1.3.5.a. mbe taller
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epidemiologiaTRANSCRIPT
24/08/2014
1
TALLER DE
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
TALLER DE
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIAMEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIA
Estrategia que utilizala mejor evidencia científicaintegrada a la experiencia clínicapara tomar decisionesrelacionadas con el cuidadode la salud de las personas.
Estrategia que utilizala mejor evidencia científicaintegrada a la experiencia clínicapara tomar decisionesrelacionadas con el cuidadode la salud de las personas.
¿QUÉ ES HACER MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA?¿QUÉ ES HACER MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA?
Acceder ala información
científica
Acceder ala información
científica
Evaluarcríticamente su
validez yaplicabilidad
Evaluarcríticamente su
validez yaplicabilidad
Incorporarlaa la práctica
clínica cotidiana
Incorporarlaa la práctica
clínica cotidiana
¿CÓMO ACCEDER A LAINFORMACION CIENTÍFICA?
¿CÓMO ACCEDER A LAINFORMACION CIENTÍFICA?
DAÑO o ETIOLOGÍADAÑO o ETIOLOGÍADEFINIR
ELTIPODE
PROBLEMA
DEFINIREL
TIPODE
PROBLEMA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TRATAMIENTOo PREVENCIÓNTRATAMIENTOo PREVENCIÓN
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
BASES DE DATOS:
MEDLINE
EMBASE
LILACS
COCHRANELIBRARY
BASES DE DATOS:
MEDLINE
EMBASE
LILACS
COCHRANELIBRARY
REVISTAS:
Best Evidence
JAMA
BMJ
NEJM
Pediatrics
Archivos Argentinos dePediatría
REVISTAS:
Best Evidence
JAMA
BMJ
NEJM
Pediatrics
Archivos Argentinos dePediatría
¿DÓNDE BUSCAR LAINFORMACIÓN CIENTÍFICA?
¿DÓNDE BUSCAR LAINFORMACIÓN CIENTÍFICA?
Best Evidence
The Cochrane Library
¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICABUSCAR?
¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICABUSCAR?
DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles
DAÑO o ETIOLOGÍA Cohortes Casos y controles
DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard”
DIAGNÓSTICO Estudios transversales “Gold standard”
PRONÓSTICO Cohortes prospectivasPRONÓSTICO Cohortes prospectivas
TRATAMIENTOo PREVENCIÓNTRATAMIENTOo PREVENCIÓN
Ensayos clínicosaleatorizados
Ensayos clínicosaleatorizados
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¿TODA LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?
¿TODA LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)I Un meta-análisis o varios ensayos clínicosII Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamañoIII Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-controlIV Estudios no experimentales (series de casos
de más de un centro)V Opinión de expertos basadas en evidencias
clínicas, estudios descriptivos o comités deconsenso
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)I Un meta-análisis o varios ensayos clínicosII Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamañoIII Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-controlIV Estudios no experimentales (series de casos
de más de un centro)V Opinión de expertos basadas en evidencias
clínicas, estudios descriptivos o comités deconsenso
3 PREGUNTAS BÁSICAS:
? ¿Son válidos los resultados del estudio?
(VALIDEZ INTERNA)
? ¿Son importantes los resultados?
(MAGNITUD DEL EFECTO)
? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(VALIDEZ EXTERNA)
3 PREGUNTAS BÁSICAS:
? ¿Son válidos los resultados del estudio?
(VALIDEZ INTERNA)
? ¿Son importantes los resultados?
(MAGNITUD DEL EFECTO)
? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(VALIDEZ EXTERNA)
¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA?
¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓNCIENTÍFICA?
¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE DAÑO?¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE DAÑO?
EXPOSICION(Factor deRiesgo)
EXPOSICION(Factor deRiesgo)
EVENTO(Enfermedad)
EVENTO(Enfermedad)
EXPOSICION(Factor deRiesgo)
EXPOSICION(Factor deRiesgo)
EVENTO(Enfermedad)
EVENTO(Enfermedad)
COHORTE
CASO -CONTROL
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE COHORTE?¿CÓMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE COHORTE?
“Experimento natural”Secuencia cronológicaPoco sesgo de selecciónNo sesgo de supervivenciaNo sesgos en medición de
exposiciones
“Experimento natural”Secuencia cronológicaPoco sesgo de selecciónNo sesgo de supervivenciaNo sesgos en medición de
exposiciones
EXPOSICION(Factor de Riesgo)
EXPOSICION(Factor de Riesgo)
EVENTO(Enfermedad)
EVENTO(Enfermedad)COHORTECOHORTE
Estudios de baja eficienciaNo útiles para epidemiasPérdida al seguimientoSesgo de vigilanciaSesgo de diagnóstico
Estudios de baja eficienciaNo útiles para epidemiasPérdida al seguimientoSesgo de vigilanciaSesgo de diagnóstico
RIESGO RELATIVORIESGO RELATIVO
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE CASO-CONTROL?
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE CASO-CONTROL?
No respeta cronología
Sesgo de selección
Sesgo de supervivencia
Sesgo de recuerdo
Sesgo de entrevistador
No respeta cronología
Sesgo de selección
Sesgo de supervivencia
Sesgo de recuerdo
Sesgo de entrevistador
EXPOSICION(Factor de Riesgo)
EXPOSICION(Factor de Riesgo)
EVENTO(Enfermedad)
EVENTO(Enfermedad)
CASO -CONTROL
Estudios muy eficientes
Útiles para epidemias
No pérdida al seguimiento
No sesgo en la medición delos eventos
Estudios muy eficientes
Útiles para epidemias
No pérdida al seguimiento
No sesgo en la medición delos eventos
ODDS RATIOODDS RATIO
¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?
¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?
EXPOSICION(Factor
Pronóstico)
EXPOSICION(Factor
Pronóstico)
EVENTO(Complicacióno muerte)
EVENTO(Complicacióno muerte)
EXPOSICION(Factor
Pronóstico)
EXPOSICION(Factor
Pronóstico)
EVENTO(Complicacióno muerte)
EVENTO(Complicacióno muerte)
COHORTE
CASO -CONTROL
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CURVA DE SOBREVIDA:CURVA DE SOBREVIDA:% desobrevida% desobrevida
100%100%
0%0%
Tiempo al eventoTiempo al evento
50%50%
Con FPCon FP
1año1año 2años2años 3años3años 4años4años 5años5años
Sin FPSin FP
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO?
Ajuste para factores pronósticosAjuste para factores pronósticos
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE DIAGNOSTICO?
¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE DIAGNOSTICO?
GOLD STANDARDGOLD STANDARD++ --
TESTTEST
++
--
SANOSSANOSENFERMOSENFERMOS
VPVP FPFP
VNVNFNFN
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
PODER PREDICTIVO POSITIVO
PODER PREDICTIVO NEGATIVO
“LIKELIHOOD RATIO” OCOEFICIENTE DE PROBABILIDAD
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
PODER PREDICTIVO POSITIVO
PODER PREDICTIVO NEGATIVO
“LIKELIHOOD RATIO” OCOEFICIENTE DE PROBABILIDAD
SANOSSANOSENFERMOSENFERMOS
COMPARACION CIEGA EINDEPENDIENTE CON
UN STANDARD DEREFERENCIA
COMPARACION CIEGA EINDEPENDIENTE CON
UN STANDARD DEREFERENCIA
¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DETRATAMIENTO O PREVENCION?
¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DETRATAMIENTO O PREVENCION?
ASIGNACIONRANDOMIZADAASIGNACION
RANDOMIZADAUSO DEPLACEBOUSO DEPLACEBO
EVALUACIONCIEGA
EVALUACIONCIEGA
PERDIDA ALSEGUIMIENTOPERDIDA AL
SEGUIMIENTOINTENCION DE
TRATARINTENCION DE
TRATAR
¿CÓMO INTERPRETAR LOSRESULTADOS DEL ESTUDIO?¿CÓMO INTERPRETAR LOS
RESULTADOS DEL ESTUDIO?
MAGNITUDDEL
EFECTO
MAGNITUDDEL
EFECTOEn la
muestraEn la
muestra En lapoblación
En lapoblación
¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
MAGNITUD DEL EFECTOMAGNITUD DEL EFECTORIESGO RELATIVO (RR):Cociente entre lasincidencias de los grupos
RIESGO RELATIVO (RR):Cociente entre lasincidencias de los grupos
RIESGO ATRIBUIBLE oDIFERENCIA DE RIESGOABSOLUTO (RA):Diferencia de incidenciaentre los grupos
RIESGO ATRIBUIBLE oDIFERENCIA DE RIESGOABSOLUTO (RA):Diferencia de incidenciaentre los grupos
“ODDS RATIO” o RAZON DEPRODUCTOS CRUZADOS (OR):Riesgo relativo estimado
“ODDS RATIO” o RAZON DEPRODUCTOS CRUZADOS (OR):Riesgo relativo estimado
¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
PRECISION DELA ESTIMACIONPRECISION DE
LA ESTIMACION
SIGNIFICACIONESTADÍSTICA(Valor de “p”):Debe ser < 0.05 (5%)
SIGNIFICACIONESTADÍSTICA(Valor de “p”):Debe ser < 0.05 (5%)
INTERVALO DECONFIANZA DEL 95%(“margen de error”):No debe abarcar launidad neutra (0 ó 1)
INTERVALO DECONFIANZA DEL 95%(“margen de error”):No debe abarcar launidad neutra (0 ó 1)
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¿ Los pacientes del estudio sonsimilares a los míos ? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Riesgos y costos
¿ Los pacientes del estudio sonsimilares a los míos ? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Riesgos y costos
¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DELOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?
¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DELOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?
¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?
Revisionessistemáticas ymetanálisis
Guías de prácticaclínica basadas enla evidencia
Revisionessistemáticas ymetanálisis
Guías de prácticaclínica basadas enla evidencia
Por suerte, SÍ...!Por suerte, SÍ...!
REVISIONES:
Revisiones narrativas(“actualizaciones”)
Revisiones sistemáticas(“overviews”)
Cualitativas
Cuantitativas oMETANÁLISIS
REVISIONES:
Revisiones narrativas(“actualizaciones”)
Revisiones sistemáticas(“overviews”)
Cualitativas
Cuantitativas oMETANÁLISIS
¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?
(+)(+) (-)(-)
“ESTUDIO DE ESTUDIOS”“ESTUDIO DE ESTUDIOS”
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
para asistir a pacientes y profesionales
en la toma de decisiones sobre cuidados de salud
apropiados en condiciones específicas
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
para asistir a pacientes y profesionales
en la toma de decisiones sobre cuidados de salud
apropiados en condiciones específicas
¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA?
¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA?
NORMASNORMAS STANDARDSSTANDARDS
OJO! NO son:OJO! NO son:
¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LAPRÁCTICA PROFESIONAL?
¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LAPRÁCTICA PROFESIONAL?
No confiarciegamente en el
“criterio deautoridad”
No confiarciegamente en el
“criterio deautoridad”
No abusar delrazonamientofisiopatológico
No abusar delrazonamientofisiopatológico
Sí utilizarla mejorevidenciadisponible
Sí utilizarla mejorevidenciadisponible
Sí tomar la mejordecisión posible
en caso deincertidumbre
Sí tomar la mejordecisión posible
en caso deincertidumbre
No practicaruna “medicina
empírica”
No practicaruna “medicina
empírica”
Sí considerarlas preferenciasde los pacientes
Sí considerarlas preferenciasde los pacientes
ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:Damoiseaux et al: Primary care based randomised, doubleblind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis
media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.
ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:Damoiseaux et al: Primary care based randomised, doubleblind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis
media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.
ASIGNACIONRANDOMIZADAASIGNACION
RANDOMIZADAUSO DEPLACEBOUSO DEPLACEBO
EVALUACIONCIEGA
EVALUACIONCIEGA
PERDIDA ALSEGUIMIENTOPERDIDA AL
SEGUIMIENTOINTENCION DE
TRATARINTENCION DE
TRATAR
DISEÑO:VALIDEZ INTERNA
DISEÑO:VALIDEZ INTERNA
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ANALISIS DE LOS RESULTADOS:MAGNITUD DEL EFECTO
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:MAGNITUD DEL EFECTO
RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82• Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97
RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82• Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97
REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%
• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%
REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18%
• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4%
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%
• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13%
• Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.82
IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03
RIESGO RELATIVO (RR):• Para síntomas al 4º día: 0.82
IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%
IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13%
IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25%
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
• Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8
IC 95% = 4 a 100
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
• Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8
IC 95% = 4 a 100
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION
ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO RELATIVO (RR):• Para derrame a 6a.sna.: 0.97
IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74
RIESGO RELATIVO (RR):• Para derrame a 6a.sna.: 0.97
IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%
IC 95% = -10% a +16%
RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA):
• Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3%
IC 95% = -10% a +16%
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
• Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34
IC 95% = -10 a +7
NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):
• Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34
IC 95% = -10 a +7
¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Costos:!!!!!! Riesgos: NNT versus NND Riesgos versus beneficios
NNT para síntomas: 8NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15NND/NNT = 15/8 = 2
¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Costos:!!!!!! Riesgos: NNT versus NND Riesgos versus beneficios
NNT para síntomas: 8NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15NND/NNT = 15/8 = 2
APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:VALIDEZ EXTERNA
APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:VALIDEZ EXTERNA