elementos de gestión clínica y de mbe
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Elementos de gestión clínica y de MBE. ¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones? ¿Y que tanto puede afectar una decisión?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Elementos de gestión clínica y de MBE
¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones?
¿Y que tanto puede afectar una decisión?
Experiencias previasLo aprendido en la Universidad
Nuestras PercepcionesPreguntando a los cercanos
LibrosVisita médica
Revistas
!Depende del nivel en el que se tome…¡
¿Quién toma la decisión?
MACRO
MESOMICRO
Decisiones ClínicasToma de Decisión Cuidados de la SaludPolíticas Basadas en Evidencias
Elementos Ética Individual
Ley de Rescate Ética Colectiva:
Equidad-Igualdad
¿INTERESES?
Confianza en visitadores Relaciones industria
Farmacéutica con Médicos Transparencia con estudiantes
Elementos que pesan en decisión final
Las decisiones en atención a la salud implican, la interacción entre diferentes factores, cuyo peso es diferente en cada sistema de salud.
De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997
VALORES
EVIDENCIAS
RECURSOS
MACRO
MESO
MICRO
La incertidumbre en la Toma de decisiones una realidad
Conocimiento Incompleto de los problemas Datos del que consulta Datos del que los toma Lo que se escribe Interpretación errónea
Problemas con las evidencias En cuanto fuentes de información disponibles
Actualización Sesgos de publicación Ámbitos en lo que se produce Capacidad de búsqueda Capacidad de interpretación Posibilidad de aplicación Desconocimiento de resultados
Sistematización
Principio básico
Reconocer que si se desea impactar la salud de una persona o una comunidad, se necesita de un conocimiento que para poder ser aplicado se deberá tomar en cuenta los grados de validez de la información, los valores y recursos existentes.
Que sucede Variabilidad Grado de evidencia que apoya práctica Existencia de evidencias no implica cambios Nuevos conocimientos (más de 30000 citas
/mes a medline- conocimiento se dobla cada 19 años)
Deterioro de conocimiento Evidencias impacto de EMC. Para ayudar a identificar intervenciones
entrantes y salientes Disminución de costos
Que más sucede…Mantenerse al día
Mantenerse al día en Pediatría
Pediatrics – 40 art x 12 m New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s Lancet - 6 a x 52 s Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m JAMA 8 a x 12 m BMJ 10 a x 52 m Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10
a x 12 m 1694 a x año = 5 a x día
Dr. Shahram Yazdani 13
Tiempo que se invierte en lectura:
Auto reporte lectura previa: Estudiantes: 60-120 min (Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes
NO LEYERON NADA)
Residentes –Interconsultantes 10-60 min
LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION
SI SE NOS PREGUNTA: LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS
SI SE NOS VIGILA:
LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES) LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES LA OBTENEMOS DE COLEGAS
¿Cuál es el Impacto que se busca?
MBE?
Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos 1973 Wennberg 1980 David Eddy
Movimiento iniciado por una coalición de médicos, epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de políticas en salud.
Integración de la experiencia clínica individual, las mejores evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una investigación sistemática para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.
¿Valores de paciente?
Valores de paciente
Riesgos Creencias Preferencias de utilización Alteraciones vida cotidiana Costo de oportunidad
¿Valores sociales?
¿Valores sociales?
Concepción de la salud Disponibilidad de servicios: trx efectivo
gratis para todos? vs Darwinismo social
Qué riesgos cubrir y cómo ¿La vida no tiene precio?
LASIX ê frusemide: £ 90,000simvastatin ê cerivastatin: £ 500,000TENORMIN ê atenolol: £ 700,000diclofenac ê ibuprofen: £ 1,000,000
Total: £ 2,290,000
how many hips would these savings purchase?
Valores médicos
¿Cuáles son y de que dependen?
Áreas de aplicación?
En cualquier tipo de intervención de salud:
preventiva diagnóstica terapéutica
¿Cómo se realiza?
Hay niveles Básico
Formula pregunta Fuentes precalificadas Asume validez
Intermedio Formula pregunta Búsqueda general Análisis crítico
Avanzado Formula preguntas Búsqueda sistemática Revisiones sistemáticas- Metanálisis
Que se necesita Experiencia
En realización: historia clínica y examen físico. Conocimientos clínicos Conocimiento del paciente y su entorno Destreza en transmitir información Establecer un ambiente terapéutico Conocimiento de recursos disponibles.
Habilidades Práctica reflexiva No todo lo que brilla es oro Búsqueda de literatura Interpretación de la literatura
Tronco común para la práctica
Cinco pasos:
1. Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar
2. Buscar sistemáticamente la evidencia disponible en las fuentes de información que conteste la pregunta
Cómo se realiza? 2/2
3. Analizar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos
4. Aplicar los resultados de esta valoración a la práctica clínica
5. Evaluar resultados
Algunas bases
Formular una pregunta
Acrónimo «PICO»
P:
I:
C:
O:
¿En un hombres de 55 años de edad, 35 años de tabaquismo,
la aplicación de Bupropion,
comparado con terapia de remplazo de la nicotina,,
puede ser mejor en el largo plazo para interrumpir consumo de tabaco?
Graphic Approach To Evidence Based Practice
Graphic Approach To Epidemiology
Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies
P
E
C
O
T
P
E C
OT
Recruitment bias
Allocation bias
Maintenance bias
Outcomes Measurement bias
Participants
Index group (IG) & Gold standard
Comparación (CG)
Outcome
IG
CG
+- DC
+ -BA
Representativa?
Selección? Validez
ReproducibleAllocation
Mantienen?
Mediciónblind
subjetiva? ORobjectiva?
Pregunta:
Tipo de Pregunta Mejor Tipo de estudio
Tratamiento RCT-Cohorte-casos y Control Serie de casos
Diagnóstico Prospectivo – Comparacíon Ciega con “Gold Standard”
Etiología/Daño RCT- Cohorte- Casos y Contról- Serie de Casos
Pronóstico Cohorte – Casos y Contról- Serie de Casos
Prevención RCT- Cohorte- Casos y Control- Serie de casos
Examen Clínico Prospectivo, Comparación con “Gold Standard”
Costo Análisis Económico
Mejor Estudio Acorde a Tipo de Pregunta
Jerarquía de las EvidenciasMA
RS
RCT
Estudios de Cohorte
Estudios Casos y Controles
Casos-Series de Casos
Investigación Animales
Evaluación de la evidenciaJerarquía de la evidencia científica
(US Preventive Task Force)
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso de un centro o por un grupo de investigación
II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención
III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
A. Existe una buena evidencia para considerar su usoB. Existe una aceptable evidencia para considerar su usoC. Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y
la recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos
D. Existe una aceptable evidencia para excluir su usoE. Existe una buena evidencia para excluir su usoI La evidencia que existe es insuficiente de manera que la decisión debería tomarse considerando otros factores
Recomendaciones para el uso de intervenciones:
Metanalisis- Revisiones de la literatura
Trabajos Existentes
Porqué los metanalisis?
Por qué los metanalisis
• Tamaño muestral• Aumentar potencia• Resumir información• Mejora análisis de sub-grupos• Resuelve controversias• Imposibilidad de repetir estudio• Ayuda reducir estudios
Cual es el mas grandeCuantos estudiosCuál el más pequeño
Estudios de Mayor Evidencia
METANALISISRANDOMIZADOS
ESTUDIOS DE COOHORTES
Caso Control
REPORTE DE CASOS
50,000 artículos /añode 120 revistas
~2,500 artículos/añoLlenan críterios de selección(95% diminución ruido)
Grupos de Revisión
Filtros de Apreciación Crítica
ESTUDIOS
SÍNTESIS
SIPNÓPSIS
SISTEMAS
Ejemplos
Artículos Originales
Revisiones Cochrane
Revistas de MBE
Sistemas computarizados de soporte a la decisión (CDSS)
Systems: Up-to-Date
http://www.clinicalevidence.com
Systems: Clinical Evidence
Syntheses: The Cochrane Library
De que se trata
Abstract estructurado
Comentario del experto
Recalculo de los resultados
PubMed <www.pubmed.gov>
Cochrane Collaboration <www.cochrane.org>
TRIP Database <www.tripdatabase.com/>
NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology <http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.html>
Guías de Práctica Clínica. Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera
sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas.
Ejemplos de bases de datos: National Guideline Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National Library of Guidelines, Medline (PubMed),
SIGN
BOTON DIAGNOSTICO
* Cualquier letra
“OR” sinónimos
PubMed via Google
Retos Tiempo Recursos Comprender limitaciones
No todo está escrito No toda evidencia es aplicable
Vencer algunas Leyendas urbanas del mundo clínico
Revistas prestigiosas Por algo se publica Lo nuevo es mejor Autores de prestigio Los que publican no tienen sesgos El conocimiento está en el especialista
Botondiagnostico
Nuestro Futuro
Decisión basada en opiniones
Decisión basada en evidencias
Aumento de presión
Decisión Basada en Evidencias