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Medicina Basada en Evidencias

MBE

Carlos A. Salazar Ordoñez Medicina Interna

Mg. Epidemiología Clínica

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Lima - Perú

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

(MBE)

Es la integración de la mejor evidencia

lograda por la investigación, con la

experiencia del clínico y los valores del

paciente individual para la mejor atención

de salud, reflejada en la correcta toma de

decisiones.

Sackett DL et al. How to practice and teach EBM.

2ndEd. Churchill Livingstone, 2000

¿Qué es evidencia?

• Es la información derivada de la investigación clínicamente relevante.

• Metodológicamente impecable.

• Usualmente viene de las investigaciones clínicas centradas en pacientes.

• a

La MBE propugna que el soporte para cada una

de las decisiones esté demostrado por un estudio

(constituye la evidencia)

MBE ¿teoría moderna?

• Las raíces de la MBE son inciertas.

• Puede ser que se remonte a la antigua Grecia o China.

• Desde 1980 en la Universidad de McMaster, David Sackett y Gordon Guyatt acuñan el termino Evidence Based Medicine (EBM).

• Se difunde ampliamente mediante la publicación de un artículo en la revista JAMA: – Evidence-based medicine. A new approach to teaching the

practice of medicine. JAMA .1992 Nov 4;268(17):2420-5.

El Proceso de la MBE

• Comienza con el paciente

• Reconocer la necesidades de información o conocimiento

• Saber como acceder a las fuentes de información

• Saber como evaluar la calidad de la información científica

• Saber aplicarla al paciente

Cómo se practica la MBE

• Convertir el problema clínico del paciente en una

pregunta que pueda ser respondida

• Buscar la mejor evidencia en la literatura

• Valoración crítica: Apreciación crítica de la evidencia, en lo concerniente a su Validez (cercanía a la verdad), Impacto (tamaño del efecto) y su Aplicabilidad (utilidad para nuestra práctica clínica usual)

• Integración de la apreciación crítica, la pericia del médico y valores del paciente

MBE: Enfoque moderno del aprendizaje en Medicina

Pregunta

Búsqueda de

la Evidencia

Apreciación crítica

de los Resultados

Aplicación

1 médico en 25 consultas genera al menos 15 preguntas

Solo 1/3 de las preguntas se responden.

Fuentes: textos, colegas y revisiones narrativas.

DG Covell, et al. Information needs in office practice: are they being met?

Ann Intern Med 1985;103:596-9

El 48% de las búsquedas improductivas

se deben a problemas en su formulación

Walker JC et al. Bull Med Libr Assoc 1991; 79: 67-9

Menos del 25% de los médicos comprende

términos como NNT o RR y es capaz de

explicarlo a otros.

BMJ 2002;324:929–30

PREGUNTA CLINICA

PICO

1. Paciente

2. Intervención

3. Comparación

4. Resultado

Búsqueda bibliográfica

Preguntas y Tipo de Diseño

tratamiento (eficacia, seguridad)

o prevención

causalidad, fx de riesgo

prevalencia

pronostico o incidencia

Preguntas sobre:

Ensayo Clínico

Cohortes

Cohortes , Caso / control

Transversal

Tipo de Estudio

Tipos de Sesgo

Población de Estudio

Asignación

GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL

Expuestos a

la intervención

No expuestos a

la intervención

Seguimiento Seguimiento

Resultados Resultados

Sesgo de Selección Diferencias sistemáticas entre los

grupos a comparar

Sesgo de Realización Diferencias sistemáticas en la

atención recibida, ademas de la

intervención evaluada

Sesgo de Desgaste Diferencias sistemáticas en las

pérdidas de pacientes

Sesgo de Detección Diferencias sistemáticas en la

evaluación de los resultados

Asignación ALEATORIA

CEGAMIENTO

ANÁLISIS POR

INTENCIÓN A TRATAR

¿QUÉ evaluar de la Evidencia?

• Validez interna

• Resultados (Impacto)

• Aplicabilidad (Validez externa)

• a

Evaluación Crítica de Artículos Científicos

Users’ Guides to the Medical Literature (cche.net version of JAMA articles) http://www.cche.net/usersguides/main.asp

1. ¿Son válidos los resultados del estudio?

VALIDEZ INTERNA: SESGOS

2. ¿Cuáles son los resultados del estudio?

IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS

3. ¿Pueden aplicarse los resultados en la

asistencia a mis pacientes?

VALIDEZ EXTERNA

Guías para la selección de artículos con mayores

probabilidades de proporcionar resultados válidos

Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.

1. ¿Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZ INTERNA: SESGOS

• ¿Se ha planteado una pregunta claramente definida?

• ¿La asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento y control fue aleatoria?

• ¿Se han tenido en cuenta todos los pacientes incluidos en los diferentes grupos?

• ¿Es ciego el estudio?

• ¿Son parecidos entre sí los grupos al inicio del estudio?

• ¿A parte de la intervención todos reciben igual tratamiento (co-intervenciones)?

• z

Sesgo de Selección

Sesgo de Realización

Sesgo de Desgaste

Sesgo de Detección

Sesgo de Selección

Guías para la selección de artículos con mayores

probabilidades de proporcionar resultados válidos

Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.

Tratamiento

1. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?

2. ¿En el momento de su conclusión se tuvieron en cuenta y atribuyeron adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo?

Diagnóstico

1. ¿Se llevó a cabo una comparación ciega, independiente con un estándar de referencia?

2. ¿Fueron incluidos en la muestra de pacientes un espectro apropiado del tipo de pacientes a los que en la práctica clínica se aplicará el examen diagnóstico?

Efectos Nocivos

1. ¿Se identificaron con claridad los grupos de comparación que fueron similares por lo que respecta a determinantes importantes de los resultados, diferentes del parámetro de interés?

2. ¿Se determinaron los resultados y exposiciones de la misma forma en los grupos comparados?

Pronóstico

1. ¿Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad?

2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo el seguimiento?

Guías para la selección de artículos con mayores

probabilidades de proporcionar resultados válidos

Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.

2. ¿Cuáles son los resultados del estudio?

• ¿Cuál es el resultado global del estudio?

(sentido y magnitud)

• ¿cómo está expresado?

(OR, RR, NNT)

• ¿Hasta qué punto es preciso?

Intervalos de confianza (IC)

a

Guías para la selección de artículos con mayores

probabilidades de proporcionar resultados válidos

Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA 1993.

3. ¿Pueden aplicarse los resultados en la asistencia a mis pacientes?

VALIDEZ EXTERNA • ¿Hasta qué punto mis pacientes difieren de los del

estudio?

• ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?

• ¿Los beneficios compensan los inconvenientes y costes?

• a

• Utilidad de las pruebas diagnósticas

• Valor de los factores pronósticos

• Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los tratamientos

• A

Sackett DL et al. How to practice and teach EBM.

2ndEd. Churchill Livingstone, 2000

MBE: Aplicaciones prácticas

¿PARA QUÉ la valoración crítica de Evidencia?

• Para detectar estudios con deficiencias metodológicas.

• Evaluando la posibilidad de riesgo de sesgos (errores sistemáticos).

• a

¿Dónde encontrar User´s Guide para Lectura crítica?

http://www.cche.net/usersguides/main.asp

Critical Appraisal Skills Programme Español (CASP España)

www.redscape.org

“Lo más difícil es establecer la

verdad en tiempos en que todo

puede ser verdad”.

S.J. Lec

“El exceso de información puede generar

fácilmente una falta de información”

Umberto Eco

Necesitamos saber BUSCAR EVIDENCIA

Necesitamos saber ANALIZAR EVIDENCIA

Sir William Osler

(1849 – 1919)

“No hay arte más difícil de

adquirir que el arte de la

observación.”

“La medicina es la ciencia de la

incertidumbre y el arte de la

probabilidad.”

La Epidemiología Clínica

La aplicación metodológica de la Epidemiología hizo que:

... la ciencia haya dejado de ser determinista para convertirse en “probabilística”…

y el arte … se le ha sumado “el arte de manejar la incertidumbre …

Marcelo García Dieguez

NECESITAMOS UNA HERRAMIENTA

PARA LA TOMA DE DECISIONES

Una herramienta para hacer correctamente

las cosas correctas

El Enfoque Actual de la Práctica en Salud

• La experiencia es crucial, pero debe obtenerse

de modo sistemático y reproducible: Generando

evidencia.

• La práctica debe ser en base a la mejor

evidencia disponible al momento.

• a

• Es preferible no utilizar escalas.

• Evaluar Riesgo de sesgos es preferible a evaluar la calidad de un estudio basado en escalas – Debido a que los resultados de un estudio pueden no estar sesgados a

pesar de existir fallas metodológicas, es más apropiado considerar “riesgo de sesgo”.

– Estudios con los estándares metodológicos más altos posibles no están exentos de riesgo de sesgos.

• Evaluación de Riesgo de Sesgo es diferente a evaluar la calidad del reporte de un estudio – Calidad de reporte es diferente a calidad metodológica.

– Muchas escalas de calidad metodológica confunden calidad de reporte con calidad metodológica: Enfatizan en definir si algo esta reportado en la publicación más que si estuvo realizado apropiadamente en el estudio.

Evaluación de la Calidad de ECA

Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S

(editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.1 [updated September 2008].

The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.

Limitaciones de la Evaluación Crítica de los Estudios

• Publicaciones con información deficientes. – Estándares para la elaboración de los informes de ensayos

(CONSORT).

– Estándares para la elaboración de los informes de RS (PRISMA).

• Limitada evidencia empírica de una relación entre los parámetros que supuestamente miden la validez y los resultados reales de los ensayos.

• Cautela en el uso de “scores” de calidad.

Publicaciones con información deficientes

“parecería que no hubiera un estudio demasiado

fragmentado, una hipótesis demasiado trivial, una cita

demasiado sesgada, un diseño demasiado

distorsionado, una metodología demasiado egoísta, un

diseño demasiado flojo, una presentación de resultados

demasiado imprecisa o contradictoria, un análisis

demasiado auto-justificado, ni expresión gramatical o

sintáctica demasiado ofensiva que impida que un

artículo salga impreso”

Drummond Rennie. JAMA 1996; 246: 1876-7

Cómo reportar las publicaciones de

ensayos clínicos: Propuesta CONSORT

The CONSORT statement. JAMA. 1996 Dec 18;276(23):1877.

Altman DG, Shulz KF, Moher D. et al. The Revised CONSORT Statement for Reporting Randomized

Trials: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med. 2001;134:663-694

Cómo reportar las publicaciones de

Revisiones Sistemáticas: Propuesta PRISMA

Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, et al. (2009) The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med 6(7): e1000100. doi:10.1371/journal.pmed.1000100