1.3.5.a. mbe taller

5
24/08/2014 1 TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. ¿QUÉ ES HACER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? ¿QUÉ ES HACER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Acceder a la información científica Acceder a la información científica Evaluar críticamente su validez y aplicabilidad Evaluar críticamente su validez y aplicabilidad Incorporarla a la práctica clínica cotidiana Incorporarla a la práctica clínica cotidiana ¿CÓMO ACCEDER A LA INFORMACION CIENTÍFICA? ¿CÓMO ACCEDER A LA INFORMACION CIENTÍFICA? DAÑO o ETIOLOGÍA DAÑO o ETIOLOGÍA DEFINIR EL TIPO DE PROBLEMA DEFINIR EL TIPO DE PROBLEMA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO o PREVENCIÓN TRATAMIENTO o PREVENCIÓN PRONÓSTICO PRONÓSTICO BASES DE DATOS: MEDLINE EMBASE LILACS COCHRANE LIBRARY BASES DE DATOS: MEDLINE EMBASE LILACS COCHRANE LIBRARY REVISTAS: Best Evidence JAMA BMJ NEJM Pediatrics Archivos Argentinos de Pediatría REVISTAS: Best Evidence JAMA BMJ NEJM Pediatrics Archivos Argentinos de Pediatría ¿DÓNDE BUSCAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? ¿DÓNDE BUSCAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? Best Evidence The Cochrane Library ¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICA BUSCAR? ¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICA BUSCAR? DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard” DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard” PRONÓSTICO Cohortes prospectivas PRONÓSTICO Cohortes prospectivas TRATAMIENTO o PREVENCIÓN TRATAMIENTO o PREVENCIÓN Ensayos clínicos aleatorizados Ensayos clínicos aleatorizados

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epidemiologia

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Page 1: 1.3.5.a. MBE Taller

24/08/2014

1

TALLER DE

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

TALLER DE

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIAMEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIA

Estrategia que utilizala mejor evidencia científicaintegrada a la experiencia clínicapara tomar decisionesrelacionadas con el cuidadode la salud de las personas.

Estrategia que utilizala mejor evidencia científicaintegrada a la experiencia clínicapara tomar decisionesrelacionadas con el cuidadode la salud de las personas.

¿QUÉ ES HACER MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA?¿QUÉ ES HACER MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA?

Acceder ala información

científica

Acceder ala información

científica

Evaluarcríticamente su

validez yaplicabilidad

Evaluarcríticamente su

validez yaplicabilidad

Incorporarlaa la práctica

clínica cotidiana

Incorporarlaa la práctica

clínica cotidiana

¿CÓMO ACCEDER A LAINFORMACION CIENTÍFICA?

¿CÓMO ACCEDER A LAINFORMACION CIENTÍFICA?

DAÑO o ETIOLOGÍADAÑO o ETIOLOGÍADEFINIR

ELTIPODE

PROBLEMA

DEFINIREL

TIPODE

PROBLEMA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOo PREVENCIÓNTRATAMIENTOo PREVENCIÓN

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

BASES DE DATOS:

MEDLINE

EMBASE

LILACS

COCHRANELIBRARY

BASES DE DATOS:

MEDLINE

EMBASE

LILACS

COCHRANELIBRARY

REVISTAS:

Best Evidence

JAMA

BMJ

NEJM

Pediatrics

Archivos Argentinos dePediatría

REVISTAS:

Best Evidence

JAMA

BMJ

NEJM

Pediatrics

Archivos Argentinos dePediatría

¿DÓNDE BUSCAR LAINFORMACIÓN CIENTÍFICA?

¿DÓNDE BUSCAR LAINFORMACIÓN CIENTÍFICA?

Best Evidence

The Cochrane Library

¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICABUSCAR?

¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICABUSCAR?

DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles

DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles

DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard”

DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard”

PRONÓSTICO Cohortes prospectivasPRONÓSTICO Cohortes prospectivas

TRATAMIENTOo PREVENCIÓNTRATAMIENTOo PREVENCIÓN

Ensayos clínicosaleatorizados

Ensayos clínicosaleatorizados

Page 2: 1.3.5.a. MBE Taller

24/08/2014

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¿TODA LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?

¿TODA LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?

NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)I Un meta-análisis o varios ensayos clínicosII Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamañoIII Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de

cohorte o caso-controlIV Estudios no experimentales (series de casos

de más de un centro)V Opinión de expertos basadas en evidencias

clínicas, estudios descriptivos o comités deconsenso

NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)I Un meta-análisis o varios ensayos clínicosII Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamañoIII Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de

cohorte o caso-controlIV Estudios no experimentales (series de casos

de más de un centro)V Opinión de expertos basadas en evidencias

clínicas, estudios descriptivos o comités deconsenso

3 PREGUNTAS BÁSICAS:

? ¿Son válidos los resultados del estudio?

(VALIDEZ INTERNA)

? ¿Son importantes los resultados?

(MAGNITUD DEL EFECTO)

? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?

(VALIDEZ EXTERNA)

3 PREGUNTAS BÁSICAS:

? ¿Son válidos los resultados del estudio?

(VALIDEZ INTERNA)

? ¿Son importantes los resultados?

(MAGNITUD DEL EFECTO)

? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?

(VALIDEZ EXTERNA)

¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA?

¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA?

¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE DAÑO?¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE DAÑO?

EXPOSICION(Factor deRiesgo)

EXPOSICION(Factor deRiesgo)

EVENTO(Enfermedad)

EVENTO(Enfermedad)

EXPOSICION(Factor deRiesgo)

EXPOSICION(Factor deRiesgo)

EVENTO(Enfermedad)

EVENTO(Enfermedad)

COHORTE

CASO -CONTROL

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE COHORTE?¿CÓMO ANALIZAR UN

ESTUDIO DE COHORTE?

“Experimento natural”Secuencia cronológicaPoco sesgo de selecciónNo sesgo de supervivenciaNo sesgos en medición de

exposiciones

“Experimento natural”Secuencia cronológicaPoco sesgo de selecciónNo sesgo de supervivenciaNo sesgos en medición de

exposiciones

EXPOSICION(Factor de Riesgo)

EXPOSICION(Factor de Riesgo)

EVENTO(Enfermedad)

EVENTO(Enfermedad)COHORTECOHORTE

Estudios de baja eficienciaNo útiles para epidemiasPérdida al seguimientoSesgo de vigilanciaSesgo de diagnóstico

Estudios de baja eficienciaNo útiles para epidemiasPérdida al seguimientoSesgo de vigilanciaSesgo de diagnóstico

RIESGO RELATIVORIESGO RELATIVO

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE CASO-CONTROL?

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE CASO-CONTROL?

No respeta cronología

Sesgo de selección

Sesgo de supervivencia

Sesgo de recuerdo

Sesgo de entrevistador

No respeta cronología

Sesgo de selección

Sesgo de supervivencia

Sesgo de recuerdo

Sesgo de entrevistador

EXPOSICION(Factor de Riesgo)

EXPOSICION(Factor de Riesgo)

EVENTO(Enfermedad)

EVENTO(Enfermedad)

CASO -CONTROL

Estudios muy eficientes

Útiles para epidemias

No pérdida al seguimiento

No sesgo en la medición delos eventos

Estudios muy eficientes

Útiles para epidemias

No pérdida al seguimiento

No sesgo en la medición delos eventos

ODDS RATIOODDS RATIO

¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?

¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?

EXPOSICION(Factor

Pronóstico)

EXPOSICION(Factor

Pronóstico)

EVENTO(Complicacióno muerte)

EVENTO(Complicacióno muerte)

EXPOSICION(Factor

Pronóstico)

EXPOSICION(Factor

Pronóstico)

EVENTO(Complicacióno muerte)

EVENTO(Complicacióno muerte)

COHORTE

CASO -CONTROL

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24/08/2014

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CURVA DE SOBREVIDA:CURVA DE SOBREVIDA:% desobrevida% desobrevida

100%100%

0%0%

Tiempo al eventoTiempo al evento

50%50%

Con FPCon FP

1año1año 2años2años 3años3años 4años4años 5años5años

Sin FPSin FP

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?

Ajuste para factores pronósticosAjuste para factores pronósticos

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE DIAGNOSTICO?

¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE DIAGNOSTICO?

GOLD STANDARDGOLD STANDARD++ --

TESTTEST

++

--

SANOSSANOSENFERMOSENFERMOS

VPVP FPFP

VNVNFNFN

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

PODER PREDICTIVO POSITIVO

PODER PREDICTIVO NEGATIVO

“LIKELIHOOD RATIO” OCOEFICIENTE DE PROBABILIDAD

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

PODER PREDICTIVO POSITIVO

PODER PREDICTIVO NEGATIVO

“LIKELIHOOD RATIO” OCOEFICIENTE DE PROBABILIDAD

SANOSSANOSENFERMOSENFERMOS

COMPARACION CIEGA EINDEPENDIENTE CON

UN STANDARD DEREFERENCIA

COMPARACION CIEGA EINDEPENDIENTE CON

UN STANDARD DEREFERENCIA

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DETRATAMIENTO O PREVENCION?

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DETRATAMIENTO O PREVENCION?

ASIGNACIONRANDOMIZADAASIGNACION

RANDOMIZADAUSO DEPLACEBOUSO DEPLACEBO

EVALUACIONCIEGA

EVALUACIONCIEGA

PERDIDA ALSEGUIMIENTOPERDIDA AL

SEGUIMIENTOINTENCION DE

TRATARINTENCION DE

TRATAR

¿CÓMO INTERPRETAR LOSRESULTADOS DEL ESTUDIO?¿CÓMO INTERPRETAR LOS

RESULTADOS DEL ESTUDIO?

MAGNITUDDEL

EFECTO

MAGNITUDDEL

EFECTOEn la

muestraEn la

muestra En lapoblación

En lapoblación

¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?

MAGNITUD DEL EFECTOMAGNITUD DEL EFECTORIESGO RELATIVO (RR):Cociente entre lasincidencias de los grupos

RIESGO RELATIVO (RR):Cociente entre lasincidencias de los grupos

RIESGO ATRIBUIBLE oDIFERENCIA DE RIESGOABSOLUTO (RA):Diferencia de incidenciaentre los grupos

RIESGO ATRIBUIBLE oDIFERENCIA DE RIESGOABSOLUTO (RA):Diferencia de incidenciaentre los grupos

“ODDS RATIO” o RAZON DEPRODUCTOS CRUZADOS (OR):Riesgo relativo estimado

“ODDS RATIO” o RAZON DEPRODUCTOS CRUZADOS (OR):Riesgo relativo estimado

¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?

PRECISION DELA ESTIMACIONPRECISION DE

LA ESTIMACION

SIGNIFICACIONESTADÍSTICA(Valor de “p”):Debe ser < 0.05 (5%)

SIGNIFICACIONESTADÍSTICA(Valor de “p”):Debe ser < 0.05 (5%)

INTERVALO DECONFIANZA DEL 95%(“margen de error”):No debe abarcar launidad neutra (0 ó 1)

INTERVALO DECONFIANZA DEL 95%(“margen de error”):No debe abarcar launidad neutra (0 ó 1)

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4

¿ Los pacientes del estudio sonsimilares a los míos ? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Riesgos y costos

¿ Los pacientes del estudio sonsimilares a los míos ? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Riesgos y costos

¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DELOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?

¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DELOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?

¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?

Revisionessistemáticas ymetanálisis

Guías de prácticaclínica basadas enla evidencia

Revisionessistemáticas ymetanálisis

Guías de prácticaclínica basadas enla evidencia

Por suerte, SÍ...!Por suerte, SÍ...!

REVISIONES:

Revisiones narrativas(“actualizaciones”)

Revisiones sistemáticas(“overviews”)

Cualitativas

Cuantitativas oMETANÁLISIS

REVISIONES:

Revisiones narrativas(“actualizaciones”)

Revisiones sistemáticas(“overviews”)

Cualitativas

Cuantitativas oMETANÁLISIS

¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?

(+)(+) (-)(-)

“ESTUDIO DE ESTUDIOS”“ESTUDIO DE ESTUDIOS”

Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente

para asistir a pacientes y profesionales

en la toma de decisiones sobre cuidados de salud

apropiados en condiciones específicas

Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente

para asistir a pacientes y profesionales

en la toma de decisiones sobre cuidados de salud

apropiados en condiciones específicas

¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA?

¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA?

NORMASNORMAS STANDARDSSTANDARDS

OJO! NO son:OJO! NO son:

¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LAPRÁCTICA PROFESIONAL?

¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LAPRÁCTICA PROFESIONAL?

No confiarciegamente en el

“criterio deautoridad”

No confiarciegamente en el

“criterio deautoridad”

No abusar delrazonamientofisiopatológico

No abusar delrazonamientofisiopatológico

Sí utilizarla mejorevidenciadisponible

Sí utilizarla mejorevidenciadisponible

Sí tomar la mejordecisión posible

en caso deincertidumbre

Sí tomar la mejordecisión posible

en caso deincertidumbre

No practicaruna “medicina

empírica”

No practicaruna “medicina

empírica”

Sí considerarlas preferenciasde los pacientes

Sí considerarlas preferenciasde los pacientes

ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:Damoiseaux et al: Primary care based randomised, doubleblind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis

media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.

ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:Damoiseaux et al: Primary care based randomised, doubleblind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis

media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.

ASIGNACIONRANDOMIZADAASIGNACION

RANDOMIZADAUSO DEPLACEBOUSO DEPLACEBO

EVALUACIONCIEGA

EVALUACIONCIEGA

PERDIDA ALSEGUIMIENTOPERDIDA AL

SEGUIMIENTOINTENCION DE

TRATARINTENCION DE

TRATAR

DISEÑO:VALIDEZ INTERNA

DISEÑO:VALIDEZ INTERNA

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ANALISIS DE LOS RESULTADOS:MAGNITUD DEL EFECTO

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:MAGNITUD DEL EFECTO

RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82• Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97

RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82• Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97

REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):

• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%

• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%

REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):

• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%

• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%

• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%

• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION

RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.82

IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03

RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.82

IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%

IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%

IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%

NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):

• Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8

IC 95% = 4 a 100

NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):

• Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8

IC 95% = 4 a 100

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION

ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION

RIESGO RELATIVO (RR):• Para derrame a 6a.sna.: 0.97

IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74

RIESGO RELATIVO (RR):• Para derrame a 6a.sna.: 0.97

IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%

IC 95% = -10% a +16%

RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):

• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%

IC 95% = -10% a +16%

NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):

• Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34

IC 95% = -10 a +7

NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):

• Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34

IC 95% = -10 a +7

¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Costos:!!!!!! Riesgos: NNT versus NND Riesgos versus beneficios

NNT para síntomas: 8NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15NND/NNT = 15/8 = 2

¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Costos:!!!!!! Riesgos: NNT versus NND Riesgos versus beneficios

NNT para síntomas: 8NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15NND/NNT = 15/8 = 2

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:VALIDEZ EXTERNA

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:VALIDEZ EXTERNA