cefaleas en la infancia

Remedios Tovar Vallejo María Rodrigo Moreno

Cefalea en la infancia

Manejo desde primaria y signos de alarma

¿Porque hablar de cefaleas?

Introducción

IMPORTANCIA

  Muy común en la infancia y adolescencia

  Motivo frecuente de consulta en Pediatría

  75% de los niños: algún episodio de cefalea significativa antes

de los 15 años (Bille)

  Afecta la calidad de vida

  Gran angustia en los padres

  Reto para el pediatra

¿ síntoma de enfermedad grave del sistema nervioso central (SNC) ?

¿ una queja banal ?

¿Que puede aportar el pediatra desde el ámbito de AP?

  Orientación etiológica según anamnesis y exploración   Orientación de tipo principal en la cefalea primaria:

migrañosa, tensional u otra   Tratamiento de los episodios agudos de cefalea

primaria o secundaria.   Valoración repercusión de la Cefalea Primaria e

indicaciones de profilaxis farmacológica

Anamnesis dirigida   Tiempo de evolución

  Localización del dolor e irradiación

  Cualidad del dolor

  Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo

  Síntomas acompañantes

  Intensidad del dolor

Efecto sobre la actividad habitual

opresivo, pulsátil, pinchazos

visual, somatosensorial…

digestivos, vertiginosos, autonómicos…

¿Despierta por la noche por el dolor?

¿Interfiere escolarización?

Anamnesis dirigida   Horario

  Frecuencia de los episodios

  Factores desencadenantes agravantes o atenuantes

  Duración del dolor

  Con qué cede o mejora

  Curso evolutivo

matutino, vespertino, variable

diario, semanal, mensual,

ocasional, progresiva

estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, ayuno, ejercicio, menstruación, infecciones, medicamentos, tóxicos

tos, esfuerzo,

cambios posturales

vacaciones, fines de semana con o sin analgésicos

analgésicos, sueño, espontáneamente

mejoría, estable, progresivo

  Exploración pediátrica. Valorar de forma especial:

  Fiebre

  HTA

  Soplos cardiacos

  Alteraciones de la piel

  Palpación de senos paranasales y región occipital

  Examen de la boca y mandíbula

  Signos de irritación meníngea

Exploración física

Exploración física   Exploración neurológica completa

  Signos de TCE

  Papiledema

  Ataxia

  Hemiparesia con hiperreflexia y babinski

  Estado de conciencia, orientación, lenguaje, conducta, humor, movimientos involuntarios, rendimiento escolar…

  Signos muy sugestivos de proceso expansivo:

  Alteración en la exploración neurológica

  Alteraciones visuales persistentes

  Edema de papila

Patrón temporal de la cefalea: clasificación etiológica

 Cefalea…

  aguda   aguda recurrente   crónica progresiva   crónica no progresiva  mixta

Aguda Aguda recurrente Crónica no progresiva Mixta Crónica

progresiva

  Episodio único sin historia previa de sucesos similares

  Puede ser…   Síntoma de enfermedad autolimitada

  En algunos casos inicio patología estructural intracraneal

signos neurológicos focales

alteración del estado de conciencia

sospecha de hemorragia

signos meningeos…

rápida derivación a un medio hospitalario

Aguda

  ENFERMEDAD FEBRIL SISTÉMICA

  OTITIS MEDIA

  INFECCIONES SNC (meningitis, encefalitis…)

  ANOMALIAS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN:

Cefalea localización ocular, vespertina, precipitada por televisión o lectura

Aguda

  ALTERACIONES DENTALES Y TÉMPOROMANDIBULARES

  PSEUDOTUMOR CEREBRAL Ó HIC BENIGNA

  TCE O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

  CEFALEA POSTPUNCIÓN O POSTCRISIS

  CEFALEA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS


progresiva

  Episodios agudos de dolor

  Separados entre sí por intervalos libres

  Causas más frencuentes: Migraña y Cefalea tensional recurrente

Aguda recurrente

  Causa más importante de cefalea en adultos y niños

  Típico:

  Ataques de dolor agudo, de intensidad moderada o grave, unilateral, pulsátil, con foto y fonofobia, síntomas digestivos

  Suele mejorar con el sueño

  AF: 70-90 %

  Precipitantes: estrés, ejercicio, falta o exceso de sueño, menstruación, ayuno, TCE, alcohol, tabaco, fármacos, ciertos alimentos

MIGRAÑA

Aguda recurrente

Migraña sin aura:   Cefalea aguda recurrente idiopática

con ataques (al menos 5) que duren 4 a 72 horas (2 a 48 horas en menores de 15 años) (sin tratamiento)

  Al menos 2 de lo siguiente:   Unilateral

  Pulsátil   Intensidad moderada - severa

(impide las actividades diarias)   Agravada por el movimiento

  Al menos un síntoma asociado durante la cefalea:

  Náuseas y/o vómitos   Fotofobia y fonofobia

Migraña con aura:   Al menos 2 ataques que cumplan al

menos 3 de lo siguiente:   1 ó más síntomas de aura totalmente

reversible que indica disfunción cerebral focal cortical o de tronco

  Al menos un síntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos o dos o más síntomas que ocurren sucesivamente

  Los síntomas de aura duran 4-60 minutos.

  La cefalea sigue al aura con un intervalo < 60 minutos.

Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y,

en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias

MIGRAÑA

Niños mayores

Aguda recurrente

  En los niños, el dolor migrañoso puede ser bilateral y opresivo.

  Otros criterios (menos exigentes)

  Criterios de Prensky y Sommer para la migraña   Cefalea aguda recurrente con intervalos libres   3 de los siguientes criterios:

  Dolor abdominal   Náuseas   Vómitos   Localización unilateral   Pulsátil   Mejoría con el sueño   Historia familiar   Aura

MIGRAÑA

Niños

Aguda recurrente

  MIGRAÑA DE TIPO BASILAR

  Síntomas de aura originados en tronco cerebral o lóbulos occipitales

  Al menos 2 de los siguientes:

  Alteración visual ambos ojos, disartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopia, parestesias bilaterales, paresias bilaterales y alteración nivel conciencia

  Generalmente: cefalea occipital, naúseas, vómitos

  MIGRAÑA HEMIPLÉJICA FAMILIAR

  Aura incluye hemiparesia de larga duración (horas a días)

*AURA MIGRAÑOSA SIN CEFALEA: Síntomas neurológicos (especialmente visuales) típicos, sin cefalea

MIGRAÑA CON

AURA ATÍPICA

Aguda recurrente

  Cefalea “como un pinchazo”   Región periorbitaria, o parietal o temporal   De forma aislada o en serie   Intervalos asintomáticos de horas o días   Descartar un quiste coloide del III ventrículo   Respuesta a indometacina

CEFALEA PUNZANTE IDIOPÁTICA

SAOS

FEOCROMOCITOMA

  Crisis de HTA

  Cefalea pulsátil, con sudoración, palidez y taquicardia


progresiva

  Empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo   Sospechar proceso expansivo   Suele presentarse como síndrome de HIC

(según tiempo de evolución y edad)

Procesos agudos: Alteración nivel conciencia, bradicardia, midriasis

Procesos más lentos: Lactantes Niños más mayores

fontanela anterior abombada, diástasis de suturas, ↑ perímetro cefálico, “ojos en puesta de sol”, irritabilidad, letargia, rechazo tomas

Cefalea matutina, vómitos (proyectivos, sin naúsea), diplopia y papiledema; ataxia, signos neurológicos focales, cambios de personalidad, deterioro intelectual, crisis

TC o RM craneal

Crónica progresiva

  ↑ Volumen de los ventrículos

  Tipos:   Comunicante

  No comunicante

  Tto: derivación VP

  Cefalea progresiva

(puede haber periodos de estabilidad con analgesia)

  Cambios de posición, tos, defecación y ejercicio ↑ el dolor

  Dolor puede ser más intenso por las mañanas y asociar vómitos

  65 % de veces: el dolor despierta por la noche

  Exploración alterada

HIDROCEFALIA TUMORES CEREBRALES


progresiva

  A diario o muy frecuente   Intensidad leve o moderada   No se asocia con HIC ni signos neurológicos anormales   Muchas veces: relación con estrés

CEFALEA TENSIONAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

CEFALEA POSTRAUMÁTICA

CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESIA O DE REBOTE

  Especialmente en > 10 años

  Dos tipos:

  Episódica   Crónica

  Dolor ligero, bitemporal o bifrontal

Dolor a diario o varias veces/semana

Raro: naúseas y/o vómitos

Muchas veces: meses o años de evolución

  EF y E. Neurológica: normal

  A menudo situaciones de estrés (separación…)

Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL

Criterios diagnósticos simplificados de la cefalea de tensión (adaptados de la IHS).

Cefalea de tensión episódica:   < 15 episodios al mes o < 180 días al año

  Los episodios: 30 minutos a 7 días.

  Al menos 2 de las siguientes características :   Opresivo (no pulsátil).   Intensidad leve o moderada (puede

inhibir, pero no impedir las actividades).

  Bilateral.   No aumenta al subir escaleras o con

un ejercicio rutinario.

  Cumple las 2 siguientes características:   No hay náuseas ni vómitos.   No existe fotofobia o fonofobia o sólo

una de las dos.

Cefalea de tensión crónica:   > 15 días al mes durante 6 meses o > 180

días al año   Al menos 2 de las siguientes

características del dolor:   Opresivo.   Intensidad leve a moderada.   Bilateral.   No aumenta al subir escaleras o con

ejercicio rutinario.

  Cumple las dos características siguientes:   No hay vómitos.   Puede haber 1 de los siguientes: náuseas,

fotofobia o fonofobia

Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL

MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL

Localización Uni o bilateral Bilateral

Tipo de dolor Pulsátil u opresivo Opresivo

Frecuencia Intermitente Intermitente o continua

Cambio en el aspecto físico

Frecuente No

Foto y fonofobia Frecuente No

Naúseas y vómitos Frecuente No

Intensidad Moderada - grave Ligera - moderada

Síntomas neurológicos + - No

Aura + - No

Antecedentes familiares Frecuentes + -


progresiva

  Combinación de varios patrones de cefalea

  Lo más frecuente:

Cefalea vascular

+

Cefalea tensional

Casos clínicos

Caso clínico 1   Niña de 10 años de edad   Motivo de consulta: dolor de cabeza durante unas horas el

dia previo a consulta   Antecedentes: -  Refieren frecuentes episodios de cefalea en los meses

anteriores (menos intensos). -  No antecedentes patológicos reseñables -  Buena estudiante ,deportista, alegre y sociable. Varias

actividades extraescolares (piano danza)

Caracteristicas de la cefalea:   Episódica, fluctuante en frecuencia.   De unos 9-10 meses de evolución.   No más. de 2-3 episodios al mes( mas frecuente en el

ultimo mes, incluso varios días continuos con cefalea).   Suele quejarse por la tarde, la notan cansada y de

malhumor.   No vómitos ni otros síntomas.

  A veces, se va a la cama con cefalea pero no la despierta.   Refiere que también le ha dolido en fines de semana.   El dolor lo refiere de tipo opresivo   Mejora con paracetamol.

Preguntas   ¿Qué orientación diagnostica es la más probable? 1.  Cefalea primaria migrañosa sin aura 2.  Cefalea primaria migrañosa con aura. 3.  Cefalea primaria tensional. 4.  Cefalea primaria hemicraneal paroxística 5.  Cefalea secundaria a HIC

  ¿Qué herramienta de las siguientes parece mas útil en el diagnostico de la paciente?.

1.  TAC cerebral 2.  RMN cerebral 3.  Analítica 4.  Exploración física sistemática periódica 5.  Calendario de cefalea.

  ¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada? 1.  Amitriptilina 3-4 meses 2.  Flunarizina oral 3-4 meses. 3.  Paracetamol oral en todos los episodios. 4.  Planificación de periodos de reposo en días con

requerimientos de estudio y actividades. 5.  Placebo en episodios de cefalea.

Caso clinico 2   Niño de 9 años de edad   Motivo consulta: cefalea una o dos veces al mes durante

los últimos 6 meses   Características: cefalea en la parte posterior de la cabeza

que es precedida 10 minutos de vértigo y diplopía: las cefaleas duran alrededor de un día ,intercrisis asintomático.

  Antecedentes: no antec. personales de interés, madre migraña ocasional.

  Exploracion fisica (general y neurológica) normal

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1.  Migraña de tipo basilar. 2.  Vértigo paroxístico benigno. 3.  Neoplasia cerebral. 4.  Migraña hemipléjica familiar 5.  Migraña oftalmoplejica

Cual sería la actitud a seguir?

  Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta programada.

  Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias.   Derivar a psicólogo.   Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para

valoración y estudio de neuroimagen

Signos de alarma de patología estructural intracraneal


 Muy sugestivos:   Síntomas y/o signos neurológicos persistentes  Alteraciones visuales persistentes   Fondo de ojo: Edema de papila


  Sugestivos:

  Cefalea intensa de aparición súbita   Cefalea progresiva   Cambio en las características de una cefalea crónica   Dolor muy localizado   Dolor que despierta al paciente durante el sueño   Dolor que se desencadena con el esfuerzo físico, la tos o los cambios

posturales


  Sugestivos:

  Cefalea diaria por las mañanas   Migraña acompañada   Cefalea + signos o síntomas neurológicos: crisis epilépticas, discromías,

cambios de carácter o disminución del rendimiento escolar.   Cefalea en < 5 años   Náuseas o vómitos sin causa evidente, sobre todo si coinciden con la

cefalea.   Alteración significativa en la velocidad normal de crecimiento.


NEUROIMAGEN

(TC o RM craneal)

  No farmacológico   Farmacológico

-  Agudo -  Profiláctico

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico   Episodio agudo

  Ambiente oscuro

  Silencio

  Sueño

  Cefalea recurrente o crónica   Suprimir factores desencadentanes (estrés)

  Tratamiento específico (problemas aprendizaje…)

  Uso de escalas de detección de estrés, ansiedad o depresión… ¿tratamiento específico?

  Vida sana, sueño regular, ejercicio moderado

  Dietas restrictivas en determinados niños

Tratamiento no farmacológico Cefalea vascular y tensional de larga evolución

  Tratamientos conductuales   Relajación

  Entrenamiento cognitivo - conductual

 Otros tratamientos   Acupuntura

  Manipulaciones cervicales

  Terapias de movilización

  Psicoterapia

  Hipnosis ……..

Tratamiento agudo de la cefalea

  Cuando interfiere con las actividades de la vida diaria

  Lo antes posible, antes de la total instauración

  Elección del fármaco:

 Características del dolor

 Contraindicaciones y preferencias

Primera opción (cefalea tensional o migraña) •  Paracetamol: 10-20 mg/k/dosis; adultos 500-1000 mg/dosis; oral o rectal

•  Ibuprofeno: 10-20 mg/k/dosis; adultos 400-1200 mg/dosis, oral

•  Naproxeno (Naprosyn®): 10 mg/k/dosis; adultos 500-1100 mg/dosis oral o rectal

•  Alguno de los previos + metoclopramida: 0,2 mg/k/dosis; adultos 10 mg/dosis oral;

ó domperidona: niños de menos de 7 años 30 mg/dosis rectal; de más de 7 años y

adultos 10-30 mg/dosis oral o 30-60 mg/dosis rectal

•  Metamizol (Nolotil®): 10-25 (40) mg/k/dosis; adultos 575-1000 mg/dosis oral,

rectal o iv

Segunda opción (migraña refractaria) •  Sumatriptán nasal: 10 mg (< 40 kg), 20 mg (> 40 kg) (En mayores 12 años)

  Indicaciones:   Más de 2 ataques/mes sin respuesta al tto sintomático   Pacientes con episodios intratables prolongados   Sintomatología acompañante incapacitante   Efectos adversos graves con el uso de tto sintomático

  Previo   Anotar: frecuencia, duración, intensidad… Calendario cefaleas.

  Inicio a dosis eficaz más baja e ir aumentando hasta beneficio clínico con menores efectos adverso

  Beta bloqueantes: propanolol

  Antagonistas del calcio: flunarizina

  Antagonistas serotoninérgicos: ciproheptadina

  Anticonvulsivantes

  VPA

  TPM

  GBP

  LMT

  Antidepresivos: amitriptilina

•  Duración: 3 – 6 m

•  Retirada debe ser gradual

•  Eficacia limitada (~ 50%)

•  Efectos adversos frecuentes

¿Cómo manejar la cefalea en AP?   Anamnesis detallada (mejor al niño).   Exploración clínica general y neurológica   Uso de calendario de cefaleas: 1.  Evaluación del número de episodios de migraña para

evaluar posible tto profiláctico. 2.  Constatación para el pediatra de patrones de cefalea

tensional .   Higiene de sueño, analgésicos.

¿Cuándo derivar a neuropediatria?   Cefaleas con signos clínicos no característicos   Cefaleas primarias para iniciar tratamiento profiláctico   Persistencia de migrañas o de cefaleas a tensión pese al tto

profiláctico   Cambios en las características clínicas de cefalea crónica   Sospecha de cefalea con signos sugestivos de

patología intracraneal ( preferente)

Uff que dolor de cabeza!! Muchas gracias

cefaleas en la infancia

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