MBE

Aplicando los mejores conocimientos para obtener los

mejores resultados

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Consciente

Explícito

Juicioso

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Práctica basada en evidencia

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Un profesional necesitaría leer más de 20 artículos diarios para mantenerse “al día”

Cada año se publican cerca de 100.000 ensayos clínicos

Cada año se publican cerca de 100.000 ensayos clínicos

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Qué tipo de problemas ayuda a resolver la MBE

• Hallazgos clínicos

• Etiología

• Diagnóstico: Uso de nueva tecnología

• Diagnóstico diferencial

• Pronóstico

• Tratamiento

• Prevención

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Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta

Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta

11E

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METODOLOGÍA PICOLa pregunta clínica

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• Ante esta pregunta:¿La adición de rituximab a la quimioterapia

convencional en los niños con linfoma no Hodgkin mejora la supervivencia global a los tres años?

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Puede haber varios enfoques…• Un estudiante de medicina: ¿Qué es un linfoma

no hodgkiniano?• Un médico recién licenciado: ¿Qué es el

rituximab?• Un pediatra: ¿Cuál es la supervivencia global

para el linfoma no Hodgkin en niños?• Un farmacéutico: ¿El rituximab ha sido utilizado

antes en niños?• Un gestor sanitario: ¿Qué coste tiene el

rituximab y se puede obtener fácilmente?

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Pregunta original

Pediatra Farmaceútico

Paciente Niños con LNH

Intervención Rituximab Quimioterapia actual

Uso de rituximab

Comparación Quimioterapia actual estándar

Nada Nada

Outcomes Supervivencia global a los 3 años

Supervivencia global a los 3 años

Efectos adversos mayores

P aciente

• Edad

• Sexo

• Estadio de la enfermedad

• Enfermedades asociadas

• Nivel social

• Nivel cultural

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I ntervención

• Tratamiento farmacológico

• Factor pronóstico

• Agente etiológico

• Prueba diagnóstica

• Tratamiento no farmacológico

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C omparación

• Tratamiento farmacológico estándar

• No hacer nada

• Patrón oro de referencia de prueba diagnóstica

• Ausencia de agente etiológico

• Placebo

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O utcomes (resultados)

• Variables significativas: TA, glucemia,

• Supervivencia

• Rendimiento de prueba diagnóstica

• Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de una prueba diagnóstica

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Ejemplo 1

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• ¿La educación sanitaria estructurada grupal por profesional de enfermería es útil en la deshabituación tabáquica?

PICO ejemplo 1

Paciente Intervención Comparación Outcomes-Resultados

Adulto fumador con deseo de dejar de fumar

Programa estructurado dirigido por persona de enfermería

Cuidados habituales. Consejo simple

Abandono del hábito tabáquico

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Tipo de estudio suficiente: Ensayo clínico

Ejemplo 2

• ¿Es útil la automedida de la presión arterial (AMPA) en el diagnóstico de la hipertensión arterial de bata blanca?

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PICO ejemplo2

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1.-Ampa= Automedida de la presión arterial.2.-Mapa= Monitorización ambulatoria de la presión arterial

Tipo de estudio suficiente: Estudio de validez de prueba diagnóstica, diseño transversal, cohortes

Ejemplo 3

• ¿Los hipertensos de bata blanca tienen mayor mortalidad cardiovascular?

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PICO ejemplo 3

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Tipo de estudio necesario: estudio de cohortes, estudio de casos y controles

Ejemplo 4

• ¿En una mujer de 71 años con osteoartritis de la rodilla e hipertensión moderada es útil la utilización de los inhibidores de COX2 frente a los Aines para disminuir el sangrado gastrointestinal y controlar el dolor?

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PICO ejemplo 4

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Tipo de estudio necesario: Ensayo clínico

Ejemplo 5

• En una mujer de 54 años con empeoramiento de su enfermedad periodontal ¿es útil la utilización de la doxicilina para disminuir el sangrado de las encías y para remitir el proceso?

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PICO ejemplo 5

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Tipo de estudio: estudio de casos y controles, ensayo clínico

Ensayo clínico

• Surge de una hipótesis

• Estudio experimental

• Prospectivo

• El investigador provoca y controla las variables

• Asignación aleatoria de los intervinientes

• Menor número de errores sistemáticos

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Estudio de cohortes

• Estudio epidemiológico

• Observacional

• Analítico

• Longitudinal

• Prospectivo o retrospectivo

• Selección por una característica o exposición

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Ventajas de un estudio de cohortes

• Estudios de varios resultados para un factor de exposición

• Permite estimar la incidencia y riesgo relativo

• Mejor control sobre selección de sujetos

• Mayor control de las medidas

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Inconvenientes de los estudios de cohortes

• Grandes tamaños de muestra

• No es eficiente en eventos raros o con

largos períodos de latencia

• Requiere mucho tiempo y dinero

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Estudio de Framinghan Hearth Study

The Original Cohort of the Framingham Heart Study consisted of 5,209 respondents of a random sample of 2/3 of the adult population of Framingham, Massachusetts, 30 to 62 years of age by household, in 1948. Exam 28 for the Original Cohort ended in December of 2005. Exam 29 for the Original Cohort began in April of 2006.

Estudios casos y controles

• Epidemiológico

• Observacional

• Analítico

• Los individuos son seleccionados según:– Tengan la enfermedad (casos)– O no lo tengan (controles)

• Se investiga si han estado expuestos, ambos, a un factor o característica

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Ventajas de los estudios de casos y controles

• Utiles para eventos raros

• Muestras relativamente pequeñas

• Poco tiempo de desarrollo

• Más baratos que los estudios de cohortes

• Proporcionan estimadores de odds ratio

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Inconvenientes de los estudios de casos y controles

• Poco eficiente para estudiar efectos de exposición raros

• No se ve la secuencia de efectos de interés• Errores de selección de casos y controles• Sesgo de supervivencia posible• Sólo puede estudiar una variable de resultado• No proporcionan estimadores de prevalencia,

incidencia y riesgo atribuible

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Cáncer de pulmón y tabacoDietilbestrol y cáncer de vaginal

Vacunas y enfermedades transmisiblesAspirina y síndrome de Reye

SIDA y prácticas sexuales

Revisión sistemática ¿Qué pretenden ser?

• Rigurosas: estudios incluidos

• Informativas: enfocados a problemas reales, tratando de contestar una pregunta

• Exhaustivas: Utilizar la mayor y mejor información pertinente sin sesgos

• Explícitas: La metodología utilizada debe describirse con detalle

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Revisión sistemática

• Primer paso: formulación de la pregunta• Segundo paso: localización y selección de los

estudios• Tercer paso: Evaluación de la calidad de los

estudios• Cuarto paso: Proceso de extracción de datos• Quinto paso: Análisis y presentación de los

resultados: Metanálisis

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1º paso: Formulación del problema

• Tratar de contestar a una pregunta bien formulada porque:– Ayuda al autor a determinar la estrategia– Permite decidir sobre la relevancia para la clínica

• Componentes clave: PICO• Identificación y selección de estudios• Amplitud de las preguntas• Modificación de las preguntas

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2º paso: localización y selección

• Fuentes de información• Desarrollo de una estrategia de búsqueda

– Búsqueda electrónica: Medline, Cochrane, Indice médico español.

– Otras: Manual (Excerpta, Index Medicus,), búsqueda gris, intercambio entre expertos, agencias financiadoras,

• Selección de los estudios• Documentación de la estrategia de búsqueda

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3º paso: Evaluación de la calidad de los estudios

• Validez: Capacidad para evitar sesgos:– De selección– De realización– De desgaste o pérdida– De detección

• Evaluación de la validez y calidad: Por pares, calidad metodológica

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4º paso: Proceso de extracción de datos

• Identificación del estudio: autores, etc.• Fecha publicación del estudio• Fecha inicio y final del estudio• Problema estudiado o hipótesis• Características de los sujetos: edad,sexo• Diseño del estudio• Exposición o tratamiento estudiado• Resultados obtenidos• Valoración de la calidad o validez

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5º paso: Análisis y presentación de los resultados: Metanálisis

• Cuando se realiza una descripción sin más estamos hablando de una revisión sistemática simple

• Cuando se aplican estadísticos a la revisión estamos hablando de un METANALISIS

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Características diferenciales de los distintos tipos de revisiones

Revisión narrativa Revisión sistemática

Pregunta Amplia y poco definida Clara y concreta

Fuentes No especificada Estrategia clara y explícita

Selección estudios

No especificados. Alta probabilidad de sesgo

Criterios especificados y aplicados de forma uniforme

Calidad de los estudios

Variable pero generalmente no evaluada

Crítica y rigurosa

Síntesis de datos Frecuentemente cualitativa Cuantitativa

Inferencia Variable, basada en opiniones personales

Basadas en “evidencias” e identifican lagunas que persisten

Revisión sistemática y metanálisis (I): Conceptos básicosJavier González de Dios. Dept. pediatría Universidad Alicante

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Medidas utilizadas en los meta-análisis

• Variables cualitativas:– Odds ratio (OR)

• Variables cuantitativas:– Riesgo relativo (RR)– Diferencia de riesgos (DR)– Inversa de la DR = NNT o número de

pacientes a tratar

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Meta-análisis sobre estudios de diagnóstico

• Sensibilidad = Proporción de resultados + entre los que tienen enfermedad

• Especificidad = Proporción de resultados negativos entre los que no tienen enfermedad

• Coeficientes de probabilidad positivo o negativo= Cuánto más frecuente es una enfermedad entre los que tienen la enfermedad y entre los que no la tienen

• Odds ratio de diagnóstico (ORD)= Cuánto mayor es el Odds de estar enfermo en las personas con resultado positivo frente a los que es negativo

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Gráfico de efectos o “forest plot”

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http://www.meta-analysis.com/

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Molinero,L. Meta-análisis. Hipertensión (Madr) 2008.25 (3):108-20

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Molinero,L. Meta-análisis. Hipertensión (Madr) 2008.25 (3):108-20

El problema de la heterogenidad

• Heterogenidad clínica: Diferencias entre los individuos incluidos en el estudio, diseño, intervención, tratamientos concomitantes

• Heterogenidad estadística:– Q de Cochran= Suma de las desviaciones

cuadráticas del resultado de cada estudio y del resultado global

– I2 = Proporción de la variación entre los diferentes estudios y la variación global

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• Hasta un 30%:Baja heterogenidad

• De un 30 a 50%: Heterogenidad media o aceptable

• Más del 50%: Alta heterogenidad

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El sesgo de publicación

• Estudios con resultados estadísticamente significativos

• Ensayos con gran número de pacientes

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Revistas importantes

• El propio autor que hace el estudio

• Estudios financiados por la industria

Gráfico del embudo (“tunnel plot”)

13/04/23 Molinero,L. Meta-análisis. Hipertensión (Madr) 2008.25 (3):108-20

Crítica del meta-análisis

• Heterogenidad

• Disuadir sobre ensayos clínicos

• Acuerdo-desacuerdo de meta-análisis con grandes ensayos clínicos:– Acuerdo total– Acuerdo parcial– Desacuerdo

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Software para meta-análisis• MIX: Comprehensive free siftware for meta-

analysis of casual research data: http://www.mix-for-meta-analysis.info

• RevMan Analysis: http://www.cc-ims.net/RevMan/.

• Meta-Disc: Para meta-análsisis de estudios de pruebas diagnósticas y de cribado. http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html

• Comprehensive Meta Analysis: http://meta-analysis.com

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NIVELES DE EVIDENCIAGrados de recomendación

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US Agency for Health Research and QualityNiveles de evidencia

Ia La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados

Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado

IIa La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar

IIb La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse

III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles

IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos

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US Agency for Health Research and Quality

Grados de recomendación

A Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable

B Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable

C Basada en una categoría de evidencia III. Recomendacón favorable pero no concluyente

D Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación

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CEBMO1

Niveles de evidencia y grado de recomendación para estudios de prevención, tratamiento, etiología y complicaciones

Grado Nivel Estudio

A

1ª Revisión sistemática de ECA CON HOMOGENIDAD

1b ECA individual con intervalos de confianza estrechos

1c

B

2.a Revisión sistemática de estudios de cohortes con homogenidad

2. b Estudios de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad

2. c Investigación de resultados en salud

3. a Revisión sistemática de estudios de casos y controles

3. b Estudios de casos y controles individuales

C 4 Series de casos de estudios de casos y controles de baja calidad

13/04/23 601Center for evidence-based medicine of Oxford

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Niveles de evidencia y grados

de recomendación