Micosis Profundas Efraín Holguín Romero

Universidad Latina de México

•Existen mas de 100,000 especies de hongos de los cuales menos de 100 son patógenos para el hombre.

•Se reproducen sexual y asexualmente.•Su forma de crecimiento es diferente por

lo que se diferencian en micosis superficiales, mucocutaneas y profundas.

Las micosis profundas o sistémicas son comunes en países en vías de desarrollo en áreas en las que las circunstancias permiten el desarrollo de hongos que las producen.

Histoplasmosis

•Histoplasma Capsulatum•Crece especialmente en suelos húmedos,

donde abundan madera podrida, excretas de algunas aves (palomas, gallinas) y murcielagos.

•No se transmite de persona – persona.•Periodo de incubación de 1 – 3 semanas.

Patogenia

•Las esporas llegan hasta los alveolos al ser inhaladas y ahí se convierten en formas con capacidad de gemación.

•Se produce una fuerte reaccion de granulación que puede ir seguida de una calcificación como en la tuberculosis.

•En los niños suele desaparecer la infección y dejar calcificaciones punteadas en los ganglios del hilio o en pulmón.

•En el adulto puede quedar una masa redondeada de tejido cicatrizal con o sin calcificación central, conocida como Histoplasmona.

•Puede convertirse en una infección progresiva y potencialmente mortal.

•La enfermedad se manifiesta como una neumonia fibroso-cavitaria crónica o bien una infección diseminada.

•En ambos casos no hay historia de histoplasmosis pulmonar primaria aguda.

Cuadro Clínico

•Sintomático o Asintomático•Puede cursar como cuadro de gripe banal.•Existen 3 formas de histoplasmosis:•A) Infección pulmonar aguda•B) Histoplasmosis pulmonar crónica•C) Histoplasmosis diseminada progresiva.

•La mayoria de las infecciones agudas permanecen asintomáticas o leves y permanecen sin diagnosticar.

•Manifestaciones típicas:•Fiebre•Cefalea•Tos•Dolor torácico•Disnea•Malestar general•En algunos casos: eritema nodoso,

eritema multiforme y artritis.

•En niños y adultos jóvenes la adenopatías hiliares pueden producir compresión del bronquio del lóbulo medio derecho.

•Puede aparecer una mediastinitis fibrosa y por consecuencia una pericarditis subaguda.

•Las estructuras mediastinicas quedan comprimidas y con el paso del tiempo puede provocar compresión de las venas pulmonares, arterias pulmonares, esófago y VCS.

•La forma pulmonar crónica es una infección oportunista muy parecida a la TB.

•Se caracteriza por un inicio de tos con expectoración hemoptoica cada vez mas abundante, pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna.

•La radiografia de torax muestra infiltrados apicales fibrosonodulares uni o bilaterales.

•1/3 permanece estable o mejora el resto empeora apareciendo retracciones o cavitaciones en los lóbulos superiores.

•La aparición de enfisema o bullas compromete la función respiratoria.

•La muerte sobreviene al cabo de meses o años debido a cor pulmonale, neumonía bacteriana o por la misma histoplasmosis.

•La forma diseminada puede ser aguda, subaguda o crónica y puede confundirse con TB miliar.

•Afecta principalmente a lactantes e inmunodeprimidos.

•Habitualmente cursa con fiebre, diarrea, adelgazamiento, hepatoesplenomegalia, adenopatías, ictericia, anemia, leucopenia y trombocitopenia.

•En un cuarto de los Px. Se han descrito úlceras induradas en boca, lengua, nariz y laringe.

Diagnóstico

•Cultivo del agente etiológico.•Cultivo esputo.•Hemocultivo, cultivos de médula osea.•Ag histoplasma en sangre y orina.•Liq. De Lavado broncoalveolar.•Frotis de sangre y liq. Broncoalveolar

teñidos con Giemsa.

Dx Diferencial

•Linfomas•Leucemia•TB•Sarcoidosis

Tratamiento

•Histoplasmosis pulmonar aguda = No precisa tx. Expecifico (sintomático).

•Px. Con fibrosis mediastínica = Qx. (tiene mal Pronóstico).

•Histoplasmosis fibrosonodular = Quimioterapia.

•Px con enfermedad grave = Anfotericina B, IV 0.6mg/kg x dia

•Mejora = Itraconazol 200mg c/12hrs x 10 semanas y reducirse a la mitad (????) en Px. Con SIDA el tx de por vida.

•Ketoconazol a dosis de 400 a 800mg una vez al dia en Px. Inmunocompetentes sin afección del SNC.

Coccidioidomicosis•La coccidioidomicosis es una micosis

profunda causada por dos hongos dimórficos denominados Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii, puede presentar diversas manifestaciones clínicas, tales como coccidioidomicosis primaria pulmonar y coccidioidomicosis progresiva o

•diseminada (piel, tejido celular subcutáneo, linfáticos, huesos, articulaciones, vísceras, e incluso sistema nervioso central).

•Principalmente se encuentra en climas secos, arenosos. (en méxico en el norte del país principalmente).

•Vectores de la enfermedad (flora y fauna del lugar).

•La principal via de entrada es la respiratoria (98%) rara vez es cutanea.

•Se puede presentar a cualquier edad aunque el predominio es en hombres adultos.

Patogenia

•El primocontacto pulmonar genera un exudado rico en polimorfonucleares, que destruye las esporas, sin embargo también puede ocurrir que se origine un cuadro similar a la tuberculosis.

• Asintomática en la mayoría de los casos (60 a 75%) o bien parecer un cuadro gripal (25 a 40%), los casos con sintomatología grave son escasos.

•Se puede diseminar por via hematogena o linfática (mal pronóstico).

•La penetración por via cutánea genera una placa verrugosa similar a la TB verrugosa.

Aspectos Clínicos• Las formas clínicas de la coccidioidomicosis son

las siguientes: • • Coccidioidomicosis primaria • Pulmonar (98%) • Cutánea (2 %) • • Coccidioidomicosis residual • • Coccidioidomicosis secundaria o progresiva • Pulmonar • Meníngea • Cutánea • • Generalizada o diseminada

Coccidioidomicosis primaria pulmonar• a) Asintomático (60-75%) primo-contacto sin

signos ni síntomas, pero con positividad a la intradermorreacción (coccidioidina), la imagen radiológica no muestra signos de importancia.

• b) Sintomático (25-40%), con manifestaciones clínicas 15 a 20 días posteriores a la inhalación del hongo; aparenta un cuadro leve de vías

• respiratorias, se confunde con una gripe banal, con fiebre moderada, cefalea, escalofríos, diaforesis nocturna y tos seca.

IMPORTANTE!!!!!

•En pulmón existe formación de nódulos (neumonía coccidioidal), rara vez existen lesiones cavitarias, incluso coccidioidomas, de manera crónica, similares a los producidos por la tuberculosis e histoplasmosis.

•En algunos casos los sintomas pueden ser mas severos, presentando fiebre constante, tos con expectoración mucopurulenta y franca hemoptisis, adenomegalias cervicales, axilares e inguinales, artralgias y ataque al estado general.

Coccidioidomicosis primaria cutanea•Principalmente es por la penetración por

heridas. Es poco frecuente y se presenta principalmente en brazos, piernas y cara. Iniciando 15 a 20 días posteriores a la inoculación con la aparición de un chancro con adenitis y linfangitis, generando una lesión nódulo-gomosa que progresa hasta formar una úlcera convirtiéndose en una placa verrugosa vegetante cubierta de costras sanguíneas y melicéricas.

Coccidioidomicosis residual

•Se caracteriza por ser precedida de un cuadro pulmonar primario, y durante esta etapa el paciente es asintomático o presenta pocos datos clínicos, en los análisis radiológicos es posible observar cavitaciones pulmonares o lesiones tumorales capsuladas, la intradermorreacción es positiva y la serología suele resultar negativa o débilmente positiva.

Coccidioidomicosis secundaria o progresiva

•Esta variedad clínica progresa diseminándose a partir de un foco primario, siendo poco frecuente (1-2%), pero altamente mortal en corto plazo, depende más que de exposición repetida al agente etiológico, es el estado inmune del paciente lo que puede llevar a una diseminación.

Coccidioidomicosis Cutnea Secundaria•Los lugares de diseminación mas frecuentes

son a piel, hueso y linfáticos. Sus lesiones se caracterizan por la formación de abscesos fríos o lesiones gomosas pudiendo evolucionar hacia la formación de úlceras, indoloras con propensión a la formación de fístulas con drenado de abundante exudado seropurulento en el cual es posible encontrar las esférulas como estructuras parasitarias del hongo.

•En hueso puede generar lesiones liticas por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con osteomielitis bacteriana y micetoma.

Diganóstico•Las muestras (lavados bronquioalveolares,

esputo, exudados, etc) son tratados con hidróxido de potasio al 10% (p/v) en solución acuosa, y observados en el microscopio, la evidencia de esférulas (de 20 a 70mm de diámetro con endosporas en su interior), en éstas muestras confirma el diagnóstico.

•Cultivos (solo lab. Con instalaciones adecuadas). (fase filamentosa)

Esférula presente en muestra de lavado broncoalveolar.

Otras técnicas

•Biopsia•Radioinmunoanálisis.•ELISA•Inmunofluorescencia

Tratamiento•Anfotericina B 0.25 a 0.75mg/kg y en algunos

casos se puede aumentar hasta 1mg/kg/dia.•Se debe aplicar IH, IV y disuelta en sol.

Glucosada al 5% por goteo lento.•Ketoconazol 200 – 400 mg/dia• Itraconazol 300 – 400mg/dia VO (mejor) en

caso de evolución satisfactoria 100mg/dia.•Caspofungina (nuevo) antimicótico que actua

contra la pared del hongo IV 50 – 70mg/dia

Profilaxis

•Casi nula•Se puede usar un fungicida llamado 1

cloro-2-nitropropano. Hace que pierda capacidad infectante el hongo en un tiempo promedio de 24 hrs.

Caso Clínico  Femenino de 12 años de edad con

antecedente de atopia. Inició 15 días previos con mal estado general, hiporexia, astenia, adinamia e ictericia; se manejó como hepatitis en una clínica periférica. Cinco días después se agregó fiebre, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva con cianosis distal; se ingresó a terapia intensiva pediátrica con intubación nasotraqueal y ventilación mecánica. Radiografía de tórax con infiltrado macronodular basal y medio, múltiple.

Laboratorios

•Biometría hemática con hemoglobina de 10.3 g/dL, leucocitos de 27 600/ mm3, neutrófilos en banda 6% y 36 000 plaquetas/ mm3; química sanguínea con transaminasa glutámica oxalacética de 1 148 U/L, transaminasa glutámica pirúvica 618 U/L, gasometría con acidosis metabólica y potasio sérico de 5.8 mEq/L;

• Se manejó como neumonía de focos múltiples con dicloxacilina más amikacinay aminas vasopresoras. Las baciloscopias, reacción cutánea a PPD (derivado proteico purificado) y cultivo de lavado bronquial se reportaron negativas para M. tuberculosis.Presentó mala evolución hemodinámica e infectológica, con hemocultivo positivo para Staphylococcus aureus; se cambió el esquema de antibióticos a cefuroxima, clindamicina y amikacina. Mala evolución ventilatoria con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda progresiva, requiriendo parámetros ventilatorios altos, ameritó colocación de sello pleural por neumotorax. Posteriormente la radiografía de tórax mostró imágenes de bulas (Fig. 2). Perfil de hepatitis viral A y B negativos; por mala evolución clínica, al cuarto día de estancia se amplió esquema con anfotericina B para cobertura empírica de hongos. Al quinto día de estancia hospitalaria falleció

•. Posterior a la defunción se reportó cultivo de lavado bronquioalveolar positivo para H. capsulatum.

BibliografiaArtículos de Revisión:http://www.nietoeditores.com.mx/download/med

%20interna/marzo-abril%202008/MedintMex2008-24(2)-125-41.pdf

http://cmapspublic2.ihmc.us/rid=1HW29DSHB-197GPQL-GR/Micosis%20profundas.pdf

http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/83Coccidioidomicosis.pdf