MANUAL DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

Material de apoyo y referencia

La Búsqueda de la Evidencia Científica en Internet

1.- INTRODUCCIÓN Las raíces de la medicina basada en la evidencia (MBE) se remontan a mediados del siglo XIX en París, con médicos como Louis, Bichat y Magendie, promotores de la “médicine d’obser-vation”, que sostenían que los médicos en su práctica asistencial no deberían basar sus decisiones únicamente en su experiencia personal sino también en los resultados de investigaciones que mostraran sus efectos en términos cuantificables(1). Estas ideas se rescataron a finales de la década de los 60 por un grupo de médicos, de los que cabe destacar David Sackett, Gordon H. Guyatt y Archibald Cochrane entre otros, que con la aplicación de principios de epidemiología clínica y de bioestadística se dieron cuenta de que podían encontrar respuestas apropiadas al tratamiento, diagnóstico y pronóstico de sus pacientes. Estas nuevas ideas sobre el modo de practicar, enseñar y aprenderla medicina se llegaron a conformar como un movimiento cultural internacional conocido como medicina basada en la evidencia, favorecido también por una serie de fenómenos propios de la revolución y explosión de la información:

• como la dificultad en el manejo del gran volumen de información científica médica para encontrar aquella más pertinente

• los problemas para la actualización por parte de los médicos

• y el desarrollo de las nuevas tecnologías e internet.

Este concepto moderno de MBE adquiere visibilidad ante el público profesional en 1992, cuando el grupo de trabajo de MBE, formado por internistas y epidemiólogos clínicos de la canadiense McMaster University, publica un artículo en la revista Journal of the American Association donde se propugna un nuevo paradigma para la práctica de la medicina, destacando la importancia de basar las decisiones clínicas en las evidencias halladas en la investigación (Evidence Based Medicine Working Group, 1992). David Sackett publicó a finales de 1996 el libro: “Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE”. En él define la MBE como:

“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en individuos enfermos.”

Para los autores, la Medicina Basada en Evidencia es el proceso de aprendizaje contínuo, auto-dirigido, en el cual el cuidado de nuestros pacientes conduce a la búsqueda, la apreciación crítica y la incorporación a la práctica de la información válida y clínicamente importante generada por la investigación científica sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento, prevención y otros temas relacionados con el cuidado de la salud. Su práctica está directamente vinculada con nuestra experticia o experiencia clínica y con las preferencias individuales de nuestros pacientes, producto de su bagaje cultural, experiencias previas con la enfermedad y los servicios de salud y su realidad social. Estos elementos son inseparables y siempre deben tomarse en cuenta en la toma de decisiones clínicas. En pocas palabras la MBE ofrece herramientas que permiten:

• Reconocer e identificar nuestras necesidades en el cuidado del paciente. • Transformar nuestras dudas (o las de nuestros pacientes) en preguntas contestables. • Buscar y filtrar rápidamente la información que nos es útil. • Ponderar fácilmente la validez de la información y el impacto de los tratamientos o

intervenciones en general. • Evaluar la aplicabilidad de esta información al caso particular de nuestra práctica. • Evaluar periódicamente nuestro rendimiento. • Crear Consensos o Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia

• Garantizar una atención de calidad. De algún modo, nuestras decisiones clínicas pueden verse influídas por diversos factores. Las decisiones del clínico se dirigen al mejor manejo clínico del paciente: a su curación o, si ello no es posible, a paliar el sufrimiento y minimizar los factores que puedan menoscabar la calidad de vida de su paciente.

“La esencia del arte médico es la habilidad o capacidad de tomar decisiones, un gran número de ellas al día, con evidencia insuficiente, con el tiempo contado, y tomarlas además con una apariencia de calma, sosiego, dedicación, y calor humano, que reconforten al paciente”

Nuestras decisiones pueden tener diversos propósitos clínicos: diagnóstico, tratamiento, pronóstico o establecer las causas de la dolencia. La MBE, obviamente, no pone en duda la bondad de las intenciones del clínico al tomar decisiones, sino que cuestiona que dichas decisiones se tomen teniendo en cuenta las mejores pruebas científicas. Hay que reconocer también que no siempre las pruebas científicas (“evidencias”) pueden ser aplicadas a un paciente en particular. Existen otros factores que influencian, de modo decisivo a veces, una decisión clínica, y que pertenecen a esferas no científicas. Muir Gray en su libro “Atención Sanitaria Basada en la Evidencia” recoge gráficamente los factores que pueden tener influencia en nuestras decisiones.

Hoy en día muchas de las decisiones se basan en valores y recursos. Es lo que llamamos toma de decisiones basada en opiniones, con poca contribución de las pruebas científicas, o al menos con poca contribución de las pruebas científicas incorporadas a nuestro conocimiento clínico tras una búsqueda sistemática y evaluación crítica. El motivo parece claro. Nuestro entrenamiento en tales habilidades ha sido muy deficiente, por no decir nulo. Sin embargo parece que esta situación tiende a cambiar. El movimiento MBE tiene cada vez más adictos en todo el mundo. Existen numerosas monografías dedicadas al tema, y un buen número de revistas. La presión que introduce la progresiva escasez relativa de recursos hace que el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos deba quedar justificado en base a la mejor evidencia disponible. Creemos que se va produciendo un cambio de las decisiones basadas en opiniones hacia decisiones basadas en la evidencia.

EVIDENCIAS VALORES

RECURSOS

La reflexión sobre cómo tomamos decisiones en nuestra práctica nos situará en el gráfico. ¿Cómo decidimos qué prueba diagnóstica usar en el último paciente que hemos atendido? ¿Es una prueba fiable? ¿Cuáles son sus características de sensibilidad y especificidad? ¿Cómo interpretamos los últimos resultados? Nada mejor que referirnos a un paciente concreto para responder a la pregunta de: ¿en qué medida tomo decisiones clínicas consistentes con las mejores pruebas científicas actuales?. La presión en sí misma no conseguirá que cambie la práctica clínica de ninguno de nosotros. ¿Tal vez con mayor información podría conseguirse el cambio?. Probablemente no. Disponemos de mucha información. Tenemos al alcance de nuestros dedos bases de datos de referencias bibliográficas al día. Tenemos bibliotecas dotadas de material más que suficiente para proporcionarnos más información de la que podemos digerir. El número de revistas médicas no cesa de crecer en un modelo de crecimiento exponencial. Hasta ahora la disponibilidad de una cantidad ingente de información no ha producido el cambio.

El problema de los médicos en la actualidad no es por lo tanto, la escasez de información, por el contrario el volúmen de información disponible es abrumador, como se indicaba anteriormente, y con frecuencia nos vemos inmersos en un océano de información difícil de manejar y filtrar para seleccionar lo realmente útil en nuestra práctica clínica. En una carta publicada en Lancet, Allen y Harkins(2) hacen un cálculo escalofriante:

TD basada en opiniones

TD basada en pruebas (MBE)

% 100

0 tiempo

“en una jornada común de consulta de atención primaria se atendieron 18 pacientes, con 44 diagnósticos diferentes. Las guías de práctica clínica que se deberían haber leído, recordado y aplicado correctamente en esas condiciones suman 3.679 páginas, incluyendo sólo las guías publicadas en los últimos 3 años por instituciones oficiales o sociedades científicas. Si se tomaran 2 minutos para leer una página, el médico debería leer 122 horas para atender a sus pacientes según sus recomendaciones”. Como una alternativa a la sobrecarga de información y a los paradigmas de atención en salud basados en la experiencia, la prepotencia, la elocuencia, la jurisprudencia o la providencia, entre otras,(3) surgen los paradigmas del Dominio de la Información (“Information Mastery”) y la Medicina Basada en Evidencias (MBE), que plantean "la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales"(4). El objetivo final de estas propuestas es mejorar la calidad de la atención que brindamos a nuestros pacientes. Para llevar a cabo parte de ésta tarea la era del internet se nos ofrece como una oportunidad única: pone a nuestra disposición buscadores y diversos filtros metodológicos para la selección de la "mejor evidencia disponible". Si bien no hay nada como la textura del papel deslizándose entre nuestros dedos, las bibliotecas de papel ya son anticuadas y a través de las bibliotecas "virtuales" disponibles en internet podemos conocer, incluso con días de anticipación, lo que se publica en los últimos números de las mejores revistas médicas y tener acceso a las últimas ediciones electrónicas de los mejores textos “clásicos”. Debemos conocer estas herramientas de cacería y recolección de información para sacar el mayor provecho en la búsqueda y selección de la información que leemos. El presente módulo pretende hacer una introducción al camino sin retorno del aprendizaje de la Medicina Basada en Evidencias y el Dominio de la Información, haciendo hincapié en la búsqueda eficiente de literatura médica en internet, entregando consejos y recomendaciones prácticas para hacer más fácil la tarea de navegar por el océano de información disponible. 2.- ¿CÓMO PRACTICAR LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS?

1. Identifique su necesidad de información y formule una pregunta contestable. 2. Busque en la literatura artículos relevantes. 3. Evalúe la calidad (validez) y relevancia de los artículos encontrados. 4. Integre la evidencia de las investigaciones identificadas con su experiencia clínica y las

preferencias del paciente para tomar decisiones sobre el cuidado de su paciente. 5. Evalúe la eficacia de la aplicación de esta evidencia en la práctica clínica y

retroaliméntese. O expresado de otra manera. la práctica clínica requiere cinco pasos, de los que los dos primeros están relacionados directamente con el proceso de búsqueda de información: 1. Definición de las preguntas clínicamente relevantes. Consiste en identificar la necesidad de información y traducirla al lenguaje de recuperación del sistema que se vaya a utilizar, es decir, diseñar la estrategia de búsqueda. Este paso no resulta fácil para el profano en la materia, pero es de gran importancia formular la pregunta de manera adecuada para obtener resultados relevantes y útiles. De ahí que en la literatura se recomiende el formato “PICO” para estructurar y precisarla pregunta, en el que se identifican hasta 4(5):

—población o pacientes, donde se describen las características más importantes como sexo y grupos de edad; —intervención o indicador que interesa, como diagnóstico o tratamiento;

—comparación o control, si se desea comparar la intervención elegida con otra o con un grupo control; —resultado de interés (outcome), por ejemplo: síntomas, exactitud del diagnóstico, mortalidad, etc.

2. Búsqueda de la mejor evidencia. Esta etapa consiste en la ejecución de la consulta en las fuentes de información apropiadas. 3. Valoración crítica de la evidencia. Una vez recuperada la información hay que determinar su validez y utilidad. Existe una amplia variedad de guías para valorarlos diferentes tipos de artículos primarios publicados en revistas científicas, de las que se pueden destacar las publicadas en la revista JAMA por el Evidence Based Medicine Working Group(1997). 4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica. Una vez encontrada la información que se necesita, y determinada su validez, el siguiente paso consiste en integrar la evidencia aplicando los resultados a la situación clínica particular del paciente. 5. Evaluación del rendimiento de la MBE. Los profesionales sanitarios deben evaluar el funcionamiento correcto del proceso a través de la eficacia de los resultados obtenidos con la aplicación de la evidencia encontrada. Estos son los cinco pasos esenciales de la práctica de la medicina basada en la evidencia. Revisemos con más detalle algunos de ellos. PRIMER PASO: Identificar el vacío de conocimiento y formular una pregunta contestable.

Con frecuencia los médicos requieren información que no está disponible inmediatamente en la consulta, cuando se les pregunta indirectamente, responden “la necesitamos alrededor de dos veces por semana” y “la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas”. En el trabajo de Covell et al. se demuestra que en realidad pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. Pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo”. Porque “mis libros de texto están anticuados” o “mis revistas demasiado desorganizadas”(6)

Sin embargo, no todas las preguntas que hacemos a diario son:

• Concretas. • Centradas en el paciente. • Convertibles en estrategias de búsqueda eficientes. • Dirigidas a los resultados que nos interesan. • Dirigidas a cubrir un vacío en nuestro conocimiento.

Es necesario entonces formular preguntas útiles y contestables(7). Estas preguntas pueden dividirse en preguntas básicas y preguntas trascendentales o de manejo. Las preguntas básicas suelen ser aquellas dirigidas a llenar un vacío en nuestros conocimientos generales sobre un trastorno o condición. Son frecuentes al inicio de nuestra práctica médica y su estructura es simple. Por ejemplo: ¿Cuál es el germen más común causante de neumonia de la comunidad? o ¿Qué es la enfermedad de Hurler?.

Las preguntas trascendentales o de manejo surgen con más frecuencia mientras mayor es nuestra experiencia profesional, y tienen por lo menos tres de los cuatro componentes del acrónimo “PICO”:

P: Población - En el paciente lactante menor con bronquiolitis, I: Intervención - el uso de adrenalina racemica nebulizada

C: Comparación - comparada con placebo, O: Desenlace o resultado clínico esperado (Outcome) - disminuye estancia hospitalaria?

De los cuatro componentes si no es procedente puede prescindirse de la Comparación, por ejemplo al comparar nuestra intervención con placebo. Es frecuente que surjan más de una pregunta y lo habitual es que dispongamos de poco tiempo para contestarlas. Es, por lo tanto importante que prioricemos las preguntas de la búsqueda en función de:

• El beneficio que podamos obtener para nuestro paciente con su contestación. • La facilidad para localizar su respuesta. • La importancia que tenga la pregunta para nuestra formación. • La prevalencia de ese problema en nuestra práctica clínica.

La construcción de una buena pregunta es la llave de acceso a una búsqueda rápida y eficiente(8). La redacción de la pregunta debe ser: clara, precisa, sencilla y única (no deben existir dos preguntas en una, ni utilizar frases subordinadas). La búsqueda bibliográfica tomará menos tiempo al identificar palabras claves en cada uno de sus componentes. Además nos permite anticipar el tipo de estudio que debemos buscar.

• Las preguntas sobre daño se responden en general con evidencia que proviene de estudios casos/controles.

• Las preguntas sobre terapéutica o prevención se responden en general con evidencia que proviene de ensayos clínicos controlados aleatorizados.

• Las preguntas sobre pronóstico se responden en general con evidencia que proviene de estudios de cohortes.

SEGUNDO PASO: Buscar literatura relevante – Dominio de la información

La ecuación Utilidad = (Relevancia x Validez)/Trabajo resume la regla básica del comportamiento humano: Obtener resultados con la menor cantidad de trabajo posible(9;10) Esto también se aplica a la búsqueda bibliográfica.

Existen múltiples estrategias válidas de búsqueda de literatura relevante que cumplen con los requisitos planteados por esa ecuación:

1. Aplicar la nemotecnia 4S: Sistemas, Sinopsis, Síntesis y eStudios(11) 2. Búsqueda en cascada: Descender los escalones de una pirámide en la que la

información con mayor validez se encuentra en la cima. 3. Utilizar sistemas de información bibliográfica previamente apreciada críticamente

(alguien ya hizo el trabajo y asumo que lo hizo bien). Hemos elaborado un pequeño flujograma que trata de resumir estas estrategias de búsqueda (Figura 1). Si no le gusta ninguna de esta aproximaciones use PubMed, TRIP Database, SumSearch o Scielo, conviértase en un “ hágalo usted mismo” y realice personalmente la

apreciación crítica de la información.

Si disponemos de el tiempo necesario y sobre todo, la experiencia para realizar nuestra propia crítica de la información, acudiremos directamente a la fuente de artículos como Pubmed para obtener la referencia bibliográfica necesaria.

Una vez obtenido el resumen podremos valorar si es lo suficientemente informativo para nuestro caso, o de ser necesario, acudir a los sitios que proveen el acceso a revsitas médicas como HINARI o si es posible, directamente a la revista. (Figura 2).

Si el artículo es muy necesario, por ejemplo cuando hacemos un trabajo de investigación, puede ser escribir directamente al autor y solicitar una copia de su trabajo, generalmente el envio se lo hace en formato .pdf, vía correo electrónico. En pocas ocasiones se negará, pues en última instancia al autor le interesa que su trabajo sea leído.

Al final de este artículo encontrará un listado de direcciones útiles.

TERCER PASO: Evalúe la calidad (validez) y relevancia de los artículos encontrados: “PPICONS” y “POEMs”

Ahora que ya hemos realizado nuestra búsqueda y creemos tener el artículo que mas se adapte a nuestra pregunta clínica contestable, debemos realizar la apreciación crítica del artículo.

Si obtuvimos la información en sitios que valoran previamente la calidad metodologica de la misma, como Cochrane o Clinical Evidence, no será necesario ningún proceso adicional de análisis de la validez de la información recuperada. Deberemos en cambio decidir si esta información es aplicable al problema de mi paciente y si su aplicación es aceptable para éste.

Si hemos elegido la vía del “hágalo usted mismo” hay que realizar un análisis crítico de la literatura. Este análisis nos permitirá excluir aquellos artículos de dudosa calidad científica e irrelevantes, por lo tanto no aplicables.

El proceso de evaluación crítica está descrito en una serie de artículos denominados genéricamente como los "User's guides...", en los que se detalla cómo debe ser este procedimiento en función del tipo de estudio (tratamiento, diagnóstico, etc.)(12).

Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:

1. ¿Son válidos los resultados? – La calidad metodológica de la investigación. 2. ¿Son importantes? – Cuáles fueron los resultados, los números: NNTs. 3. Si los resultados son válidos e importantes, ¿Son aplicables?

La calidad metodológica está relacionada con el nivel de evidencia que aporta el tipo de estudio encontrado. No es lo mismo un reporte anecdótico de caso que un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Esto determina además el grado o fuerza de recomendación que se puede hacer en base al tipo de evidencia disponible (Tabla 1)(13).

Tabla 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

Grado de recomendación Nivel de evidencia Intervenciones

A 1a Revisión sistemática de ECCA

1b Un ensayo clínico controlado aleatorizado

2a Revisión sistemática de cohortes

B 2b Cohorte individual

3a Revisión sistemática de estudios caso control

3b Caso control individual

C 4 Series de casos

D 5 Opinión de expertos sin análisis crítico

“PP-ICONS”

Flaherty plantea un método simple para evaluar la literatura clínica utilizando el acrónimo “PP-ICONS”,(14) fácil de aplicar si ya conoce cómo elaborar su pregunta clínica con los componentes “PICO”.

P-Problema: Los investigadores estudiaron el mismo problema en el que usted está interesado?

P-Población: ¿La población estudiada es similar a su paciente? (edad, género, comorbilidad,etc).

I-Intervención: ¿La intervención, prueba diagnóstica o tratamiento es la misma que usted desea aplicar?

C-Comparación: ¿Contra qué otra intervención, prueba diagnóstica o medida preventiva fue contrastada la intervención estudiada? ¿Se comparó contra un “gold standard”?

O-“Outcome” o Desenlace: ¿El desenlace estudiado es importante, de su interés o de interés para su paciente? ¿El estudio es un DOE o un POEM? (véase más adelante).

N-Números: ¿El número de participantes en el estudio garantizan un poder adecuado para detectar diferencias significativas? En términos generales dude de los resultados si el estudio tiene menos de 100 participantes, un buen número es 400 o más. Por supuesto el número “ideal” de participantes no existe y depende de la prevalencia o frecuencia del problema estudiado en la población.

S-eStadísticas: No pierda el tiempo tratando de entender complejos cálculos estadísticos que ni siquiera los autores del artículo pueden hacer -generalmente piden ayuda a un “experto” para impresionarnos o confundirnos. Aprenda a calcular el NNT o Número Necesario a Tratar.

El NNT es el inverso de la Reducción Absoluta de Riesgo o 1/RAR. Es fácil de calcular, por ejemplo: En un estudio sobre la eficacia del fármaco A versus placebo para reducir la mortalidad por infarto miocárdico en el grupo experimental murió el 10% de los participantes y en grupo placebo el 30%. Es decir la reducción absoluta de riesgo fue de un 20% (30 menos 10). El NNT entonces será 1/20% es decir 1/0.2 que es igual a 5. Dicho en términos simples debería tratar a 5 pacientes con el fármaco A para evitar una muerte por infarto de miocardio en esa población.

¿Qué es un POEM?

Significa Patient-Oriented Evidence that Matters, Evidencia Relevante Orientada al Paciente(15). Relevante para usted también porque si es válida requiere que usted cambie su práctica.

En contraposición a la mayoría de publicaciones médicas que se orientan a una enfermedad (DOE: disease-oriented evidence o evidencia orientada a la enfermedad) que tratan sobre fisiopatología, o pequeñas variaciones en parámetros fisiológicos cuyo efecto no suele ser importante (el control estricto de la glucosa en un paciente diabético no disminuye su mortalidad)(10); un POEM se trata sobre calidad de vida, costos, estancia hospitalaria, mortalidad y morbilidad, que a fin de cuentas es lo que le importa a su paciente.

Un estudio de seguimiento de 85 revistas médicas importantes durante 6 meses, identificó 8.085 artículos de los cuales solo 211 eran POEMs:

• Cerca de 97% de la literatura médica son DOEs • Alrededor 2.6% de la literatura médica son POEMs!

En la práctica diaria podemos encontrarnos con problemas comunes (aquellas condiciones encontradas al menos dos veces por semana) o poco comunes (encontradas una cada 2 semanas a una cada 6 meses). Esto puede guiarnos a leer lo que realmente necesitamos (Tabla 2).

Tabla 2. Vale el esfuerzo leer un POEM o un DOE?

Problema: POEM DOE

COMUN Léalo!!

Peligroso. (Podría empezar a tratar amigdalitis virales con ertapenem)

POCO COMUN

Léalo si tiene tiempo

No vale la pena! Léalo sólo si es un experto en el tema o tiene insomnio.

3.- TIPOS DE PUBLICACIONES Y JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA

Para responder a las preguntas planteadas y obtener información precisa y fiable es necesario conocer los tipos de estudios que pueden dar la mejor respuesta. La MBE se nutre del conocimiento existente y buscar el que sea mejor es una tarea compleja que, a veces, resulta difícil ya que no todo lo que se publica tiene calidad y rigor metodológico. Haynes(2000) señala que sólo una pequeña parte de los estudios publicados superaría la prueba de una evaluación rigurosa con el suficiente margen para garantizar su aplicación clínica rutinaria. La metodología basada en la evidencia ha favorecido la creación de recursos de información propios, entre los que destacan las revisiones sistemáticas y meta–análisis. Las primeras examinan en profundidad la literatura médica con el objetivo de identificar y resumir toda la información relevante para formular la mejor aproximación aun diagnóstico o tratamiento. La elaboración de este tipo de estudio se realiza basándose en un protocolo estricto en el que se identifica, selecciona, valora y sintetiza la investigación relevante, además de recoger y analizar datos de los estudios que se incluyen en la revisión. Para minimizar el sesgo una revisión sistemática incluye o excluye la evidencia basándose en criterios de calidad explícitos. Puede incluir o no meta–análisis, que son un tipo especial de re-visión sistemática, en los que los estudios individuales deben cumplir unos criterios de homogeneidad entre sí. Además utiliza métodos estadísticos para analizar la literatura y dar una respuesta a una determinada pregunta clínica aumentando así la potencia de los resultados de numerosos estudios. El meta–análisis es una revisión en la cual se minimiza el sesgo por una reducción sistemática, síntesis y agregación estadística de todos los estudios relevantes de acuerdo con un método explícito y predeterminado (Cook, 1997). Las revisiones sistemáticas se caracterizan por:

—título y objetivo de la revisión;

—estrategia de búsqueda utilizada para recuperar estudios relevantes que tratan los objetivos

de la revisión;

—criterios explícitos y justificados de inclusión y exclusión de cualquier estudio;

—listado amplio de todos los estudios identificados; —listado de todos los estudios excluidos y justificación de su exclusión;

—presentación clara de las características de cada estudio incluido y un análisis de la calidad metodológica; —análisis de los resultados de los estudios utilizando métodos estadísticos (meta–análisis), siempre que sea apropiado y posible; e —informe estructurado de la revisión, con descripción de los objetivos, métodos y materiales, y presentación de los resultados. Debido a que ningún estudio, independientemente de su tipo, debería de ser interpretado de manera aislada, una revisión sistemática es considerada, por lo general, la mejor forma de evidencia (Glasziou,2004). Con relación a los distintos tipos de estudios que se pueden encontrar en la literatura, se ha definido una jerarquía de la evidencia en diferentes niveles. Conforme se sube en el rango disminuye la cantidad de literatura disponible pero aumenta su relevancia desde el punto de vista clínico. Los niveles de evidencia reflejan el rigor metodológico de los estudios, situándose en el más alto los más rigurosos y menos susceptibles de sesgo. Aunque existen diversas clasificaciones de jerarquías propuestas por diferentes organismos, los niveles en la jerarquía de evidencia en cuanto al rigor del diseño de los estudios, tradicionalmente, han sido los siguientes (Harris, 2001): —Ensayos controlados aleatorizados (nivel I). —Ensayo controlado sin aleatorizar (nivel II–1) —Estudios casos–control y de cohortes, preferiblemente multicéntricos o realizados por más de un grupo de investigación (nivel II–2). —Múltiples series temporales con o sin intervención, o resultados espectaculares de experimentos no controlados (nivel II–3). —Opiniones de expertos basa-das en la experiencia clínica, estudios descriptivos e informes de casos, o informes de comités de expertos (nivel III). En todos ellos son preferibles las revisiones sistemáticas o meta–análisis, siempre que se puedan aplicar. Esta escala de gradación de la evidencia es cierta cuando la pregunta a responder versa sobre el tratamiento, si bien no está libre de controversia y los propios promotores de la MBE afirman que no todas las preguntas sobre tratamiento requieren de un ensayo controlado aleatorizado (Sackett, 1997). Para otro tipo de preguntas pueden ser más adecuados otros diseños y ti-pos de estudios (Soto, 1998). De cualquier manera, el Third U. S. Preventive Services Task Force (Uspstf) hace hincapié en la importancia de valorar no sólo el tipo de estudio sino también la calidad, medida por la validez interna, y la calidad de toda la evidencia sobre el tema (Harris, 2001).

4.- FUENTES PREFILTRADAS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Durante los últimos años hemos asistido a un creciente interés por los recursos de síntesis y evaluación de información, lo que ha provocado un aumento importante de bases de datos y publicaciones especializadas en la materia. Todas ellas tienen una característica en común: que las revisiones y artículos que contienen se han sometido aun riguroso filtro de valoración crítica por parte de expertos que ase que proporcionan. Este hecho ahorra al profesional

médico el tercer paso del proceso de la MBE. La búsqueda de soluciones basadas en la evidencia comienza con la selección de los recursos más apropiados, que son los que presentamos a continuación. 4.1 Revisiones Sistemáticas Las revisiones sistemáticas (RS) son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible, preferentemente ensayos randomizados y controlados (ERC), la analizan y sintetizan, empleando técnicas de meta-análisis.Las RS se consideran estudios secundarios, pues su población de estudio la constituyen los propios estudios primarios. Los resultados de la RS se presentan en un formato similar al de los artículos científicos tradicionales. Podemos localizar RS en diferentes sedes, describiremos las más importantes:

• Clinical Queries de PubMed • The Cochrane Library -Cochrane Library Plus (edición en español)

4.1.1 Clinical Queries de PubMed

Es un buscador especializado que tiene incorporados "filtros metodológicos". Podemos llegar de una forma sencilla haciendo clic en la opción "Clinical Queries" que se encuentra en el menú de la izquierda en la página principal de PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed o a través de la dilección URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml.

Encontramos 3 apartados:

1.- Search by Clinical Study Category. 2.- Find Systematic Reviews

3.- Medical Genetics Searches. "Clinical Study Category:" Propone cuatro categorías: terapéutica (therapy), diagnóstico (diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico (prognosis).

Podemos hacer dos tipos de búsqueda según piquemos:

• Sensibilidad (sensitivity), recuperará artículos relevantes y no tan relevantes. • Especificidad (specificity), es más precisa pero recupera menos artículos.

2.- "Systematic Reviews": Localiza los artículos de revisiones sistemáticas y meta-análisis, revisiones de ensayos clínicos, conferencias de consenso, guías de práctica clínica etc. Picamos en "Systematic Reviews", la pantalla se desplaza hacia abajo e introduciendo nuestra palabra clave, pulsando a continuación "Go". Podemos observar como en el campo de búsqueda aparece nuestra palabra clave seguida de "AND systematic [sb]", nos indica que busca una RS. Podemos usar los límites para localizar los documentos más actuales. El acceso a esta página es gratuito. 4.1.2 The Cochrane Library - Cochrane Library Plus (edición en español) Con tres bases de datos, fue creada por varios organismos, fundamentalmente el Crentre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York y la Colaboración Cochrane. Ésta, base de la MBE, es una organización mundial sin ánimo de lucro formada por expertos de 40 especialidades clínicas, agrupados en grupos colaboradores que se encargan de revisar las publicaciones, seleccionar las que cumplen los rigurosos criterios de MBE, realizar meta–análisis cuando es posible y escribir revisiones detalladas tanto del tema como de los resultados, siempre con el objetivo de proporcionar de manera rápida información fiable y actualizada sobre los efectos de la atención sanitaria. La versión en castellano de la Cochrane Library es la Cochrane Library Plus, con acceso gratuito en todo el territorio español gracias a la suscripción realizada por el Mº de Sanidad y Consumo, y está integrada por las siguientes bases de datos: http://www.update–software.com/clibplus/clibplus.asp

The Cochrane database of systematic reviews(CDSR). Contiene revisiones sistemáticas ya finalizadas o en proceso de realización (denominadas protocolos de revisión). Las revisiones tratan sobre la eficacia y conveniencia del tratamiento, así como otras intervenciones clínicas en determinadas enfermedades. Equipos de expertos se encargan de completar las revisiones de literatura, evaluando y sintetizando los resultados de la mejor evidencia. Periódicamente se añaden otras nuevas y se actualizan las ya existentes. Los protocolos incluyen una introducción, los objetivos y una sección de material y métodos de las revisiones en fase de preparación, con la fecha prevista de publicación.

Database of abstracts of reviews of effects(DARE). Está creada y mantenida por el CRD y se incluye bajo el enlace Other publisher reviews, aunque se puede acceder gratuitamente desde el sitio web del productor. Contiene resúmenes de revisiones sistemáticas que valoran la eficacia de los efectos o resultados de terapias, cubriendo temas no tratados en las revisiones de Cochrane. Sus responsables no realizan revisiones sistemáticas, sino que valoran críticamente las encontradas en las principales revistas de medicina, bases de datos bibliográficas, literatura gris y sitios web de calidad. De los artículos seleccionados se elabora un resumen sobre la eficacia de la intervención, las fortalezas y debilidades, seguido de un comentario crítico y sus implicaciones en la práctica clínica. Es un excelente complemento de la CDSR, ya que mientras la función de ésta es elaborar revisiones sistemáticas, DARE valora críticamente las realizadas por otros investigadores ajenos a la Colaboración Cochrane. http://www.york.ac.uk/inst/crd/ The Cochrane central register of controlled trials(Central).Contiene datos de ensayos controlados publicados en revistas indizadas en bases de datos

bibliográficas, principalmente Medline y Embase, pero también de otras fuentes como comunicaciones a congresos. Incluye el título, datos bibliográficos y, en la mayoría de los casos, un resumen, pero no proporciona el texto completo. The NHS Economic evaluation database(NHS EED). Está producida por el CRD. Contiene resúmenes de artículos sobre evaluaciones económicas en atención sanitaria (análisis coste–beneficio,coste–eficacia y coste–utilidad). Los artículos se obtienen de bases de datos bibliográficas, revistas médicas importantes, etc., y se es-cogen los que comparan tratamientos y examinan los costes y resultados de las alternativas. Hay que destacar que tanto DARE como NHS EED proporcionan un comentario (valoración) sobre las investigaciones originales, pero no ofrecen el texto completo del artículo o documento original que valoran. Se puede acceder gratis desde la web del productor. The health technology assessment database (HTA). Creadapor el CRD en colaboración con la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (Inahta), en la que España participa con 6 agencias. Contiene revisiones a texto completo, publicaciones breves y resúmenes sobre proyectos que se están llevando a cabo, y publicaciones finalizadas de organizaciones de evaluación de tecnología sanitaria. Las evaluaciones se refieren a prevención y rehabilitación, vacunas, productos y dispositivos farmacéuticos, procedimientos médicos y quirúrgicos, así como sistemas que protegen y mantienen el estado de la salud. No se evalúa la calidad de las publicaciones individuales. Es de acceso gratuito desde la web del productor The Cochrane methodology register (CMR).Es una bibliografía sobre métodos utilizados en los en-sayos controlados. Contiene estudios de los procedimientos emplea-dos en revisiones y en otros estudios metodológicos más generales que puedan ser relevantes para preparar revisiones sistemáticas. Además de estas bases de datos, la Cochrane Library Plus contiene también, sólo en castellano, una base de datos de ensayos clínicos iberoamericanos y la traducción al castellano de la revista Bandolier.

La Cochrane Library, creada en el año 1992, es una base de datos elaborada por la Colaboración Cochrane, a través de la cual se difunden los trabajos realizados por la misma. Podemos llegar a ella a través de la dirección: http://www.cochrane.org.

Tenemos acceso gratuito a los resúmenes de las revisiones, para obtener el texto completo se requiere suscripción. Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas, ofreciendo el texto completo y también las revisiones originales en inglés, así como los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera y registro de ensayos clínicos iberoamericanos. Se encuentra estructurada en dos secciones, dependiendo del idioma en el que se ofrezca la información: Así en la parte superior se encuentran los documentos traducidos al español y en la parte inferior los documentos en inglés (una vez los documentos originales han sido traducidos se eliminan de esta sección). Podemos acceder a los resúmenes, consultarla por temas, o por grupos colaboradores. Los resúmenes de la Cochrane también aparecen indizados en la BD Medline . El uso es similar al PubMed, contiene un Tesauro (MeSH) con más de 15000 términos de búsquedas, definidos y organizados jerárquicamente. Permite combinar términos mediante los operadores booleanos (AND, OR, NOT) y otros operadores: NEXT y NEAR. Tenemos opción de visualizar, guardar o imprimir los documentos

El sistema de búsqueda es muy sencillo: introducimos nuestra palabra clave, posemos restringir la búsqueda por fechas, por estado documentos nuevos, actualizados, con comentarios?.) o restringiendo las palabras (busca solo en el titulo, en los autores, resúmenes?) y pulsamos la flecha para lanzar la búsqueda.

4.1.3 Base de datos de guías de práctica clínica (GPC) Una GPC es un conjunto sistematizado de instrucciones que tiene como objetivo ayudar al médico y/o paciente en la adopción de las medidas más adecuadas ante un problema específico de salud. Constituyen otra fuente importante de evidencia evaluada, especialmente si están dirigidas al tratamiento o diagnóstico de una enfermedad. En los últimos años muchas asociaciones científicas, sociedades médicas, colegios profesionales, instituciones públicas de los sistemas nacionales de la salud y organizaciones privadas las han elaborado para diversas patologías, que se han recogido en bases de datos. Las GPC se basan en una amplia revisión bibliográfica y en una valoración crítica exhaustiva de los artículos recuperados. Aunque no hay unos criterios claramente definidos para su elección, existen una serie de recomendaciones que conviene tener en cuenta (Cabana, 1999):

—Cumplir con los requisitos que la definen, es decir, que real-mente sea una GPC y que esté basada en la evidencia. —Que esté preferiblemente desarrollada bajo los auspicios de sociedades médicas, organismos gubernamentales, organizaciones públicas o privadas, y no por individuos o grupos de trabajo más o me-nos formalizados. —Que se pueda comprobar que ha existido una búsqueda sistemática de la literatura y una revisión de la evidencia científica publicada durante el desarrollo de la guía, y que informe de la robustez y calidad de la evidencia en que se basa. —Que se actualice periódica-mente por parte de los autores, incorporando nuevas directrices o modificando las antiguas, según recomiende la nueva evidencia disponible.

Entre las bases de datos de guías clínicas, merece la pena destacarlas de la U. S. National Guideline Clearinghouse, producida por la Agency for Health Care Policy and Research en asociación con la American Medical Association y la American Association of Health Plans; CMA Infobase de la Canadian Medical Association; NeLHGuidelines Database de la National electronic Library for Health del Reino Unido y Guidelines International Network(GIN).

http://www.guidelines.gov

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder

http://www.g–i–n.net/

En España cabe destacar las publicadas por el Centro Cochrane Iberoamericano y la sección que existe en Fisterra.

http://www.cochrane.es

http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp

4.2 Recursos de Síntesis

Son resúmenes estructurados de documentos filtrados. Evalúan y sintetizan las mejores evidencias disponibles en publicaciones primarias. La fuente de mayor alta calidad es la Clinical Evidence; otras son Dynamed, FIRSTConsult, UptoDate, etc. 4.2.1 Clinical Evidence Elaborada por el grupo BMJ. A partir de preguntas clínicas relevantes, realiza una evaluación crítica de las búsquedas bibliográficas. Se diferencian fundamentalmente de las Revisiones Sistemáticas en que responden a más de una pregunta. Disponible en formato de papel (actualizable cada 6 meses) y on line (actualizable mensualemente). Suscripción de la Biblioteca Virtual del SSPA.http:// www.clinicalevidence.com

4.2.2 UpToDate Es un programa educativo en el que colaboran las principales asociaciones médicas. Contiene revisiones de temas de medicina interna y subespecialidades, e integra la última evidencia con la experiencia clínica de los autores para proporcionar recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento. Está escrito y editado por médicos expertos y se actualiza cada 4 meses. http://www.uptodate.com 4.3 Revistas de Resúmenes Estas publicaciones revisan los artículos originales de revistas científicas, evaluando y criticando el desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos que superan estos criterios se publican en forma de resumen estructurado: objetivo, diseño, lugar de emplazamiento, pacientes u otros participantes, intervenciones, principales resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo (no suelen conservar el mismo título que el artículo original). Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo recomendaciones sobre su aplicación clínica. Podemos destacar 3 revistas:

• Bandolier y su edición en español: Bandolera. • ACP Journal Club • Evidence-Based Medicine (edición española) . Bandolier y su edición en español:

Bandolera.

Es un boletín mensual, con formato impreso y versión en Internet elaborado en Oxford (NHS-R&D). Informa sobre intervenciones médicas efectivas o no efectivas, presentándolos en los llamados "proyectiles de evidencia para la práctica médica", en ellos nos proporcionan información resumida de revisiones y ensayos controlados randomizados, comentados en un estilo sencillo y tono desenfadado.

En nuestro entorno Bandolier tiene una importante difusión, sobre todo su edición en español Bandolera. Realizada por un grupo de "amigos" españoles de la M.B.E. que se autodenominan "Los Bandoleros." Esta incluida en la base de datos de la "Cochrane Library Plus" en castellano. Las revistas ACP Journal Club, que inició su andadura en 1991, sirvió de modelo a las revistas de resúmenes que fueron surgiendo posteriormente, junto con Evidence-Based Medicine son las más representativas. Evidence-Based Medicine es una publicación del British Medical Journal, de la cual existe una traducción al castellano http://ebm.isciii.es/Sumarios.asp. 4.4 Informes de Agencias de Evaluación Los Informes de Evaluación son documentos desarrollados por Agencias de Tecnologías Sanitarias, a partir de la búsqueda de evidencia científica, centrada en aspectos relativos a la eficacia, efectividad, eficiencia o impacto de una intervención o tecnología. La INAHTA es la red internacional que incluye a 32 Agencias de Evaluación. Las de mayor desarrollo son la HTA (Health Technology Evaluations Database) y NHS-EED (National Health System-Economic Evaluation Database), ambas elaboradas por la Universidad de York. El acceso a estos informes es gratuito.

4.5 Bancos de CATs Los CATs (Critically Apraisal Topic), término acuñado por el Center for Evidence Based Medicine, de Oxford, son resúmenes de evidencias científicas, realizados por clínicos, de una página de extensión de la evidencia disponible sobre preguntas clínicas comunes y según la metodología propuesta por la MBE. Un documento de este tipo responde a la siguiente estructura: —título del tema valorado; —pregunta clínica a responder; —estrategia de búsqueda utilizada y bases de datos consultadas; —artículos científicos que mejor responden a la pregunta; —resumen de los resultados clínicamente importantes; —en ocasiones, una bibliografía auxiliar que complementa los comentarios. Son muchas las organizaciones, hospitales y centros médicos que han creado sus propios bancos de datos de CATs y los han puesto en la Red: CATBankdel Center of Evidence–Based Medicine de Oxford; Evidence–Based Pediatrics Web Site de la Universidad de Michigan; UNC Critically Appraised Topics de la Universidad de Carolina del Norte; y BETs (Best Evidence Topics), del Departamento de Urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido (sus registros son similares a los CATs, pero modificados y adaptados a la medicina de urgencias).

http://www.cebm.net/cats.asp

http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.htm

http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.htm

http://www.bestbets.org/

4.6 Metabuscadores de MBS

El objetivo de los Metabuscadores es facilitar al máximo y hacer más eficiente la búsqueda de información. Esto lo hacen buscando en múltiples sitios y entregandoun resumen de los artículos relevantes acerca del tema que se solicitó:

• TRIPDatabase.

• SUM Search.

TRIPDatabase.

TRIP (Turning Research IntoPractice). Creado en 1997 por TRIP Database Ltd., es un metabuscador que utiliza simultáneamente 110 fuentes de información de gran calidad en la Web, incluid a una búsqueda paralela en PubMed. Los resultados los muestra en una lista agrupados en las siguientes categorías: medicina basada en la evidencia, guías clínicas, servicios de pregunta–respuesta, libros de texto electrónicos, imágenes médicas, boletines de información para pacientes, artículos de revistas indizadas en Medline y BIG4 (revistas New England journal of medicine, JAMA, Lancet y British medical journal). Requiere suscripción, si bien permite cinco búsquedas gratuitas por semana para los no suscriptores. http://www.tripdatabase.com/

SUM Search.

Metabuscado rcreado por la University of Texas Health Science Center, traducido y adaptado al español por Rafael Bravo, que realiza la consulta en varios motores de búsqueda como Dogpile, SavvySearch y Go2Net. Presenta la particularidad de que implementa el concepto de “búsqueda por contingencia” que consiste en que, según el número de resultados obtenidos, puede ampliarlos o reducirlos hasta conseguir un número óptimo. Los registros proceden en su mayoría PubMed, DARE y National Guideline Clearinghouse, por lo que suelen ser una mezcla de revisiones sistemáticas, guías y artículos originales. Los resultados se agrupan según el tipo de documento. http://sumsearch.uthscsa.eduhttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Algunas direcciones útiles en internet:

National Library of Medicine http://www.nlm.nih.gov/hinfo.html Página de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica. Con acceso gratuito a PubMed (MEDLINE), OMIM y otras importantes bases de datos de medicina y otras ciencias.

PubMed http://www.pubmed.cm Base de datos bibliográfica con referencias y resúmenes (abstracts) de todos los artículos publicados en más de 4300 revistas biomédicas desde 1950.

PubMed Central http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Archivo digital gratuito de artículos en texto completo de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norte América.

SumSEARCH http://sumsearch.uthscsa.edu/ Metabuscador de información bibliográfica de la Universidad de Texas en San Antonio. Ayuda con estrategias para búsquedas de evidencia TRIP Database http://www.tripdatabase.com Metabuscador de evidencia con acceso gratuito. Interesantes recursos y clasificación automática de los resultados en categorías para facilitar la búsqueda.

Centro Cochrane Iberoamericano http://www.cochrane.es/clibplus Base de datos de revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane y sus grupos de revisores. Acceso gratuito para iberoamérica.

National Guidelines Clearinghouse http://www.guidelines.gov/ Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI http://www.icsi.org Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE http://www.nice.org.uk Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

Evidence-based Medicine Resource Center - Clinical Practice Guidelines http://www.ebmny.org/cpg.html Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

MD Consult http://www.mdconsult.com Acceso a las últimas ediciones en inglés de los mejores libros de medicina, artículos en texto completo de todas las Clínicas de Norteamérica y mucho más. Requiere subscripción.

Clinical Evidence - BMJ http://www.clinicalevidence.com Libro del BMJ Publishing Group con excelentes recursos sobre MBE abarcando más de 200 trastornos. Acceso gratuito para países en vías de desarrollo

Fisterra http://www.fisterra.com Recursos en atención primaria. Muy útil para médicos familiares. Buenos recursos en enseñanza de la MBE. Centre for Evidence Based Medicine http://www.cebm.utoronto.ca Excelente página del Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Toronto. El sitio oficial del libro de Straus (antes de David Sacket) sobre MBE.

FreeMedicalJournals.com Más de 1000 revistas médicas con acceso gratuito en internet.

FreeBooks4Doctors.com Más de 500 libros médicos con acceso gratuito en internet.

Amedeo http://www.amedeo.com Uno de los mejores sistemas gratuitos de alerta bibliográfica de la red.

National Cancer Institute http://www.nci.nih.gov/cancerinfo/pdq Información sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos y niños.

CDC - Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov Centro de prevención y control de enfermedades de los Estados Unidos de Norte América

OMIM Online Mendelian Inheritance in Man Acceso por http://www.pubmed.com Base de datos de trastornos de herencia mendeliana del Dr. Victor McKusick, de la Universidad John Hopkins.

GeneTests - Gene Reviews http://www.genetests.org/ Base de datos de tests genéticos y revisiones actualizadas sobre enfermedades genéticas, de la Universidad de Washington.

BMJ Publishing Group Journals http://www.bmjjournals.com/ Las mejores revistas del BMJ Publishing Group. Incluyendo la revista Evidence Based Medicine. Acceso gratuito para países en vías de desarrollo.

ACP Journal Club http://www.acpjc.org Una de las mejores revistas de MBE. Análisis crítico de la literatura médica publicada en las mejores revistas del mundo.

InfoPOEMs http://www.infopoems.com Excelente herramienta de cacería y recolección de evidencia. Acceso a todos los resúmenes de la Cochrane library, 5 minutes Clinical Consult, una gran colección de POEMs y más recursos. Requiere suscripción.

Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html Otra de las mejores revistas de MBE. Análisis crítico de la literatura médica publicada. Acceso gratuito.

Bandolera http://infodoctor.org/bandolera/ La versión de Bandolier en español. Al final de cada artículo se incluye un enlace con la versión original en inglés.

Guidelines Finder http://libraries.nelh.nhs.uk/guidelinesFinder/ Proporciona un índice de más de 1300 GPC del Reino Unido. Actualizada semanalmente.

PRODIGY http://www.prodigy.nhs.uk/indexMain.asp Interesante catálogo de guías de práctica clínica.

5. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 5.1. Tipos de guías de práctica clínica. 5.1.1. Concepto Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas disponibles para facilitar la toma de decisiones clínicas, teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las preferencias y necesidades de los pacientes, las preferencias y la experiencia de los clínicos y la disponibilidad de recursos. Las GPC son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. También se puede considerar que son herramientas disponibles para facilitar la toma de decisiones (teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las preferencias y los valores de los pacientes, los valores y la experiencia de los clínicos y la disponibilidad de recursos). El primer paso para resolver un problema clínico -y el método más eficiente para decidir la mejor actuación sanitaria -sería la búsqueda de una GPC válida. Se considera que es válida si cuando se siguen sus recomendaciones se obtienen las ganancias -en términos de salud y costes -que se predicen en ellas. La GPC es un componente esencial de la práctica clínica y de la planificación sanitaria. Para que una GPC tenga validez debe basarse en revisiones sistemáticas de la literatura, estar avaladas por centros o grupos de GPC nacionales o regionales, estar realizada por

representantes multidisciplinarios de las disciplinas implicadas e indicar las recomendaciones y el nivel de evidencia científica que soporta estas recomendaciones. Además, un elemento clave para la credibilidad de las guías es la transparencia en la financiación y la ausencia de conflictos de interés de los autores, en suma garantías de independencia. 5.1.2. Calidad de GPC Se entiende por calidad de GPC, la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada, en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye la valoración de beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación. 5.1.3. Clasificación de GPC Actualmente se dispone de tres tipos de GPC: 1. Basadas en opinión de expertos. 2. Basadas en consenso. 3. Basadas en la evidencia. Se acepta que las GPC deberían basarse, siempre que sea posible, en la identificación y síntesis sistemática de la mejor evidencia científica disponible. 5.1.4. GPC basadas en la evidencia En las GPC basadas en la evidencia se especifica la identificación y composición del panel de expertos que las elabora. Hay una protocolización del sistema de identificación, recogida y evaluación crítica de las publicaciones analizadas. Se hace una formulación individualizada sobre el nivel de evidencia en el que se sustenta cada recomendación por separado. Independencia de los autores o grupos de trabajo. 5.1.5. Objetivos de las GPC La elaboración de las GPC pretende: a) mejorar la calidad de la atención sanitaria, b) reducir el uso de intervenciones innecesarias, inefectivas o dañinas y c) facilitar a los pacientes tratamientos con la máxima probabilidad de beneficio, con el mínimo riesgo de producir daños y con un coste aceptable. Para alcanzar el éxito con la GPC es necesario tener en cuenta los factores favorecedores y las barreras: considerar el contexto clínico, social y sanitario; conseguir adecuados sistemas de elaboración; buscar las formas de difusión; métodos de implementación. 5.1.6. Niveles y grados de evidencia Hay varios sistemas para clasificar los niveles y grados de evidencia, unos más sencillos y otros más sofisticados. Estos determinan la calidad de cada uno de los trabajos en los que se apoyan las recomendaciones de las GPC. Hoy día se tienden a unificar las diferentes escalas, para evitar el confusionismo que se puede presentar entre las diferentes GPC. En todo caso, una GPC válida, basada en la evidencia, debe recoger la nomenclatura y los niveles de evidencia que soportan las recomendaciones dentro de la propia GPC, para evitar confusiones respecto al grado de evidencia.

Tablas de la Evidencia Existen múltiples clasificaciones del nivel de evidencia de los estudios (más de 100), y del grado de recomendación. La expuesta en este texto es una de las más utilizadas en nuestro medio. Para establecer el nivel de evidencia hay que valorar el volumen, la validez (interna y externa) y la consistencia de la evidencia. Todos estos parámetros dependerán del tipo de estudio (las planillas CASPE proveen preguntas para la valoración crítica de cada tipo de estudio). Para establecer el grado de recomendación hay que valorar el tipo de evidencia, la aplicabilidad, costes. Al considerar la implantación de una evidencia habrá que tener en cuenta factores locales, ya que los beneficios de la implantación de la evidencia claramente deben sobrepasar los riesgos. 5.2. GPC en Internet La práctica médica se encuentra en continuo movimiento, sometida a un constante flujo de información. La aparición de nuevas tecnologías y bases de datos como Medline/PuBMed (gratuita, financiada por la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU), Cochrane Library (base de datos de revisiones de literatura médica, de acceso libre en España gracias a una suscripción realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo), Tripdatabase (realiza búsquedas en sitios web de Internet garantizados pero no permite el acceso libre a todos los recursos) etc. ha facilitado el acceso a la información científica. No obstante, la documentación disponible es inmensa y no es fácil encontrar tiempo para poder revisarla y evaluarla adecuadamente. ENLACES: Guías de práctica clínica (GPC) en internet

Alberta Medical Association Guidelines. http://www.albertadoctors.org AHRQ. http://www.ahrq.gov

American College of Physicians. http://www.acponline.org Cancer Care Ontario. http://www.cancercare.on.ca ICSI. http://wwwicsi.org CDC Center for Disease Control. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda). http://www.nzgg.org.nz Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). http://www.sign.ac.uk The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health Service

(NICE) RCP Guidelines. http://www.rcplondon.ac.uk SINGAPORE MoH Guidelines. http://www.moh.gov.sg Localización de GPC en Internet. CMA Infobase (Canada).http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp Duodecim. EBM Guidelines. http://www.ebm-guidelines.com Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines E-guidelines. http://www.eguidelines.co.uk Health Services TA Text. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat Guía Salud. http://www.guiasalud.es

También disponemos en internet de gestores de bases de datos y buscadores de GPC: EMBASE. http://www.embase.com/ Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm TripDatabase. http://www.tripdatabase.com Fisterra. http:///www.fisterra.com InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo 5.2.1. Localización de GPC en Internet. En Internet se pueden encontrar bases de datos localizadoras (centros de almacenamiento) de GPC, una de las principales es Nacional Guideline Clearinghouse (NGC) (USA), es una base de datos de GPC y documentos relacionados avalada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). No elabora GPC, sólo las localiza, evalúa y difunde. Tiene resúmenes estructurados. Permite la comparación de Guías en una misma pantalla. Elabora síntesis de Guías sobre temas, puntos de acuerdo o diferencias. Establece enlaces a texto completo de GPC. Es un foro electrónico para intercambiar información. Reúne bibliografía sobre metodología y experiencias de elaboración, evaluación, diseminación e implementación de GPC. ENLACES: Guías de práctica clínica (GPC) en internet Alberta Medical Association Guidelines. http://www.albertadoctors.org AHRQ. http://www.ahrq.gov American College of Physicians. http://www.acponline.org Cancer Care Ontario. http://www.cancercare.on.ca ICSI. http://wwwicsi.org CDC Center for Disease Control. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) (USA). New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda). http://www.nzgg.org.nz Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). http://www.sign.ac.uk The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health Service

(NICE) RCP Guidelines. http://www.rcplondon.ac.uk SINGAPORE MoH Guidelines. http://www.moh.gov.sg Localización de GPC en Internet. CMA Infobase (Canada).http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp Duodecim. EBM Guidelines. http://www.ebm-guidelines.com Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines E-guidelines. http://www.eguidelines.co.uk Health Services TA Text. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat Guía Salud. http://www.guiasalud.es Guías de Práctica clínica en el Sistema Nacional

de Salud. También disponemos en internet de gestores de bases de datos y buscadores de GPC: EMBASE. http://www.embase.com/ Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm TripDatabase. http://www.tripdatabase.com Fisterra. http:///www.fisterra.com InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo

5.3. Evaluación de las GPC 5.3.1. Instrumento AGREE. El Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE). El AGREE es una herramienta genérica diseñada principalmente para ayudar a productores y usuarios de GPC, en la evaluación de la calidad metodológica de éstas. Es el resultado de una colaboración internacional (the AGRE Collaboration) y fue difundido en 2001 (el manual en español está disponible en Internet, con acceso libre a través de la dirección www.agreecollaboration.org). Puede ser utilizado como ayuda en la evaluación formal de guías en el ámbito de los programas de GPC, pero no es un sustituto de las decisiones que se toman para apoyar o suscribir dichos documentos. El objetivo del instrumento AGREE para la evaluación de práctica clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación. AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una valoración de la validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes. La mayor parte de los criterios incluidos se basan en asunciones teóricas, más que en evidencias empíricas. Han sido elaborados mediante discusiones entre investigadores de varios países que tienen amplia experiencia y conocimiento sobre guías de práctica clínica. El AGREE debe ser considerado como reflejo del estado actual del conocimiento en este campo. El AGREE consta de 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada ítem está graduado mediante una escala de 4 puntos desde el 4 "muy de acuerdo" hasta el 1 "muy en desacuerdo", con dos puntos intermedios: 3 "de acuerdo" y 2 "en desacuerdo". La escala mide la intensidad con la que un criterio (ítem) ha sido cumplido. Cada área intenta abarcar una dimensión diferenciada de la calidad de la guía (anexo 1). Las áreas que componen el AGREE son:

1 Alcance y objetivo: se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes.

2 Participación de los implicados: se refiere al grado en el que la guía representa los

puntos de vista de los usuarios a los que está destinada. 3 Rigor en la elaboración: hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la

evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. 4 Claridad y presentación: se ocupa del lenguaje y del formato de la guía. 5 Aplicabilidad: hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en

aspectos organizativos, de comportamiento y de costes. 6 Independencia editorial: tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y

el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía.

Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no se deben agregar en una única puntuación de calidad. Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar guías y para apoyar la decisión sobre si utilizar o recomendar una GPC, no es posible establecer umbrales, para dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como "buena" o como "mala". Las puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos los puntos de los ítems individuales de un área y estandarizando el total, como porcentaje sobre la máxima puntuación posible de ése área. La puntuación estandarizada del área será: Puntuación obtenida, menos, mínima puntuación posible, dividido, por la máxima puntuación posible, menos, mínima puntuación posible. Ejemplo: 4 evaluadores dan las siguientes puntuaciones a los ítems del área 1 (Alcance y objetivo): Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3 Ítem 4 Evaluador 1 2 3 3 8 Evaluador 2 3 3 4 10 Evaluador 3 2 4 3 9 Evaluador 4 2 3 4 9 TOTAL 9 13 14 36 Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (ítems) x 4 (evaluadores) = 48 Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (ítems) x 4 (evaluadores) = 12 La puntuación estandarizada del área será: Puntuación obtenida -mínima puntuación posible = 36-12 = 24= 0,67 x 100= 67 % Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible = 48-12 = 36 Se realiza la evaluación de las seis áreas en cada una de las cuatro GPC. Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no se deben agregar en una única puntuación de calidad. Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar guías y para apoyar la decisión sobre si utilizar o recomendar una GPC, no es posible establecer umbrales, para dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como "buena" o como "mala". Finalmente los evaluadores hacen una evaluación global de cada GPC y se añaden las diferentes opciones: "muy recomendada", "recomendada",... etc. La herramienta AGREE permite hacer una evaluación sistemática por apartados, que ayuda al clínico a elegir la GPC más adecuada para cada decisión clínica. La herramienta AGREE, se ha mostrado especialmente útil a la hora de la evaluación de las GPC. Es una herramienta fácil de utilizar, que evita en gran medida la subjetividad del evaluador. AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada área intenta abarcar una dimensión diferenciada de la calidad de la guía. Alcance y Objetivo (ítems 1-3) se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes.

1 El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está específicamente descrito(s). 2 Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está especificamente descrito(s). 3 Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.

Participación de los implicados (ítems 4-7) se refiere al grado en el que la guía representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada.

1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes.

2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias. 3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. 4. La guía ha sido probada entre los usuarios diana. Rigor en la elaboración (ítems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y

sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas.

5. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia. 6. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad. 7. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente

descritos. 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los

efectos secundarios y los riesgos. 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias

en las que se basan. 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación. 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

Claridad y presentación (ítems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la guía.

15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan

claramente. 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. 18. La guía se apoya con herramientas para su aplicación.

Aplicabilidad (ítems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes.

19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.

21. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.

Independencia editorial (ítems 22-23) tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía. 22. La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora. 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.

5.3.2. Estrategias para implementar cambios en la práctica. La implementación de GPC sigue siendo insuficiente, las causas son diversas y a veces dispares. Algunos clínicos piensan que las GPC podrían utilizarse para reducir costes en vez

de para promover mejoras de la calidad asistencial; otros temen de que las GPC puedan condicionar las asignaciones presupuestarias y de recursos materiales y humanos; y hay quien cree que las GPC se van a emplear y aceptar como prueba de mala práctica en caso de demandas y no haber sido seguidas. Existen múltiples estrategias para intentar lograr la implementación de las GPC en la práctica clínica diaria y en el medio específico en el que se desenvuelve la labor de los clínicos, y es importante conocer las que pueden ser más efectivas y las barreras que pueden condicionar un impedimento para su utilización y difusión. Actualmente el 30-40% de los pacientes no reciben un cuidado basado en las evidencias científicas actuales y entre el 20-25% de los cuidados realizados son innecesarios o potencialmente dañinos. Una manera de corregir esta desviación es la utilización de GPC. También son necesarios movimientos internacionales, que promuevan y adapten las guías de practica clínica de forma más universal. Permitiendo su desarrollo en diferentes contextos sociales y con diferentes recursos. Los cuidados basados en evidencias científicas y las complicaciones y problemas de diferentes enfermedades son universales e independientes de la geografía y los recursos nacionales.

Bibliografía (1) Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Brian Haynes R, Scott Richardson W.

Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BRITISH MEDICAL JOURNAL 1996;312(7023):71-2.

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