gruesas con blastosporas unidas. Una diferencia significativa con Histoplasma es que las levaduras son principalmente extracelulares en lugar de encontrarse en el interior de los macrfagos. Esto puede deberse a su tamao relativamente grande, pero hay poca informacin que sugiere que B. dermatitidis comparte la propensin para el parasitismo intracelular que es caracterstico de H. capsulatum. Adhesinas de superficie se unen a las clulas del hospedadorC. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Los casos leves de blastomicosis son difciles de diagnosticar y la mayor parte de las infecciones se reconocen en etapas avanzadas o diseminadas de la enfermedad. Este problema tambin ocurra con otras micosis sistmicas antes del desarrollo de procedimientos diagnsticos sensibles y especficos. La infeccin pulmonar se manifiesta con tos, produccin de esputo, dolor torcico y fiebre. Puede haber linfadenopata hiliar, al igual que infiltrados pulmonares nodulares con consolidacin alveolar. El cuadro clnico total puede simular un tumor pulmonar, tuberculosis u otra micosis. Las lesiones cutneas son comunes y en algn tiempo se consideraron una forma primaria de la enfermedad. A diferencia de la histoplasmosis, las lesiones se desarrollan en piel expuesta y es poco comn la infeccin de las mucosas. La necrosis y fibrosis extensas pueden producir deformidad considerable. La infeccin sea tiene caractersticas similares a las de otras causas de osteomielitis crnica. Los aparatos urinario y reproductor son los afectados ms a menudo en la afeccin visceral; la prstata es particularmente propensa a la infeccin. La blastomicosis pulmonar es similar a otras micosisLas lesiones cutneas ocurren en piel expuesta

D. DIAGNOSTICO:

No existe un sndrome clnico caracterstico de la blastomicosis. El diagnstico definitivo requiere el crecimiento del microorganismo a partir de muestras clnicas. Puede realizarse un diagnstico de presuncin mediante la visualizacin de las levaduras caractersticas en el pus, el esputo u otras secreciones, o bien en cortes histopatolgicos. En el contexto clnico adecuado, la visualizacin del hongo puede promover el inicio de un tratamiento antimicrobiano.El mtodo diagnstico ms rpido consiste en la demostracin directa de levaduras tpicamente grandes con yemas de base ancha (blastoconidias) en preparaciones de KOH (figura 12). Los estudios de muestras de biopsia tambin tienen alta precisin diagnstica y los microorganismos son visibles con tinciones de hematoxilina y eosina o colorantes especiales para hongos. B. dermatitidis crece en los medios habituales para hongos, pero el cultivo puede tardar hasta cuatro semanas. Las conidias no son particularmente distintivas; la demostracin de dimorfismo y morfologa tpica de levaduras es esencial para evitar la confusin con otros hongos. Las sondas de DNA son de particular utilidad en la diferenciacin de cultivos por Histoplasma. Se cuenta con pruebas serolgicas, pero pueden ser negativas hasta en 50% de los casos.

E. TRATAMIENTO:

La decisin de tratar a un paciente con blastomicosis ha de tener en cuenta la forma clnica y la gravedad del proceso, as como el estado inmunitario del paciente y la toxicidad de los compuestos antifngicos. Evidentemente, es necesario administrar un tratamiento frente a la blastomicosis pulmonar en los pacientes inmunodeprimidos o afectados por una enfermedad pulmonar progresiva. De igual modo, los pacientes con indicios de diseminacin hematgena (p. ej., piel, hueso y localizaciones extrapulmonares) precisan de un tratamiento antifngico. La anfotericina B, preferiblemente una formulacin lipdica, constituye el frmaco deeleccin como tratamiento de la enfermedad menngea potencialmente mortal. La enfermedad leve o moderada se puede tratar con itraconazol. El fluconazol, el posaconazol y el voriconazol pueden ser alternativas en pacientes que no toleran el itraconazol. En funcin de la gravedad del proceso y del estado inmunitario del hospedador, las tasas de xito teraputico de anfotericina B o antifngicos del grupo de los azoles varan entre un 70% y un 95%. La supervivencia de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras inmunodeficiencias se reduce a la mitad de estas cifras. Este grupo de pacientes puede precisar un tratamiento supresor prolongado con itraconazol para evitar la recidiva de la infeccin.

HISTOPLASTOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Es un hongo dimrfico (figura 13B) que crece en fase de levadura en tejidos y en cultivos incubados a 37 C. La fase de moho crece en cultivos incubados entre 22 y 25 C y como saprfitos en la tierra. Hay tres variedades de Histoplasma (capsulatum, duboisii, farciminosum), que varan con la distribucin geogrfica. Las formas de levadura son pequeas para los hongos (2 a 4 m) y se reproducen por gemacin (blastoconidias). Los micelios son tabicados y producen microconidias y macroconidias. La estructura diagnstica se denomina macroconidia tuberculada, porque tiene proyecciones digitiformes, radiales y de pared gruesa (fi gura 13A).

H. capsulatum crece en la tierra bajo condiciones climticas de humedad, en particular tierra que contenga heces de aves o murcilagos. El modo de infeccin parece ser la inhalacin de microconidias del moho, que son lo bastante pequeas (2 a 5 m) para alcanzar los bronquiolos terminales y alvolos. El microorganismo es en particular prevalente con cierta temperatura, en zonas subtropicales y tropicales y existe en reas endmicas en todos los continentes del mundo, con excepcin de la Antrtica. La zona ms grande y mejor definida en EUA es la regin de los ros Ohio y Mississippi . Ms de 50% de los residentes de dichos estados en estas reas muestran evidencia radiolgica de infeccin previa y en algunos sitios hasta en 90% de los casos se demuestra hipersensibilidad tarda a antgenos de Histoplasma. La irrupcin en nidos de aves, cuevas con murcilagos y zonas con abundante tierra se ha asociado con brotes epidmicos. El riesgo es mayor en personas en regiones endmicas cuyo empleo (agricultura, construccin) o pasatiempos (espelelogos) los pone en contacto con estos sitios. La infeccin no se transmite de persona a persona. La enfermedad es ms comn en varones y hay diferencias tnicas o raciales en cuanto a la susceptibilidad. Las microconidias son infecciosas. El moho crece en tierra hmeda contaminada con heces de aves Alta prevalencia en la regin central de EUA B. PATOGENIA:

La caracterstica distintiva de la histoplasmosis es la infeccin de los ganglios linfticos, bazo, mdula sea y otros elementos del sistema reticuloendotelial, con un crecimiento intracelular en macrfagos fagocticos. La infeccin inicial es de tipo pulmonar, a travs de la inhalacin de conidias infecciosas, las cuales se convierten en levaduras en el hospedador. Se unen a receptores de integrina y fibronectina y son captados con facilidad por fagocitos profesionales. Las clulas dendrticas destruyen las levaduras invasoras, pero en el interior de los neutrfilos y macrfagos sobreviven a los efectos de la reaccin oxidativa e inhiben la fusin de fagosoma-lisosoma. Las caractersticas fundamentales en esta supervivencia y multiplicacin son la capacidad de H. capsulatum para fijar hierro y calcio del macrfago y para modular el pH del fagolisosoma. El pH cido necesario para el efecto ptimo de destruccin en el lisosoma es elevado por H. capsulatum hacia un intervalo neutro, menos eficaz (pH 6.0 a 6.5) fagosoma-lisosomaEl sistema reticuloendotelial es el foco de infeccin. Crecimiento en los macrfagos mediante el control del pH lisosmicoCon el crecimiento continuo, hay diseminacin linftica y desarrollo de lesiones primarias similares a las observadas en la tuberculosis. Se desconoce an el grado de diseminacin al sistema reticuloendotelial en el interior del macrfago durante la infeccin primaria, pero se presume que ocurra dicha diseminacin. La mayor parte de los casos no avanzan hacia la etapa primaria, dejando slo un ganglio linftico calcificado como evidencia de la infeccin.Al igual que la tuberculosis, pueden permanecer clulas viables en estas lesiones antiguas y que ms tarde se reactivan, en particular si la persona sufre inmunodepresin tuberculosis primaria.

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

La mayor parte de casos de infeccin por H. capsulatum son asintomticos o muestran slo fiebre y tos por unos cuantos das o semanas. En las radiografas pueden observarse linfadenopata del mediastino e infiltrados pulmonares leves. En casos ms graves hay escalofros, malestar, dolor torcico e infiltrados ms extensos, los que suelen resolverse. Un ndulo residual puede continuar aumentando de tamao a lo largo de los aos, causando un problema de diagnstico diferencial con neoplasias pulmonares. La enfermedad pulmonar progresiva ocurre en una forma similar a la tuberculosis pulmonar, lo que incluye el desarrollo de cavidades, produccin de esputo, diaforesis nocturna y prdida de peso. La evolucin es crnica y con recadas, con duracin de meses a aos. La mayor parte de los casos cursan asintomticos o con fiebre y tos La enfermedad pulmonar progresiva muestra cavidades y prdida de pesoLa histoplasmosis diseminada por lo general aparece como enfermedad febril con aumento de tamao de los rganos reticuloendoteliales.El SNC, piel, tubo digestivo y glndulas suprarrenales tambin pueden verse afectadas. Una manifestacin comn es la aparicin de lceras indoloras en las mucosas. La evolucin de la histoplasmosis suele ser crnica, con manifestaciones que dependen de los rganos afectados. Por ejemplo, puede desarrollarse insuficiencia suprarrenal bilateral (enfermedad de Addison) cuando hay afeccin de las glndulas suprarrenales. La diseminacin incluye rganos reticuloendoteliales, mucosas y glndulas suprarrenales

D. DIAGNOSTICO:

En la mayor parte de las formas de histoplasmosis pulmonar, es baja la precisin diagnstica del examen directo o los cultivos de esputo. En la enfermedad diseminada, los hemocultivos o muestras de biopsia de los rganos reticuloendoteliales probablemente contendrn Histoplasma. Los cultivos de mdula sea son muy precisos.

Por su pequeo tamao, las levaduras son difciles de observar en preparaciones con hidrxido de potasio (KOH) y su morfologa no es lo suficientemente caracterstica para permitir el diagnstico. Las tinciones selectivas para hongos, como la metenamina argntica para demostrar la presencia del microorganismo, podran no diferenciarlas de otras levaduras. Las tinciones con hematoxilina y eosina (H&E) o de Wright de la mdula sea a menudo demuestran la presencia del microorganismo en su ubicacin intracelular en los macrfagos (figura 14). Las muestras deben analizarse cuidadosamente con gran aumento ptico. La identificacin de aislados en cultivo requiere la demostracin de conidias tpicas y dimorfismo.Se han desarrollado sondas de cidos nucleicos para la confirmacin de los cultivos. Los estudios en sangre y mdula sea requieren tinciones especiales Se han utilizado anlisis de inmunodifusin y sondas de DNA para los cultivosLos anticuerpos pueden detectarse durante y despus de la infeccin, pero su utilidad en regiones endmicas es limitada a causa de los resultados negativos falsos y reacciones cruzadas en pacientes con blastomicosis. La elevacin de los ttulos de anticuerpos sugiere diseminacin o recada. Las pruebas cutneas han sido de utilidad en el pasado, pero los reactivos ya no estn disponibles en el comercio. Es necesaria la demostracin de aislamientos en cultivo o su presencia histolgica clara para confirmar el diagnstico. Se ha demostrado en suero y en orina la presencia de un antgeno polisacrido circulante por enzimoinmunoanlisis de adsorcin (EIA) en ms de 90% de los pacientes con enfermedad diseminada.El cultivo es necesario para confirmar el diagnsticoLos enzimoinmunoanlisis de adsorcin detectan antgenos circulantesE. TRATAMIENTO:

Las infecciones primarias y lesiones pulmonares localizadas por lo comn se resuelven sin tratamiento. Para la enfermedad leve localizada al pulmn se utiliza itraconazol. Para la enfermedad ms grave o diseminada se utiliza un ciclo de anfotericina B seguido por itraconazol. Este ltimo puede ser eficaz para la profilaxis de personas con alto riesgo de padecer la enfermedad, entre quienes se cuentan individuos con SIDA y con recuentos bajos de clulas CD4 y otros individuos con inmunodepresin en regiones endmicas. Anfotericina B e itraconazol

ASPERGILIOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

El gnero Aspergillus es ubicuo en todo el mundo. El microorganismo aparece en el suelo, el agua, los alimentos, el aire, y es especialmente frecuente en la vegetacin en descomposicin. Se desconoce la magnitud del inculo necesaria para establecer la infeccin, aunque es evidente que los huspedes con defensas pulmonares normales desarrollan la enfermedad de forma excepcional, a pesar de una exposicin habitual al microorganismo en la vida diaria normal (a travs de los conidios dispersados por el aire, de alimentos como la pimienta, etc.). Por otra parte, los pacientes con trastornos inmunitarios, sobre todo aquellos que tengan disminuidas las defensas pulmonares que inhiben la actividad de los macrfagos pulmonares (p. ej., quienes usan corticoides) o que estn neutropnicos, son ms sensibles al microorganismoEs un moho hialino (no pigmentado), tabicado y ramificado que produce gran nmero de conidias (esporas) sobre tallos por arriba de la superficie de crecimiento de los micelios. Los hongos de Aspergillus se encuentran en el aire, superficies de interiores y exteriores y en el agua de reservorios superficiales. La exposicin cotidiana vara de unas cuantas conidias a millones de ellas; estos nmeros grandes de conidias se encuentran en sitios donde se almacena heno y en otros ambientes polvosos. Se desconoce el tamao necesario del inculo para que ste sea infectante; sin embargo, slo las exposiciones intensas (p. ej., durante el trabajo de construccin, manipulacin de corteza o heno ricos en hongos o composta) son suficientes para causar la enfermedad en individuos sanos, con buena respuesta inmunitaria. Los sndromes alrgicos pueden exacerbarse por exposicin antignica continua que se origina por la colonizacin de las vas respiratorias, de los senos paranasales o a partir de infecciones ungueales. La filtracin de aire particulado de alta eficiencia (HEPA, high-effi ciency particulate air) a menudo protege contra la infeccin; por eso, estos filtros deben instalarse en quirfanos y entornos hospitalarios que albergan a pacientes de alto riesgo y se debe supervisar su eficacia.El periodo de incubacin de la aspergilosis invasora despus de la exposicin es muy variable y hay casos documentados de dos a 90 das. La adquisicin extrahospitalaria de una cepa infectante con frecuencia se manifiesta como infeccin invasora durante la hospitalizacin, aunque tambin son comunes las infecciones nosocomiales. Los brotes epidmicos por lo general tienen relacin directa con aire contaminado proveniente de los hospitales.

B. PATOGENIA:

La inhalacin pulmonar de conidios de Aspergillus constituye la va habitual de infeccin de la aspergilosis invasiva. Aunque es menos frecuente, la infeccin invasiva puede seguir a la invasin tisular local, como sucede en las heridas quirrgicas o en los catteres intravenosos y apoyabrazos contaminados, que producen infeccin cutnea. De no existir una defensa eficaz del husped tras la exposicin pulmonar, los pequeos conidios inhalados, y que estaban en reposo, aumentan de tamao y germinan, transformndose en hifas que producen una invasin vascular posterior y, al final, una infeccin diseminada. El perodo de incubacin de la germinacin de los conidios en el tejido pulmonar es variable. Oscila desde 2 das hasta meses, e incluso puede variar segn las especies. La velocidad de crecimiento a 37 C de temperatura puede ser un determinante del ritmo de progresin de la enfermedad y de la posible patogenicidad del microorganismo. La hidrocortisona incrementa la velocidad de crecimiento de Aspergillus de manera significativa, y aumenta an ms el papel de los corticoides como factor de riesgo de la enfermedad invasiva. Los procesos de crecimiento de las hifas y de la invasin tisular originan un rasgo patognomnico de la aspergilosis invasiva: la invasin vascular (fig. 258-5) y el infarto pulmonar (fig. 258-6), que son los rasgos clsicos de la aspergilosis pulmonar invasiva debidos a la naturaleza angioinvasiva del microorganismo.Los factores de riesgo primario para aspergilosis invasora son neutropenia grave y uso de glucocorticoides; el riesgo se incrementa con la mayor duracin de estos factores. Dosis ms altas de glucocorticoides incrementan el riesgo de adquisicin de aspergilosis invasora y muerte por la infeccin. La disfuncin de neutrfilos, de fagocitos o de ambos tambin es un factor de riesgo importante, como se hace evidente en la aspergilosis de la enfermedad granulomatosa crnica, infeccin avanzada por VIH y recadas de leucemia. El incremento en la incidencia de aspergilosis invasora en las unidades de cuidados intensivos sugiere que, en pacientes sin inmunodepresin, la interrupcin transitoria de la respuesta protectora como consecuencia del uso de glucocorticoides o de un estado general antiinflamatorio es un factor de riesgo significativo.Muchos enfermos tienen evidencia de enfermedad pulmonar previa, por lo general antecedente de neumona o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El uso de glucocorticoides no parece predisponer a sinusitis invasora por Aspergillus, pero tal vez incremente el riesgo de diseminacin despus de la infeccin pulmonar. El tratamiento con factor de necrosis antitumoral tambin representa un aumento del riesgo de infeccin.C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Aspergillus puede causar alergias clnicas o infecciones invasoras ocasionales. En ambos casos, el pulmn es el principal rgano afectado. La aspergilosis alrgica, que puede ser un mecanismo de exacerbacin en pacientes con asma, se caracteriza por infiltrados pulmonares transitorios, eosinofilia e incremento en las concentraciones de anticuerpos especficos contra Aspergillus. Estos trastornos son consecuencia de la inhalacin directa de elementos micticos o de la colonizacin del aparato respiratorio. Regiones del rbol broncopulmonar con mal drenaje por enfermedad subyacente o anomalas anatmicas pueden actuar como sitio para el crecimiento de microorganismos y para la diseminacin continua del antgeno.Las enfermedades alrgicas se caracterizan por eosinofilia y presencia de anticuerpos IgG especficos La aspergilosis invasora ocurre en casos de enfermedad pulmonar preexistente (bronquiectasias, bronquitis crnica, asma, tuberculosis) o inmunodepresin. La colonizacin con Aspergillus puede ocasionar invasin a los tejidos por hifas tabicadas, ramificadas (fi gura 45-7C).En pacientes que ya padecen enfermedad pulmonar crnica, las tumoraciones de micelios pueden formar bolas de hongos visibles en los estudios radiolgicos (aspergiloma) en una cavidad preexistente.La invasin de tejido pulmonar puede penetrar en los vasos sanguneos, dando origen a hemoptisis o erosin hacia otras estructuras, con el desarrollo de fstulas. La enfermedad invasora fuera del pulmn es poco comn a menos que el paciente sufra inmunodepresin.Trastorno muy invasor, que puede afectar los vasos sanguneos Es posible la formacin de bolas de hongos en cavidades En individuos con inmunodepresin grave puede ocurrir una neumona aguda, en particular en aquellas personas con defectos en los fagocitos o disminucin en el recuento de neutrfilos por el uso de que se expanden hasta la consolidacin se acompaan de fiebre elevada.El pronstico es malo y es comn la diseminacin a otros rganos, lo que no ocurre en individuos con buena respuesta inmunitaria. La neumona en hospedadores con inmunodepresin tiene un mal pronsticoD. DIAGNOSTICO:

Al igual que en el caso de otros hongos ubicuos, el diagnstico de la aspergilosis impone una cierta cautela al proceso de evaluacin del aislamiento de una especie de Aspergillus a partir de una muestra clnica. La recuperacin de una cepa a partir de tejido extirpado por va quirrgica o de localizaciones estriles y la obtencin de resultados anatomopatolgicos positivos (hifas moniliceas tabicadas de ramificacin dicotmica) se deben interpretar como significativas en todos los casos; se debe analizar detalladamente cualquier aislamiento a partir de una localizacin con contaminacin frecuente (p. ej., respiratorio).La aspergilosis invasiva debida a A. fumigatus y la mayora de las especies restantes rara vez se demuestra por la obtencin de resultados positivos en los hemocultivos. De hecho, se ha comprobado que la mayor parte de las cepas que invaden el torrente circulatorio de este gnero representan una seudofungemia o bien episodios terminales en la autopsia.

E. TRATAMIENTO:

La prevencin de la aspergilosis en los pacientes de alto riesgo reviste una importancia fundamental. Los pacientes neutropnicos y otros pacientes de alto riesgo suelen alojarse en instalaciones dotadas de un sistema de filtrado del aire con el fin de minimizar la exposicin a los conidios de Aspergillus.El tratamiento antifngico especfico frente a la aspergilosis suele implicar la administracin de voriconazol o de una de las formulaciones lipdicas de anfotericina B. Se debe recordar que se considera que A. terreus es resistente a anfotericina B, por lo que es preciso utilizar un frmaco alternativo como el voriconazol. La reciente introduccin del voriconazol constituye una opcin teraputica que dispone de una eficacia mayor y una toxicidad inferior que la anfotericina B (v. cap. 69). Las tentativas adicionales de disminucin de la inmunodepresin y/o reconstitucin de las defensas inmunitarias del paciente son tambin unos destacados componentes del tratamiento de la aspergilosis. Igualmente, se recomienda la reseccin quirrgica de las reas afectadas siempre que sea posiblCRIPTOCOCOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Cryptococcus neoformans es una levadura de 4 a 6 m de dimetro que produce una cpsula caracterstica , con un dimetro de hasta 25 m o ms. Es un basidiomiceto que en alguna ocasin se consider como una especie uniforme, pero que ahora se ha dividido en cuatro serotipos (A a D) y tres variedades (neoformans, grubii, gattii). Aunque hay algunas diferencias epidemiolgicas entre las variedades, su biologa patgena es en esencia la misma. As, en conjunto se les ha denominado Cryptococcus neoformans o simplemente criptococos.

Cryptococcus neoformans es un hongo ubicuo en todo el mundo, en particular en tierra contaminada con heces de aves y material vegetal en descomposicin. Un nicho ambiental son los rboles huecos, donde la lacasa participa en la degradacin de la madera. Se cree que la forma infecciosa, ya sea levaduras desecadas o basidiosporas, se desplaza de estos sitios y se inhala. Los casos aparecen de manera espordica, sin predisposicin ocupacional en particular, lo que incluye aquellos que trabajan con heces de aves o personal de laboratorio que labora manipulando dicho hongo. La criptococosis en individuos con inmunodepresin ocurre principalmente en aquellos con trastornos en la funcin de los linfocitos T, en particular en personas con SIDA, en quienes se observan a menudo infecciones micticas. En pases con programas antirretrovirales bien desarrollados, la enfermedad criptoccica ha disminuido en personas con SIDA, pero persiste en otros individuos con inmunodepresin. La enfermedad puede ocurrir en personas sin defecto inmunitario conocido y se dice que es ms probable con ciertas variantes. No se ha documentado transmisin de persona a persona. Relacionado con tierra y heces de aves e inhalacin de levaduras o basidiosporas.

B. PATOGENIA:

Despus de la inhalacin, los criptococos alcanzan los alvolos, donde la produccin de la cpsula de polisacridos es el principal determinante de la virulencia. La supervivencia intracelular en fagocitos es favorecida por la produccin de melanina, que interfiere con los mecanismos de destruccin oxidativa. La cpsula de GXM es antifagoctica y tiene varios efectos inmunomoduladores, como la interferencia con la presentacin de antgenos, migracin de leucocitos, respuestas especficas de anticuerpos y el desarrollo de respuestas inmunitarias TH1. Los efectos de la depresin inmunitaria pueden actuar tanto a nivel local como sistmico, porque los criptococos producen grandes cantidades de cpsula de forma que GXM se detecta con facilidad en sangre y en otros lquidos corporales.Esta desactivacin de la primera lnea de defensa puede ser lo que permite que el microorganismo se disemine fuera del pulmn. La afinidad de Crytococcus neoformans por el sistema nervioso central (SNC) es notable. Las explicaciones propuestas incluyen el cruce de la barrera hematoenceflica dentro de macrfagos (caballo de Troya) y la capacidad de la lacasa para convertir abundantes catecolaminas en melanina en el SNC. La cpsula antifagoctica es un factor determinante de la virulencia La GXM circulante interfiere con la funcin inmunitaria La melanina proporciona proteccin oxidativa en el SNC La reaccin hstica a Crytococcus neoformans vara desde poca o ninguna reaccin a reaccin purulenta o granulomatosa. Muchos casos de infeccin criptoccica pulmonar, cutnea e incluso menngea muestran una notable escasez de clulas inflamatorias. Esto se explica porque el hongo no slo bloquea su propia fagocitosis, sino que es capaz de causar regulacin descendente de varios aspectos de la respuesta inmunitaria. La reaccin hstica a menudo es mnima.

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

La meningitis es la forma ms reconocida de enfermedad criptoccica; por lo comn tiene un inicio lento, insidioso, con manifestaciones relativamente inespecficas hasta etapas avanzadas de su evolucin. La cefalea intermitente, irritabilidad, mareo y dificultad para realizar funciones cerebrales complejas aparecen a lo largo de semanas o meses sin un patrn consistente. Los cambios conductuales se han confundido con psicosis. Suele haber fiebre, pero no est presente de manera invariable. En etapas avanzadas de la evolucin clnica pueden aparecer convulsiones, signos de afeccin de los pares craneales y papiledema, as como demencia y disminucin del estado de conciencia. En individuos con SIDA la evolucin es ms rpida; tales pacientes estn infectados en 5 a 15% de los casos con C. neoformans. La meningitis es insidiosa y crnica La evolucin es ms rpida en individuos con SIDA La neumona criptoccica a menudo es asintomtica o leve. Es mnima la produccin de esputo y las manifestaciones no son lo suficientemente especficas para sugerir la causa. La piel y hueso son los sitios afectados ms a menudo en la enfermedad diseminada; las lesiones cutneas en ocasiones son el signo de presentacin ya menudo se caracterizan por la ausencia de infl amacin. En ocasiones el diagnstico se establece cuando se obtiene biopsia de las lesiones por sospecha de neoplasia. La neumona criptoccica a menudo es asintomtica

D. DIAGNOSTICO:

El diagnstico de criptococosis requiere la demostracin de levaduras en tejidos que suelen ser estriles. La visualizacin de la cpsula de clulas micticas en el lquido cefalorraqudeo (LCR) mezclado con tinta china es una tcnica diagnstica rpida y til. Las clulas criptococcicas en tinta china tienen un aspecto caracterstico porque su cpsula excluye las partculas de tinta. Sin embargo, el examen con tinta china puede reportar resultados negativos en pacientes con baja carga mictica.Este examen debe realizarlo una persona capacitada, porque los leucocitos y glbulos de grasa pueden confundirse en ocasiones con clulas micticas. Los cultivos de LCR y sangre positivos para criptococos son diagnsticos de criptococosis. En la meningitis criptococcica, el examen del LCR por lo general muestra evidencia de meningitis crnica con pleocitosis a expensas de mononucleares e incremento de las concentraciones de protenas. Una prueba particularmente til es la deteccin de antgeno criptococcico (CRAg, cryptococcal antigen) en LCR y sangre. El anlisis se basa en la deteccin serolgica de polisacrido criptococcico y es sensible y especfico. Una prueba positiva de antgeno criptococcico proporciona un indicio presuntivo de criptococosis; no obstante, comolos resultados a menudo son negativos en la criptococosis pulmonar, la prueba tiene menos utilidad para el diagnstico de enfermedad pulmonar.

E. TRATAMIENTO:

c. Casi 75% de las personas con meningitis responden al tratamiento, pero un porcentaje significativo sufre recadas despus de la interrupcin del tratamiento antimictico; muchos presentan enfermedad crnica que requiere ciclos teraputicos repetidos. Casi 50% de los casos que se han curado tiene algn tipo de dao neurolgico residual. Se utilizan en combinacin anfotericina B, flucitosina y fluconazol.La meningitis criptoccica y otras formas diseminadas de la criptococosis son siempre mortales en ausencia de tratamiento. Adems de la administracin rpida de un tratamiento antifngico eficaz, resulta esencial un tratamiento eficaz de la hipertensin del SNC para tener buena respuesta en la meningitis por criptococos. Los pacientes han de recibir anfotericina B junto con flucitosina de forma aguda durante 2 semanas (tratamiento de induccin), seguidas de un tratamiento de consolidacin con fluconazol (preferiblemente) o itraconazol oral a lo largo de 8 semanas. Los pacientes con SIDA suelen precisar un tratamiento de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol. En los individuos que no estn afectados por este sndrome, el tratamiento se puede interrumpir una vez finalizada la pauta de consolidacin; sin embargo, hasta un 26% de ellos registra una recidiva durante los 3-6 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento. Por tanto, puede ser conveniente administrar un tratamiento prolongado de consolidacin con un azol durante un perodo mximo de 1 ao incluso en los pacientes no afectados por el SIDA.INFECCION POR PNEUMOCYSTIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Pneumocystis es la causa de neumona letal de individuos con inmunodepresin, en particular en aquellos con SIDA. El microorganismo no crece en cultivo y se consider un parsito con base en la morfologa de las formas observadas en los tejidos infectados. Como no ha sido posible cultivar Pneumocystis, el conocimiento disponible es limitado. Las observaciones de su naturaleza dependen de la morfologa y el estudio de organismos purificados de pulmones de humanos y animales infectados. Incluso es tema de debate el nombre apropiado para el microorganismo. Recomendaciones recientes indican que el trmino utilizado por mucho tiempo (P. carinii) es de un patgeno de ratas y debe sustituirse con la especie apropiada en personas (P. jiroveci); otros autores estn en desacuerdo. El ciclo vital de Pneumocystis se deduce por imgenes estticas observadas en tejidos infectados. Las etapas observadas incluyen delicadas estructuras qusticas de 5 a 8 m (figura 19) en las cuales crecen subunidades elpticas, con repeticin del ciclo despus de la rotura. Se han descrito tres etapas denominadas trfica, prequstica y qustica. No se han observado formas filamentosas.

Como no ha sido posible cultivar Pneumocystis, el conocimiento disponible es limitado. Las observaciones de su naturaleza dependen de la morfologa y el estudio de organismos purificados de pulmones de humanos y animales infectados. Incluso es tema de debate el nombre apropiado para el microorganismo. Recomendaciones recientes indican que el trmino utilizado por mucho tiempo (P. carinii) es de un patgeno de ratas y debe sustituirse con la especie apropiada en personas (P. jiroveci); otros autores estn en desacuerdo. El ciclo vital de Pneumocystis se deduce por imgenes estticas observadas en tejidos infectados. Las etapas observadas incluyen delicadas estructuras qusticas de 5 a 8 m (fi gura 45-9) en las cuales crecen subunidades elpticas, con repeticin del ciclo despus de la rotura. Se han descrito tres etapas denominadas trfica, prequstica y qustica. No se han observado formas filamentosas.

La infeccin pulmonar con Pneumocystis ocurre en todo el mundo en humanos y en un amplio espectro de vida animal. La exposicin debe ser comn; se encuentran anticuerpos especficos en casi todos los nios hacia los cuatro aos de edad. El reservorio y modo de transmisin permanecen desconocidos, pero ya no se cree que la mayor parte de casos de neumona por Pneumocystis constituyen una reactivacin de la infeccin latente. No se encuentra Pneumocystis en el aparato respiratorio de personas asintomticas, incluso en individuos infectados con VIH; las cepas que participan en segundos o terceros episodios con frecuencia muestran diferencia antignica. Estudios en animales han mostrado que es posible la transmisin por va area, y los brotes epidmicos en hospitales apuntan a casos activos como un posible origen. Hay distribucin mundial en seres humanos y animales Es comn la presencia de anticuerpos Es probable la transmisin por va areaB. PATOGENIA:

Pneumocystis es un organismo de baja virulencia, que rara vez produce enfermedad en un hospedador con funcin normal de linfocitos T. En animales de experimentacin, la infeccin progresiva puede iniciar con inanicin o administracin de corticosteroides, en tanto que en pacientes con SIDA el riesgo de desarrollar neumocistosis se incrementa de forma espectacular una vez que el recuento de linfocitos T CD4+ disminuye a 200 clulas/mm3 o menos. Con frecuencia se encuentran infecciones simultneas por virus, bacterias, hongos y protozoarios en seres humanos con neumona por Pneumocystis, lo que sugiere que Pneumocystis puede requerir la presencia de otro agente microbiano para su multiplicacin. Los recuentos bajos de linfocitos T CD4 incrementan el riesgo en casos de SIDAPoco se sabe con respecto a las etapas iniciales de la enfermedad.Una glucoprotena de superficie mayor (MSG, del ingls major surface glycoprotein) es abundante en la superficie de P. carinii y acta como ligando de unin a varias protenas del hospedador, lo que incluye fibronectina, vitronectina y protenas surfactantes. MSG sufre variacin antignica, lo que podra ayudar en su persistencia en hospedadores humanos. Desde el punto de vista histopatolgico, la neumona por Pneumocystis se caracteriza por alvolos llenos con clulas alveolares descamadas, monocitos, microorganismos y lquido, lo que produce un aspecto distintivo, espumoso, en panal de abeja (figura 20); puede haber membrana hialina y en los tabiques puede observarse infiltrado de clulas redondas. La MSG se une a los neumocitos Los alvolos estn ocupados con exudado espumoso.

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

En el hospedador con inmunodepresin la enfermedad se manifiesta como neumonitis progresiva, difusa. La enfermedad puede iniciar despus de interrumpir o disminuir la dosis de corticosteroides, o bien, en el caso de leucemia linfoctica aguda, durante un periodo de remisin. En lactantes e individuos con SIDA, el inicio suele ser insidioso y la evolucin clnica a menudo es de 3 a 4 semanas de duracin. La fiebre es leve o se encuentra ausente. En personas de edad avanzada y en individuos que en el pasado haban recibido dosis elevadas de corticosteroides, el inicio es ms sbito y la evolucin es ms breve y se acompaa de fiebre elevada (38 a 40 C). En ambas poblaciones, las manifestaciones cardinales incluyen disnea y taquipnea progresivas; al final se asocian cianosis e hipoxia. En casi 50% de los pacientes hay tos seca. Por lo comn no existen manifestaciones clnicas de neumona, pese a la presencia de infiltrado en los estudios radiogrficos. Los infiltrados son de tipo alveolar y se diseminan en forma simtrica a partir del hilio, afectando al final a la mayor parte del pulmn. En ocasiones se observan infiltrados unilaterales, con lesiones con forma de moneda, infiltrado lobular, lesiones cavitarias o neumotrax espontneo. Es poco comn el derrame pleural. Las anomalas clnicas y radiogrficas por lo general se acompaan de disminucin en la saturacin de oxgeno arterial, capacidad de difusin pulmonar y en la capacidad vital. La muerte ocurre por asfixia progresiva. Neumonitis difusa con inicio insidioso Se manifiesta con tos seca, disnea y ms tarde aparece cianosisInfiltrados alveolares que se extienden a partir del hilio

D. DIAGNOSTICO:

El diagnstico definitivo de neumocistosis depende de encontrar organismos de morfologa tpica en una muestra apropiada. El proceso patolgico es alveolar ms que bronquial y por tanto el microorganismo no se observa con facilidad en muestras expectoradas de esputo. El diagnstico es mucho mejor con muestras obtenidas por medio de procedimientos ms invasores. De stos, el lavado broncoalveolar da los mejores resultados con menos morbilidad. La aspiracin percutnea pulmonar con aguja, la biopsia transbronquial y la biopsia abierta de pulmn, aunque son tcnicas ms sensibles, se acompaan de ms complicaciones, entre las que se encuentran neumotrax y hemotrax. La precisin diagnstica del estudio del esputo es baja El lavado broncoalveolar es el mejor de los procedimientos con penetracin corporalLa presencia de Pneumocystis puede demostrarse por una amplia variedad de procedimientos de tincin. La tincin estndar es la metenamina argntica (figura19), pero el mtodo de anticuerpos fluorescentes directos, si se encuentra disponible, es un poco ms sensible. Los laboratorios a menudo realizan en primer lugar tincin rpida (Wright, Giemsa, Papanicolaou) y se confirman ms tarde con metenamina argntica o el mtodo de anticuerpos fluorescentes directos. En breve podran estar disponibles mtodos desarrollados para la deteccin de DNA de Pneumocystis en muestras de BAL y de otros tipos mediante la reaccin en cadena de la polimerasa, para su uso en laboratorios clnicos. Las tinciones argnticas y de otro tipo demuestran con facilidad la presencia de P. cariniiEl mtodo de anticuerpos fluorescentes directos es un mtodo sensible

E. TRATAMIENTO:

El tratamiento preferido para todas las formas de neumocistosis es la combinacin fi ja de trimetoprim y sulfametoxazol (TMP-SMX). Se administra por va oral o intravenosa por 14 a 21 das. Los pacientes con SIDA reciben ciclos ms largos porque aquellos que inician con una carga ms elevada de microorganismos responden con mayor lentitud y sufren recadas ms a menudo. Por desgracia, los pacientes con SIDA tienen una elevada incidencia de efectos secundarios al TMP-SMX, en particular al componente de sulfonamida. Esto obliga al uso de otros antimicrobianos (p. ej., clindamicina, primaquina, dapsona) solos o en combinacin con TMP. TMP-SMX es el tratamiento preferido Se ha observado que la administracin de dosis bajas de TMPSMX disminuye de manera significativa la incidencia de neumona por Pneumocystis en pacientes con alto riesgo y evita las recadas en pacientes con SIDA. Est indicada la quimioprofilaxis para pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores a 200/mm3, fiebre inexplicada o un episodio previo de neumona por Pneumocystis.La quimioprofilaxis se contina en tanto persista el estado de inmunodepresin.

MICROSPORIDIOSIS

A. EPIDEMIOLOGIA:

Los microsporidios son microorganismos eucariotas que poseen un ncleo con una envoltura nuclear, un sistema de membranas intracitoplsmico, separacin de cromosomas por husos mitticos y un aparato de Golgi. Adems, el microsporidio Trachipleistophora hominis posee una organela mitocondrial vestigial. Presentan una distribucin universal en el medio y pueden infectar a casi todos los tipos de animales (vertebrados e invertebrados)3,6,10. Forman unas esporas unicelulares caractersticas resistentes al medio ambiente (fig.21), de forma y tamao diferentes segn la especie, que pueden llegar a medir 12 mm, pero las de las especies que infectan a los seres humanos son de unos 1,0-1,3 1,5-4,0 mm de tamao y tienen forma ovoidea. La estructura de la espora depende del tipo de microsporidio y posee una envoltura formada por una exospora electrodensa proteincea, una endospora electroluminiscente que contiene quitina y protenas y una membrana interna o plasmalema.

Los microsporidios pueden infectar prcticamente a cualquier tipo de animal, incluso a otros protistas. Son parsitos importantes en la agricultura, ya que afectan a insectos, peces, roedores de laboratorio, conejos, animales con pelo y primates y tambin se han descrito en perros y pjaros utilizados como mascotas domsticas. Algunas especies de microsporidios han servido como pesticidas para el control biolgico de especies destructivas, como saltamontes y langostas. Dentro del husped, la mayora de estos microorganismos infecta el tracto digestivo, aunque tambin pueden afectar a los sistemas reproductor, respiratorio, muscular, excretor y nervioso6. Se reconocieron en muestras tisulares de mamfero por primera vez hace ms de 75 aos, pero hasta 1959 no se sospech que podan provocar enfermedad en el ser humano, cuando se encontraron en un nio afectado de encefalitis. Estos microorganismos producen principalmente infecciones zoonticas, de transmisinhdrica o ambas.

En la superficie del agua pueden encontrarse habitualmente esporas de microsporidios y se han descubierto microsporidios patgenos para el hombre en las reservas municipales de agua, en los efluentes terciarios de aguas residuales y en el agua de pozos. Es posible que muchos de los microsporidios sean patgenos con transmisin hdrica; el contacto con el agua ha resultado ser un factor de riesgo independiente para sufrir microsporidiosis en algunos estudios pero no en otros. Las esporas de E. cuniculi son viables durante 6 das cuando estn en agua y durante 4 semanas en medio seco a 22 C, mientras que las de No semabombycis pueden permanecer viables durante 10 aos en agua destilada. La mayora de las infecciones se transmiten por la ingesta oral de las esporas, de manera que la infeccin primaria afecta al tracto gastrointestinal.B. PATOGENIA:

La forma de presentacin ms frecuente de las microsporidiosis es la infeccin de epitelios del aparato digestivo (intestino delgado y epitelio biliar) (figura 22). Ms del 90% de estas infecciones se deben a E. bieneusi y el resto principalmente a E. intestinali. Dado que la mayora se adquiere por ingesta oral de esporas, es probable que otras especies de microsporidios provoquen en el ser humano infecciones intestinales asintomticas. La aparicin de hepatitis granulomatosa por E. cuniculi es frecuente en mamferos y se han comunicado casos similares en pacientes con infeccin por el VIH causados por Encephalitozoon. En macacos de India infectados con el VIS se han descrito hepatitis e infecciones del rbol biliar que afectan al eje portal y el epitelio de la vescula biliar producidas por E. bieneus. En cerdos se han detectado infecciones crnicas de la vescula biliar tambin causadas por esta misma especie. En pacientes con SIDA, la infeccin del rbol biliar por E. bieneusi y E. intestinalis puede provocar una colangitis esclerosante. Estas observaciones sugieren que el epitelio biliar podra actuar como reservorio para la recada por E. bieneusi y, quiz tambin, por otros microsporidios.

C. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Levaditi y cols. ya sugirieron en 1923 la relacin entre microsporidios y enfermedad en el ser humano, pero la primera prueba definitiva de infeccin no existi hasta 50 aos despus. En 1973, un varn lactante atmico de 4 meses de edad falleci por diarrea grave y malabsorcin. En la autopsia se detect Anncaliia (Nosema) connori en pulmones, estmago, intestino grueso y delgado, riones, glndulas suprarrenales, miocardio, hgado y diafragma

D. DIAGNOSTICO:

El mtodo de referencia para el diagnstico de la microsporidiosis gastrointestinal es el examen de heces con microscopio ptico (v. fig. 271-3). Tambin deben obtenerse muestras de orina siempre que se sospeche una microsporidiosis, dada la habitual afectacin renal con eliminacin de esporas a travs de la orina por parte de todas las especies de microsporidios capaces de diseminacin. Este hecho tiene implicaciones teraputicas, ya que los microsporidios que poseen esta capacidad (p. ej., Encephalitozoon) suelen ser sensibles a albendazol, mientras que los que no se diseminan (p. ej., E. bieneusi) son resistentes. La identificacin definitiva de los microsporidios que provocan infeccin puede realizarse mediante un examen ultraestructural (p. ej., con microscopia electrnica) o bien con tcnicas moleculares(p. ej., PCR especfica de la especie). Si en el contexto de una diarrea crnica (ms de 2 meses de duracin) el examen de heces resulta negativo, se debe realizar una endoscopia..

E. TRATAMIENTO:

La infeccin por microsporidios a menudo ocurre en huspedes inmunodeprimidos, especialmente en aqullos con infeccin por el VIH y recuentos de CD4+ me