Medicina Basada en Evidencias

Conceptos básicos Dr. Karim Arturo Duran Mayagoitia

¿No es la vida cien veces demasiado breve para aburrirnos?

Friedrich Wilhelm Nietzsche

Conceptos básicos de epidemiología clínica

¿Qué es la epidemiología?

• Ciencia que estudia de forma sistemática a lafrecuencia, la distribución y los factores quedeterminan la enfermedades en humanos.

Elementos básicos

• Identificar la enfermedad y determinar sufrecuencia

• Estudiar su distribución poblacional,geográfica y en el tiempo.

Epidemiología clínica

• Anormalidad

• Frecuencia

• Etiología

• Diagnóstico (existencia)

• Pronóstico (desarrollo)

• Tratamiento

• Prevención de las enfermedades

• Mortalidad

• Población: grupo grande de individuos concaracterísticas bien definidas.

• Muestra: grupo reducido de individuos loscuales han sido seleccionados de unapoblación.

Estudios epidemiológicos

• Descriptivos (determinar la frecuencia y la distribución )

• Estudios correlaciónales

• Reporte de casos

• Reporte de serie de casos

• Estudios Transversales o de prevalencia

Estudios Epidemiológicos

• Analíticos • Examinar de una forma mas explícita la asociación

determinante o causal de uno o varios factores con la enfermedad.

* Observacionales

- Estudios de cohortes

- Estudios de casos y controles

* Experimentales

- Ensayos clínicos

Descriptivos

• Estudios correlacionales

usan información de poblaciones enteras paracomparar las frecuencias de enfermedad entrediferentes grupos durante el mismo periodo detiempo o en la misma población a diferentestiempos.

• Reportes de casos:

Descripción detallada de un paciente o un grupo pequeño de pacientes que tiene una enfermedad concreta. (mas de diez es una serie de casos)

• Estudios transversales:

Describir la frecuencia (prevalencia) de una enfermedad y otro evento de interés, así como de la exposición a un posible factor determinante o causal en una población.

Prevalencia

• Numero de individuos que tiene la enfermedaden una población, en un momento dado.

• Probabilidad de que un individuo esté enfermoen un momento dado.

La incidencia

• Número de casos nuevos de una enfermedadque ocurren en un periodo de tiempodeterminado, en una población que está enriesgo de padecer dicha enfermedad.

Asociación

La asociación expresa si la tasa de la enfermedad esmayor o menor en individuos que están expuestos a unfactor, que en los que no están expuestos.

Si la tasa de enfermedad es mayor en los expuestos = factor se considera de riesgo o causal de la enfermedad

Si la tasa de enfermedad es menor en los expuestos, el factor se considera protector contra el desarrollo de la enfermedad.

• AZAR

• SESGOS : Hernias inguinales (Cx lap vs cx convencional)

• FACTORES DE CONFUSIÓN : Ejemplo Influenza + Inmunocompromiso

Criterios de causalidad

1. La magnitud de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad

debe ser alta; es decir, el riesgo relativo de desarrollar la enfermedad

debe ser considerablemente mayor en los individuos que han sido

expuestos al factor que en los no expuestos.

2. La asociación debe ser factible desde el punto de vista de los mecanismos

biológicos que hacen que se produzca.

3. Los resultados obtenidos por varios investigadores respecto de la

asociación deben ser consistentes.

4. Debe haber una relación dosis-efecto; es decir, un aumento de la

exposición al factor debe acompañarse de un aumento en la probabilidad de

desarrollar la enfermedad, y viceversa.

5. La secuencia temporal debe ser tal que la exposición al factor preceda al

desarrollo de la enfermedad.

Diseño de estudios clínicos

Estudio Transversal

Requisitos

oDefinir enfermedad y fecha

oNúmero de personas en la población

oLa prevalencia es la medida de los estudios transversales.

Dificultad

• Imposibilidad, técnica o económica.

Problemas

• La incidencia y la duración media de la enfermedad

Estudios Longitudinales

• Seguir un grupo de individuos durante uncierto periodo y contar los eventos que seproducen en ese tiempo.

• Se estudia al final la incidencia

Estudios Longitudinales

• Ensayo clínico

• Estudios de cohortes

• Estudios de casos y controles

Ensayo Clínico

• La naturaleza experimental le diferencia

• Objetivo es la comparación de dos o más tratamientos.

• La elección a la exposición se realiza al azar.

• Criterios de inclusión/exclusión

• Se calcula la incidencia de éxito y fracaso en cada grupo participante.

• Ensayo clínico paralelo

• ¿Por qué se considera al ensayo clínico eldiseño más apropiado para establecerrelaciones causales?

• Aleatorización del tratamiento

¿Por qué no se utilizan siempre?

• Viabilidad. Si el estudio tiene correlación con lo que buscamos

• Ética. Aprobación del comité de ética

• Validez externa. Revisar a la población a estudiar ya que no puede cumplir con los criterios de inclusión/exclusión.

• Costo. Mas costosos…

Estudio de cohortes

• Es similar al ensayo clínico observando a dos grupos (expuestos y no expuestos), durante un periodo determinado.

Estudios de casos y controles

• Se basa en el hecho de que todos los casos provienen de alguna cohorte.

• El resultado de estudio de cohortes y casos y controles debería ser el mismo

• Se estudia una cohorte sin gastar en ella.

• Impide la estimación de las tasas de incidencia ya que no se tiene un tiempo determinado

• Principal objetivo asociación entre exposición y enfermedad. (odds ratio; razón de momios)

Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes y de casos y controles.

Cohortes Casos y controles

Ventajas Ventajas

Eficientes para exposiciones raras Eficientes para enfermedades raras

Permiten estudiar más de una enfermedad Relativamente barato

Permiten calcular incidencias En general, se puede realizar en menor

tiempo

Se puede elucidar relación temporal entre

exposición y enfermedad

Sirve para analizar diferentes factores

etiológicos

Si es prospectivo, minimiza el riesgo de

sesgo al asignar la exposición

Particularmente apropiado en

enfermedades con un periodo largo de

latencia

Desventajas Desventajas

Poco eficientes para enfermedades raras Permiten estudiar sólo una enfermedad

Alto costo y tiempo prolongado de

realización

Requieren información adicional para

calcular incidencias

Alta susceptibilidad al sesgo de recuerdo

Sesgo de prevalencia

Series de casos

• Uno de los diseños mas simple

• Retrospectivo

• Describe la evolución clínica desde eldiagnóstico hasta la cura, muerte o estadocrónico.