CEFALEACarlos Cosentino

AnamnesisEdad y sexo.Cefalea habitual.Inicio (nio, adulto, etc.)DuracinForma de InicioIntensidadCaractersticasLocalizacin DuracinSntomas acompaantesPeriodicidad (da, meses, aos)Familiares con cefaleaPrevio al dolor? Empeora con actividadToma analgsicos, cuales, grado de xito, frecuencia.Antecedentes patolgicos.Medicacin concomitante

Examen Fsico y neurolgicoCompleto.No olvidar: - Toma de presion arterial -Palpacin de estructuras pericraneanas. - Palpacin de art. temporales. - Descartar rigidez de nuca. - Fondo de ojo. - Sensibilidad en territorio facial y pares craneanos.

Clasificacin de Cefaleas1962Primera clasificacin1988 International Classification for Headache disorders96 pags, 13 grupos de cefalea165 diagnsticos diferentes

2003-2004International Classification for Headache disorders II14 grupos principales

Clasificacin de Cefaleas ICHD-IICefaleas Primarias1.- Migraa2.- Tensional3.- Cefalea en racimos y otras cefaleas trigemino-autonmicas4.- Otras cefaleas primarias

Clasificacin de Cefaleas ICHD-IICefaleas Secundarias (atribuible a )5.- Trauma craneal o cervical6.- Alteracin vascular craneal o cervical7.- Alteraciones intracraneales no vasculares8.- Abuso o consumo de sustancias o deprivacin de las mismas9.- Infeccin10.- Alteraciones de la homeostasia11.- Estructuras craneo-faciales12.- Alteraciones psiquitricas13.- Neuralgias faciales y causas centrales de dolor facial14.- Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial central

MIGRAACausa ms frecuente de cefalea

18 % de mujeres y 3 % hombres

Promedio : 5 10% poblacin

Frecuente en adultos jovenes

Inicia en niez / adolescencia

Antecedentes familiares : 50%

Episdica y recurrente

MigraaSources: CDC, NHANES III, NHIS, Office for National Statistics, Literature.

MIGRAACaracteristicas relevantes

Edad de iniciofrecuenciaduracin de crisislocalizacinintensidadsintomas asociados prodromos

Prevalencia de la migraa 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

0.350.300.250.200.150.100.050Prevalencia (%)MujeresHombresaos

Clasificacin de la migraaM. sin aura (comn 80%)M. con aura (clsica 20%)Aura tpica (con cefalea migraosa, no migraosa o sin cefalea)M. BasilarM. Hemipljica familiarM. Hemipljica espordica Sindromes peridicos de la infanciaVmitos cclicos, migraa abdominal, vrtigo paroxisticoM. RetinianaM. ComplicadaStatus migraoso, infarto migraoso, crisis epilpticas inducidas por migraa.M. probable

Cuadro clnicoProdromosAuraCrisis

Postdromos

AuraFenmenos neurolgicos focales que preceden o acompaan a la crisis de migraa.Mayora se desarrollan entre 5 - 20 min. y dura < 60 minutosVisual, Sensitiva, Motora Cefalea se inicia dentro de los 60 minutos de terminada el aura

Aura

Visual : escotoma, fotopsia o fosfnos, formas geomtricas, espectro de fortificacin, objetos rotatorios u oscilatorios, brillantezDistorsin visual: alucinacin, metamorfopsia, visin en mosaicoSensitiva: parestesias migratorias perioralesMotora: debilidad o ataxiaLenguaje: disartria o afasiaDelusiones: deja vSilberstein S et al, 2001

Cefalea - cuadro clnicoLocalizada en la mitad o toda la cabeza Tipo latido o punzadaNauseas y vmitosIntensidad moderada severaEmpeora con el ejercicio, Valsalva o cambios posturalesSonofobia, fotofobia, malestar generalDuracin : varias horas a tres das

Factores desencadenantesCambios hormonalesEjerciciosMedicamentosEstrsTabaco, alcoholAyunoCiertos alimentosotros

Migraa y hormonasDescenso brusco de estrgenos previo al sangrado endometrialOscilaciones anmalas, propias o farmacolgicas (drogas ACO, reemplazo)Mejora en embarazo (segundo trimestre)Mejora en menopausia

Migraa y GenticaAlgunos argumentos a favor: riesgo en parientes de primer gradoAlta concordancia en gemelos monocigotosTrasmisin autosmica dominante en algunos casos. En la mayora no es de tipo mendelianaMigraa es sntoma cardinal en ciertas enfermedades genticas

Migraa y GenticaMigraa hemipljica familiar : 3 genes

Canales de calcio tipo P/Q voltaje dependiente subunidad 1 CACNA1A

Subunidad alfa2 de la bomba Na-KSubunidad alfa1 de canales sodio neuronales

Fisiopatologa de la Crisis Hiptesis Vascular : Vasodilatacin e inflamacion menngea Hipotesis trigeminal : activacin nerviosa trigeminal sensitiva perivascularHiptesis Neurognica: Liberacin de pptidos por estimulacin de fibras sensitivas exacerba vasodilatacin

Posibles Generadores Centrales de MigraaNcleos somato-sensoriales deltlamoSustancia grisperiacueductal

Diagnostico

Tratamiento

Tratamiento para MigraaAbortivosDentro de los primeros 30 a 60 minVarias alternativas de tratamiento:Oral, IM, EV, nasal,subcutnea, etc

Naproxeno y otros AINEsErgotaminas y derivados (DHE)Triptanes (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan)

Antimigraosos y Receptores 5-HTNauseas, emesisAntimigraaEfecto vascularperifrico

RECEPTOR

ERGOTAMINA

TRIPTANES

5 HT 1A

++++

+

5 HT 1B/1D

+++

+++

5 HT 1E Y 1F

+

+

5 HT 2A Y 2B

+++

-

5HT 3

-

-

ALFA 1 Y 2

+++

-

321Vasoconstriccion directaInhibicion de liberacion de peptidos y reduccion de activacion de fibrasDisminucion de transmision del dolor a nivel centralAccin de Agonistas 5-HT 1b/1d

Tratamiento profilcticoMeta: frecuencia, duracin e intensidad de las crisis

Calcioantagonistas : Flunarizina, Nimodipina, Verapamilo, Diltiazem.Anticonvulsivantes: Ac Valproico, Valproato, Gabapentin, topiramato, lamotrigina.Betabloquadores : Propranolol, timolol, nadolol, atenolol

Cambios en hbitos de vidaNo exposicin a desencadenantes

CEFALEA RACEMOSA

SINONIMOS - Cefalea en Racimos. - Cefalea en salvas. - Cefalea acuminada. - Cefalea de Horton - Cefalea histaminica - Cluster headache

CEFALEA RACEMOSA6-8 veces mas frecuente en varonesSuele iniciarse entre los 20 50 aosAtaques frecuentemente nocturnosRacimos: 1 3 meses de duracinPuede ser crnicoExamen neurolgico normal

CEFALEA RACEMOSACriterios diagnsticosAl menos 5 ataques Unilateral, retro-ocular o supraorbitaria o temporal, gran intensidad, punzante, duracion de 15 a 180 minutos (sin tratamiento).

Frecuencia de ataques entre 1 c/48 hrs y 8/d

Acompaada de al menos uno de los siguientes:Inyeccion conjuntival o lagrimeo, congestion nasal ipsilateral o rinorrea, Sudoracion ipsilateral facial y de frenteMiosis o ptosis ipsilateralAnsiedad o agitacion

CEFALEA RACEMOSA

CEFALEA RACEMOSATratamiento abortivo: Oxigeno (8 - 15 Ltx 100% por 15 min.) DHE (im) Triptanes (sumatriptan s.c. o zolmitriptan oral)Tratamiento profilactico : Metlsergide, Litio, Corticoides : PDN 60 mg/do DXMT 8 mg/d Verapamilo :240 360 mg/d

CEFALEA RACEMOSACLASIFICACIONC. en racimosEpisdica o crnicaHemicranea paroxsticaEpisdica o crnicaSUNCT (ataques unilaterales de corta duracion neuralgiformes con inyeccion conjuntival y lagrimeo)

CEFALEA TENSIONAL( Contraccion muscular )

CEFALEA TENSIONALCefalea primaria ms frecuente2/3 poblacin ha presentado CTE.Distribucin en banda, holocranea, OpresivaHoras a dasLeve a moderada intensidadNo sntomas acompaadosDiarias o episodicasSe incrementa al progresar el da

Cefalea tipo tensin

Fisiopatologa desconocida, controversia entre perifrico-central, escasa prueba cientfica, sin marcadores biolgicos.

Negatividad en estudios radiolgicos, neurofisiolgicos.

Forma crnica cmo motivo de consulta

CEFALEA TENSIONALC. T. Episdica Infrecuentec/s hipersensibilidad pericranealC. T. Episdica Frecuentec/s hipersensibilidad pericranealC. T. Crnicac/s hipersensibilidad pericranealProbable cefalea tensional.

TratamientoSintomtico:-AAS+cafena -Aines+relajantes -Opiodes dbiles

Preventivo: -Amitriptilina, Nortriptilina. -Relajantes musculares (benzodiacepinas, baclofeno) -Fsicos: Bio-feedback, otras terapias de relajacin

Arteritis TemporalFrecuente en tercera edad (>50)Cefalea + Art temporal turgente, dolorosaAcompaa polimialgia, febrcula vespertinaEritrosedimentacin elevadaProtena C reactivaBiopsia arterial Doppler arterial

Sospecha clnica:

Mayor de 50 aos con cefalea y disminucin de la agudeza visualArteritis Temporal

Urgencia oftalmolgica, ante sospecha tratar agresivamente, hasta con pulsos de metilprednisolona.

Puede haber complicaciones neurolgicas isqumicas.

Tratamiento: prednisona 4-8mgr/da

Arteritis Temporal