PRÁCTICA NÚMERO 4: DIAGNÓSTICO DE LAS MICOSIS SUBCUTÁNEAS

OBJETIVOS:

Al finalizar la práctica el estudiante estará en la capacidad de:

Reconocer la importancia médica del diagnóstico micológico de las

micosis subcutáneas.

Realizar el diagnóstico micológico de las micosis subcutáneas.

Describir las características macro y microscópicas de los agentes

causales de las micosis subcutáneas

DIAGNÓSTICO DE LA CROMOBLASTOMICOSIS

La cromoblastomicosis (CBM) es una enfermedad crónica, granulomatosa,

que afecta predominantemente a hombres, trabajadores del campo, en edades

comprendidas entre los 20 y 70 años, aunque también se han reportado casos en

niños y adolescentes. Es causada por varios hongos filamentosos con melanina,

clasificados en la familia Demateacea y denominados cromomicetos por Borelli Se

adquiere por inoculación accidental del hongo saprofito en la piel a través de

traumatismos ocasionados con espinas de plantas o restos vegetales que

contienen el agente.

Para establecer el diagnóstico de la cromoblastomicosis se hace necesario

conocer la epidemiología, impresión clínica y recuperar el agente causal de las

muestras clínicas.

Estudio epidemiológico

La cromoblastomicosis se presenta especialmente en hombres adultos,

agricultores entre la tercera y cuarta década de la vida, quienes han estado

repetidamente expuestos a pequeños traumas. Los niños y adolescentes también

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

51

pueden ser afectados principalmente por Cladophialophora carrionii. La

distribución geográfica es mundial, pero el mayor número de casos se han

informado en las regiones tropicales y subtropicales de América y África.

En Venezuela las áreas endémicas más importantes se localizan en la

región nor-occidental, en los estados Lara, Zulia y Falcón. Esta área endémica

incluye dos reservareas según el agente causal implicado.

Fonsecae pedrosoii se encuentra en regiones de clima cálido y húmedo

descritas como "Bosque deciduo montano".

Cladophialophora carrionii es el agente causal más frecuentemente asilado

y es considerado el responsable de la endemia de CBM en la zona semiárida del

estado Falcón. C. carrionii se encuentra en zonas áridas descritas como "bosque

xerófilo de espinar"

Impresión Clínica

La cromoblastomicosis se caracteriza clínicamente por la presencia de

lesiones pápulo postulosas o nódulo abcesado que evolucionan lenta y

progresivamente a placa verrugosa de superficie irregular con diminutas

hemorragias, visibles como puntos negros, escamo-costrosas, de bordes activos y

zonas con tendencias a la cicatrización, dejando áreas atróficas, acrómicas o

hipocrómicas. Al cabo de varios años de evolución, estas lesiones pueden llevar a

deformaciones irreversibles e invalidez parcial del miembro afectado. Las lesiones

son generalmente únicas, se encuentran principalmente en extremidades aunque

también pueden ser observadas en manos, espalda, tronco, región glútea y cara.

(Figura 19).

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

52

Figura 19: Diferentes lesiones clínicas de cromoblastomicosis. Fotos

cortesía Profa. Leyla Humbría.

Estudio Micológico

Muestra:

Previa asepsia con alcohol, las escamocostras son recolectadas con bisturí

romo, raspando la lesión, con preferencia donde se encuentran los puntos negros

dérmicos, los cuales contienen las estructuras del hongo. Se recogen

directamente sobre la lámina portaobjeto.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

53

En algunos casos es necesario recurrir a la biopsia debido a la

hiperqueratosis que impide penetrar al lugar donde se encuentra el hongo.

Remisión: Las escamocostras pueden ser remitidas en un sobre nuevo,

entre dos láminas portaobjetos unidas con cinta adhesiva o en una caja de Petri

plástica estéril, acompañada de la identificación del paciente y de la descripción de

la lesión y del área donde fue tomada. Se debe enviar material suficiente para ser

directo y cultivo.

Examen Directo:

Se realiza entre lámina y laminilla con KOH al 10-20%, sólo o adicionado

con tinta, Negro de clorazol E y haciendo uso de coloraciones histológicas como

Hematoxilina-Eosina (HE) o Ácido Peryódico de Schiff (PAS).

En un paciente con cromoblastomicosis se observan las células escleróticas

o esclerotes de Medlar, las cuales son células redondeadas, de color café o

amarillo ocre, de 4 a 12 µm de diámetro, de pared gruesa, con inclusiones

citoplasmáticas y con particiones (Figura 20). Estas células pueden dividirse en

varios planos, con septos en diferente orientación. No son blastoconidias ni tienen

reproducción por gemación. En casos muy crónicos, se pueden observar también

la presencia de hifas cortas, septadas, de pared gruesa y dematiaceas.

En la biopsias teñidas con HE los cuerpos escleróticos conservan su color

característico. La respuesta tisular es mixta con una respuesta supurativa y

predominio de granulomas, con acúmulos de neutrófilos en el centro. Las células

escleróticas se localizan en los microabscesos dérmicos, mientras que las hifas

pueden verse en la epidermis.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

54

Figura 20: Cuerpos escleróticos. (S) Septos. Escamocostras. KOH, 40x. Foto cortesía Profa. Leyla Humbría

El examen directo es muy importante ya que la observación de las células

escleróticas establece el diagnóstico de enfermedad, pero el cultivo es

indispensable para determinar el género y la especie del agente etiológico y

ulterior aplicación de tratamiento.

Reporte: Se observan células escleróticas compatibles con agentes de

cromoblastomicosis.

Cultivo y microcultivo:

La siembra se realiza sobre agar Sabouraud o Lactrimel, en placa o tubo,

se incuba a temperatura ambiente por 8 ó 15 días.

Características macroscópicas: Todas las especies causantes de

cromoblastomicosis producen colonias de crecimiento lento, micelio aéreo corto,

de color variable entre pardo oscuro, verde oliva o negro; con aspecto

aterciopelado, superficie plana o ligeramente elevada y plegada; al reverso la

colonia es de color negro.

Características microscópicas: El estudio de los microcultivos facilita la

observación de la conidiogénesis, permitiendo la identificación por especie del

agente causal.

Cladophialophora carrionii:

S S

DIBUJO

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

55

Presenta fructificación tipo Cladophialophora con conidióforos simples,

erectos, de longitud variable, que dan origen en su extremo distal a cadenas de

conidias brotantes, de color pardo, unicelulares o bicelulares, ovoides, elípticos o

cilíndricos de 2 a 4 µm, que se disponen en cortas cadenas acrópetas y

ramificadas. En los puntos de unión de las conidias, se observan zonas

engrosadas de la pared celular que actúan como disyuntores, favoreciendo su

desprendimiento. (Figura 21)

Figura 21. Cladophialophora carrionii. Azul de lactofenol. 40x. Foto cortesía Profa. Leyla Humbría

Phialophora verrucosa:

Presenta fructificación Phialophora, la cual se caracteriza por la producción

de conidióforos terminales o dispuestos a los lados de las hifas vegetativas, en

forma de florero (fiálides), con una zona estrecha o cuello y una porción distal más

ancha. Las conidias son ovales, lisas, ligeramente pigmentadas y de 2 a 3 µm de

diámetro; se forman en el interior de la fiálide, salen del exterior acumulándose en

pequeños conglomerados en forma de cabezuela. (Figura 22).

Cadena de conidias

Conidióforo simple

Hifa septada

DIBUJO

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

56

Figura 22: Phialophora verrucosa. http://overcomingcandida.com/mycology/phialophora.jpg

Rhinocladiella aquaspersa:

Presenta la fructificación de tipo Rhinocladiella, exhibe un conidióforo poco

diferenciado, erecto, cilíndrico, ligeramente dilatado en su extremo distal, en forma

de clava o maza; en esta porción se ven cortas prolongaciones del conidióforo en

forma de dientes, donde se implantan las conidias con disposición

acropleurogena. Las conidias son ovales, unicelulares, de 2 a 5 µm de diámetro y

forman brotes que dan origen a cortas cadenas de 2 a 3 elementos. (Figura 23)

Figura 23: Rhinocladiella aquaspersa. www2.ac-lyon.fr/.../rhinocladiellaaquaspersa.gif

Fonsecaea pedrosoi:

Fialide

Conidias

Hifa septada

Hifa septada

Conidioforo

Conidias

DIBUJO

DIBUJO

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

57

Presenta los tres tipos de formación de conidias que exhiben los agentes

causales de esta enfermedad: Cladosporium, phialophora y Rhinocladiella,

generalmente predominan las dos primeras. (Figura 24)

Figura 24. Fonsecaea pedrosoi. www.doctorfungus.org/thefungi/img/fon1_l.jpg

DIAGNÓSTICO DE LA ESPOROTRICOSIS

La Esporotricosis es una micosis endémica, producida por la penetración del

hongo dimórfico Sporotrhrix schenckii. Ocasionando lesiones cutáneas y

extracutáneas.

Para establecer el diagnostico de la esporotricosis se hace necesario conocer

la epidemiología, impresión clínica y recuperar el agente causal de las muestras

clínicas.

Estudio epidemiológico

S. schenckii es de distribución mundial, aunque es más frecuente en aéreas

tropicales, tiene su hábitat más común en la tierra y en los vegetales.

La enfermedad se presenta en todas las edades y en ambos sexos, con mayor

incidencia en el sexo masculino, que por su ocupación están expuestos a

cualquier tipo de trauma.

Conidias

Conidióforo

Hifa septada

DIBUJO

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

58

Entre los factores de riesgos conocidos para las formas cutáneas se han

descrito el contacto traumático con material vegetal (plantas espinosas, helechos,

paja, musgo). En las formas sistémicas, el alcoholismo y la inmunosupresión han

sido señalados como factores de riesgos importantes.

Se recomienda realizar diagnostico diferencial con leishmaniasis mucocutanea,

sífilis, tuberculosis, epitelioma, cromomicosis, acné, piodermitis, criptococosis

cutánea, sarcoidosis, lepra tuberculoide, lesiones queloideanas, dermatofitosis y

enfermedades malignas.

Impresión Clínica

Esporotricosis cutánea primaria: se describen dos formas.

Cutánea primaria fija: se caracteriza por la presencia de una lesión

ulcerada, verrucosa o vegetante, solitaria o con lesiones satélites periféricas,

contiguas, rojizas o violáceas, que crecen por contigüidad.

Cutánea primaria linfangítica: Se caracteriza por la presencia de un

chancro de inoculación, la cual es una lesión nodular, verrucosa o ulcerada,

seguida de múltiples lesiones nodulares a lo largo de los canales linfáticos

adyacentes. En los adultos se localiza principalmente en las extremidades

superiores e inferiores, mientras que en los niños predomina en la cara.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

59

Esporotricosis pulmonar primaria o extracutánea: esta forma se adquiere

por inhalación del hongo. En los individuos normales es asintomática y puede

estimular inmunidad específica, pero en el hospedero inmunocomprometido, suele

ocurrir diseminación hematógena.

Estudio Micológico

Muestra:

Se solicitan usualmente:

Exudados

Material purulento

Biopsias

En las formas diseminadas se solicita:

Esputo

Figura 25: Lesión de Esporotricosis linfangítica. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/lecciones/cap6/cap6-3.htm

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

60

Liquido sinovial

Liquido cefalorraquídeo

Examen Directo:

Se realiza haciendo uso de la coloración de Giemsa o histológicas (HE,

PAS, plata-metenamina), inmunofluorescencia directa y técnicas de

inmunoperoxidasa.

Usualmente no se observan estructuras micóticas y ocasionalmente se

observa el cuerpo asteroide. Las blastoconidias son además, difíciles de

diferenciar de otros hongos, como Histoplasma capsulatum, especialmente en

fresco o con la coloración de plata metenamina.

En biopsias teñidas con HE o PAS, se observan blastoconidias rodeadas

de espículas eosinófilas en forma de estrella (reacción de Splendore-Hoeppli),

conocida con el nombre de cuerpo asteroide. Estas estructuras rara vez se

observan al examen en fresco.

Por inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa se observan blastoconidias

de S. schenckii.

Figura 26: Cuerpo asteroide. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2010828/lecciones/cap6/cap6-3.htm

Cultivo:

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

61

Características macroscópicas: A temperatura ambiente los cultivos son de

crecimiento rápido (4 a 5 días), de aspecto micelial, de color gris claro que con el

tiempo se tornan más oscuros, de superficie vellosa, muy plegada y de

consistencia membranosa. A 37 C se observan colonias blancas, cremosas, de

aspecto levaduriforme.

Características microscópicas: el micelio está constituido por finos

filamentos hialinos, ramificados y septados. Las conidias tienen forma elíptica, de

pared lisa y delgada, se originan en forma simpodial, en el extremo distal de

conidióforos simples, erectos y finos, presentando en su conjunto el aspecto del

tallo y pétalos de una flor de margarita. El estado levaduriforme está constituido

por blastoconidias esféricas, ovales o en forma de cigarro, mono o multigemante

de 1 a 3 µm por 3 a 10 µm. en algunos casos se hace necesario demostrar el

carácter dimórfico del hongo inoculando animales de experimentación como ratas

o cobayos.

Inmunodiagnóstico:

Figura 27: Cultivo en lámina de Sporotrhrix schenckii. Hifa septada (H), Conidióforo simple (C) y conidias (c) dispuestas en flor de margarita. www.facmed.unam.mx/.../pages/sschenckii2_jpg.htm

C

HH

c

DIBUJOPr

áctic

a nú

mer

o 4:

Dia

gnós

tico

de la

s M

icos

is S

ubcu

táne

as

62

Inmunidad celular: Se estudia mediante la aplicación intradérmica de 0,1

c.c. de esporotriquina, la cual es un antígeno que se prepara bien sea de la fase

micelial o levaduriforme del hongo, se realiza la lectura a las 48 horas. Una lectura

mayor o igual de 5 mm indica que la persona ha estado expuesta al hongo. A

pesar de que la intradermorreacción carece de valor diagnóstico, una prueba

positiva ante un cuadro clínico sugestivo de esporotricosis orienta hacia el

diagnóstico de la enfermedad, el cual debe ser confirmado con el aislamiento e

identificación del agente causal.

Inmunidad humoral: La prueba de elección para el estudio de los casos de

esporotricosis cutánea linfática y la extracutánea es la ID. En los casos de

esporotricosis cutánea fija las pruebas de elección, usando un antígeno

levaduriforme, son la aglutinación, el látex y la electrosinéresis.

DIAGNÓSTICO DE MICETOMA

El Micetoma es una infección crónica, supurativa de los tejidos cutáneo,

subcutáneo y óseo. Se caracteriza por la presencia de edema, fístulas y granos

que drenan a través de las fístulas, esta triada es usada en un sentido estricto

para definir el término Micetoma. Puede estar causado por bacterias

(actinomicetos) u hongos (eumicetos).

Estudio epidemiológico:

El Micetoma se produce por la implantación traumática o heridas en el

tejido subcutáneo, de ciertos hongos o bacterias, presentes en espinas o astillas

de madera, entre otros. Es frecuente en regiones tropicales y subtropicales,

presentándose esporádicamente en regiones templadas. La enfermedad es

endémica en la India y en algunos países del África y de Latinoamérica. En

Venezuela, la enfermedad predomina en la región Centrooccidental del país, en

los estados Lara y Falcón. Así mismo, se han reportado casos en las regiones:

Central, Zuliana y de Guayana.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

63

La enfermedad se ha observado en niños de 3 años de edad y en

individuos de 80 años, pero predomina entre la 2a década de la vida. Es más

común en hombres que en mujeres, en una relación 2:1, y predomina en

campesinos, por lo que esta entidad es considerada una enfermedad ocupacional.

Afecta principalmente los miembros inferiores, pero también puede producirse en

manos, rodillas, región glútea, brazos, cabeza, cuello y tronco.

Agentes etiológicos:

El Micetoma puede ser ocasionado por bacterias aeróbicas (Micetoma

actinomicótico) los cuales producen granos claros a excepción de Actinomadura

pelletieri que es rojo, y por hongos verdaderos (Micetoma eumicótico), los cuales

producen granos de color negro, excepto Cephalosporium. (Tabla 1).

    Tabla 1. Agentes etiológicos del Micetoma

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

64

En Venezuela, los principales agentes de Micetoma son:

Actinomicetoma:

A. madurae

N. brasiliensis

    Eumicetoma:

Pyrenochaeta mackinonnii

P. romeroi

Madurella grisea

Impresión clínica:

La lesión inicial se localiza en el tejido celular subcutáneo. Se caracteriza

por ser una masa firme, indolora y no adherida a los planos superficiales. Luego

se extiende hasta el tejido subcutáneo donde forma áreas de tumefacción con

producción de abscesos que alcanzan la piel y drenan a través de múltiples

fístulas. En el líquido seropurulento que de allí drena, se encuentran los granos

característicos de la enfermedad. El progreso de la lesión lleva a compromiso

óseo, el cual ocasiona deformación marcada del miembro comprometido.

Diagnostico micológico:

Muestra:

Granos

Material purulento

Liquido serohemático

biopsias

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

65

Examen directo:

Se realiza con la observación directa de los granos entre lamina y laminilla

con KOH al 10%, también se puede realizar coloración de Gram. Como los granos

pueden ser producidos por bacterias u hongos, es importante estudiar sus

características macro y microscópicas de su tamaño, forma, consistencia y color,

así como el diámetro de los filamentos que lo conforman y la configuración interna

son características importantes.

Los granos producidos por actinomicetos se observan al microscopio como

filamentos delgados, ramificados, de aproximadamente 1 µm de diámetro y

poseen algunas formas cocoides y bacilares; se tiñen con Gram, Kinyoun,

Giemsa, HE y plata-metenamina; algunos son parcialmente ácido alcohol

resistente.

Los granos producidos por hongos pueden ser duros o blandos. Sus

filamentos pueden ser delgados o gruesos, pero siempre mayores de 1 µm de

diámetro, ramificados y a veces tortuosos, poseen usualmente clamidoconidias de

diferentes diámetros.

Las biopsias se procesan y colorean con HE o con coloraciones especiales

como PAS. Alrededor del grano se observa un depósito de material eosinófilo

(reacción de Splendore-Hoeppli), polimorfonucleares, células gigantes

multinucleadas, células plasmáticas e histiocitos.

Cultivo:

Los granos constituyen la fuente fundamental del material para el cultivo;

éstos deben estar vivos y libres de contaminación. Así mismo, se pueden usar

para el cultivo las secreciones serosanguinolentas del área afectada. El cultivo se

puede realizar en medio de mycosel, medio de Sabouraud o medios nutrientes,

tales como infusión cerebro-corazón (en caldo o en agar), y esperar por lo general

de 2 a 3 semanas de cultivo, incubándose a 30 ó 37°C. También pueden

incubarse en atmósfera de C02.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

66

ACTIVIDAD: Describa los granos producidos por hongos y por bacterias.

Prác

tica

núm

ero

4: D

iagn

óstic

o de

las

Mic

osis

Sub

cutá

neas

67