“ “ ESTRATEGIAS DE ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA E BÚSQUEDA E

INTERPRETACION DE INTERPRETACION DE INFORMACIÓN MÉDICA INFORMACIÓN MÉDICA

CIENTÍFICA ”CIENTÍFICA ”

MMC LUIS ROBERTO GARCÍA VALADEZ

SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONALSECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONALDIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN MILITAR Y RECTORIA U.D.E.F.ADIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN MILITAR Y RECTORIA U.D.E.F.A

ESCUELA MÉDICO MILITARESCUELA MÉDICO MILITAR

Que hace a un estudio Que hace a un estudio válido?válido?

Diseño del estudioDiseño del estudio Adecuado cegamiento Adecuado cegamiento Aleatorización de los gruposAleatorización de los grupos Que no tenga mediciones arbitrariasQue no tenga mediciones arbitrarias Que tenga un grupo controlQue tenga un grupo control Anbálisis dse información Anbálisis dse información Resultados concluyentes con la evidenciaResultados concluyentes con la evidencia Adecuado seguimiento de los participantesAdecuado seguimiento de los participantes Adecuado análisis estadísticoAdecuado análisis estadístico Tamaño de la muestraTamaño de la muestra PatrocinioPatrocinio Poder de un estudioPoder de un estudio

Qué hace a un artículo Qué hace a un artículo importante?importante?

SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad Valor predictivo positivoValor predictivo positivo Valor predictivo negativoValor predictivo negativo Likelihood Ratio ( INDICE DE VEROSIMILITUD)Likelihood Ratio ( INDICE DE VEROSIMILITUD) Reducción del riesgo absolutoReducción del riesgo absoluto Reducción del riesgo relativoReducción del riesgo relativo Numero Necesario a TratarNumero Necesario a Tratar

Qué es lo que hace a un Qué es lo que hace a un artículo reelevante?artículo reelevante?

Que la población estudiada tenga Que la población estudiada tenga características lo mas parecidas a las características lo mas parecidas a las de la míade la mía

Magnitud?Magnitud?

Valores de PValores de P Intervalo de confianza Intervalo de confianza PoderPoder Error tipo 1 y 2Error tipo 1 y 2

LA CLAVE...LA CLAVE...

SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad Valor predictivo positivoValor predictivo positivo Valor predictivo negativoValor predictivo negativo Likelihood Ratio ( INDICE DE Likelihood Ratio ( INDICE DE

VEROSIMILITUD)VEROSIMILITUD) Reducción del riesgo absolutoReducción del riesgo absoluto Reducción del riesgo relativoReducción del riesgo relativo Numero Necesario a TratarNumero Necesario a Tratar

Ejemplo diagnósticoEjemplo diagnóstico

Un padre lleva a consulta a su hijo de 2 años de Un padre lleva a consulta a su hijo de 2 años de

edad porque “estaba enfermo de la garganta " y se edad porque “estaba enfermo de la garganta " y se

queja de dolor en los oídos y dificultad en su queja de dolor en los oídos y dificultad en su

desarrollo para oir y hablar. Le platica que el niño desarrollo para oir y hablar. Le platica que el niño

en ocasiones oía bien y en otras parecía “sordo”. en ocasiones oía bien y en otras parecía “sordo”.

La exploracion física mostró membranas La exploracion física mostró membranas

timpánicas sin movimiento con retracción en la timpánicas sin movimiento con retracción en la

membrana izquierda. Nos preguntamos que tan membrana izquierda. Nos preguntamos que tan

preciso es el timpanómetro en eI diagnóstico de preciso es el timpanómetro en eI diagnóstico de

otitis media supurada y disfunción tubárica y nos otitis media supurada y disfunción tubárica y nos

formulamos la siguente pregunta clínica…formulamos la siguente pregunta clínica…

LA PREGUNTA…LA PREGUNTA…

¿Cuál es la eficacia de la ¿Cuál es la eficacia de la timpanometría para el diagnóstico de timpanometría para el diagnóstico de hipoacusia en pacientes pediátricos hipoacusia en pacientes pediátricos con otitis media supurada? con otitis media supurada?

BUSQUEDABUSQUEDA

Términos MeSH.- (tympanometry* OR Términos MeSH.- (tympanometry* OR impedance) AND (otitis media OR impedance) AND (otitis media OR middle ear) AND audiomet* middle ear) AND audiomet* (MEDLINE)(MEDLINE)

El estudio…El estudio…

Este estudio evaluó a 610 niños con Este estudio evaluó a 610 niños con dos técnicas audiometría y dos técnicas audiometría y timpanometría realizadas con 5 días de timpanometría realizadas con 5 días de intervalo (la mitad en cada secuencia) intervalo (la mitad en cada secuencia) por diferentes examinadores que por diferentes examinadores que desconocían los resultados de los otros desconocían los resultados de los otros grupos. Al 94.1% de los pacientes le grupos. Al 94.1% de los pacientes le fueron realizadas ambas pruebas.fueron realizadas ambas pruebas.

3 PREGUNTAS CLAVE AL 3 PREGUNTAS CLAVE AL VER UN ARTÍCULO…VER UN ARTÍCULO…

Es la evidencia de éste artículo válida? Es la evidencia de éste artículo válida?

Ciego, independiente y comparada con Ciego, independiente y comparada con “gold estandard”,todos los que entran “gold estandard”,todos los que entran son los que salen.son los que salen.

Si lo es, resulta importante?Si lo es, resulta importante?

Sensibilidad, especificidad…Sensibilidad, especificidad… Si es valida e importante, es reelevanteSi es valida e importante, es reelevante? ?

SSe podráe podrá emplear en nuestro paciente?emplear en nuestro paciente?

Son los resultados de este estudio válidos? Existía Son los resultados de este estudio válidos? Existía una comparacion independiente, ciega una comparacion independiente, ciega comparada con un gold standard ?comparada con un gold standard ?

SI – La audiometría y timpanometría fueron hechas SI – La audiometría y timpanometría fueron hechas por diferentes examinadores con 5 dias de por diferentes examinadores con 5 dias de diferencia y sin conocimiento de los resultadosdiferencia y sin conocimiento de los resultados

Fue la prueba diagnóstica evaluada en un número Fue la prueba diagnóstica evaluada en un número adecuado de pacientes?(como lo estarían en la adecuado de pacientes?(como lo estarían en la práctica)práctica)

SI – además la edad de estos pacientes SI – además la edad de estos pacientes corresponden con la de nuestro paciente. corresponden con la de nuestro paciente.

Fue el Estándar de Oro aplicado a pesar de los Fue el Estándar de Oro aplicado a pesar de los resultados?resultados?

Si – el 94.1% de los niños fueron sometidos a ambas Si – el 94.1% de los niños fueron sometidos a ambas intervenciones.intervenciones.

PatologìaPatologìa

(Audiometria anormal)(Audiometria anormal)TotalesTotales

PresentePresente AusenteAusente

Resultado de Resultado de la prueba la prueba

diagnósticadiagnóstica

(timpanometrí(timpanometría)a)

PositivoPositivo

(tipo B o (tipo B o C)C)

9999

aa9292

bb191191

a + ba + b

NegativoNegativo

(tipo A)(tipo A)c c

7373dd

310310383383

c + dc + d

TotalesTotales 172172

a + ca + c402402

b + db + d574574

a+b+c+da+b+c+d

PROBEMOS LA VALIEZ DE LOS RESULTADOS…

SensibilidadSensibilidad = a/(a+c) = a/(a+c) = 99/172 = 99/172 = 58% = 58%

EspecificidadEspecificidad = d/(b+d) = d/(b+d) = 310/402 = 310/402 = 77% = 77%

Likelihood Ratio para una prueba con resultado Likelihood Ratio para una prueba con resultado positivopositivo = LR+ = LR+ = sens/(1-espec) = sens/(1-espec) = 58%/23% = 58%/23% = 2.5 = 2.5

Likelihood Ratio para una prueba con resultado Likelihood Ratio para una prueba con resultado negativonegativo = LR- = LR- = (1-sens)/espec = (1-sens)/espec = 42%/77% = 42%/77% =0.54 =0.54

Proporción de personas con la enfermedad que tienen una prueba con resultado positivo.

Proporción de personas sin la enfermedad que tienen un resultado negativo en la prueba.

La probabilidad de que el resultado de una prueba dada sea esperado en un paciente con la enfermedad comparada con la probabilidad de que este mismo resultado sea esperado en un paciente que no tenga la enfermedad.

Valor Predictivo PositivoValor Predictivo Positivo = a/(a+b) = a/(a+b) = 99/191 = 99/191 = 52% = 52%

Valor Predictivo NegativoValor Predictivo Negativo = d/(c+d) = d/(c+d) = 310/383 = 310/383 = 77% = 77%

Probabilidad Pre-Prueba Probabilidad Pre-Prueba (Prevalencia)(Prevalencia) = (a+c)/(a+b+c+d) = (a+c)/(a+b+c+d) = 172/574 = 172/574 = 81% = 81%

Proporción de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad.

Proporción de personas con una prueba negativa que no tienen la enfermedad.

Proporción de pacientes que tienen la enfermedad.

AHORA UN CASO DE AHORA UN CASO DE CIRUGIA..CIRUGIA..Usted ve a una mujer de 44 años como parte del seguimiento en cancer de mama.

Ella tiene una escisión local amplia y una extirpación axilar de un carcinoma ductal grado 2 de 1.7 cm de hace dos años. Dos de 17 nódulos axilares resultaron positivos para tumor y recibió radioterapia postoperatoria para el tejido de la mama, combinada con 6 ciclos de quimioterapia. Desde la radioterapia, el área bajo la cicatriz quirúrgica ha estado muy firme. Una mamografía de seguimiento de rutina mostró densidad aumentada y una distorsión en la arquitectura del área y hay preocupación por una recurrencia local. Resultó insatisfactoria una biopsia del núcleo debido a la consistencia dura del tejido. Debido al tamaño y sitio de la anormalidad en la mamografía, es muy probable que una biopsia escisional tenga un resultado cosmético muy pobre. La paciente pretende evitar fervientemente la mastectomía hasta donde sea posible. Usted le explica que no está seguro de si tiene una recurrencia local o no.

Ella pregunta: (a) ¿Cuál es el mejor método para investigar esto sin cirugía? y (b) ¿Qué tan bueno es este método?

UNA PREUNTA UNA PREUNTA INTERESANTE…INTERESANTE…

En una paciente con historia de Ca de En una paciente con historia de Ca de mama y cirugía conservadora de mama y cirugía conservadora de mama , cual es el mejor método para mama , cual es el mejor método para detectar la recurrencia local? Y Qué detectar la recurrencia local? Y Qué tan preciso es éste método?tan preciso es éste método?

Search termsSearch terms

breast cancer and recurrence and breast cancer and recurrence and screeningscreening

Validez…Validez…Caract. Caract. Del Del estudioestudio

SiSi NoNo Tal vezTal vez

IndependiIndependiente?ente?

xx

Ciego?Ciego? xxGold estandar Gold estandar aplicado a aplicado a pesar de los pesar de los resultados?resultados?

xx

Espectro Espectro apropiadoapropiado??

xx

Importancia…Importancia…Sensibilidad: 100%; CI: 100 to 100 Sensibilidad: 100%; CI: 100 to 100

Especificidad: 94%; CI: 89 to 98 Especificidad: 94%; CI: 89 to 98

Prevalencia: 9%; CI: 3 to 14 Prevalencia: 9%; CI: 3 to 14

Valor Predictivo Positivo: 60%; CI: 51 to 69 Valor Predictivo Positivo: 60%; CI: 51 to 69 Proporción de personas con una prueba Proporción de personas con una prueba positiva que tienen un desorden determinadopositiva que tienen un desorden determinado

Valor Predictivo NegativoValor Predictivo Negativo : 100%; CI: 100 to 100 : 100%; CI: 100 to 100

Artículos de tratamientoArtículos de tratamiento

Reduccion del riesgo absolutoReduccion del riesgo absoluto Reduccion del riesgo relativo Reduccion del riesgo relativo Numero necesario a tratarNumero necesario a tratar

Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

Barratt, A. et al. CMAJ 2004;171:353-358

Fig. 1: Results of hypothetical placebo-controlled trials of a new drug for acute myocardial infarction

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Barratt, A. et al. CMAJ 2004;171:353-358

Principios Fundamentales de la MBE

1. “La evidencia sola no es suficiente para tomar una desición clínica”.

2. “Propone una jerarquía de evidencias para guiar la toma de decisiones clinicas”.

Haynes RB, SackettRB, Gray JMA, Cook DC, Guyatt GH. Transferringevidence from research into practice, 1: the role of clinical care research

evidence in clinical decisions. ACP Journal Club. 1996;125:A-14-15.

Nivel de la EvidenciaNivel de la EvidenciaI Evidencia obtenida de al menos un estudio

controlado aleatorizado de buena calidad.

II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados sin aleatorización.

II-2Evidencia obtenida de estudios cohortes o de casos-controles preferentemente por más de un grupo o centro de estudio.

II-3 Evidencia obtenida de series de casos con o sin la intervención. O bien, resultados dramáticos de experimentos no controlados

(como los resultados obtenidos con la introducción de la penicilina en los 40s)

III Opiniones de expertos basados en su experiencia clínica. Estudios descripticos y reportes de casos.

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. CMAJ 1979; 121: 1193-1254.42.

REPRODUCTIBILIDADREPRODUCTIBILIDAD

Grados de RecomendaciónGrados de Recomendación

A Existe evidencia contundente para apoyar la recomendación.

B Existe buena evidencia para apoyar la recomendación.

C Existe evidencia en conflicto ni a favor ni en contra de una decisión clínica; otros factores pueden intervenir en la decisión.

D Existe suficiente evidencia en contra de la recomendación dada.

E Existe buena evidencia en contra de la recomendación dada.

I Existe evidencia insuficiente (calidad o cantidad) para la recomendación; pueden influenciar la tomad e decisiones.

LA MBE ES SOLO UNA LA MBE ES SOLO UNA HERRAMIENTA MASHERRAMIENTA MAS