cefaleas tensionales

Bsqueda de un protocolo de actuacin en el tratamiento fisioterpico de las cefaleas tensionalesCURSO 2011-2012

Autor: Carlos Hinojosa Garca Tutora: M Consolacin Garca Lucerna

1 Convocatoria

Bsqueda de un protocolo de actuacin en el tratamiento fisioterpico de las cefaleas tensionales

NDICEI. INTRODUCCIN ......................................................................................................... 5 I.I Epidemiologa ........................................................................................................... 5 I.II Signos y sntomas ..................................................................................................... 5 I.III Clasificacin ............................................................................................................. 6 Cefalea tensional episdica infrecuente ................................................................... 6 Cefalea tensional episdica frecuente ...................................................................... 7 Cefalea tensional Crnica .......................................................................................... 7 I.IV Fisiopatologa ......................................................................................................... 7 I.V Tratamiento ............................................................................................................. 8 II. III. IV. V. VI. VII. OBJETIVOS ............................................................................................................... 10 METODOLOGA .................................................................................................... 10 RESULTADOS ........................................................................................................ 12 DISCUSIN ............................................................................................................... 24 CONCLUSIONES .................................................................................................... 30 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................ 31

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NDICE DE TABLASTabla 1. 1 Clasificacin de cefaleas secundarias ........................................................................... 7 Tabla 1. 2 Tipos de tratamiento .................................................................................................... 9 Tabla 3. 1 1 bsqueda bibliogrfica........................................................................................... 10 Tabla 3. 2 2 bsqueda bibliogrfica........................................................................................... 11 Tabla 4. 1 N de estudios por tratamiento ................................................................................. 12 Tabla 4. 2 Tratamiento con electroterapia ................................................................................. 13 Tabla 4. 3 Tratamiento activo ..................................................................................................... 14 Tabla 4. 4 Tratamiento manual ................................................................................................... 18 Tabla 4. 5 Tratamiento invasivo .................................................................................................. 22

NDICE DE ABREVIATURASAINES: Antinflamatorios no esteroideos CTC: Cefalea tensional crnica CTE: Cefalea tensional episdica CTTH: Chronic tensio-type headache ECOM: Esternocleidomastoideo ETTH: Episodic tension-type headache IHS: International headache society MUSC.: Musculatura PEC: Programa de entrenamiento crneo-cervical ROM: Range of movement SMP: Sensibilidad muscular pericraneal SNC: Sistema nervioso central

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RESUMENLa cefalea tensional es una patologa muy frecuente, afecta a un gran nmero de la poblacin, por lo que genera un alto gasto econmico, a nivel mundial. La etiologa, aunque no est muy clara, se sabe que es multifactorial, en la que estn envueltos mecanismos de sensibilizacin, centrales y perifricos. Esta patologa, se caracteriza por dolor opresivo en la zona craneal, de manera bilateral, de intensidad leve o moderada, y nunca relacionada con sntomas migraosos. Se ha hecho una revisin bibliogrfica, buscando en las bases de datos Google acadmico, Medline y PEDro, para intentar conocer un protocolo de actuacin para el tratamiento de esta patologa. Se han analizado un total de 19 estudios, comparando diferentes tcnicas de tratamiento fisioterpico y se ha llegado a la conclusin de que se necesitan ms estudios de mayor rigor metodolgico, en vista de los buenos resultados clnicos de muchas de las tcnicas, como el entrenamiento crneo-cervical, las tcnicas de relajacin, las manipulaciones vertebrales y las tcnicas de liberacin miofascial.

PALABRAS CLAVE

Tension-type headache, Rehabilitation, therapy, physical therapy modalities, physiotherapy.

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I.

INTRODUCCIN

I.I EpidemiologaLos dolores de cabeza son uno de los problemas ms comunes en la prctica mdica, especialmente la cefalea de tipo tensional, que es la ms frecuente (22, 27, 31), afectando segn varios estudios entre un 35% y un 80% (15, 20, 28). Es una de las principales quejas de los pacientes vistos en atencin primaria (31), y su tratamiento es el que genera mayor impacto socio-econmico (15, 28). Adems, afecta a la calidad de vida, disminuye la capacidad de trabajo y genera ausentismo laboral (19, 27) con la consiguiente prdida de produccin en la economa (13) Varios estudios epidemiolgicos confirman que la CT es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin 4:5 (15, 22, 30, 36)

I.II Signos y sntomasLa CT se caracteriza por dolor opresivo o de compresin, normalmente bilateral, de intensidad leve o moderada, no asociada a sntomas migraosos (15, 28, 36), y tampoco empeora con la actividad fsica habitual (36). Aunque se ha demostrado que la actividad fsica se reduce, cuando el paciente sufre las cefaleas (19, 38). Los pacientes suelen describir la localizacin del dolor como una banda alrededor de la cabeza (19, 22). Como se puede ver en la figura 1.1. Segn el tipo de CT, puede ir o no asociada a otros sntomas. Hay que hacer un diagnstico diferencial en relacin a otros dolores de cabeza como las migraas, cefaleas asociadas a trastornos vasculares, secundarias a lesiones intracraneales, postraumticas, inducidas por el sobreuso de analgsicos etc.Figura 1. 1 Zonas de dolor en la CT

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I.III ClasificacinLa CT se divide en 3 grandes grupos segn la International Society of Headaches (28): Cefalea tensional episdica infrecuente 1. Haber presentado al menos 10 episodios de cefalea durante menos de 1 da al mes (menos de 12 veces al ao). 2. La cefalea se prolonga entre 30 min y 7 das 3. El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes caractersticas: a. Cualidad opresiva o de apretamiento (no pulstil) b. Intensidad leve o moderada c. Localizacin bilateral d. No empeora al realizar actividades fsicas habituales, como subir escaleras, o caminar. 4. Ha de cumplir las 2 siguientes caractersticas a. No hay nuseas ni vmitos (puede aparecer anorexia) b. Estn ausentes la fotofobia y la fonofobia, o s est presente una, pero no la otra. 5. Puede estar asociada o no a hipersensibilidad dolorosa pericraneal, valorada con palpacin manual (28)

6. No secundaria a otra patologa (Tabla 1.1) a. La historia, y las exploraciones fsica y neurolgica no sugieren ninguno de los trastornos enumerados de la clasificacin general de cefaleas secundarias segn la International Headache Society (tabla 1.1) b. La historia, las exploraciones fsica y neurolgica, o ambas, sugieren alguna alteracin, pero se descarta organicidad por investigaciones apropiadasc. Que exista organicidad, pero que la CT no aparezca por primera vez en ntima

relacin temporal con dicho trastorno

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Bsqueda de un protocolo de actuacin en el tratamiento fisioterpico de las cefaleas tensionalesTabla 1. 1 Clasificacin de cefaleas secundarias (28)

Cefaleas secundarias Cefalea atribuida a traumatismo en la cabeza y/o cuello Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical Cefalea atribuida trastornos no vasculares intracraneales Cefalea atribuida por una sustancia o sus residuos Cefalea atribuida a una infeccin Cefalea atribuida a un trastorno de la homeostasis Cefalea o dolor facial atribuido un trastorno en el crneo, cuello, ojos, orejas, nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales Cefalea atribuida a problemas psiquitricos Cefalea tensional episdica frecuente Haber presentado al menos 10 episodios de cefalea ms de 1 da y menos de 15 das durante al menos 3 meses (ms de 12 veces al ao y menos de 180 das al ao). Cumpliendo los criterios 2-6 descritos anteriormente. Cefalea tensional Crnica Haber presentado episodios de cefalea 15 das o ms al mes, con un promedio de ms de 3 meses (ms de 180 das al ao), cumpliendo los criterios 3-6 descritos anteriormente. Los dolores de cabeza pueden durar horas o incluso persistir en el tiempo. Nota: Cuando existe un uso excesivo de medicamentos y el dolor persiste durante horas no podemos saber si la cefalea tensional es crnica o secundaria a sobreuso de medicamentos hasta 2 meses despus de haber retirado la medicacin.

I.IV FisiopatologaAntiguamente se empleaba el trmino cefalea tensional para un tipo de cefalea de tipo psicgeno o por problemas musculares (36), desprovisto de rasgos vasculares y que a menudo, pero no necesariamente, estaba asociada a situaciones de estrs o factores emocionales. A da de hoy, la causa principal es desconocida (15, 22, 26) pero, se dice que es de origen multifactorial, involucra mecanismos perifricos y centrales (10, 11, 13, 14, 15, 22, 26,). Los hallazgos clnicos ms importantes parecen ser el aumento de la sensibilidad miofascial de las estructuras pericraneales, la cual se asocia con la intensidad y frecuencia de las cefaleas. Pero se desconoce si es un fenmeno primario o secundario (15). Esta sensibilizacin perifrica puede ser debida a la presencia de puntos gatillos activos en la musculatura

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crneo-cervical, concretamente en trapecios superiores, ECOMs, temporales y musculatura sub-occipital (5, 10, 11, 13, 14). Los puntos gatillo activos, dan lugar a dolor referido, los sntomas propios de estos pacientes, adems aumentan la intensidad y duracin de las cefaleas y disminuye el ROM (11, 13). Se ha demostrado que en los puntos gatillo activos, se encuentran aumentados los niveles de sustancias algognicas, como la sustancia P, concentracin de bradiquinina, pptido relacionado con el gen de la calcitonina etc. Lo que puede dar lugar a sensibilizacin central, y cronificar la cefalea tensional (5, 10, 11, 13, 14). La sensibilizacin central parece estar debida a los inputs nociceptivos prolongados de las estructuras perifricas y al deterioro del sistema central de la va inhibitoria descendente (disminucin de la actividad antinociceptiva) (5, 10, 11, 13, 14). Adems la sensibilizacin central, parece ser mediado por el xido ntrico. Los mecanismos de inhibicin de ste, est disminuidos (15, 26, 38). Esta parece ser la explicacin ms plausible por el momento, pero, la mayora de autores coinciden en que se necesitan hacer ms estudios, para confirmar esta teora. Al mismo tiempo, hay factores que influyen en la CT, pudindola agravar, como un tiempo prolongado de sueo o peor calidad del sueo (16), factores emocionales (15) y tambin por la ingesta de alcohol e inactividad fsica (22, 25).

I.V TratamientoEl tratamiento fisioterpico es importante en esta patologa, porque puede ayudar en varios mecanismos de disminucin del dolor: reducir la sensibilizacin perifrica y activar las vas de inhibicin nociceptivas descendentes. Al reducir la sensibilizacin perifrica, mediante el tratamiento de los puntos gatillo dara lugar a disminucin de la sensibilizacin central. Y mediante ejercicios, se incrementan los niveles de endorfinas y se activaran las vas de inhibicin descendentes (10). El tratamiento se basa en la ingesta de frmacos como analgsicos simples, antinflamatorios no esteroideos (AINES), relajantes musculares, incluso en algunos casos, opioides (15, 22, 26). Adems de evitar el consumo de alcohol y tabaco, dormir el tiempo necesario (16) y hacer ejercicio de forma regular (15, 22, 25).

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A parte del tratamiento farmacolgico y los cambios en el estilo de vida, explicamos los tratamientos fisioterpicos ms utilizados, en la tabla 1.3:Tabla 1. 2 Tipos de tratamiento

Tipo

Tcnicas TENS (4): analgesia inducida por neuroestimulacin transcutnea o percutnea, para el alivio o el bloqueo del dolor crnico o agudo, prcticamente libre de efectos colaterales adversos. Biofeedback (15, 26, 40): proceso a travs del cual una persona aprende a controlar respuesta fisiolgicas normalmente no sometidas a control voluntario, o respuestas voluntarias, en las que se ha interrumpido su regulacin, mediante procedimientos externos Entrenamiento de la musculatura crneo-cervical (32, 33, 39): ejercicios contra resistencia con gomas elsticas. Ejercicios de flexo-extensin, inclinaciones, rotaciones y doble mentn. stos, son realizados en diferentes posiciones y ngulos.

Electroterapia

Tratamiento activo

Correccin postural (39): el fisioterapeuta instruye al paciente a corregir posturas anmalas como extensin crneo-cervical (anteversin de la cabeza), flexin cervico-torcica, protraccin de los hombros, hipercifosis torcica, hiperlordosis lumbar, etc. Tcnicas de relajacin (32, 33): tcnica de Relajacin progresiva de Jacobson y tcnica de relajacin autgena de Schultz, adems de tcnicas de respiracin. Masaje y estiramientos (3, 29, 37): Masaje basado en las tcnicas de rozamiento, fricciones y amasamientos de la musculatura cervical. Estiramientos de la musculatura cervical como trapecios, angulares de la escpula, ECOMs, escalenos, etc. Tcnicas articulatorias de baja velocidad (6, 39): Movilizaciones de las articulaciones vertebrales segn la teora de Maitland y Cyriax. Manipulaciones para restaurar la biomecnica articular Tcnicas articulatorias de alta velocidad (3, 6, 8, 41): La manipulacin vertebral propiamente dicha. Manipulaciones de alta velocidad y corta amplitud para restaurar la biomecnica articular.

Tratamiento manual

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Liberacin miofascial (1): Aplicacin de una fuerza de baja carga y larga duracin para estirar el complejo miofascial, disminuir el dolor, y mejorar la funcin. Acupuntura (17, 34): Modalidad desarrollada en China de ciertos tipos de anestesia y de tratamientos de varios trastornos mediante la insercin de agujas en zonas especficas del cuerpo (puntos de acupuntura) Tratamiento invasivo Puncin seca (24): Consiste en el empleo del estmulo mecnico de una aguja como agente fsico para el tratamiento del sndrome del dolor miofascial. Se usa el adjetivo seca, para enfatizar el hecho de que no se emplea ningn agente qumico y, as, distinguirla inequvocamente de otras tcnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestsicos locales, agua estril, suero salino isotnico, antinflamatorios no esteroideos o toxina botulnica.

II.

OBJETIVOS

Buscar un protocolo de actuacin para prevenir el alto gasto econmico que supone esta patologa.

Comprobar si hay un tratamiento consensuado para la cefalea tensional. Tras las tcnicas explicadas en la tabla 1.2, queremos evidenciar qu tcnica es ms y conocer nuevos tratamientos posibles, para acortar el tiempo del mismo y mejorar su eficacia.

III.

METODOLOGA

Se ha realizado una revisin bibliogrfica buscando en las bases de datos Google acadmico, PEDro, y Pubmed, adems de algunas pginas web, de asociaciones internacionales como International Society of Headaches. Los criterios de exclusin fueron, bsquedas, los siguientes: Artculos relacionados con otras patologas, como migraa o cefalea cervicognica. Artculos relacionados con tratamiento estrictamente farmacolgico Estudios piloto Ausencia de abstract o abstract demasiado corto y sin posibilidad de adquirir el artculo completo adems de los establecidos como lmites en las

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-

Idioma del artculo que no fuera ingls o espaol Artculos duplicados en las diferentes bsquedas

La primera bsqueda se hizo de manera simple, en las diferentes bases de datos citadas anteriormente. Los resultados se muestran en la tabla 3.1.Tabla 3. 1 1 bsqueda bibliogrfica

Base de datos Google acadmico Pubmed Pubmed

Palabras clave Tension-type headache Tension-type headache

Lmites No ltimos 10 aos

Resultados 19500 1498 106

Incluidos 2 12 8

PEDro

Physiotherapy No AND tension-type headache Tension-type No headache

68

1

Se eligen diferentes 21 artculos, relacionados con la epidemiologa, diagnstico y fisiopatologa, pero slo 2 sobre tratamiento. Por eso, decidimos acotar la bsqueda, para que fueran ms especficos los resultados, adems de la enorme cantidad de stos. Para que los resultados fueran ms especficos se realiza la bsqueda con trminos

MeSH, y se establecen unos lmites que se muestran en la tabla 3.2:Tabla 3. 2 2 bsqueda bibliogrfica

Base de datos Pubmed

Palabras clave Tension-type headache AND rehabilitation OR therapy Tension-type headache AND Physical Therapy Modalities Tension-type headache (MeSH) AND Physical Therapy Modalities (MeSH) OR Physical Therapy Modalities (All fields) AND Therapy (All fields) OR Physical Therapy Modalities

Lmites Aos : 2000 2012 Humanos Adultos > 19 aos Aos : 2000 2012 Humanos Adultos > 19 aos

Resultados

Incluidos

214

11

Pubmed

26

2

Pubmed

Aos : 2000 2012 Humanos Adultos > 19 aos

26

3

11


PEDro Total

Tension-type headache

Valoracin PEDro minima de 5/10

26 3914

1 40

IV.

RESULTADOS

Tras la bsqueda realizada, se recopilaron un total de 19 estudios, incluyendo, ensayos clnicos, revisiones bibliogrficas o abstracts. Se han elaborado 4 tablas de resultados segn el tratamiento, ordenadas cronolgicamente de manera descendente. Estos

tratamientos son resumidos en la tabla 4.1.

Tabla 4. 1 N de estudios por tratamiento

Tipo de tratamiento y n de estudios Electroterapia: 3 estudios (Tabla 4.2)

N de estudios por tcnica TENS: 2 estudios Biofeedback: 1 estudio Ejercicio fsico/entrenamiento muscular: 5 estudios

Tratamiento activo: 8 estudios (Tabla 4.3)

Tcnicas de relajacin: 5 estudios Correccin postural: 2 estudios Manipulaciones baja velocidad: 4 estudios

Tratamiento manual: 9 estudios (Tabla 4.4)

Masaje + estiramientos: 5 estudios Manipulaciones alta velocidad: 4 estudios Liberacin miofascial: 2 estudios

Tratamiento invasivo: 5 estudios (Tabla 4.5)

Acupuntura: 4 estudios Puncin seca: 1 estudio

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Tabla 4. 2 Tratamiento con electroterapia

Autor y ao

Ttulo y objetivos

Muestra y tratamientos

Mtodos de valoracin

Resultados

Mousavi SA, Mirbod SM, and Khorvash F. 2011

Comparission between efficacy of imipramine and TENS in the prophylaxis of chronic tension type headache: A randomized controlled trial. Objetivo: comparar el TENS con la imipramine en el tto de la CTC

138 pacientes con CTC Grupo 1: TENS (69 pacientes) Tto: TENS 3 veces/semana x 10 semanas con dispositivo Myodyn 615k. Parmetros: Impulso 200 s, 150 Hz de frecuencia y una intensidad de 60 mA. 15 min en regin temporal y occipital. Grupo 2: Imiprapina (69 pacientes) Tto: Imiprapina 25mg 2 veces/da x 3 meses.

2 anlisis: Al ppio y a los 3 meses. Se midi el dolor con escala EVA (de 0 a 10)

Ambos grupos redujeron el dolor a los 3 meses, pero el grupo de la imipramina tuvo una reduccin significativamente mayor (de 6,71 1,79 a 2,49 2,33) que el grupo del TENS (de 6,12 1,98 a 5,21 2,59)

Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. 2009 (revision)

Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial?

Bsqueda bibliogrfica en Medline, Embase, Cinahl y Cochrane. 44 estudios (slo 5 considerados de bajo sesgo) sobre tratamientos con relajacin, biofeedback electromiogrfico y entrenamiento cognitivoconductual. 8 estudios sobre relajacin 11 estudios sobre biofeedback 8 pacientes Tto: 3 veces/ semana x 10 semanas con TENS EV904 con una frecuencia de 4 Hz y un impulso de 200 s.

Slo se han elegido ensayos aleatorios. Se midi el riesgo de sesgo con la escala Delphi.

La mayora de estudios carecan de suficiente potencia para mostrar diferencias significativas, pero con frecuencia, la recuperacin/mejora no alcanzaba la relevancia clnica. No se ha demostrado que ninguno de los tratamientos se mejor que otro o el placebo. Reduccin significativa respecto al dolor y discapacidad funcional con una mejora significativa del rango de movimiento.

Tella BA, Unubum EV, Danesi MA 2008 (abstract)

The effect of TENS on selected symptoms in the managment of patients with chronic tension-type headache: a preliminary study

Se midi el dolor con EVA (0 a 10) Discapacidad funcional se midi con Headache Disability Index (HDI). ROM se midi con un gonimetro universal.

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Tabla 4. 3 Tratamiento activo

Autor y ao

Ttulo y objetivosSubjective well-being in patients with chronic tension-type headache: effect of acupuncture, physical training, and relaxation training. Objetivo: Comparar los 3 tratamientos no farmacolgicos.

Muestra y tratamientos90 pacientes Grupo 1: Acupuntura (30 pacientes) Grupo 2: Entrenamiento fsico (30 pacientes) Grupo 3: Relajacin (30 pacientes) Todos los pacientes son estables subjetivamente.

Mtodos de valoracinSe evaluaron los sntomas subjetivos relacionados con el SNC y la calidad de vida con la Minor Symptom Evaluation Profile, que contiene 24 tems medidos con escala EVA. Y 15 tems categorizados en 3 dimensiones: alegra, vitalidad y sueo. 4 anlisis: pretratamiento, al finalizar el tto, a los 3 meses, y a los 6 meses

ResultadosTodos los grupos mejoraron justo despus del tto. A los 3 y 6 meses el grupo que ms mejor, en cuanto a las cefaleas, fue el de entrenamiento fsico. Y el de relajacin mejor notablemente en vitalidad y sueo (ms que el resto), a los 6 meses. Conclusin: El entrenamiento fsico y relajacin parecen ser mejor opcin para mejorar los sntomas del SNC en pacientes con CTC estable. 8 semanas: Grupo de TM: 87,5% redujo un 50% la frecuencia de las cefaleas. Grupo de tto convencional: 27,5 % redujo el 50% de frecuencia. No diferencias en la ingesta de medicamentos, y mejora en el resto de tems. 26 semanas: Grupo de TM: 81,5 % redujo el 50% de la frecuencia y se redujo significativamente la intensidad, comparado con el otro grupo Grupo de tto convencional: 40,5% redujo el 50% de la frecuencia No diferencias en la ingesta de medicamentos, y mejora en el resto de tems.

Sderberg El, Carlsson JY, et al. (abstract) 2011

Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: A pragmatic, randomised, clinical trial Objetivo: Evaluar la efectividad de la terapia manual en pacientes con CTC

82 pacientes: Grupo 1: 41 pacientes con TM Tto: Movilizacin torcica alta y cervical (baja y/o alta intensidad) + estiramientos y masaje, entrenamiento de la resistencia de la musculatura crneo-cervical, correccin postural en sedestacin y bipedestacin + entrenamiento de la musc. Crneo-cervical. 9 sesiones de 30 min mximo Grupo 2: Control (41 pacientes) Tto: Informar al paciente, consejos, cambios en el estilo de vida y si es necesario, ingesta de analgsicos o AINES

Castien RF, et al. 2011

Diarios de dolor de cabeza 2 semanas previas al tto. Se apunta el nmero de das, la severidad del dolor (escala EVA) y la duracin. Adems se mide el rango de movimiento (dispositivo CROM), el dolor muscular (algmetro en trapecios y suboccipitales) y la resistencia de los flexores de cuello (n de segundos que el paciente mantiene la cabeza flexionada en decbito supino). Tambin se midi la cantidad de mejora en una escala de 0 a 6 (0 no mejora, 6 mucha mejora) 3 anlisis: principio, a las 8 semanas (80 pacientes), y a las 26 semanas (75 pacientes)

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Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. 2009 (revisin)

Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial?

Bsqueda bibliogrfica en Medline, Embase, Cinahl y Cochrane. 44 estudios (slo 5 considerados de bajo sesgo) sobre tratamientos con relajacin, biofeedback electromiogrfico y entrenamiento cognitivoconductual. 8 estudios sobre relajacin 11 estudios sobre biofeedback 31 pacientes: 9 hombres 22 mujeres Se compararon los picos de cefalea con el nivel de actividad fsica.

Slo se han elegido ensayos aleatorios. Se midi el riesgo de sesgo con la escala Delphi.

La mayora de estudios carecan de suficiente potencia para mostrar diferencias significativas, pero con frecuencia, la recuperacin/mejora no alcanzaba la relevancia clnica. No se ha demostrado que ninguno de los tratamientos se mejor que otro o el placebo. La actividad fsica se redujo en las exacerbaciones de los dolores de cabeza. Adems los resultados mostraron una relacin cuantitativa entre la intensidad del dolor y la actividad fsica, en grabaciones simultneas, no solo en las exacerbaciones.

Kikiuchi H, Yoshiuchi K et al. 2007

Tension-type headache and Physical Activity: An Actigraphic Study Objetivo: Conocer si los dolores de cabeza en pacientes con CT, disminuyen la actividad fsica. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for TTH; a randomized clinical trial Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de entrenamiento para la musculature crneocervical en pacientes con CT

van Ettekoven H and Lucas C. 2006

81 pacientes Grupo 1: Control. Fisioterapia convencional (42 pacientes) Tto: Masaje, movilizacin pasiva cervical (concepto Maitland) y correccin postural. Grupo 2: PEC (Programa Entrenamiento Crneocervical) + fisioterapia convencional (39 pacientes) Tto: Ejercicios de zona crneo-cervical con goma elstica en sedestacin y bipedestacin, con varios rangos de movimiento, resistencias, y velocidades. 2 veces/da, 10 cada sesin.

Se usaron EMAs computerizados (diarios electrnicos) con actgrafos en la mueca del miembro no dominante y se midieron los dolores de cabeza con la escala EVA (0 a 100) 4 veces al da. Adems se registraba el nivel de actividad fsica con el actgrafo. Fueron llevados durante 7 das consecutivos. Diarios de cefalea para apuntar los cambios en frecuencia, intensidad (EVA 0 a 10), duracin y toma de medicamentos. Adems se us para evaluar la salud relacionada con la calidad de vida, la escala Short-Form General Health Survey (SF-36) que tiene 36 tems. El grupo 2 sigui haciendo los ejercicios tras el tratamiento, durante 2 veces a la semana. 3 anlisis: principio, a las 6 semanas y a los 6 meses

6 semanas: Grupo 1: 52% redujo la frecuencia >50% y >40% redujo la ingesta de medicacin Grupo 2: 82% redujo la frecuencia >50% y >40% redujo la ingesta de medicamentos 6 meses: Grupo 1: 35% redujo >50% de la frecuencia y no hubo reduccin significativa en la ingesta de medicacin Grupo 2: 85% redujo >50% de la frecuencia y el 65% redujo la ingesta de medicamentos.

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90 pacientes Chronic tension-type Headache Treated with acupuncture, Physical training and relaxation between-Group Differences Grupo 1: Acupuntura (30 pacientes) Tto: 10 12 punciones en diferentes puntos. Entre 10 y 12 sesiones a una sesin por semana Grupo 2: Entrenamiento fsico (30 pacientes) Tto: Ejercicios de cuello y hombros. Las primeras 5 semanas 2 sesiones de 45 min en la clnica a la semana + 3 sesiones en casa Las 10 semanas siguientes 1 sesin en clnica y 1 2 en casa, siempre empezando con 10 min de bicicleta y acabando con estiramientos Grupo 3: Entrenamiento de relajacin (30 pacientes. Tto: Tcnica de Relajacin progresiva de Jacobson y tcnica de relajacin autgena de Schultz, adems de tcnicas de respiracin. De 8 a 10 sesiones, 1 por semana en clnica y 1 diaria en casa (con audio) Todos tuvieron un pre-tratamiento de 4 semanas. El tto dur entre 2,5 y 3 meses, y tuvieron un posttratamiento de 7 meses. 26 pacientes Grupo 1: Control (12 pacientes) Tto: Relajacin muscular progresiva (RMP) 1 vez al da unos 20 min. Grupo 2: Experimental (14 pacientes) Tto: Tambin reciba tratamiento de RMP + tratamiento osteoptico (1 vez/semana x 3 semanas) que consista en desenrollamiento, inhibicin, estiramientos musc. y fascia cervcial. Movilizaciones articulatorias, msculo-energa, tensin/contratensin, manipulaciones cervicales y osteopata craneal.

Sderberg E, Carlsson J and Stener-Victorin E. 2006

Diarios de cefalea 4 semanas antes del tto, 4 semanas despus, a los 3 meses y a los 6 meses del tto. Se apuntaba la intensidad del dolor (EVA de 0 a 100) 4 veces al da. Se midieron los das sin dolor a la semana (de 0 a 7) y los periodos sin dolor al mes (de o a 28). 4 anlisis: 4 semanas antes del tto, despus del tto, a los 3 meses, y a los 6 meses

Grupo 1: La intensidad del dolor se reduj despus del tto, a los 3 y a los 6 meses, pero no hubo diferencias en das ni perodos sin cefalea. Grupo 2: Mejoraron los 3 tems tras el tto y a los 6 meses. Grupo 3: Mejoraron los 3 tems, en todas las evaluaciones El grupo de relajacin tuvo una mayor mejora, de manera significativa en nmero de das y perodos sin cefaleas, comparado con el grupo de acupuntura justo tras el tto. No hubo otras diferencias significativas entre los grupos, en ningn otro punto del tratamiento.

Objetivo: Comparar los 3 tratamientos no farmacolgicos

La duracin de los diarios siempre fue de 4 semanas.

Anderson RE, Seniscal C. 2006

A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tensiontype headaches.

2 anlisis: pre-tto y post-tto (6 semanas). Se usaron diarios de cefalea 2 semanas previas al tto y durante el mismo, se realizaban 4 veces/da Se midi el grado de cefalea (combina frecuencia e intensidad, se mide en tanto por ciento), ndice de cefalea (media de dolor diario), el n de das sin dolor y los das de peor dolor (comparar el peor dolor pre y post-tto)

Mejor significativamente el n de das sin dolor en el grupo 2, y tambin disminuy el ndice de cefalea y el grado (frecuencia e intensidad) aunque no de manera significativa. El 57,7% el grupo 2 y el 15,6% el grupo 1. El da de peor dolor, fue similar antes y despus del tratamiento.

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Physiotherapy for Tension-Type Headache: A Controlled Study Torelli P, Jensen R and Olesen J. 2004 Objetivo: conocer si la fisioterapia es efectiva en el tto de la CT. Saber si la fisioterapia tiene diferentes resultados entre CTC y CTE, mujeres y hombres y asociada o no sensibilidad muscular pericraneal (SMP)

48 pacientes aleatorizados Grupo 1: Fisioterapia estndar (24 pacientes) Tto: Masaje, tcnicas de relajacin autgena o cognitiva, estiramientos y programa de ejercicios para casa. 2 sesiones/ semana x 4 semanas + 4 semanas de ejercicios en grupo

3 anlisis: principio, tras el tto (8 semanas) y a las 12 semanas. Diarios de cefalea donde apuntaban el dolor de 0 a 3 (EVA), la duracin, la severidad y la ingesta de medicamentos. Tambin se evalu si tenan sensibilidad pericraneal mediante palpacin manual de 0 a 3 puntos, en 9 pares de msculos. Se us la escala TTS (total tenderness score) TTS > 9 Asociado a SMP TTS 9 No asociado a SMP

A las 4 semanas despus del tto, los 2 grupos redujeron significativamente el n de das de dolor y se mantuvo a las 12 semanas. Tambin se redujo la ingesta de medicamentos y la severidad y duracin de los dolores. CTC vs CTE: n de das se redujo en ambos, pero solo se mantuvo en el CTC SMP vs no SMP: Ambos grupos disminuy el nmero de das y se mantuvo a las 12 semanas. Mujeres vs Hombres: Mejor respuesta en mujeres (12/33) que en hombres (2/15)

Grupo 2: Control (24 pacientes). Tto: Observacin durante 8 semanas + 2 visitas al neurlogo y despus el mismo tto que el grupo 1

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Tabla 4. 4 Tratamiento manual

Autor y ao

Ttulo y objetivosEffectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: A pragmatic, randomised, clinical trial Objetivo: Evaluar la efectividad de la terapia manual en pacientes con CTC

Muestra y tratamientos82 pacientes: Grupo 1: 41 pacientes con TM Tto: Movilizacin torcica alta y cervical (baja y/o alta intensidad) + estiramientos y masaje, entrenamiento de la resistencia de la musculatura crneo-cervical, correccin postural en sedestacin y bipedestacin + entrenamiento de la musc. Crneo-cervical. 9 sesiones de 30 min mximo Grupo 2: Control (41 pacientes) Tto: Informar al paciente, consejos, cambios en el estilo de vida y si es necesario, ingesta de analgsicos o AINES

Mtodos de valoracinDiarios de dolor de cabeza 2 semanas previas al tto. Se apunta el nmero de das, la severidad del dolor (escala EVA) y la duracin. Adems se mide el rango de movimiento (dispositivo CROM), el dolor muscular (algmetro en trapecios y suboccipitales) y la resistencia de los flexores de cuello (n de segundos que el paciente mantiene la cabeza flexionada en decbito supino). Tambin se midi la cantidad de mejora en una escala de 0 a 6 (0 no mejora, 6 mucha mejora) 3 anlisis: principio, a las 8 semanas (80 pacientes), y a las 26 semanas (75 pacientes)

Resultados8 semanas: Grupo de TM: 87,5% redujo un 50% la frecuencia de las cefaleas. Grupo de tto convencional: 27,5 % redujo el 50% de frecuencia. No diferencias en la ingesta de medicamentos, y mejora en el resto de tems. 26 semanas: Grupo de TM: 81,5 % redujo el 50% de la frecuencia y se redujo significativamente la intensidad, comparado con el otro grupo Grupo de tto convencional: 40,5% redujo el 50% de la frecuencia No diferencias en la ingesta de medicamentos, y mejora en el resto de tems.

Castien RF, et al. 2011

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Ajimsha MS. 2011

Effectiveness of direct vs indirect technique myofascial release in the management of tension-type headache

63 pacientes. Grupo 1: Liberacin miofascial directa (22 pacientes) Tto: trabajo sobre la fascia restringida, con los nudillos, codos o herramientas para hundirse lentamente en la fascia (presin de kilogramos) y estirarla. Grupo 2: Liberacin miofascial indirecta (22 pacientes) Tto: Aplicacin de un suave estiramiento (unos gramos de presin). Las manos tienden a seguir la direccin de la restriccin. Se mantiene el estiramiento para permitir a la fascia relajarse por s misma. Grupo 3: Control (14 pacientes Tto: unos friegues superficiales con las yemas de los dedos. 2 veces/semana x 12 semanas. 1 h de duracin.

2 anlisis: Pre (4 semanas)y post-tto (1720 semanas) Se usaron diarios de cefalea donde se apuntaba el n de das con dolor.

El grupo 1 redujo 7,1 das la frecuencia de las cefaleas de la 1 4 semanas. El 81,8% redujo >50% de la frecuencia. Redujo la frecuencia un 59,9%. El grupo 2 redujo 6,7 das la frecuencia de las cefaleas de la 1 4 semanas. El 86,4% redujo >50% de la frecuencia. Redujo un 54% la frecuencia. El grupo control redujo 1,6 das la frecuencia de las cefaleas de la 1-4 semanas. El 0% redujo >50%. El nmero de das con dolor se redujo de media el 13,3 %. Entre los 2 grupos experimentales, no hubo diferencias significativas (uno con respecto al otro).

Vernon H, Jansz G, Goldsmith CH, McDermaid C. 2009

A randomized, placebo, controlled clinical trial of chiropractic and medical prophylactic treatment of adults with tension-type headache: Results from a stopped trial

19 pacientes Grupo 1: Manipulacin cervical real + amitriptilina Grupo 2: Manipulacin cervical real + amitriptilina placebo Grupo 3: Manipulacin cervical falsa + amitriptilina real Grupo 4: Control. Manipulacin cervical falsa + amitriptilina placebo Tto: 14 semanas de tratamiento

Se midi principalmente la frecuencia de los dolores de cabeza, mediante diarios de cefaleas en los ltimos 28 das del tratamiento.

Grupos 1, 2, y 3 redujeron los sntomas, pero el nico estadsticamente significativo fue el grupo 1, la terapia combinada de manipulacin + amitriptilina.

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Fernndez de las Peas C, AlonsoBlanco C, et al 2006 (revisin)

Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review.

Bsqueda bibliogrfica en Medline, Embase, Amed, Mantis, Cinahl, PEDro y Cochrane. 6 estudios evaluaron sobre diferentes tcnicas: 3 sobre manipulacin espinal, 1 sobre masaje clsico, 2 sobre manipulaciones del tejido conectivo, 1 sobre masaje de tejido blando, 1 sobre Movilizacin vertebral de Cyriax, 1 sobre traccin vertebral y 1 sobre tcnica crneo-sacral. 26 pacientes Grupo 1: Control (12 pacientes) Tto: Relajacin muscular progresiva (RMP) 1 vez al da unos 20 min. Grupo 2: Experimental (14 pacientes) Tto: Tambin reciba tratamiento de RMP + tratamiento osteoptico (1 vez/semana x 3 semanas) que consista en desenrollamiento, inhibicin, estiramientos musc. y fascia cervcial. Movilizaciones articulatorias, msculo-energa, tensin/contratensin, manipulaciones cervicales y osteopata craneal. 81 pacientes Grupo 1: Control. Fisioterapia convencional (42 pacientes) Tto: Masaje, movilizacin pasiva cervical (concepto Maitland) y correccin postural. Grupo 2: PEC (Programa Entrenamiento Crneocervical) + fisioterapia convencional (39 pacientes) Tto: Ejercicios de zona crneo-cervical con goma elstica en sedestacin y bipedestacin, con varios rangos de movimiento, resistencias, y velocidades. 2 veces/da, 10 cada sesin.

Slo ensayos clnicos y ensayos clnicos aleatorizados, despus de 1994 y en ingls. La calidad metodolgica fue evaluada segn la escala PEDro (de 2 a 8)

El anlisis de la calidad de los resultados de todos los ensayos no proporciona evidencia rigurosa de que las terapias manuales tengan efecto positivo reduciendo el dolor en pacientes con CT

Anderson RE, Seniscal C. 2006

A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tensiontype headaches.

2 anlisis: pre-tto y post-tto (6 semanas). Se usaron diarios de cefalea 2 semanas previas al tto y durante el mismo, se realizaban 4 veces/da Se midi el grado de cefalea (combina frecuencia e intensidad, se mide en tanto por ciento), ndice de cefalea (media de dolor diario), el n de das sin dolor y los das de peor dolor (comparar el peor dolor pre y post-tto)

Mejor significativamente el n de das sin dolor en el grupo 2, y tambin disminuy el ndice de cefalea y el grado (frecuencia e intensidad) aunque no de manera significativa. El 57,7% el grupo 2 y el 15,6% el grupo 1. El da de peor dolor, fue similar antes y despus del tratamiento.

van Ettekoven H and Lucas C. 2006

Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for TTH; a randomized clinical trial Objetivo: evaluar la eficacia de un programa de entrenamiento para la musculature crneocervical en pacientes con CT

Diarios de cefalea para apuntar los cambios en frecuencia, intensidad (EVA 0 a 10), duracin y toma de medicamentos. Adems se us para evaluar la salud relacionada con la calidad de vida, la escala Short-Form General Health Survey (SF-36) que tiene 36 tems. El grupo 2 sigui haciendo los ejercicios tras el tratamiento, durante 2 veces a la semana. 3 anlisis: principio, a las 6 semanas y a los 6 meses

6 semanas: Grupo 1: 52% redujo la frecuencia >50% y >40% redujo la ingesta de medicacin Grupo 2: 82% redujo la frecuencia >50% y >40% redujo la ingesta de medicamentos 6 meses: Grupo 1: 35% redujo >50% de la frecuencia y no hubo reduccin significativa en la ingesta de medicacin Grupo 2: 85% redujo >50% de la frecuencia y el 65% redujo la ingesta de medicamentos.

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Torelli P, Jensen R and Olesen J. 2004

Physiotherapy for Tension-Type Headache: A Controlled Study Objetivo: conocer si la fisioterapia es efectiva en el tto de la CT. Saber si la fisioterapia tiene diferentes resultados entre CTC y CTE, mujeres y hombres y asociada o no sensibilidad muscular pericraneal (SMP) Results of two different manual therapy techniques in chronic tension-type headache

48 pacientes aleatorizados Grupo 1: Fisioterapia estndar (24 pacientes) Tto: Masaje, tcnicas de relajacin autgena o cognitiva, estiramientos y programa de ejercicios para casa. 2 sesiones/ semana x 4 semanas + 4 semanas de ejercicios en grupo Grupo 2: Control (24 pacientes). Tto: Observacin durante 8 semanas + 2 visitas al neurlogo y despus el mismo tto que el grupo 1

3 anlisis: principio, tras el tto (8 semanas) y a las 12 semanas. Diarios de cefalea donde apuntaban el dolor de 0 a 3 (EVA), la duracin, la severidad y la ingesta de medicamentos. Tambin se evalu si tenan sensibilidad pericraneal mediante palpacin manual de 0 a 3 puntos, en 9 pares de msculos. Se us la escala TTS (total tenderness score) TTS > 9 Asociado a SMP TTS 9 No asociado a SMP

A las 4 semanas despus del tto, los 2 grupos redujeron significativamente el n de das de dolor y se mantuvo a las 12 semanas. Tambin se redujo la ingesta de medicamentos y la severidad y duracin de los dolores. CTC vs CTE: n de das se redujo en ambos, pero solo se mantuvo en el CTC SMP vs no SMP: Ambos grupos disminuy el nmero de das y se mantuvo a las 12 semanas. Mujeres vs Hombres: Mejor respuesta en mujeres (12/33) que en hombres (2/15)

Demirturk F, Akarcali I et al. 2002 (abstract)

30 pacientes Grupo 1: Manipulacin del tejido conectivo (15 pacientes) Grupo 2: Movilizacin vertebral segn Cyriax (15 pacientes) Tto: 5 sesiones/semana x 1 mes Ambos grupos reciban calor superficial y masaje clsico 4 pacientes Tto: 4 semanas de tratamiento, 2 masajes/semana. Los masajes eran en decbito supino y consistan en un calentamiento, liberacin miofascial, traccin cervical axial, tto de puntos gatillo, estiramientos (tcnicas de msculo-energa) y relajacin para cerrar la sesin.

3 anlisis: pre y post-tratamiento y 1 mes despus. Se midi el ndice de cefalea (headache index), el ROM cervical y el umbral de dolor a la presin

Mejoraron en los 3 tems ambos grupos y se mantuvo al mes. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos. Ambos estaran indicados en el tratamiento de la CTC.

Quinn C, Chandler Q, Moraska A. 2002

Massage Therapy and Frequency of Chronic Tension Headaches

2 anlisis: pre y post- tto (4 semanas) 4 semanas antes del tto, se usaron diarios de cefalea, donde se apuntaba el n de cefaleas, la intensidad del peor dolor (EVA de 0 a 100) y la duracin de la cefalea ms larga.

La frecuencia de las cefaleas disminuy significativamente, descendi el nmero de dolores desde la 1 semana, y se mantuvo. La intensidad y duracin descendi, pero no de manera significativa.

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Tabla 4. 5 Tratamiento invasivo

Autor y ao

Ttulo y objetivosSubjective well-being in patients with chronic tension-type headache: effect of acupuncture, physical training, and relaxation training. Objetivo: Comparar los 3 tratamientos no farmacolgicos.

Muestra y tratamientos90 pacientes Grupo 1: Acupuntura (30 pacientes) Grupo 2: Entrenamiento fsico (30 pacientes) Grupo 3: Relajacin (30 pacientes) Todos los pacientes son estables subjetivamente.

Mtodos de valoracinSe evaluaron los sntomas relacionados con el SNC y la calidad de vida con la Minor Symptom Evaluation Profile, que contiene 24 tems medidos con escala EVA. Y 15 tems categorizados en 3 dimensiones: alegra, vitalidad y sueo. 4 anlisis: pretratamiento, al finalizar el tto, a los 3 meses, y a los 6 meses

ResultadosTodos los grupos mejoraron justo despus del tto. A los 3 y 6 meses el grupo que ms mejor, en cuanto a las cefaleas, fue el de entrenamiento fsico. Y el de relajacin mejor notablemente en vitalidad y sueo (ms que el resto), a los 6 meses. Conclusin: El entrenamiento fsico y relajacin parecen ser mejor opcin para mejorar los sntomas del SNC en pacientes con CTC estable. Grupo 1: La intensidad del dolor se reduj despus del tto, a los 3 y a los 6 meses, pero no hubo diferencias en das ni perodos sin cefalea. Grupo 2: Mejoraron los 3 tems tras el tto y a los 6 meses. Grupo 3: Mejoraron los 3 tems, en todas las evaluaciones El grupo de relajacin tuvo una mayor mejora, de manera significativa en nmero de das y perodos sin cefaleas, comparado con el grupo de acupuntura justo tras el tto. No hubo otras diferencias significativas entre los grupos, en ningn otro punto del tratamiento.

Sderberg El, Carlsson JY, et al. (abstract) 2011

Sderberg E, Carlsson J and Stener-Victorin E. 2006

Chronic tension-type Headache Treated with acupuncture, Physical training and relaxation between-Group Differences

Objetivo: Comparar los 3 tratamientos no farmacolgicos

90 pacientes Grupo 1: Acupuntura (30 pacientes) Tto: 10 12 punciones. 10 12 sesiones 1 sesin/semana. Grupo 2: Entrenamiento fsico (30 pacientes) Tto: Ejercicios de cuello y hombros. Las primeras 5 semanas 2 sesiones/ semanade 45 min en la clnica + 3 sesiones en casa 10 semanas siguientes 1 sesin en clnica y 1 2 en casa. Grupo 3: Entrenamiento de relajacin (30 pacientes. Tto: Tcnica de Relajacin progresiva de Jacobson y tcnica de relajacin autgena de Schultz, adems de tcnicas de respiracin. De 8 a 10 sesiones, 1 por semana en clnica y 1 diaria en casa (con audio) Todos tuvieron un pre-tto de 4 semanas. El tto dur entre 2,5 y 3 meses, y tuvieron un posttratamiento de 7 meses.

Diarios de cefalea 4 semanas antes del tto, 4 semanas despus, a los 3 meses y a los 6 meses del tto. Se apuntaba la intensidad del dolor (EVA de 0 a 100) 4 veces al da. Se midieron los das sin dolor a la semana (de 0 a 7) y los periodos sin dolor al mes (de o a 28). 4 anlisis: 4 semanas antes del tto, despus del tto, a los 3 meses, y a los 6 meses

La duracin de los diarios siempre fue de 4 semanas.

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Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebocontrolled study. Karst M, Reinhard M. et al 2001 Objetivo: Evaluar la eficacia de la acupuntura en el tto de la CT.

69 pacientes Grupo 1: Placebo (35 pacientes) Tto: Se usaron agujas de punta roma que daban sensacin de pinchazo, pero no haba perforacin de la piel. Grupo 2: Agujas reales (34 pacientes)

Diarios de cefalea 4 semanas antes del tto, donde se apuntaba, la toma de analgsicos, la intensidad del dolor (EVA), el lugar, la duracin y la frecuencia (n de das al mes). Se usaron otras escalas, como la clinical global impressions (CGI) para saber el nivel de mejora y la Nottingham Health Profile (evalua la calidad de vida). 4 anlisis: principio, tras el tto, a las 6 semanas y a los 5 meses

Grupo 1: Principio: 6,4 en EVA y 20,5 das de frec. Despus del tto: 4,4 en EVA y 16,6 das de frec. 6 semanas: 4,1 en EVA y 15,8 das de frec. 5 meses: 4,8 en EVA y 17,2 das de frec Grupo 2: Principio: 6,4 en EVA y 21,1 da de frec Despus del tto: 4,4 en EVA y 13,1 frec. 6 semanas: 4,3 en EVA y 15,8 das de frec. 5 meses: 4,4 en EVA y 16,7 das de frec. No hay mejora significativa ni entre los grupos, ni entre el ppio y el seguimiento de los ttos. Adems tampoco hay mejora valorable en el Nottingham Health Profile ni el CGI. Los 2 grupos redujeron la intensidad y el nmero de da con dolor. No hubo diferencias significativas entre sendos grupos. Respecto a la sensibilidad muscular, el grupo 1 mejor significativamente ms que el 2. El ROM mejora significativamente en el grupo respecto al pre y post-tratamiento, pero no diferencias significativas entre los dos grupos. Disminuy desde el 1 mes despus del tto la frecuencia, la mediacin y el ndice de cefaleas (pero no la duracin y la intensidad) en ambos grupos. No hubo diferencias significativas entre ellos.

Tto: Se realiza acupuntura en 15 puntos como mximo. Los dos ttos se realizaron 2 veces por semana y un mximo de 10 sesiones

Karakurum B, Karaalin O, Coskun et al. 2001

The dry-needle technique: Intramuscular stimulation in tensiontype headache.

30 pacientes Grupo 1: Puncin intramuscular (15 pacientes) Tto: Puncin en 6 puntos gatillo durante 30 min Grupo 2: Control. Puncin subcutnea (15 pacientes) Tto: Puncin en los mismos puntos que el grupo 1 Ambos tratamientos durante 4 semanas

2 anlisis: pre-tratamiento y posttratamiento. Se usaron diarios de cefalea 15 das antes del tto y durante el mismo. Se midi el dolor con Headache Index (multiplicando la intensidad del dolor con EVA de 0 a 4 por el nmero de das con dolor) La sensibilidad muscular mediante palpacin (de 0 a 3 puntos) El ROM con gonimetro. 6 anlisis: al principio, post-tratamiento, 4 y 8 semanas despus, y al 3 6 y 12 mes tras el tto Se midi la intensidad, duracin y frecuencia de la cefalea, el ndice de dolor de cabeza (Headache ndex) y la toma de analgsicos.

Tayola T, Gala C et al. 1992 (abstract)

Traditional chinesse acupuncture in the tension-type headache: a controlled study.

30 pacientes Grupo 1: Experimental. Acupuntura real Grupo 2: Control. Acupuntura falsa 4 semanas de tratamiento

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V.

DISCUSIN

La presente revisin, ha hecho una bsqueda sobre el posible protocolo de actuacin en el tratamiento fisioterpico en las cefaleas tensionales, para conocer si hay un consenso claro sobre el tratamiento, saber qu tcnica es mejor, o si es mejor combinarla con otro tipo de tratamientos. En toda la revisin, la nica caracterstica comn entre los estudios, son los criterios de inclusin de los participantes. Todos son elegidos segn la clasificacin de la IHS. Generalmente suelen ser mayores de edad y se excluyen personas con otro tipo de cefaleas y cefaleas secundarias. Se han usado muchos tipos de tratamientos para el tratamiento de esta patologa: Respecto a los tratamientos electroterpicos, podemos decir que el TENS reduce los dolores de cabeza (27, 35), pero en el estudio de Mousavi SA, se usa una dosis concreta con un tiempo determinado. Adems en la muestra, slo hay pacientes con cefalea tensional crnica. Probablemente los resultados cambiaran si se usaran otras dosis, aunque no podemos saber con certeza si mejoraran o empeoraran. Tampoco sabemos el hipottico grado de mejora que tendra en pacientes con cefalea tensional episdica. En el otro estudio sobre el TENS (27), ste sale mejor parado. Dice que tiene una reduccin significativa respecto al dolor, la discapacidad funcional y el ROM. En este estudio la frecuencia usada es mucho menor (4Hz y en el otro (35) 150Hz). Puede ser que a menor frecuencia, ms analgesia, pero tampoco podemos extrapolar los resultados, puesto que tenan una muestra muy baja, tan solo 8 pacientes. Adems en ambos estudios, no ha habido grupo control o placebo. Por tanto, tenemos que decir que se necesitan ms estudios y compararlos con grupos sin terapia, cambiar los parmetros etc. para saber si es realmente efectiva la aplicacin de TENS en esta patologa. El biofeedback es nombrado en diferentes artculos (15, 26, 40) como un tratamiento usual en el manejo de la enfermedad. Hay 2 que dicen que reduce el 56 % (26) y cerca

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del 50 % (15) respectivamente, adems que se mantiene en el tiempo (26). Y en la revisin de Verhagen, en la que se analizan 11 estudios sobre biofeedback, concluye que en la mayora de estudios, adems de no tener suficiente fiabilidad metodolgica, los resultados no alcanzaban la relevancia clnica. No se ha demostrado que sea mejor que el placebo, por lo que podemos intuir que el tratamiento con biofeedback no tiene muy buen resultado, pero tampoco lo podemos confirmar porque faltan estudios de rigor. Cuando hablamos de tratamiento activo nos referimos a que el profesional dirige los ejercicios y es el paciente el que los realiza por s mismo. Sobre este tratamiento hemos encontrado diferentes estudios: Sderberg El, en 2006 hace un estudio donde evala a 3 grupos de tratamiento no farmacolgico, entre los que incluye 2 tratamientos activos, un programa de ejercicios y entrenamiento de relajacin (adems de acupuntura). Se midi la intensidad del dolor, los das sin cefalea y los perodos sin dolor al mes. En los 3 grupos mejoraron los 3 tems justo despus del tratamiento, pero los 2 grupos de tratamiento activo mejoraron ms que el grupo de acupuntura. Incluso el grupo de relajacin mantuvo la mejora a los 3 y 6 meses y el grupo del programa de ejercicios mejor tambin a los 6 meses. La explicacin de que el grupo de relajacin pudo mantener su mejora puede ser que los pacientes aprendieron a controlar las cefaleas por ellos mismos, porque fueron instruidos en tcnicas y estrategias relajacin para hacer en casa (32). Y en el grupo de entrenamiento no hubo diferencias significativas entre el principio y los 3 meses. Si mejoraron a los 6 meses, puede ser porque retomaron los ejercicios tras los resultados del 3 mes (32), adems se ha demostrado que el ejercicio induce un incremento de los niveles de endorfinas y activa las vas de inhibicin descendentes (10). El nico problema es que no hubo grupo control, pero el autor lo atribuye a que es muy difcil mantener a un grupo control, sin ningn tratamiento, durante tanto tiempo, viendo como sigue el curso de la enfermedad sin ponerle remedio. El mismo autor vuelve a hacer otro estudio en 2011, con los mismos tratamientos, pero esta vez, los pacientes son estables subjetivamente. Se evaluaron los sntomas

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subjetivos relacionados con el SNC que pueden afectar a la subjetiva estabilidad y calidad de vida de estos pacientes. Concluy que todos los grupos mejoraron justo despus del tratamiento. El grupo que ms mejor respecto a los sntomas relacionados con el SNC a los 3 y 6 meses, fue el del programa de ejercicios, pero el de relajacin mejor ms en los tems relacionados con vitalidad y sueo. No sabemos que mide exactamente la escala Minor System Evaluation Profile, por no haber podido acceder al artculo completo. Por lo que parece ser, que el entrenamiento de la musculatura crnero-cervical y las tcnicas de relajacin mejoran los sntomas y la calidad de vida. En el estudio de van Ettekoven H de 2006, ste tambin usa un programa de entrenamiento crneo-cervical, ms detallado que el de Sderberg, aunque se aplica a su vez un tratamiento de fisioterapia convencional basado en movilizaciones, masajes y correcciones posturales. Hay una gran mejora en cuanto a la frecuencia y la ingesta de medicamentos, tanto a corto como a largo plazo, pero no podemos saber con exactitud si le mejora viene dada por el programa de entrenamiento, o por la correccin postural (39). En el otro grupo, slo se usa la fisioterapia convencional y tambin hay bastante mejora tanto en frecuencia como en la disminucin de la medicacin. Segn el autor los inputs aferentes producidos por la movilizacin articular, estimulan los sistemas inhibitorios a varios niveles espinales y modula la percepcin del dolor. Los efectos del tratamiento de este ensayo se atribuyen a la movilizacin, tcnicas oscilatorias y al entrenamiento (39). Por tanto, qu es lo que produce la mejora? Lo que est claro es que el grupo de terapia combinada, mejora ms, y adems a largo plazo aument el progreso. Esto puede ser debido a que los pacientes de este grupo, tras el tratamiento, siguieron haciendo los ejercicios, que consolidaron el efecto de ambas terapias (39) y a que el ejercicio tambin activa los mecanismos de inhibicin nociceptiva (10). En 2006 Anderson RE y Seniscal C, tambin analizan el entrenamiento con tcnicas de relajacin muscular progresiva, pero los resultados fueron un poco peores que en el de Sderberg, solo un 15,7% mejora el Headache Index (frecuencia e intensidad),

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aunque la muestra fue relativamente pequea (12 pacientes), y slo hubo anlisis a las 6 semanas, por lo que no sabemos el efecto a largo plazo. Torrelli et al. En 2004 analiz tcnicas de relajacin y entrenamiento de la musculatura crneo-cervical, pero se haca todo en conjunto con masaje, por lo que no podemos saber qu tratamiento es el que tiene ms efectividad. Por tanto, segn la bibliografa, sobre el tratamiento activo debemos decir que parece ser que un programa de entrenamiento de la musculatura crneo-cervical tiene la mayor aceptacin, puesto que en todos los estudios analizados al respecto (32, 33, 37, 39), tiene resultados positivos, tanto a corto como a largo plazo. Aunque el entrenamiento en tcnicas de relajacin tiene resultados dispares (2 que s y 2 que no), parece ser que es una buena tcnica a tener en cuenta, porque los que dicen que s (6, 32, 33, 39) tienen unas muestras ms grandes, que los que dicen que no (3, 40). Adems que los resultados son bastante altos, sobretodo a largo plazo. Y la correccin postural es positiva tambin, pero no como tratamiento aislado. Adems no slo influye en el dolor de cabeza, una correcta postura es importante para evitar muchas otras patologas. La terapia manual ha sido la ms evaluada de esta revisin bibliogrfica, con la inclusin de 9 artculos. Los artculos ms completos puede que sean el de Castien RF et al, y el de van Ettekoven H y Lucas C, porque tiene una muestra bastante grande (82 y 81 pacientes, respectivamente), tienen grupo control y se evalu a corto y largo plazo, concluyendo que la terapia manual redujo en altos porcentajes la frecuencia, intensidad de las cefaleas y mejor el ROM. Lo nico que no sabemos cul es el tratamiento que hace mejor efecto, porque usan todo tipo de terapia manual y tambin terapia activa. Sobre terapia miofascial tambin tenemos que decir que hay buenos resultados en los dos estudios (1, 8), pero en ninguno hay evaluaciones a largo plazo. Se necesitan nuevos estudios en los que se incluyan anlisis de este tipo.

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Las manipulaciones de alta y baja velocidad dan resultados positivos (6, 41, 3, 39, 8), pero en algunos estudios la muestra es muy pequea (3, 41) y en otros no hay controles a largo plazo (3, 8, 41). Con respecto al masaje y estiramientos, todos los resultados parecen ser positivos (3, 6, 29, 37, 39), aunque slo en uno de ellos, el masaje es usado de manera nica (29) y la muestra es demasiado pequea para ser relevante. En los dems estudios, el masaje y los estiramientos se combinan con otro tipo de tcnicas, por lo que no podemos evaluarlo de manera exclusiva. Todas las tcnicas parecen ser positivas clnicamente para el tratamiento de la esta patologa, pero reafirmamos la conclusin de la revisin de Fernndez de las Peas et al (12), en que la calidad de los resultados de los ensayos, no proporciona evidencia rigurosa de que las terapias manuales tengan efecto positivo, reduciendo el dolor en pacientes con cefalea tensional. Se necesitan ms estudios, con mejor calidad metodolgica, en vista de los resultados positivos, para confirmar o rechazar este tipo de tratamiento. La terapia invasiva en el tratamiento de la cefalea tensional ha sido evaluada por 5 estudios. Los estudios de Sderberg de 2006 y 2011, compararon la acupuntura, con un programa de entrenamiento y con las tcnicas de relajacin y en ambos tuvo una mejora justo tras el tratamiento, pero menor que los otros grupos y tampoco se mantuvo a largo plazo. Karst M et al y Tayola T et al evaluaron tambin la acupuntura frente a un grupo placebo y en los 2 estudios, no hubo diferencias significativas entre el grupo experimental y el placebo. Karakurum B et al analiz el efecto de la puncin seca, frente a un grupo placebo y determin que los 2 grupos redujeron la intensidad y el n de das con dolor, pero slo el grupo experimental disminuy la sensibilidad muscular. La evidencia cientfica respecto a la terapia invasiva es baja, aunque parece ser que la acupuntura no tiene ningn resultado positivo, y la puncin seca, slo mejora en ciertos aspectos, mejora del ROM y disminucin de la sensibilidad muscular. Estas 2 caractersticas, destacadas en la cefalea tensional, contribuyen a la sensacin de dolor,

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as que la mejora de la puntuacin del Headache Index en el grupo de tratamiento puede haber sido influida por la mejora de stas (16). El alto efecto del placebo en este tipo de terapias puede ser debido a que hacer puncin con o sin pinchar un punto gatillo, puede producir una analgesia prolongada. La insercin de una aguja en un msculo, puede generar descargas elctricas de amplitudes hasta 2 mV. stas pueden causar a un msculo acortado, fasciculaciones visibles y relajarse al instante o en cuestin de minutos (16) Se necesitan ms estudios sobre puncin seca, para determinar su validez. Con esta revisin nos hemos dado cuenta de que hay muchos artculos relacionados con el tratamiento fisioterpico de la cefalea tensional, pero muchos de ellos, no son extrapolables a la poblacin, porque hay muchos estudios sin grupo control (8, 27, 29, 32, 33, 35) otros con muestras muy pequeas (menos de 30 personas) (3, 8, 16, 29, 34, 35, 41), otros que no tienen evaluaciones a largo plazo, > 6 meses (1, 3, 8, 16, 27, 29, 37, 41). Asimismo, la duracin de los tratamientos es muy dispar entre unos y otros, o el nmero de sesiones. Incluso las escalas de medida, bien es cierto que la mayora usa la escala visual analgica, para valorar la intensidad del dolor, y est totalmente validada. Aunque como es una escala de subjetividad, puede dar lugar a errores en los clculos, porque un mismo dolor, para una persona puede ser un 10, y para otra un 6. A la hora medir otros parmetros como la calidad de vida, o el rango articular, se usan escalas y dispositivos muy diferentes, por los que pueden no ser comparables unos con otros. Los diarios de cefaleas tambin tiene problemtica, porque en algunos estudios se apuntan datos 4 veces al da, en otros solamente 1, por lo que es complicado saber con exactitud la frecuencia de las cefaleas. Adems, son muy falsables, puesto que al paciente, se le puede olvidar y ms tarde inventarse el resultado, o no acordarse bien de la intensidad del dolor etc. Se debera usar diarios electrnicos, para poder medir con exactitud. La realizacin de esta revisin ha tenido algunas limitaciones, como puede ser la utilizacin de abstracts por imposibilidad de acceder al artculo completo. De esta manera, no se han escogido ciertos artculos porque el abstract era demasiado corto,

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faltaban datos, o era inconcluso. En los abstracts incluidos en el trabajo, puede faltar cierta informacin, como las escalas de medida o que los resultados no estuvieran explicados de manera ms concisa. A pesar de todo, podemos encaminar una respuesta, diciendo que el tratamiento fisioterpico tiene un importante papel en el abordaje de las cefaleas tensionales. Parece ser que los mejores tratamientos suelen ser combinando la terapia manual, con el tratamiento activo. Los resultados parecen mejores y ms duraderos, pero tampoco podemos confirmarlo, viendo la calidad de los estudios. Con todo esto, podemos decir que se necesita ms evidencia cientfica, estudios con mejor calidad metodolgica, con muestras ms grandes, con evaluaciones a corto y largo plazo, comparaciones con grupos control o placebo, unificacin en las escalas de medida y a ser posible ensayos clnicos de doble ciego.

VI.

CONCLUSIONEScefalea tensional.

1. No hay un tratamiento fisioterpico claro y consensuado en el abordaje de la

2. La mayora de estudios muestran una mejora clnica de los sntomas, aunque puede que no significativa por diversos motivos (muestras muy pequeas, abandono del tratamiento, subjetividad de las escalas de medida etc.). Se necesita ms evidencia cientfica, para conocer si esa mejora clnica llega a ser significativa o no, con estudios de mayor rigor. 3. Es necesario un tratamiento fisioterpico en la actuacin frente a la cefalea tensional. 4. Los tratamientos ms eficaces segn los resultados son: programa de entrenamiento crneo-cervical, tcnicas de relajacin, manipulaciones de baja y alta velocidad, y tcnicas de liberacin miofascial. 5. Los mejores resultados se llevan a cabo mediante terapias combinadas, sobretodo tratamiento activo y tratamiento manual.

30


VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) Ajimsha MS. Effectiveness of direct vs indirect technique myofascial release in the management of tension-type headache. J Bodyw Mov Ther 2011 Oct;15(4):431-435. (2) Alonso-Blanco C, Fernandez-de-las-Penas C, Fernandez-Mayoralas DM, de-la-LlaveRincon AI, Pareja JA, Svensson P. Prevalence and anatomical localization of muscle referred pain from active trigger points in head and neck musculature in adults and children with chronic tension-type headache. Pain Med 2011 Oct;12(10):1453-1463. (3) Anderson RE, Seniscal C. A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tension-type headaches. Headache 2006 Sep;46(8):1273-1280. (4) Baroca E. T.E.N.S: Estimulacin nerviosa transcutnea. 2009. (5) Bendtsen L, Fernandez-de-la-Penas C. The role of muscles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep 2011 Dec;15(6):451-458. (6) Castien RF, van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia 2011 Jan;31(2):133-143. (7) Chen Y. Advances in the pathophysiology of tension-type headache: from stress to central sensitization. Curr Pain Headache Rep 2009 Dec;13(6):484-494. (8) Demirturk F, Akarcali I, Akbayrak T, Citak I, Inan L. Results of two different manual therapy techniques in chronic tension-type headache. The Pain Clinic 2002 Aug;14(2):121-128. (9) Edmeads J, Findlay H, Tugwell P, Pryse-Phillips W, Nelson RF, Murray TJ. Impact of migraine and tension-type headache on life-style, consulting behaviour, and medication use: a Canadian population survey. Can J Neurol Sci 1993 May;20(2):131137.

31


(10) Fernandez-de-Las-Penas C. Physical therapy and exercise in headache. Cephalalgia 2008 Jul;28 Suppl 1:36-38. (11) Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Gerwin RD, Pareja JA. Myofascial trigger points and their relationship to headache clinical parameters in chronic tension-type headache. Headache 2006 Sep;46(8):1264-1272. (12) Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review. Clin J Pain 2006 Mar-Apr;22(3):278-285. (13) Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA. Myofascial trigger points in the suboccipital muscles in episodic tension-type headache. Man Ther 2006 Aug;11(3):225-230. (14) Fernandez-de-las-Penas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia 2007 May;27(5):383-393. (15) Gmez MV. Cefalea tipo tensional: diagnstico, fisiopatologa y tratamiento. 2007. (16) Karakurum B, Karaalin O, Coskun O, Dora B, Ucler S, Inan L. The 'dry-needle technique': intramuscular stimulation in tension-type headache. Cephalalgia 2001 Oct;21(8):813-817. (17) Karst M, Reinhard M, Thum P, Wiese B, Rollnik J, Fink M. Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebo-controlled study. Cephalalgia 2001 Jul;21(6):637-642. (18) Kikuchi H, Yoshiuchi K, Ohashi K, Yamamoto Y, Akabayashi A. Tension-type headache and physical activity: an actigraphic study. Cephalalgia 2007

Nov;27(11):1236-1243.

32


(19) Kikuchi H, Yoshiuchi K, Yamamoto Y, Komaki G, Akabayashi A. Does sleep aggravate tension-type headache?: An investigation using computerized ecological momentary assessment and actigraphy. Biopsychosoc Med 2011 Aug 12;5:10. (20) Kropp P, Egli G, Sandor PS. Tension-type headache introduction and diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010;97:355-358. (21) Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain 2004 Dec;112(3):381-388. (22) Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ: British Medical Journal 2008;336(7635):88. (23) Loder E. Manual therapy versus usual GP care for chronic tension-type headache: we now have better evidence, but important questions remain. Cephalalgia 2011 Jan;31(2):131-132. (24) Mayoral-del Moral O, Torres-Lacomba M. Fisioterapia invasiva y puncin seca. Informe sobre la eficacia de la puncin seca en el tratamiento del sndrome de dolor miofascial y sobre su uso en Fisioterapia. Cuest fisioter 2009, 38 (3): 206-217 2009. (25) Milde-Busch A, Blaschek A, Borggrafe I, Heinen F, Straube A, von Kries R. Associations of diet and lifestyle with headache in high-school students: results from a cross-sectional study. Headache 2010 Jul;50(7):1104-1114. (26) Millea PJ, Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician 2002 Sep 1;66(5):797-804. (27) Mousavi SA, Mirbod SM, Khorvash F. Comparison between efficacy of imipramine and transcutaneous electrical nerve stimulation in the prophylaxis of chronic tensiontype headache: a randomized controlled clinical trial. J Res Med Sci 2011 Jul;16(7):923927.

33


(28) Olesen J, Bousser M, Diener H, Dodick D, First M. The international Classifiaction Of Headache Disorders. 2004; Available at: http://www.ihs-

headache.org/upload/ct_clas/ihc_II_main_no_print.pdf. (29) Quinn C, Chandler C, Moraska A. Massage therapy and frequency of chronic tension headaches. Am J Public Health 2002 Oct;92(10):1657-1661. (30) Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population--a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991;44(11):1147-1157. (31) Sacco S, Ricci S, Carolei A. Tension-type headache and systemic medical disorders. Curr Pain Headache Rep 2011 Dec;15(6):438-443. (32) Soderberg E, Carlsson J, Stener-Victorin E. Chronic tension-type headache treated with acupuncture, physical training and relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia 2006 Nov;26(11):1320-1329. (33) Soderberg EI, Carlsson JY, Stener-Victorin E, Dahlof C. Subjective well-being in patients with chronic tension-type headache: effect of acupuncture, physical training, and relaxation training. Clin J Pain 2011 Jun;27(5):448-456. (34) Tavola T, Gala C, Conte G, Invernizzi G. Traditional Chinese acupuncture in tensiontype headache: a controlled study. Pain 1992 Mar;48(3):325-329. (35) Tella BA, Unubum EV, Danesi MA. The effect of TENS on selected symptoms in the management of patients with chronic tension type headache: a preliminary study. Nig Q J Hosp Med 2008 Jan-Mar;18(1):25-29. (36) Titus F, Acarn F, Dexeus S. Cefalea. 2 ed. Madrid: Harcout; 1999. (37) Torelli P, Jensen R, Olesen J. Physiotherapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia 2004 Jan;24(1):29-36. (38) Trkanjec Z, Aleksic-Shihabi A. Tension-type headaches. Acta Med Croatica 2008 May;62(2):205-210.

34


(39) van Ettekoven H, Lucas C. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension-type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia 2006 Aug;26(8):983-991. (40) Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial? CNS Neurosci Ther 2009 Summer;15(2):183-205. (41) Vernon H, Jansz G, Goldsmith CH, McDermaid C. A randomized, placebocontrolled clinical trial of chiropractic and medical prophylactic treatment of adults with tension-type headache: results from a stopped trial. J Manipulative Physiol Ther 2009 Jun;32(5):344-351.

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cefaleas tensionales

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