protocolo cefaleas pediatria

Cefalea en Atención Primaria

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA CEFALEA en el NIÑO

EN ATENCIÓN PRIMARIA

Mallorca 2014 Autores: Mª Isabel Martin CS Santa Ponça Eugenia Pugès CS Son Ferriol Francisca Oliver CS Sóller Elena Miravet Hospital Son Espases Montse Pons Hospital de Manacor Benet Colombas Hospital de Inca Begoña de Azua Hospital Son Llátzer Indice Objetivo ……………………………………………………………………………………pag 2 Alcance ……………………………………………………………………………………pag 2 Protocolo-Introducción …………………………………………………………………..pag 2 Criterios de Exclusión ……………………………………………………………………pag 2 Clasificación ………………………………………………………………………………pag 2 Formas comunes de cefalea ……………………………………………………………pag 3 Migraña Cefalea Tensional Diagnóstico diferencial Migraña/Cefalea tensional Cefaleas secundarias Evaluación diagnóstica: …………………………………………………………………pag 5 Anamnesis Exploración Física Exploraciones complementarias Tratamiento: ………………………………………………………………………………pag 7 Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico en fase aguda Tratamiento farmacológico preventivo en cefalea tensional y migraña Cuando derivar un paciente a Atención Especializada……………………………. pag 10 Recomendaciones para la derivación del paciente a AE…………………………..pag 10 Anexos …………………………………………………………………………………. pag 11

1. Clasificación y Etiología de las cefaleas según patrón temporal………….pag 11 2. Criterios diagnósticos de cefaleas frecuentes según IHS ………………...pag13 3. Historia clínica semiestructurada para cefaleas ……………………………pag14 4. Cuestionario calidad de vida. Escala PedMidas …………………………...pag 16 5. Calendario de dolor en cefaleas ……………………………………………..pag 17 6. Medidas ambientales/Estilo de vida en cefaleas recurrentes y crónicas…pag 18 7. Fármacos utilizados en cefaleas ……………………………………………..pag 19

Bibliografía ……………………………………………………………………………... pag 21


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1.OBJETIVO Orientar a los profesionales sanitarios en el manejo de la cefalea en Atención Primaria. Este protocolo está diseñado para tratar de diferenciar aquellas cefaleas que son de manejo en Atención Primaria de las que deben ser remitidas para estudio y tratamiento al nivel especializado. 2. ALCANCE El ámbito de aplicación de este protocolo incluye a los profesionales sanitarios involucrados en la atención al paciente durante el periodo de la infancia y adolescencia en el Area de Salud de Mallorca. 3. PROTOCOLO- INTRODUCCIÓN La cefalea es un síntoma común que puede manifestarse desde los primeros años de la vida. La importancia de este síntoma radica en que, en algunas ocasiones, puede representar una patología de base seria. Además, cuando se presenta de manera recurrente y frecuente ó con una intensidad severa, es capaz de interferir en el rendimiento escolar del niño , alterar su conducta e incluso interrumpir su actividad diaria. Se presenta con una frecuencia aproximada del 3% entre 3-7 años, del 4-7% entre 7-11 años y del 8-23% entre 11-15 años; con predominio de niños durante la infancia y de niñas en la pubertad. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Están excluidas de este protocolo el estudio de la cefalea en: -Menores de 3 años -La que acompaña a procesos infecciosos del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) -La que acompaña a procesos infecciosos intercurrentes (síndrome gripal, otitis media aguda, faringitis, catarro de vías altas, etc.) CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista clínico podemos clasificarlas según la forma de presentación y evolución de la cefalea:

• Cefalea aguda • Cefalea aguda recurrente • Cefalea crónica no progresiva • Cefalea crónica progresiva


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Anexo 1: Etiología de las cefaleas según el patrón temporal. Pag 11. FORMAS MAS COMUNES DE PRESENTACION DE LA CEFALEA MIGRAÑA ( Ver criterios diagnósticos en Anexo 2, pa g13) Es un motivo de consulta frecuente en Pediatría, que se presente como cefalea aguda recurrente. Se caracteriza por episodios periódicos de cefalea ( de intensidad al menos moderada ) que pueden ir acompañados de nauseas, vómitos, dolor abdominal y tendencia al sueño. Suele empeorar con la actividad física. Los síntomas autonómicos son esencial para el diagnóstico de migraña y incluyen fotofobia, sonofobia, nauseas y vómitos. En niños, especialmente en niños pequeños, la duración del episodio puede ser tan corta como una hora , y el dolor puede ser bilateral (bifrontal y/o temporal) . Es importante tener en cuenta que el dolor de localización occipital puede tener una causa orgánica y necesita ser investigado.

• Migraña clásica o sin aura • Migraña con aura:

Son episodios de migraña precedidos de síntomas neurológicos originados en el encéfalo o tronco cerebral. El aura se manifiesta como un déficit o alteración neurológica progresiva con recuperación completa posterior. Se clasifican en los siguientes tipos:

• Visuales • Sensoriales • Que afectan al habla o al lenguaje • Motores • Con origen en el tronco cerebral • Retinianos


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Las alteraciones visuales son el tipo más frecuente, seguidos por alteraciones sensoriales sobre todo parestesias de labios, parte inferior de la cara y los dedos de la mano.

• Síndromes periódicos en la infancia Pueden ser precursores o estar relacionados con la migraña: son episódicos , de duración similar entre ellos, curso benigno, de inicio en la infancia y reaparición regular durante años, con frecuencia hay historia familiar de migraña y asocian en edades posteriores migraña:

• Vértigo paroxístico benigno • Vómitos cíclicos • Dolor abdominal recurrente (migraña abdominal) • Tortícolis paroxística benigna del lactante.

CEFALEA TENSIONAL Son cefaleas crónicas no progresivas, y en ocasiones cefaleas agudas recurrentes. Es la forma de cefalea mas frecuente en la infancia, en edades entre 7 y 15 años, con predominio femenino. Es frecuente encontrar problemas familiares, escolares o personales en el trasfondo del inicio o mantenimiento de este tipo de cefalea. También es habitual que este tipo de cefalea se instaure en niños con labilidad emocional , niños desbordados por las exigencias escolares o las situaciones de su entorno. Suele iniciarse al regreso del colegio, ligado al cansancio físico o stress emocional, de predominio vespertino aumenta en intensidad a lo largo del día, no empeora con el ejercicio físico y no es habitualmente invalidante para su actividad habitual DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MIGRAÑA/CEFALEA TENSIONAL

Migraña Cefalea Tensional Uni o Bilateral Bilateral Pulsátil o no Opresiva Intensidad moderada-severa Intensidad leve-moderada Foto y /o sonofobia Foto o sonofobia Vómitos y/o nauseas No vómitos ni nauseas Antecedentes Familiares No Antecedentes Familiares Con o sin aura Relacionada con estrés Empeora con ejercicio No empeora con ejercicio

La migraña y la cefalea tensional pueden coexistir CEFALEA SECUNDARIA Las cefaleas secundarias están causadas por un problema médico subyacente, que en ocasiones requiere una intervención terapéutica urgente. Los niños con este tipo de cefalea suelen tener otros signos o síntomas que sugieren patología intracraneal.


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Condiciones que pueden provocar cefalea secundaria en niños: - Enfermedad aguda febril ( gripe, infección de vías respiratorias altas, sinusitis …): Tales infecciones son la causa más frecuente de cefalea secundaria en niños. Si la cefalea persistente es la característica principal de la sinusitis, puede estar indicada la neuroimagen para excluir complicaciones intracraneales - Trauma craneal - Fármacos: anticonceptivos orales, glucocorticoides, inhibidores de la

recaptación selectiva de la serotonina , inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina, noradrenalina…..

- Hipertensión sistémica severa aguda: puede causar dolor de cabeza o ser una respuesta a la presión intracraneal elevada

- Meningitis - Tumor cerebral - Hipertensión cerebral idiopática - Hidrocefalia - Hemorragia intracraneal (dolor severo unilateral de inicio súbito)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La evaluación del dolor de cabeza incluye una anamnesis completa y examen físico, con especial atención a las características clínicas que pueden sugerir infección intracraneal o lesión ocupante de espacio. ANAMNESIS A) Forma de presentación. El patrón de cefalea, ayuda a determinar la etiología . Anexo 1, pag11 Cuando la forma de presentación sea subaguda o crónica, con intensidad en aumento, y prácticamente constante, es cuando debemos pensar en un proceso expansivo intracraneal. B) Frecuencia: recoger diario de dolor C) Horario En episodios de cefalea de predominio nocturno o matutino, valorar hipertensión endocraneal. La cefalea vespertina sugiere cefalea tensional, problemas visuales. D) Intensidad: Valorar repercusión en las actividades habituales del niño E) Duración F) Calidad del dolor : pulsátil, opresivo, punzante.. G) Localización ANEXO 3 Historia semiestructurada pag 14 ANEXO 4 con escala PedMidas pag 16 ANEXO 5 con Calendario de dolor pag 17 EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es habitualmente normal en niños con cefalea primaria. En la mayoría de casos de cefalea secundaria a proceso tumoral se encuentra alguna alteración en la exploración neurológica.


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El examen físico debe incluir:

• Signos vitales: temperatura, tensión arterial y pulso • Medidas somatométricas: altura, peso, perímetro craneal • Aspecto y Estado general. • Auscultación de corazón, cuello y cabeza en busca de soplos. • Examen y palpación de la cabeza, cuello, hombros, y columna vertebral • Campo visual ( por confrontación ) y Fondo de ojo • Otoscopia y Examen de la orofaringe, signos de infección , abscesos dentales. • Examen neurológico : incluyendo examen de los pares craneales, valoración

de la fuerza, reflejos, coordinación, sensibilidad , marcha en tándem, de puntas, talones, test de Romberg.

• Examen de la piel en busca de manchas cutáneas ( manchas café con leche, hipocromas..)

• Examen de la columna vertebral, en busca de signos de disrafismo oculto Hallazgos preocupantes : Es particularmente importante preguntar y buscar síntomas y signos de hipertensión intracraneal o enfermedad neurológica progresiva. Síntomas y signos que se han relacionado con patología intracraneal: Características de la cefalea Cefalea que despierta al niño u ocurre al levantarse Cefalea severa de inicio brusco Signos y síntomas neurológicos asociados : estado confusional, ataxia, nauseas y/o vómitos… Cefalea que empeora estando tumbado, con la tos, la micción o la defecación Ausencia de aura Patrón de cefalea crónica progresiva Cambio en calidad, severidad, frecuencia o patrón de la cefalea Cefalea occipital Cefalea siempre localizada en el mismo lado Falta de respuesta a tratamiento médico Duración de la cefalea de menos de 6 meses Hallazgos en la Exploración Física Exploración neurológica anormal: Ataxia, debilidad, diplopía, movimientos oculares anormales Papiledema o hemorragias retinianas Anomalías de crecimiento ( PC elevado, talla baja o deceleración del crecimiento, progresión puberal anormal, obesidad Rigidez de nuca Signos de traumatismo Soplos craneales Lesiones cutáneas que sugieran síndrome neurocutáneo (Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa…) Historia previa Factores de riesgo para patología intracraneal ( Ej : Drepanocitosis, inmunodeficiencias, historia de tumor maligno, coagulopatía, cardiopatía con shunt derecha-izquierda, traumatismo craneal, neurofibromatosis tipo I, esclerosis tuberosa,


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portador de vàlvula de derivación VP) Edad < 3 años Historia familiar Ausencia de historia familiar de migraña EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En el 90% de las cefaleas infantiles NO es necesario realizar exámenes complementarios, basta con una adecuada anamnesis y exploración física. Muchos de los estudios que se realizan en las cefaleas se deben a la inseguridad, desconocimiento, complacencia o medicina defensiva. 1.EEG: no está indicado de forma rutinaria. 2.Punción lumbar: No indicado en pacientes en seguimiento en Atención Primaria 3.Valoración Oftalmológica: con Agudeza visual ( los déficit visuales pueden producir sintomatología similar a la cefalea tensional) si sospecha de déficit visual y Fondo de Ojo si sospecha de Hipertensión Craneal 4.Neuroimagen Las indicaciones de neuroimagen en niños de 3-18 años, con cefaleas recurrentes que no están asociadas a traumatismo agudo, fiebre, u otra causa obvia, pueden incluir (pero no están limitadas a) :

- Examen neurológico anormal y/o convulsiones - Inicio reciente de cefalea severa - Cambio en el tipo o el carácter del dolor de cabeza para niños con cefaleas

recurrente o crónicas - Cefalea severa en niños con proceso subyacente que predispone a patología

intracraneal (inmunodeficiencias, drepanocitosis, neurofibromatosis, historia de tumores, coagulopatía, hipertensión…)

TRATAMIENTO ANEXOS 6 y 7 Una vez realizado el diagnóstico de cefalea, es fundamental explicar a la familia de forma detallada el tipo de cefalea que padece, ya que el conocimiento adecuado de sus episodios, muy probablemente, conseguirá evitar un número importante de los mismos. El tratamiento de la cefalea debe abordar los siguientes aspectos: 1. Identificación de factores desencadenantes con intención de suprimirlos o modificarlos. 2. Tratamiento de la fase aguda. 3. Prevención de recurrencias. En el caso de las cefaleas secundarias el tratamiento será el de la causa subyacente.


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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El tratamiento no farmacológico comprende medidas útiles tanto en la migraña como en la cefalea tensional, y puede emplearse tanto para el tratamiento agudo como preventivo de los episodios. Dentro de las medidas no farmacológicas, en la fase aguda se recomienda reposo en un ambiente neutro (libre de luz y sonidos intensos) para favorecer el descanso y el sueño. En cefaleas de intensidad leve-moderada es posible que estas medidas consigan resolver el episodio sin necesidad de recurrir a tratamiento farmacológico. Las técnicas de relajación resultan útiles para controlar el estrés y la ansiedad que con frecuencia desencadenan y perpetúan los episodios de cefalea. Con gran frecuencia las cefaleas en la infancia pueden ser la manifestación de sobrecarga escolar, dificultades de aprendizaje o problemas psicosociales que pueden requerir un abordaje específico (“liberación” de actividades, apoyo escolar, abordaje psicológico). En los casos en los que se identifique un factor desencadenante (ej. alimento o bebida), se tratará de evitar o minimizar el mismo, con la intención de que disminuya la frecuencia de los episodios. De forma general se recomienda un estilo de vida sana, con una práctica moderada de ejercicio físico, una dieta equilibrada y un patrón de sueño adecuado. Se recomienda entregar a los padres hoja informativ a. Anexo 6. Pag 18 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1.TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Las cefaleas infantiles suelen responder bien a analgésicos convencionales a dosis estándar. ANEXO 7. Pag 19 El tratamiento farmacológico está indicado cuando los episodios no ceden a pesar de las medidas no farmacológicas e interfieren en la actividad de la vida diaria. La elección de la medicación dependerá de las características de la cefalea (tipo, intensidad, síntomas acompañantes), teniendo en cuenta las contraindicaciones y preferencias en cada paciente . Es importante asegurarse de la utilización de la dosis adecuada. En las cefaleas tensionales es importante informar del efecto perjudicial del exceso de consumo de analgésicos, limitando su uso a los episodios que no se hayan resuelto con las medidas no farmacológicas o cuando se trate de episodios intensos desde el inicio. Los analgésicos utilizados serán paracetamol o ibuprofeno. En la migraña el tratamiento farmacológico debe administrarse de forma precoz, antes de que el episodio esté plenamente instaurado. En las crisis de intensidad leve o moderada son eficaces analgésicos tipo paracetamol y AINES, sobre todo ibuprofeno. Las formulaciones que asocian codeína o cafeína (potencian su acción) pueden utilizarse en adolescentes, aunque con cuidado por el posible abuso. En los casos en que se asocien síntomas digestivos que impidan la vía oral, se


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valorará la asociación precoz de un antiemético o la utilización de otras vías de administración (intranasal, rectal). En cuanto al tratamiento con triptanes en general existe escasa experiencia en niños. Sumatriptán nasal ha demostrado ser eficaz y bien tolerado en niños y adolescentes. Es el único triptán con indicación aprobada en nuestro país para el tratamiento de la migraña en la infancia, a partir de 12 años, a la dosis de 10 mg nasal. Se administrará una segunda dosis (pasadas al menos 2 horas de la dosis inicial) si recurre el dolor o no se alivian los síntomas completamente. Si la primera dosis no es efectiva no está justificado repetir la dosis. El efecto secundario más frecuente es el mal sabor de boca. En la migraña con aura no resulta eficaz si se administra en la fase de aura, debe administrarse en la fase de cefalea. De todas formas, dado que las migrañas en la infancia suelen ser menos intensas y responder en general a analgésicos convencionales, el tratamiento con triptanes queda reservado a las migrañas refractarias a otras medidas terapéuticas. 2.TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS CEFALEAS RECURRENTES No existe un consenso de inicio de profilaxis de cefaleas recurrentes en la infancia. Se debe considerar cuando la frecuencia supere los 4 episodios al mes, se trate de episodios muy intensos o prolongados, cedan sólo parcialmente con la medicación, presenten efectos adversos con el tratamiento sintomático o afecten de forma significativa a las actividades de la vida diaria. Existen cuestionarios útiles para valorar el impacto de los episodios como el PedMIDAS ( pag 16) Es importante proporcionar expectativas realistas. La migraña es una condición crónica con predisposición durante toda la vida a dolores de cabeza: El objetivo es que tengan el menor impacto posible en la vida del menor (Ej la frecuencias y severidad de los dolores de cabeza pueden disminuir con el tratamiento pero no desaparecer por completo) Conviene insistir en las recomendaciones de medidas ambientales y de estilo de vida. ANEXO 6 ( pag 18) y en realizar calendario de dolor antes y durante el tratamiento. ANEXO 5 ( pag 17) El empleo de técnicas de relajación y biofeedback ha demostrado también ser eficaz en reducir la intensidad y la frecuencia de las crisis dolorosas. FARMACOS PREVENTIVOS ANEXO 7 ( pag 19) Como norma general se debe utilizar siempre en monoterapia, a la menor dosis posible y mantenerlo al menos 3 -6 meses. En la cefalea tensional se han utilizado antidepresivos ( Amitriptilina) siempre en dosis muy bajas antes de acostarse En el caso de la migraña se han utilizado varios fármacos como primera línea y cuyo uso podría iniciarse en Atención Primaria:

• Betabloqueantes (Propranolol –Sumial©, descartar trastornos del ritmo previo al inicio )

• Antagonistas del calcio (Flunaricina –Sibelium©-) • Antagonistas serotoninérgicos (Pizotifeno-Mosegor©-, Ciproheptadina -

Periactin©-) En casos que no responden puede usarse antidepresivos, antiepilépticos ( Topiramato-Topamax©-, Valproato-Depakine©-, Gabapentina-Neurontin©-), ya en la consulta de AE.


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CUANDO REMITIR UNA CEFALEA AL ESPECIALISTA -Cuando se sospeche una cefalea secundaria -Migrañas con otros síntomas asociados (alteración de conciencia, hemiplejia...) -Cefalea que cambia de semiología clínica de forma brusca -Siempre que existan dudas diagnósticas -Exploración neurológica anormal -En las cefaleas tensionales o migrañas que persista la clínica a pesar del tratamiento continuado durante 2-3 meses por el pediatra de AP. RECOMENDACIONES PARA EL ENVÍO A CCEE -Indicar realizar calendario de dolor -Realizar Fondo de Ojo -Recomendaciones de medidas ambientales -Utilizar analgésicos a las dosis adecuadas


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ANEXO1.CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS SEGÚN PATRÓN TEMPORAL - Cefaleas agudas : duración < de 5 días, sin antecedentes de cefaleas previas. - Cefaleas agudas recurrentes : la cefalea recurre periódicamente. Característico en la migraña y cefalea tensional episódica. - Cefaleas crónicas no progresivas : duran más de 15-30 días con frecuencia e intensidad similares, estables y sin síntomas neurológicos. Típico en la cefalea tensional. - Cefaleas crónicas progresivas : duran más de 15- 30 días con intensidad creciente y presencia de síntomas neurológicos. - Cefalea mixta : combinación de alguno de los anteriores, en especial agudo recurrente y crónico no progresivo. ETIOLOGÍA SEGÚN EL PATRÓN TEMPORAL Cefalea aguda: - Enfermedad febril - Infecciones ORL: sinusitis, otitis media - Infecciones del SNC - Anomalías oculares: estrabismo, defectos de refracción - Alteraciones dentales y disfunción de la articulación témporo-mandibular - Traumatismo craneoencefálico - Hemorragia intracraneal - Cefalea del ejercicio - Cefalea postpunción - Cefalea postcrisis - Cefalea relacionada con fármacos, drogas y aditivos - Primer episodio de migraña - Hipertensión arterial - Hipertensión intracraneal benigna o pseudotumor cerebri Cefalea aguda recurrente : - Migraña - Cefalea tensional recurrente - Cefalea en racimo - Hemicránea paroxística crónica - Cefalea punzante idiopática - Síndrome de apnea obstructiva del sueño - Cefaleas breves secundarias: lesiones intraventriculares, lesiones pineales, malformación de Chiari, tumores de fosa posterior y feocromocitoma. - Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del líquido cefalorraquídeo. Cefalea crónica progresiva: - Tumor cerebral - Hidrocefalia - Absceso cerebral - Hematoma subdural crónico


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- Malformación vascular - Quistes aracnoideos (especialmente los de localización selar y temporal) - Hipertensión intracraneal benigna o pseudotumor cerebri Cefalea crónica no progresiva: - Cefalea tensional crónica - Cefalea postraumática crónica - Hipertensión arterial - Cefalea por abuso de analgésicos - Enfermedades sistémicas


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ANEXO2 Criterios diagnósticos según IHS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA Criterios diagnósticos de migraña sin aura A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D B. Duración de los episodios de 4-72 horas* (sin tratamiento) C. Cefaleas con al menos 2 de las características siguientes:

• Localización hemicraneal** • Pulsátil • Intensidad moderada-grave • Empeora con el ejercicio físico

D. Al menos 1 de los siguientes durante la cefalea: • • Nauseas, vómitos o ambos • • Fotofobia o fonofobia

E. No atribuible a otro desorden

* En niños es frecuente que la duración sea más corta ( 1-72 horas) ** En niños suele ser bilateral, en la región frontal, y en la adolescencia adopta el patrón de dolor unilateral típico de la edad adulta

Criterios diagnósticos de migraña con aura Son episodios de migraña precedidos de síntomas neurológicos originados en el encéfalo o tronco cerebral A. Al menos 2 episodios que cumplan los criterios B B. Al menos 3 de las características siguientes:

• 1 o más síntomas de aura completamente reversibles • Al menos 1 de los síntomas se desarrolla gradualmente en menos de 4 minutos o 2 o más síntomas se desarrollan sucesivamente • Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 minutos • La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60minutos; también puede antes o la vez que el aura

C. La anamnesis, la exploración física y los estudios complementarios excluyen cefalea secundaria Criterios diagnósticos de la cefalea tensional A. Por lo menos 10 episodios de cefalea que cumplen los criterios expuestos a continuación: B. Duración entre 30 min y 7 dias C. Por lo menos dos de las siguientes características -carácter opresivo -Intensidad leve o moderada (limitante pero no invalidante) -Localización bilateral -No se agrava con el esfuerzo físico D. Las dos siguientes : 1.Ausencia de nauseas y vómitos aunque puede haber anorexia 2.No asocia fotofobia o fonofobia o únicamente una de ambas


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ANEXO 3. HISTORIA CLÍNICA SEMI ESTRUCTURADA PARA CE FALEAS 1. Antecedentes personales • Embarazo, parto • Desarrollo psicomotor • Rendimiento escolar (para > 5 años) • Situaciones estresantes en el ámbito familiar, escolar, social • Hábitos de sueño • Fármacos • Antecedentes clínicos: traumatismos, HTA, dolor abdominal recidivante, vómitos cíclicos, cinetosis. 2. Antecedentes familiares cefaleas: ם SI ם NO • Migraña: ם padre ם madre ם hermanos ם abuelos ם tíos • Otras cefaleas: ם padre ם madre ם hermanos ם abuelos ם tíos 3. Tiempo de evolución : Más de 3 meses Menos de 3 meses* 4. Edad de comienzo: Mayor de 3 años Menor de 3 años * 5. Frecuencia año /___ ם mes /___ ם semana /___ ם diaria ם : 6. Horario de presentación : al levantarse ם * por la tarde-noche ם variable ם durante todo el día ם 7. Relación con el sueño : • Mejora con el sueño: ם SI ם NO • Le despierta durante el sueño*: ם alguna vez ם con frecuencia * 8. Características del dolor Localización: holocraneal ם bilateral ם unilateral ם Zona o región en un ם facial ם peri orbital ם parietal ם occipital ם temporal ם frontal ם :punto concreto (se señala con el dedo) ם variable Calidad pinchazos ם opresiva ם pulsátil ם : Duración días ם horas ם minutos ם segundos ם : Intensidad : leve: permite hacer vida normal ם moderada: no permite realizar las actividades cotidianas cómo es habitual ם (suele estar en el sofá, sin ganas de hacer nada) .severa: llora, incapacitante, le obliga a acostarse ם


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9. Síntomas acompañantes Nauseas y/o vómitos ם Fotofobia ם Fonofobia ם Síntomas vegetativos: malestar abdominal, sudoración, palidez ם Mareos ם Vértigo םCambios significativos en el carácter o estado de á ם nimo (tristeza) * 10. Factores que desencadenan o agravan el dolor • El inicio de la cefalea coincidió con ______________________________ • Psicológicos: estrés, nerviosismo, ansiedad _______________________ • Hormonales: menstruación • Alimentos: chocolate, quesos, golosinas, frutos secos, embutidos, etc. • Ambientales: estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos (avión), altitud elevada, exposición al sol, ayuno, viajes. • Sueño: exceso o déficit de sueño • Otros: ejercicio físico, traumatismos craneales leves, etc.____________ 11. Aura en 2 o más ocasiones ם una vez ם nunca ם :• Síntomas visuales: escotomas, visión borrosa, puntos brillantes, líneas en zigzag, etc. • Síntomas sensitivos: parestesias (manos, cara) • Afectación transitoria del lenguaje (más raro): disartria • Pérdida de fuerza 12. Con qué se alivia Espontáneamente ם Fármacos ם Sueño ם Frío local ם Ambiente tranquilo y oscuro ם Vacaciones ם 13. Tratamientos previos _________________________________________________ Profilácticos ם __________________________________ Analgésicos (investigar abuso) ם 14. Exploración neurológica: ם normal ם anormal * 15. Tensión Arterial: ____________ 16. Perímetro craneal: ם menos 3 DS ם más 3 DS* *signos o síntomas de alerta


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ANEXO4. CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA ESCALA PEDMIDAS (Pediatric Migraine Disability Asse ssment) Validada para niños con migraña de 4 a 18 años. Nombre del paciente: Fecha: EN LOS ULTIMOS TRES MESES:

1. .Cuantos días completos ha faltado al colegio?...................................

2. .Cuantos días no completos ha faltado al colegio?...............................

3. .Cuantos días no ha rendido bien en el colegio por el dolor de

cabeza?...............................................................................................

4. .Cuantos días no ha podido hacer las tareas en casa por el dolor de

cabeza?...............................................................................................

5. .Cuantos días no ha podido jugar, hacer deporte o salir por el dolor de

cabeza?................................................................................................

6. .Cuantos días ha participado peor al jugar o hacer deporte por el dolor

de cabeza?............................................................................................

Atención: En las 3 primeras preguntas No duplicar contestaciones Las respuestas deben ser numéricas. No se debe contestar algunos, a veces … RESULTADO: …….. puntos. Escala PedMidas: Puntuación Correlación puntuación-gravedad de la migraña 0-10 muy leve 11-30 leve 31-50 moderada -<50 grave Si puntuación > 21 valorar tto profiláctico


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ANEXO 5. CALENDARIO DE DOLOR EN CEFALEAS

Día Hora Qué esta haciendo Intensidad Duración Vómitos Medicación Otros

Intensidad 0: Dolor muy leve 10: el peor dolor imaginable


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ANEXO 6. MEDIDAS AMBIENTALES/ESTILO DE VIDA EN CEFA LEAS RECURRENTES O CRÓNICAS

RECOMENDACIONES GENERALES -Sueño: Se recomienda un horario regular de sueño y las horas suficientes, según edad. Tanto el exceso como el defecto pueden desencadenar crisis migrañosas. Evitar aparatos electrónicos encendidos dentro de la habitación a la hora de dormir: ordenador, TV, …. -Alimentación : Se recomienda seguir un ritmo regular de comidas, no saltarse ninguna ni tampoco excederse en la medida de lo posible. Alimentación lo más natural posible. Evitar en lo posible alimentos precocinados, chucherías, …en la rutina diaria Asegurar una ingesta de agua adecuada a lo largo del día ( Mejor agua que otro tipo de bebidas: zumos, gaseosas …) -Ejercicio : Se recomienda ejercicio regular ( sin excederse, el exceso de ejercicio en deportes competitivos en ocasiones puede ser perjudicial ) -Relajación : Es importante que el niño tenga tiempo libre entre las actividades diarias Pueden ser útiles las técnicas de relajación y de reducción de estrés -Evitar desencadenantes: Evitar desencadenantes como el estrés, privación de sueño o sueño excesivo... En ocasiones algunos alimentos ( en niños es poco frecuente) pueden desencadenar la migraña: comida china, chocolate, quesos muy curados…Sólo en los casos claros se retira el alimento desencadenante En adolescentes evitar abusar de bebidas con cafeína.

En todos losniños evitar el exceso de tiempo dedicado a ordenador, consola, TV....


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ANEXO 7.FARMACOS UTILIZADOS EN CEFALEAS TRATAMIENTO EN EPISODIOS DE CEFALEA AGUDA ANALGÉSICOS Dosis VO Dosis max Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis/6-8 horas 40 mg/kg/día. Paracetamol 15 mg/kg/dosis/4-6 horas ( rectal

igual ) 60 mg/kg/d ó 4 gr/día

Acido acetilsalicílico 10-15 mg/kg/dosis/4-6 horas 4 gr/día Metamizol ( Nolotil) 10-40 mg/kg/6-8h ( rectal igual) 2 gr/dosis y 6 gr /día Naproxeno 7 mg/kg/8-12 horas 1 gr/día Si náuseas se puede asociar previo a analgesia: - Ondansetron sublingual: 15-30 kg : 4 mg >30 kg: 4-8 mg En migraña en niños de más de 10 años: - Sumatriptán nasal: 10 mg (< 40 kg); máx 20 mg/día, 20 mg (> 40 kg); máx 40 mg/día. 2ª dosis dentro de las primeras 24 horas y al menos pasadas 2 horas desde la primera. ( Administrar en fase de inicio de cefalea) FARMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO PREVENTIVO D E LA MIGRAÑA Y LA CEFALEA TENSIONAL ( 1ª línea) - PROPRANOLOL ( Sumial): niños 1-2 mg/kg/día ; adultos 40-160 mg/día en 2-3 dosis. En menores de 35 kg, iniciar con 10-20 mg; mayores con 20-40 mg. Comprimidos de 10 y 25 mg. Contraindicado en asmáticos, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca. Hacer EKG previo - FLUNARIZINA ( Sibelium) : 2,5-10 mg en dosis única nocturna. Comprimidos de 5 mg - CIPROHEPTADINA (Periactin 5ml/2 mg) : 0,2-0,4 mg/kg/d; 4-16 mg/día, en 2-4 dosis. - AMITRIPTILINA ( Tryptizol) o Imipramina ( Anafranil) : 10-75 mg/día en dosis única nocturna.


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FÁRMACOS : EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICAC IONES (CI) Analgésicos – antiinflamatorios Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetilsalicílico Naproxeno (Naprosyn) Metamizol (Nolotil)

Rash, pancitopenia (raros). CI: insuficiencia epática. Dolor gástrico. CI: úlcera, alergia, asma e nsuficiencia hepática y renal grave. Dolor gástrico, broncoespasmo y hemorragia. CI: úlcera, alergia, asma, oagulopatía, IH e IR. Dolor gástrico. CI: úlcera, alergia, asma, insuficiencia hepática o renal. Hipotensión, leucopenia. CI: alergia, aplasia medular.

Antieméticos Onsansetron

Cefalea; sensación de calor en la cabeza y el epigastrio; elevaciones ocasionales, transitorias, asintomáticas, de las aminotransferasas; estreñimiento en algunos pacientes; en raras ocasiones ha habido reportes de reacciones de hipersensibilidad inmediata.

Triptanes Sumatriptán (Imigran)

Parestesias, epigastralgia, sensación de calor, mareo, enrojecimiento, rigidez de nuca, molestias en el pecho. CI: arteriopatía, insuficiencia coronaria y cerebrovascular

Betabloqueantes Propranolol (Sumial)

Bradicardia, hipotensión, fatiga, trastornos del sueño, depresión y broncoespasmo. CI: asma, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca, diabetes.

Calcioantagonistas Flunaricina (Sibelium)

Aumento de peso, somnolencia, fatiga, depresión, dolor abdominal y parkinsonismo. CI: depresión, parkinsonismo.

Amitriptilina (Tryptizol)

Aumento de peso, boca seca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento somnolencia, hipotensión postural, taquicardia, temblor, alteración de la conducta.

CI = contraindicaciones. IH = insuficiencia hepática. IR = insuficiencia renal. HTA = hipertensión arterial.


Mallorca 2014 21

Bibliografía: 1.Primary versus Secondary Headache in Children:A Frequent Diagnostic Challenge in Clinical Routine Timo Roser, Michaela Bonfert, Friedrich Ebinger, Markus Blankenburg, Birgit Ertl-Wagner Florian Heinen Neuropediatrics 2013;44:34–39. 2.Headache in Children: Update on Biobehavioral Treatments Peter Kropp, Bianca Meyer, Mirjam Landgraf, Ruth Ruscheweyh, Friedrich Ebinger, Andreas Straube Neuropediatrics 2013;44:20–24. 3.Headaches in Children Shannon E. Babineau, MD; Mark W. Green, MD, FAAN Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(4):853–868. 4.Chronic Nonprogressive Headaches in Children and Adolescents A. David Rothner, Steven L. Linder, Warren W. Wasiewski, and Kelly M. O'Neill Seminars in Pediatric Neurology, Vol 8, No 1 (March), 2001 : pp 34-39 5.Chronic Daily Headache in Children and Adolescents Jack Gladstein, MD, and A. David Rothner, MD Semin Pediatr Neurol 17:88-92 © 2010 6.Pediatric Headache: A Review Heidi K. Blume Pediatrics in Review 2012;33;562 7.Primary Headache in Children and Adolescents: Update on Pharmacotherapy of Migraine and Tension-Type Headache Michaela Bonfert, Andreas Straube, Andreas Sebastian Schroeder, Peter Reilich, Friedrich Ebinger, Florian Heinen Neuropediatrics 2013;44:3–19. 8.Headaches in Children and Adolescents: Update 2001 A. David Rothner Seminars in Pediatric Neurology, Vol 8, No 1 (March), 2001 : pp 2-6 9.Approach to the child with headache Daniel J Bonthius, Andrew G Lee UpToDate 2013 Revisión otros protocolos: CEFALEA EN LA INFANCIA. Protocolo conjunto primaria–especializada. DANO - Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA CEFALEA EN ATENCIÓN PRIMARIA COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA

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