urgpal. introducción a la mbe
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Introducción al razonamiento clínico
Dr. José Román Martinez.
Cap d’Estudis. Hospital de Palamós
Nivel de conocimientos
Años desde la graduación
5 10 15 20
r=-.54 p<0,001
Pendiente del conocimiento sobre el tratamiento de la HTAShiri et al, CMAJ. 1993
Examen de 82 preguntas
289 especialistas de Medicina Interna (título entre los 5 y 15 años previos)
Correlación inversa entre los años pasados desde la titulación y los niveles de conocimientos
Primera parte del problema: “La formación de deteriora”
Segunda parte del problema: “No somos conscientes de eso”
• Médico en Hospital.– Cinco dudas por cada paciente ingresado.– Dos dudas por cada tres pacientes visitados.
• Médico en Primaria.– Una duda por cada quince actos médicos.
• No somos conscientes del problema.– Encuesta MFyC (USA): “necesitaban información nueva y
clínicamente importante una o dos veces por semana”.– Al preguntar en forma indirecta se detectaron del orden de
16 temas necesitados de nueva información clínicamente importante en solo medio día. (Annals of Internal Medicine en 1985 Covell y cols.)
Tercera parte del problema: “La información es inabarcable”
• Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”.
Tercera parte del problema: “La información es inabarcable”
• Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”.
• MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de 2.000 cada día)
• Año 1995. Un Médico de Familia o un Internista deberían leer 17 artículos al día los 365 días del año para actualizarse sobre las revistas relevantes en su profesión.
• Año 2010. ¿¿¿ ???
Cuarta parte del problema: “El tiempo es limitado”
Fase profesional Tiempos diarios de lectura No habían leído en la última semana
Estudiantes de Medicina 60 a 120 min. 0%
Residentes de 1º año 0 a 20 min. Hasta el 75%
Residentes de 2º a 4º año 10 a 30 min. Hasta el 15%
Residentes de 5º año 10 a 90 min. Hasta el 40%
Residentes de más de cinco años 10 a 45 min. Hasta el 15%
Asesores titulados después de 1975 15 a 60 min. Hasta el 30%
Asesores titulados antes de 1975 10 a 45 min. Hasta el 40%
Tenemos por tanto un problema que se basa en...
1. Deterioro del nivel de conocimientos.
2. Frecuentes dudas en la actividad asistencial.
3. Excesivas fuentes de información.
4. Tiempo limitado para dedicar al estudio.
¿Y ahora qué?
Paradigma clásico• La enseñanza de la Medicina se basa
en la observación clínica individual que puede además transmitirse de médico a médico.
• La experiencia médica y la autoridad académica constituyen la forma más válida de desarrollar el conocimiento.
• El conocimiento de la fisiopatología basta para la práctica de la medicina.
Nuevo paradigma• La enseñanza de la Medicina se basa
en la evaluación rigurosa de las consecuencias que acarrean los actos clínicos.
• Pierde valor a la autoridad clínica frente a un “corpus” de conocimiento en constante renovación
• El conocimiento se basa en pruebas que lo avalen.
Eso lleva a:• Toma de decisión basada en
la autoridad y el prestigio.
Eso lleva a:• Toma de decisión basada en
evidencias.
Experiencia clínica
Preferencias del
paciente
EvidenciasConocidas
Razonamiento clínico
M. B. E.
Pasos del razonamiento clínico
1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta (formular una pregunta).
2. Localizar las mejores evidencias.
3. Evaluar críticamente la evidencia.
4. Aplicar las conclusiones.
5. Evaluar el rendimiento.
Gra
veN
o gr
ave
Urgente No urgente
Tiempo
Preguntas de primer orden
Preguntas de segundo orden
Formular una pregunta
Formato “PICO”
Población (paciente o problema del que se trata).
Intervención (causa, pronóstico, tratamiento, etc.)
Comparación(si es possible)
“Outcome”
Construcción de la pregunta
¿Cómo puedo describir un grupo de pacientes similares al mío?
¿Cuál es la principal intervención que consideramos?
¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención?
¿Qué deseo o espero conseguir?” o “¿cómo puede realmente afectar la exposición a la intervención?
Ejemplo "En pacientes con insuficiencia cardicac por una miocardiopatía dilatada y en ritmo sinusal ..."
"... el añadir anticoagulación al tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca ..."
"... cuando lo comparamos con el tratamiento habitual sólo ..."
"... conduce a disminuirla morbimortalidad por tromboemboismo?. ¿Esa disminución compensa el riego de un mayor sangrado?
Evaluar críticamente la evidencia.
Tipo de pregunta Diseño de estudio preferible
Diagnóstico. Estudio transversal.
Tratamiento. Ensayo clínico controlado.
Pronóstico. Estudio de cohortes.
Etiología o daño. Estudio de cohortes y Estudios caso control.
Evaluar críticamente la evidencia.
Niveles de evidencia Grado de recomendación
Sistema jerarquizado.Basado en estudios de investigación.
Valoran la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos en una intervención.
Punto hasta el que las conclusiones de los estudios se deben aplicar. Se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto (beneficios menos perjuicios).
Evaluar críticamente la evidencia.
Niveles de evidencia (“rompe y rasga”)
1. Revisión sistemática y Metaanálisis.
2. Ensayo clínico aleatorizados
3. Estudios de cohortes.
4. Estudios caso-control.
5. Serie de casos.
6. Opinión del experto.
Evaluar críticamente la evidencia (GRADE) Calidad Diseño Disminuye Aumenta
AltaEs muy improbable que la investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
ECA Existencia de sesgos de notificación.
Baja calidad del estudio.
Incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa.
Datos inconsistentes, escasos o imprecisos.
Evidencia de una fuerte asociación.
Gradiente dosis respuesta.
Los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto.
ModeradaEs probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y pueda cambiar dicha estimación.
BajaEs muy probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que dicha estimación cambie.
Estudio observacional
Muy bajaCualquier estimación del efecto es muy incierta.
Cualquier otro
EL INQUISIDOR:
Dicen que son sus tablas matemáticas y no su espíritu nihilista y escéptico. Pero no son sus
tablas. El mundo sufre una intensa agitación. Es la agitación de sus propios cerebros la que estos hombres imponen a la firme tierra.
Gritan: "¡Los números mandan!".¿Pero de dónde salen esos números?. Como todo el mundo sabe, los números nacen de la duda. Estos hombres no creen en nada.
¿Estableceremos la sociedad humana sobre la duda y olvidaremos la Fe?.
Bertold Brecht. "La vida de Galileo"