FUNDAMENTOS QUE SOPORTAN LA PRACTICA CLINICA

Guillermo Carroli

Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)

Guillermo Carroli

Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)

Medicina Basada en la Evidencia

“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito

de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes

individuales”Sackett D y col.

How to practice and teach EBM; 2000

“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito

de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes

individuales”Sackett D y col.

How to practice and teach EBM; 2000

• Práctica Clínica• Servicios de Salud• Elecciones Personales• Investigación• Introducción del Conocimiento en

la Práctica Clínica• Adquisición del Conocimiento

• Práctica Clínica• Servicios de Salud• Elecciones Personales• Investigación• Introducción del Conocimiento en

la Práctica Clínica• Adquisición del Conocimiento

Medicina Basada en la Evidencia

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/4

“Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones

cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por

investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los

recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población”

Fletcher R, Lancet 1999

“Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones

cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por

investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los

recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población”

Fletcher R, Lancet 1999

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/5

La misma evidencia de eficacia y seguridad que se exige para las intervenciones farmacológicas

debe ser requerida para las intervenciones no farmacológicas

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/6

Práctica Clínica

Línea de Base en ANC Trial

• Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia)

• Encuesta a 2.913 embarazadas

• Revisión de historias clínicas

Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141

• Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia)

• Encuesta a 2.913 embarazadas

• Revisión de historias clínicas

Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141

Prácticas Clínicas(% embarazadas)

Países A B C D

% % % %

Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8

Puntaje de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8

Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0

Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1

%uso

100

80

60

40

20

0

Porcentaje de mujeres recibiendo cada práctica por clínica en “País A”

Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico

Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico

Incidencia de Anemia Postparto “País A”

Suplementación Fe 86 21en embarazo

Anemia postparto 9 13

Suplementación Fe 86 21en embarazo

Anemia postparto 9 13

Modelo ANCNuevo

Modelo ANC Estándar

% mujeres % mujeres

WHO Antenatal Care Trial

The Lancet, 2001

WHO Antenatal Care Trial

The Lancet, 2001

Prácticas en Embarazadas Shangai. China

Prácticas que deben ser eliminadas• Rasurado 73% • Posición supina 99%

Prácticas no rutinarias• Monitoreo Electrónico Fetal 62%• Episiotomía 82%

Prácticas que deben ser eliminadas• Rasurado 73% • Posición supina 99%

Prácticas no rutinarias• Monitoreo Electrónico Fetal 62%• Episiotomía 82%

Xu Q y col. 2000Xu Q y col. 2000

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/1

3

Servicios de Salud

Intervenciones efectivas para reducir la morbi-mortalidad

materna

• Antibióticos • Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)• Anticonvulsivos parenterales (SO4Mg) • Tratamiento de la placenta retenida (IVIU)• Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa)• Cesárea - Histerectomía• Transfusión de sangre

• Antibióticos • Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)• Anticonvulsivos parenterales (SO4Mg) • Tratamiento de la placenta retenida (IVIU)• Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa)• Cesárea - Histerectomía• Transfusión de sangre

Servicios de Salud Materna en 49 Países en Desarrollo

Personal puede administrar ATB (iv) 61.4%

Tratamiento Hemorragia Postparto 52.0%

Tratamiento de la placenta retenida 48.6%

Ventosa 24.3%

Disponibilidad de transporte 43.4%

Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group

Personal puede administrar ATB (iv) 61.4%

Tratamiento Hemorragia Postparto 52.0%

Tratamiento de la placenta retenida 48.6%

Ventosa 24.3%

Disponibilidad de transporte 43.4%

Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/1

6

Elecciones Personales

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/1

7

Si usted o su pareja cursara por primera vez un embarazo único, no

complicado, en presentación cefálica, a término:

¿Qué vía de terminación preferiría?

282 Especialistas en Obstetricia de 31 Hospitales de Londres

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/1

8

282 Especialistas en Obstetricia de 31 Unidades Perinatales de

Londres

31% de mujeres Obstetras

8% de hombres Obstetras

Respondieron: Cesárea!

Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544

31% de mujeres Obstetras

8% de hombres Obstetras

Respondieron: Cesárea!

Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544

Cesárea vs. Vaginal

MAYOR RIESGO• Muerte materna• Ingreso UTI• Histerectomía• Transfusión sangre• Internación >7 días• Antibióticos postparto

MAYOR RIESGO• Muerte materna• Ingreso UTI• Histerectomía• Transfusión sangre• Internación >7 días• Antibióticos postparto

Cesárea vs. Vaginal

MAYOR RIESGO (Cefálica)• Internación neonatal UCIN ≥ 7 días• Muerte neonatal

MENOR RIESGO (Podálica)• Muerte fetal

MAYOR RIESGO (Cefálica)• Internación neonatal UCIN ≥ 7 días• Muerte neonatal

MENOR RIESGO (Podálica)• Muerte fetal

Cómo desean las embarazadas ser identificadas por trabajadores de la salud en

el Reino Unido

• 1ra opción: paciente (39%)• 2da opción: mujer embarazada (26%)• Las menos elegidas: cliente, consumidora…

Byrne D. BJOG 2000;107:1233

• 1ra opción: paciente (39%)• 2da opción: mujer embarazada (26%)• Las menos elegidas: cliente, consumidora…

Byrne D. BJOG 2000;107:1233

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/2

3

Investigación

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/2

4

• Curativo contra Preventivo

• Prioridades: Norte versus Sur

• Sesgado contra No Sesgado

• Curativo contra Preventivo

• Prioridades: Norte versus Sur

• Sesgado contra No Sesgado

“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la prevención de enfermedades y no a medidas heroicas destinadas al tratamiento de

dichas condiciones”

Bloom BR ,Dean

Harvard School of Public Health

February, 2000

“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la prevención de enfermedades y no a medidas heroicas destinadas al tratamiento de

dichas condiciones”

Bloom BR ,Dean

Harvard School of Public Health

February, 2000

Mortalidad Apoyo NIHDALYs

Comparación de enfermedades maternas y perinatales con otras 29 condiciones médicas

Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7

14°

7°

26°

1°

29°

ICA’s en Embarazo y Parto en la Biblioteca Cochrane

N = 9014 %

Hemorragia PP

45

0.5

Pre-eclampsia

156

1.7

RCIU/PEG

111

1.2

Pretérmino

1203

13.3

“El sentido común dice que esta intervención es efectiva e inocua”

“En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se observó beneficio en ningún punto final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones (………,hipertensión proteinúrica durante el embarazo,……..)”

Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33

“El sentido común dice que esta intervención es efectiva e inocua”

“En 15 estudios que investigaron el reposo en cama como tratamiento primario, no se observó beneficio en ningún punto final y [en] nueve [estudios] se empeoraron significativamente algunas condiciones (………,hipertensión proteinúrica durante el embarazo,……..)”

Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33

• Retardo Crecimiento (Say L y col.)• Prevención Parto Pretérmino (Sosa C y col.)• Embarazo Múltiple (Crowther C y col.)• Hipertensión del Embarazo (Meher S y col.)• Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

• Retardo Crecimiento (Say L y col.)• Prevención Parto Pretérmino (Sosa C y col.)• Embarazo Múltiple (Crowther C y col.)• Hipertensión del Embarazo (Meher S y col.)• Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

Reposo en cama

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/3

0

“Las ICAs son muy costosas para países en desarrollo”

• Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrollo en la implementación de prácticas inefectivas y perjudiciales

• Los costos son extremadamente bajos para cualquier país en desarrollado

“Las ICAs son muy costosas para países en desarrollo”

• Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrollo en la implementación de prácticas inefectivas y perjudiciales

• Los costos son extremadamente bajos para cualquier país en desarrollado

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/3

1

“No podemos esperar por los resultados de los estudios: debemos

actuar ahora!”

• Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la lámpara….• Estudios grandes, simples y colaborativos pueden ser completados en un período corto de tiempo: Nuestro Estudio de Manejo Activo del Alumbramiento (OMS-2009) reclutó 18.500 mujeres en 1 año

“No podemos esperar por los resultados de los estudios: debemos

actuar ahora!”

• Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la lámpara….• Estudios grandes, simples y colaborativos pueden ser completados en un período corto de tiempo: Nuestro Estudio de Manejo Activo del Alumbramiento (OMS-2009) reclutó 18.500 mujeres en 1 año

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/3

2

“Las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas son la opción menos

sesgada”:

• Para seleccionar las prácticas efectivas• Para detener la transferencia de prácticas

inefectivas• Para descartar las prácticas perjudiciales

“Las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas son la opción menos

sesgada”:

• Para seleccionar las prácticas efectivas• Para detener la transferencia de prácticas

inefectivas• Para descartar las prácticas perjudiciales

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/3

3

Introducción del Conocimiento en la

Práctica Clínica

Revisiones Sistemáticas

Estrategias inefectivas

• Diseminación de material educacional escrito

• Sesiones educacionales didácticas

Freemantle N y col.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

Estrategias inefectivas

• Diseminación de material educacional escrito

• Sesiones educacionales didácticas

Freemantle N y col.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

Revisiones SistemáticasEstrategias efectivas (efecto pequeño)

• Auditoría y retroalimentación• Visitas educacionales con objetivos• Reuniones educacionales continuas y

Talleres • Lideres de opinión locales

Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.-Doumit G y col.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

Estrategias efectivas (efecto pequeño)

• Auditoría y retroalimentación• Visitas educacionales con objetivos• Reuniones educacionales continuas y

Talleres • Lideres de opinión locales

Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.-Doumit G y col.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/3

6

Adquisición del Conocimiento

Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de

Oxford Minutos Nada

House Officers: 20 70% Senior HO’s: 20 15% Registrars: 45 40% Senior Registrars: 30 15% Consultants:

Grad.Post 1975: 45 30% Grad.Pre 1975: 30 40%

EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

Minutos Nada House Officers: 20 70% Senior HO’s: 20 15% Registrars: 45 40% Senior Registrars: 30 15% Consultants:

Grad.Post 1975: 45 30% Grad.Pre 1975: 30 40%

EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

La Curva Descendente

Tiempo de graduado

r = -0.54p<0.001

...

...

. ... . .... .

....

....

.....

...

Conocimientodel mejor

tratamiento actual

CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

Problemas del Aprendizaje

• Poca disponibilidad de tiempo• Aprendizaje autoritario• Aprendizaje teórico• Aprendizaje basado en la aprehensión

informal y acrítica del conocimiento • Lo que aprendimos se vuelve obsoleto• Publicación profusa de artículos

• Poca disponibilidad de tiempo• Aprendizaje autoritario• Aprendizaje teórico• Aprendizaje basado en la aprehensión

informal y acrítica del conocimiento • Lo que aprendimos se vuelve obsoleto• Publicación profusa de artículos

Soluciones • Búsqueda bibliográfica sistemática• Lectura crítica de la literatura médica

Conocimiento de la mejor evidencia disponible

• Aplicación de la mejor evidencia en la investigación y la práctica clínica

• Búsqueda bibliográfica sistemática• Lectura crítica de la literatura médica

Conocimiento de la mejor evidencia disponible

• Aplicación de la mejor evidencia en la investigación y la práctica clínica

XX

X_D

EC

RIP

T_M

ON

00/4

2

Dimensiones del Aprendizaje

1. Problema Clínico

Paciente real

Problema Biomédico

Ninguno

2. Evidencia Clínica

Provista Búsqueda Búsqueda

guiada independiente

3. Apreciación Crítica

Incorporación a la práctica

Apreciación crítica de la literatura

Sólo intuición

APRENDIZAJE AUTO -DIRIGIDO

Incorporación a la práctica

Apreciación crítica de la literatura

Sólo intuición

Paciente real

Problema Biomédico

Ninguno

Provista Búsqueda Búsqueda

guiada independiente

PRACTICA CLINICA MEDICA

1. Conocimiento Biología

2. Revisión Sistemática Literatura

3. Lectura Crítica Literatura

4. Evaluación Continua de la Práctica Clínica

AUNQUE ES VALIOSO ENSEÑAR A LOS

ESTUDIANTES Y MEDICOS LA MEJOR PRACTICA

ACTUALMENTE DISPONIBLE, HAREMOS UN POBRE

TRABAJO SI NO LES ENSEÑAMOS COMO DECIDIR

POR ELLOS MISMOS, QUE ESA PRACTICA SE

VUELVE OBSOLETA Y REQUIERE SER CAMBIADA