universidad regional autonoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS PARA LA OBTENCIONDEL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
TEMA:
EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
AUTOR: PALACIOS SANCHEZ ANA LUCIA
TUTORES:
_Dra: Rosita Olivo
Ambato - Ecuador
2011-2012
2
CERTIFICACION DEL ASESOR
En nuestra calidad de asesores del trabajo de investigación acerca del tema
EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO elaborado por ANA LUCIA
PALACIOS SANCHEZ estudiante de medicina, ha desarrollado su trabajo investigativo
bajo los lineamientos jurídicos y académicos de la institución, por lo que aprueba el mismo,
pudiendo ser sometidos a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
calificador que se designe .
Ambato, 5 de Octubre del 2012
TUTORES
Dra: Rosita Olivo
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DECLARACIÓN DE LA AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE TESIS
ANA LUCIA PALACIOS SANCHEZ de la facultad de medicina de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes ”UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la
presente investigación y elaboración de tesis para la obtención del título de Médico
Cirujano cuyo tema es EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO así como las
expresiones vertidas en la misma son autoría de las comparecientes, quienes han realizado
en base a recopilaciones bibliográficas, legislación ecuatoriana e internacional, consultas en
Internet. En consecuencia asumimos la responsabilidad de la originalidad de la misma y el
cuidado pertinente al remitirnos a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar el
contexto expuesto.
ANA LUCIA PALACIOS SANCHEZ
CI: 1804282752
4
DEDICATORIA
A mi amado esposo Lolo, por su ayuda, respeto y cariño en todo momento.
Sin su voluntad y colaboración, nada sería posible.
A mis padres,por darme la vida y ayudarme a ser la persona que soy y la profesional que
llegare a ser.
Y a mi Lolimopet que me acompaño durante estos meses
Todo se lo debo a ellos.
Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme
5
INDICE
CAPITULO I
EL PROBLEMA………………………………………………………………………..14
1.1 Planteamiento del Problema……………………………………………….........14
1.1.1 Formulación del Problema……………………………………………....16
1.1.2 Delimitación del Problema………………………………………………16
1.1.3 Delimitación espacial: …………………………………………………..16
1.1.4 Delimitación temporal: ………………………………………………….16
1.2 OBJETIVOS……………………………………………………………………..16
1.2.1. Objetivo General…………………………………………………………16
1.2.2. Objetivos Específicos…………………………………………………..…16
1.2.3. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………17
CAPITULO II
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION………………………………….18
2.1.1 HIPOTESIS………………………………………………………………….21
2.2 INSUFICIENCIA CARDÍACA……………………………………………………...21
2.3 INSUFICIENCIA CARDIACA ANTECEDENTES HISTORICOS………………....22
2.4 EPIDEMIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA………………………...........23
2.4.1 INSUFICIENCIA CARDIACA COMO PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA……………………………………………………………………………….28
6
2.5 FISIOPATOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………..29
2.5.1 DETERMINANTES DE FUNCIÓN VENTRICULAR……………………..29
2.5.2 MECANISMOS DE COMPENSACIÓN……………………………………31
2.6 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA…………………………………….…32
2.7 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA…………………………….37
2.8 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………….40
2.8.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA……..40
2.8.2 DIAGNOSTICO CLÍNICO………………………………………….……...42
2.8.2.1 EXAMEN FÍSICO………………………………………………...48
2.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS………………………………………….........51
2.10 TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA………………………………56
2.10.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA ………………………………………………………………………………56
2.10.1.1 CALIDAD DE VIDA…………………………………………….58
2.10.1.2 PROGRAMA EDUCATIVO……………………………………..59
2.10.2 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA UTILIZADA EN
INSUFICIENCIA CARDIACA……………………………………………………..60
2.11 IDEA A DEFENDER…………………………………………………………..66
2.11.1.VARIABLE INDEPENDIENTE……………………………………….66
2.11.2 VARIABLE DEPENDIENTE …………………………………………67
7
CAPITULO III
MARCO METOLOGICO
3.1 MODALIDAD DE INVESTIGACION……………………………………………..69
3.2 TIPO DE INVESTIGACION……………………………………………………….69
3.3 POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION…………………………70
3.3.1 MUESTRA………………………………………………………………..70
3.4 METODOS Y TECNICAS………………………………………………………..71
3.4.2 TECNICAS………………………………………………………..71
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION………………….72
3.5 INTERPRETACION DE RESULTADOS…………………………………………73
3.6 VALIDACION DE LA HIPOTESIS……………………………………………......84
3.7 CONCLUSION………………………………………………………………………88
3.8 RECOMENDACIONES…………………………………………………………….89
CAPITULO IV
MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título……………………………………………………………………………….90
4.2. Datos de información:……………………………………………………………….90
4.3. Antecedentes de la Propuesta……………………………………………………….90
4.4 Objetivos generales…………………………………………………………………..90
4.5 Objetivos específicos…………………………………………………………………90
4.6 Plan de Acción………………………………………………………………………..91
8
GUÍA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA ……………………………………………………………………………….92
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………….102
ANEXOS……...…………………………………………………………………………..104
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RESUMEN EJECUTIVO
TEMA : EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
La insuficiencia cardiaca es un importante problema de salud pública tanto por su
morbilidad y mortalidad como por su elevado coste que supone .en este trabajo se revisa
tanto los factores epidemiológicos que influyen en su incidencia como el manejo
diagnostico desde el punto de vista integral.
En el área de Cardiología del Hospital Alfredo Noboa Montenegro acuden un gran número
de pacientes con Insuficiencia Cardiaca y el médico encargado debe dar soluciones a este
problema rigiéndose en los antecedentes patológicos y en su sintomatología actual.
Es por ello que el objetivo general del presente trabajo investigativo es: Identificar los
factores de riesgo que provocan insuficiencia cardiaca, para un mejor abordaje
diagnóstico.
Para lograrlo se enmarco dentro de las investigaciones descriptivas, aplicadas y
bibliográficas, ya que por medio del análisis, observación, comparación y descripción de
las variables hemos establecido como los factores de riesgo (obesidad, hipertensión ) se ven
directamente relacionados con el padecimiento de Insuficiencia Cardiaca
Se observó las historias clínicas de 223 casos de Insuficiencia Cardiaca que acudieron
durante el año 201 1al HANM. Hallando lo siguiente; dentro de la valoración de los
pacientes del servicio de Cardiología se puede observar que existe un alto porcentaje en los
10
cuales no se les realiza un diagnóstico oportuno de las patologías que si no son controladas
podrían desencadenar una Insuficiencia Cardiaca
La valoración pertinente no se cumple satisfactoriamente en todos los indicadores así que
si bien el 45 de los pacientes presentaron EPOC y Obesidad, 30 pacientes presentaron
Hipertensión.
Elrango de edad en las que más se presenta la Insuficiencia Cardiaca es de 51 a 70 años
(73%).
11
ABSTRACT
TOPIC: EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS OF
CHFALFREDONOBOAHOSPITALMONTENEGRO
The hear failure is an important problem of public health, so much for its morbidity and
mortality like for the high cost Hat supposes. In this work it is revised the epidemiologic
factors that influence in their incidence like the diagnostic management from an global
vision.
In the area of Cardiology Hospital Noboa Alfredo Montenegro attend a large number of
patients with heart failure and the attending physician must provide solutions to this
problem to be governed in their medical history and current symptoms.
That is why the aim of this research work is to identify the risk factors that cause heart
failure, for better diagnostic approach.
To do so was part of descriptive research, applied and literature, as through analysis,
observation, comparison and description of the variables we have established as risk factors
(obesity, hypertension) are directly related to the condition of insufficiency Heart
We observed the medical records of 223 cases of heart failure during the year 201 came
HANM 1AL. Finding the following, in the assessment of patients in the cardiology
department shows that there is a high percentage of which were not made timely diagnosis
of the diseases that if not controlled could trigger heart failure
The relevant valuation is not met satisfactorily in all indicators so but 45 of the patients had
COPD and obesity, 30 patients had hypertension.
The age range in which most presents heart failure is 51 to 70 years (73%).
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INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han obtenido grandes progresos en la comprensión de los
mecanismos involucrados en la aparición y la evolución de la Insuficiencia Cardíaca y, con
base en ello, en el desarrollo de tratamientos que logran una significativa disminución en la
morbimortalidad asociada a ella.
Aunque la definición tradicional de falla cardíaca como el estado en el cual el corazón es
incapaz de bombear la cantidad de sangre necesaria para suplir las necesidades del
organismo sigue siendo válida, la diversidad de causas, síntomas y signos, y la variedad de
mecanismos involucrados en su aparición y evolución hacen necesario que en la actualidad
deba ser considerada de una manera más amplia y más compleja, como un síndrome clínico
caracterizado por disnea y fatiga, inicialmente con el ejercicio y posteriormente también en
reposo, acompañado de alteraciones funcionales y estructurales del corazón. En la
definición se incluye la posibilidad de que también exista dificultad en el llenado del
corazón.
En presencia de disfunción ventricular, el corazón trata de mantener su función recurriendo
a tres mecanismos básicos: aumento en la precarga (ley de Frank-Starling), hipertrofia
ventricular y activación neurohumoral.
En las etapas iniciales de la falla cardíaca, la función cardíaca puede ser normal en reposo
pero no aumenta adecuadamente con el ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anormal
también en reposo.
En general se acepta que la falla cardíaca se inicia a partir de un evento índice que produce
una disminución en la capacidad de bomba del corazón, el cual puede ser obvio y abrupto
como después de un infarto de miocardio en el cual hay pérdida de una cantidad importante
13
de masa muscular miocárdica, o más sutil como en el caso de una mutación genética que
lleva a la aparición de una cardiomiopatía, o lento como en el daño valvular o la sobrecarga
producida por la hipertensión arterial que tardan años en producir la disfunción ventricular.
Para comprender el proceso de aparición y desarrollo de la falla cardíaca es necesario
entender que esta representa el punto final de un continuo iniciado a partir de un evento
determinado, a través de un proceso de remodelamiento y cambios adaptativos que buscan
mantener la tensión arterial y la perfusión periférica y el posterior deterioro progresivo de la
función cardíaca hasta fases terminales. De importancia en este proceso, especialmente
cuando el insulto inicial es el de sobrecarga de presión, se encuentra el fenómeno de la
hipertrofia ventricular. Los cambios estructurales están modulados principalmente por
factores hemodinámicos y mecánicos, neurohumorales y de citoquinas.
14
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1 Planteamiento del Problema
En Estados Unidos donde es responsable actualmente de más de un millón de
hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5 %de las camas
hospitalarias. La Prevalencia en la población general de los Estados Unidos o el Reino
Unido es de alrededor del 1% (0.3-2%) afectando especialmente a las personas de mayor
edad: 5-10% entre los mayores de 75 años. Del conjunto de datos disponibles en la
actualidad se puede asumir una prevalencia global de Insuficiencia Cardiaca en torno al
1 % de la población general con una incidencia anual que también aumenta con la edad
y que alcanza el 8.2 % entre los 65 y los 74 años. (Murillo, 2011)
Datos provenientes del estudio Framingham estiman la expectativa de vida del paciente
con Insuficiencia Cardiaca una vez diagnosticado en 1.7 años en el varón y 3.2 años en
la mujer. (Murillo, 2011).
En Ecuador, la Insuficiencia Cardiaca constituyen todavía una complicación frecuente
en los pacientes hipertensos de avanzada edad y con enfermedades concomitantes. De
acuerdo a los reportes del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), provocan
el fallecimiento de 10.000 personas al año; de 28 cada día y de una cada 50 minutos.
En 1978 la Insuficiencia Cardiaca provocaban la muerte de 18 personas por cada
100.000 habitantes y, en 1998, la de 19 por cada cien mil. Hoy, la tasa se ubica en 20,3
por cada cien mil habitantes, provocando 2.571 fallecimientos anuales. La mayoría de
ellos tienen más de 65 años y el 71% supera los 75 años(UNIVERSO, 2001).
15
Guaranda, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro existen 223 pacientes que han sido
hospitalizados en el servicio de Medicina Interna (Cardiología ) con Insuficiencia
Cardiaca donde están recibiendo tratamiento, además se les está realizando el
seguimiento correspondiente con fin de evitar futuras complicaciones . (estadistica,
2011)
Las causas que conllevan a una Insuficiencia Cardiaca son malos estilos de vida,
inadecuado control de la hipertensión, además de la obesidad y enfermedades sobre
añadidas. estos agentes causales sin control pueden tener serias complicaciones como
los accidentes cerebro vascular, infarto agudo de miocardio, que representan un gasto
elevado para las casas de salud y aumento en el número de días hospitalización.
Si llegasen a identificarse precozmente los agentes causales que afectan con más
frecuencia a la población podremos mejorar su calidad de vida.
El aporte positivo de este estudio se destaca que permitirá mejorar la calidad de vida de
los pacientes que padecen esta patología con el fin de eliminar complicaciones futuras
como también ayudara a disminuir la carga de trabajo para el personal médico y el
tiempo requerido en la atención.
Siendo de vital importancia el criterio social donde la población en general podrá
observar que hay competencia en los cuidados por parte de la institución sanitaria ya que
una incidencia mínima en una unidad de hospitalización indica unificación de criterios
en los cuidados ejercidos por el personal, además de una alta calidad asistencial
disminuyendo los factores negativos de índole personal, familiar y sanitario.
16
1.1.1 Formulación del Problema.
¿Cómo la epidemiologia influye en el abordaje diagnóstico de la insuficiencia
cardiaca?
1.1.2 Delimitación del Problema.
Campo: Salud Publica ; Epidemiologia
Área: Medicina Interna (Cardiología),
Objeto: La Insuficiencia Cardiaca
1.1.3 Delimitación espacial:
Ámbito geográfico; Provincia Bolívar, Cantón: Guaranda Hospital Alfredo Noboa
Montenegro.
1.1.4 Delimitación temporal:
Septiembre del 2011- Agosto del 2012
1.2 OBJETIVOS.
1.2.1. Objetivo General.
Identificar los factores de riesgo que provocan insuficiencia cardiaca, para un mejor
abordaje diagnóstico.
1.2.2. Objetivos Específicos.
Fundamentar científicamente: Insuficiencia Cardiaca, Epidemiologia,
Complicaciones, Factores de Riesgo, Diagnostico de la Insuficiencia cardiaca.
Calidad de Vida Programa Educativo.
17
Diagnosticar la situación actual de la Insuficiencia cardiaca, en el HOSPITAL
ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.
Elaborar un programa educativo para mejorar la calidad de vida.
1.2.3. JUSTIFICACIÓN
La Insuficiencia Cardiacaes una enfermedad frecuente en nuestro entorno. Las
descompensaciones de la insuficiencia cardíaca son la primera causa de ingreso
hospitalario en pacientes mayores de 65 años.
Esta investigación pretende controlar y disminuirla progresión de la enfermedad,
mejorar los síntomas y, por lo tanto, aumentar la calidad de vida de los pacientes
mediante la revisión de los factores epidemiológicos un diagnóstico oportuno.
18
CAPITULO II
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Después de una exhaustiva búsqueda realizada en las diferentes bibliotecas de la ciudad y el
CEDIC de la universidad UNIANDES podemos afirmar que no existen trabajos sobre el
tema motivo por el cual el desarrollo de esta investigación es inédita.
EMERGENCIAS 2000; 12:142-147
*SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL MIGUEL SERVET. ZARAGOZA.
SERVICIO DE URGENCIAS
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA.
Objetivos: Comparar el metoprolol frente al carvedilol en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción sistólica.
Metodología: Estudio a doble ciego, randomizado. Se incluyeron 51 pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción sistólica (FE < 45%). Los
pacientes recibieron tratamiento con metoprolol a dosis de 50 mg cada 12 horas, o
carvedilol 25 mg cada 12 horas, durante un período de 12 semanas. Se valoraron
parámetros clínicos antes y después del tratamiento, con la finalidad de evaluar la
eficacia clínica del tratamiento recibido.
Resultados:26 pacientes recibieron metoprolol, y 25 carvedilol. El 45% del total de
pacientes estudiados padecía miocardiopatía dilatada idiopática, el 22% miocardiopatía
isquémica, y el 33% miocardiopatía hipertensiva. En ambos grupos de tratamiento, se
objetivo una mejoría clínica y de calidad de vida en los parámetros estudiados, con
valoración funcional global según la clasificación de la NYHA. La tolerancia al ejercicio
19
físico mejoró por igual en ambos grupos (de una media del 25% al 31% en el grupo de
metoprolol, y del 26% al 35% en el grupo del carvedilol). Comparado con el metoprolol,
el carvedilol, fue superior en el control de la tensión arterial, en los parámetros
diastólicos del ventrículo izquierdo y normalizó el tiempo de desaceleración de la onda
“E” mitral.
Conclusiones: Los autores concluyen que el metoprolol es similar al carvedilol en
conseguir una mejoría clínica y de calidad de vida, pero el carvedilol obtiene datos de
mejoría hemodinámica ligeramente superiores al metoprolol.
Comentarios: No vamos a cuestionar la eficacia de los dos fármacos en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, los datos obtenidos en los estudios
ANZ trial, Carvedilol (US Trials) para el carvedilol, y para el metoprolol en el MDC
trial y MERIIT-HF los reflejan claramente. No obstante deberemos esperar a los
resultados de estudio más amplios que comparen a los dos (Ej. el estudio COMET). Por
otra parte el metoprolol es una betabloqueante selectivo beta-1 y el carvedilol es una
alfabloqueante y beta no selectivo. Es problable que existan diferencias más ostensibles
en estudios posteriores.
REINGRESO HOSPITALARIO POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN UN
HOSPITAL GENERAL
MONTORO OTERO C, AGUDO DE BLAS P, CASADO MESEGUÉ O,
CONTRERAS MURILLO E, CONTHE GUTIÉRREZ P
AN MED INTERNA 2000;17:71-4.
Objetivos: Analizar el perfil del paciente que reingresa por insuficiencia cardíaca y las
características de este tipo de ingreso hospitalario.
20
Metodología: Se trata de un estudio retrospectivo, observacional protocolizado,
descriptivo. El estudio se realizó en el Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, sobre el conjunto de pacientes hospitalizados dos o más veces por
insuficiencia cardíaca (CIE 428,0 y 428,9) a lo largo de un año. Los casos tratados en el
servicio de urgencias que no precisaron ingreso en planta no fueron incluidos. De un
total de 1561 ingresos por insuficiencia cardíaca (3,1% del total de ingresos) 349
correspondían a segundos o sucesivos ingresos por ese motivo (22,4%). Se tomó una
muestra aleatoria y se analizaron 153 reingresos correspondientes a 98 pacientes.
Resultados: La edad media fue de 77,4 (DE 10,31), el 62%eran mujeres. La media de
reingresos por paciente fue de 1,56(DE 0,91); un 36,7% de los pacientes tuvieron 2 o
más reingresos.
El 75,8% de los reingresos se produjo en los primeros 90días tras el alta hospitalaria. La
media de patologías asociadas a la insuficiencia cardíaca fue de 2,4 (DE 1,38),
predominantemente hipertensión arterial, EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crónica y enfermedades del SNC. La etiología más frecuente de la insuficiencia cardíaca
fue la cardiopatía isquémica (37%) seguida de las valvulopatías , cardiopatía
hipertensiva, corpulmonale y miocardiopatía dilatada. En el 77,7% se disponía de un
ecocardiograma realizado previamente; en un 46% de los casos existía una disfunción
sistólica severa (fracción de eyección-
FEVI inferior al 30%) en el 20% una disfunción moderada (FEVI del 30-45%) y en el
33.6% una FEVI normal. La estancia media fue de 13,6 días y la mortalidad hospitalaria
del 18%.
Conclusiones: Un porcentaje elevado de los ingresos anuales por insuficiencia cardíaca
corresponde a reingresos, en su mayoría precoces. Estos datos alertan sobre la necesidad
21
de identificar a los individuos de riesgo y desarrollar programas que permitan disminuir
este problema.
Comentarios: La insuficiencia cardíaca se reconoce en la actualidad como uno de los
problemas de salud pública de mayor envergadura por su elevada prevalencia, y su
atención exige un elevado consumo de recursos sanitarios. Se estima que el 64-71% del
coste de la asistencia en insuficiencia cardíaca corresponde a gasto en hospitalización, y
este estudio ilustra algunos aspectos importantes de este problema. El elevado número
de ingresos y reingresos puede estar influido por factores diversos como seguimiento
ambulatorio incorrecto, inadecuado apoyo social o demora en solicitar atención médica
inmediata a un nivel primario tras la reaparición de los síntomas; el hecho de que las dos
terceras partes sean reingresos precoces parece indicar que en algunos casos las altas
hospitalarias estén mal planificadas, sean demasiado prematuras o el seguimiento tras el
alta deba ser más estrecho en algunos pacientes. En cualquier caso algunas preguntas
son inevitables: ¿los avances terapéuticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
están siendo aplicados de forma efectiva a los pacientes? ¿se cumplen las
recomendaciones delas guías de tratamiento en la práctica diaria.
2.1.1 HIPOTESIS
Como los factores de riesgo se ven relacionados con el padecimiento de Insuficiencia
Cardiaca
2.2INSUFICIENCIA CARDÍACA
Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para
satisfacer las demandas del metabolismo mental si lo logra, lo hace a expensas de una
disminución crónica de la presión de llenado de los ventrículos cardiacos.
22
La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome que resulta de trastornos, bien sea estructural o
funcional, que interfieren con la función cardíaca. No debe confundirse con la pérdida de
latidos, lo cual se denomina asistolía, ni con un paro cardíaco, que es cuando la función
normal del corazón cesa, con el subsecuente colapso hemodinámico, que lleva a la muerte.
Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la
evaluación inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia
cardíaca por sobre el más anticuado término Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome clínico complejo que se caracteriza por
anomalías de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal, que
conlleva intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y disminución de la
longevidad.
Desde un punto de vista clínico, se entiende por La Insuficiencia Cardiaca el conjunto de
síntomas y signos semiológicos que aparecen como consecuencia de la disfunción
ventricular, de la afectación valvular o del aumento de la carga ventricular. En este sentido,
las posibles manifestaciones son muy diversas, y de aquí que se hayan enunciado unos
criterios para facilitar su diagnóstico.
2.3 INSUFICIENCIA CARDIACA ANTECEDENTES HISTORICOS
La evaluación de pacientes que son admitidos por diversas condiciones cardiovasculares,
incluyendo aquellos que consultan con disnea, tiene como objetivos básicos: un diagnóstico
rápido, apropiado, dirigido a la selección de las terapias adecuadas, y en forma
concomitante, la identificación de individuos de alto y bajo riesgo para optimizar los
tiempos al tratamiento y el uso de recursos.
23
La Insuficiencia Cardiacaes una condición clínica altamente prevalente pero que tiene
algunos problemas en el diagnóstico, en la monitorización de la evolución del paciente y en
la estratificación de riesgo2,3. Se caracteriza por un curso progresivo sobre el cual,
frecuentemente, se desarrollan eventos de descompensación que requieren hospitalización,
y que deben ser manejados con una estrategia diagnóstica y terapéutica agresiva.
Cualquier afección cardíaca puede provocar disfunción miocárdica, sistólica o diastólica. A
partir de allí, se desencadena la activación de los sistemas: renina-angiotensina-aldosterona,
neurohormorales, simpáticos e inflamatorios; los cuales generan un círculo vicioso que
conlleva mayor compromiso de las células miocárdicas, remodelado ventricular progresivo
y empeoramiento de la función ventricular.
Diversos factores que interactúan sobre esta situación, tales como la aparición de nuevos
eventos, co-morbilidades o incumplimiento del régimen higiénico-dietético pueden
provocar una descompensación, caracterizada por una constelación de manifestaciones
clínicas asociadas con un incremento en la presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo y retención hidrosalina4-6. Cualquiera de todos estos mecanismos
fisiopatológicos puede generar la liberación de marcadores, y casi todos ellos han sido
asociados con el pronóstico en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
2.4 EPIDEMIOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en los países
desarrollados, y en Ecuador desde el año 1970, constituyen en la actualidad un grave
problema de Salud Pública debido a su prevalencia, incapacidad y elevada
morbimortalidad, unido a su alto costo económico, llegando a ser las responsables del 20%
24
de las muertes en el mundo, proporción que se eleva a más del 50% en los países
desarrollados.
Muy vinculado a las enfermedades cardiovasculares está la insuficiencia cardiaca, la cual se
relaciona con la alta mortalidad de estos pacientes.
Considerándose un síndrome clínico complejo que constituye una vía final común a la que
van a llegar la mayoría de las enfermedades cardíacas.
La Insuficiencia Cardiaca es un trastorno tan incapacitante como mortal. Los estudios
basados en encuestas comunitarias muestran que del 30 – 40% de los pacientes mueren
dentro del primer año del diagnóstico y el 60 – 70 % dentro de los cinco años, por lo que ha
sido denominada, el cáncer de la cardiología.
En la actualidad se producen en España más de 132 000 muertes y más de 5 millones de
estancias hospitalarias por Enfermedades Cardiovasculares en el año; además debido al
aumento del desarrollo tecnológico, que permitirá ofrecer a los pacientes nuevos
instrumentos diagnósticos, aumentará el número de hospitalización por este problema de
salud.
Existe diferencia geográfica en la mortalidad cardiovascular en España, donde el valor más
alto se presenta en Canaria; y se asume que una parte importante de la misma se deba a los
factores ambientales.
En Venezuela la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año 1959, desde
hace algo más de tres décadas las enfermedades cardiovasculares constituyen la segunda
causa de muerte después de la muertes violentas, y la primera causa de muerte general que
en conjunto con los accidentes Cerebrovasculares suman 29,6% de la mortalidad por todas
25
las causas en el 2005. Al año siguiente, de un total de 98941 muertes, 26,2% son causadas
por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de cada tres muertes en Venezuela
tiene relación con el aparato cardiovascular. En Venezuela, 30% de la población fallece
antes de ingresar a un servicio médico de urgencia, por lo que los servicios hospitalarios
implementan cada vez más tecnologías para enfrentar este problema.
En Ecuador las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de fallecimientos
desde hace más de cuatro décadas, por ese motivo mueren entre 12 000 a 20 000 personas
al año, el 85 % de las cuales corresponden a la población mayor de 65 años.(INEC, 2008)
El síndrome de Insuficiencia Cardiaca se ha etiquetado como una verdadera epidemia en
nuestros días, lo que se puede asegurar por su alta incidencia y elevada prevalencia,
por
ejemplo AlfagemeMichavilla plantea que esta entidad tiene una prevalencia del 1% en la
población de 40 a 49 años y doblando su frecuencia cada década
Otros autores aseguran que a nivel mundial uno de cada 1000 habitantes menores de 65
años padecen de insuficiencia cardiaca y esta cifra puede ascender a 40 por cada 1000
habitantes en hombres mayores de 65 años. (UNIVERSO, 2001)
Se ha documentado que la morbilidad es superior en el hombre que en la mujer, sobre todo
cuando son menores de 50 años, ya que después de dicha edad existe tendencia a igualarse
en ambos sexos, mostrando siempre una ligera predilección por el sexo masculino.
Los autores coinciden que esta tendencia ascendente de aparición de dicho síndrome se
debe al incremento de la longevidad unido al descenso de muertes por enfermedades
infectocontagiosas, sobre todo esto último en países desarrollado principalmente. A raíz de
26
lo anteriormente, no es difícil predecir un incremento de la incidencia de este síndrome a
nivel mundial.
Por lo que para enfrentar esta situación y garantizar una calidad de vida y supervivencia
favorable en estos pacientes se parte de los esquemas de tratamiento más efectivos, menos
costosos y menos dañinos para los pacientes.
En los últimos quince años se ha modificado considerablemente el diagnóstico y
tratamiento del Síndrome.
En la actualidad se trabaja en el reconocimiento de factores de riesgo y estadios
asintomático de la enfermedad, por otra parte un mayor conocimiento fisiopatológico, ha
permitido una terapéutica más racional y efectiva.
En Venezuela no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo de grupos de
población controlados para establecer la evolución de la prevalencia de la insuficiencia
cardiaca. No existe el sustrato organizativo de Salud Pública que sirva de base para estudios
que requieren una gran capacidad organizativa y disposición de los recursos necesarios para
investigaciones de este tipo.
La mortalidad en todo el país por causa de la Insuficiencia cardiaca en el período 1995 –
2000 se mantuvo estable, con oscilaciones discretas
La Insuficiencia Cardiaca es la única manifestación clínica cardiológica que actualmente
muestra una prevalencia e incidencia crecientes. Paradójicamente, esta observación
epidemiológica se produce en una era de importantes avances en el tratamiento de los casos
individuales de Insuficiencia Cardiaca.
27
La Insuficiencia Cardiaca se encuentra en aumento en las últimas décadas en los países
desarrollados. Esto se debe, probablemente, a varias razones.
En primer lugar, por el aumento del número de personas ancianas, en las que la enfermedad
es más frecuente.
En segundo lugar, por la mayor supervivencia de los enfermos con Infarto Agudo de
Miocardio y de los Hipertensos (las dos principales causas de Insuficiencia Cardiaca)
debido a la mejora de los tratamientos y de los cuidados generales que reciben estos
enfermos. Esta mayor supervivencia permite que los pacientes acaben en desarrollar
Insuficiencia Cardiaca (una vía final común de muchas enfermedades del corazón) y por
tanto aumente su frecuencia. En cierto modo, la Insuficiencia Cardiaca sería el resultado de
la cronificación de los Infartos Agudos de Miocardio y de las complicaciones de la
Enfermedad Cardiaca Hipertensiva, gracias a los avances (no curativos) de la medicina.
En tercer lugar, empezamos a tener algunas evidencias de que los mejores tratamientos de
la Insuficiencia Cardiaca, fundamentalmente gracias a los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores betas, presentan algún impacto en
la población, al mejorar la supervivencia de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
Cuanto mayor es la supervivencia de la Insuficiencia Cardiaca, mayor es su prevalencia.
28
2.4.1 INSUFICIENCIA CARDIACA COMO PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA
La Insuficiencia Cardíaca es uno de los problemas de Salud Pública de mayor envergadura
dada su incidencia en la población, con una prevalencia global estimada en 0,5-2% en
EE.UU., siendo más elevada en personas de edad avanzada (5-10% en mayores de 70
años).
En nuestro medio, se estima que la Insuficiencia Cardíaca es la causa de muerte súbita en
el 11% de los casos y supone un 3% de todos los ingresos hospitalarios.
En general, el pronóstico no es bueno, con una mortalidad a los 5 años, según datos del
estudio Framingan, del 75% en varones y del 62% en las mujeres. Por otra parte, es de
esperar que aumente su incidencia debido al envejecimiento de la población y al aumento
de la supervivencia de pacientes con cardiopatía isquémica.
En nuestro ámbito de trabajo, es un problema asistencial frecuente.
Se nos presenta dedos maneras diferenciadas, bien como primer evento, o bien como una
reagudización. En ambas situaciones, nos corresponde determinar el grado de incapacidad
funcional, y el análisis de posibles causas desencadenantes de una Insuficiencia Cardiaca
Aguda. El diagnóstico estará basado casi siempre en, datos clínicos y de exploración física,
por lo que parece necesario aplicar
los criterios diagnósticos que establecen las Guías de actuación y manejo de la Insuficiencia
Cardiaca, con el fin de actuar con uniformidad y objetividad y no caer en el error de
considerar que una disnea, edema de extremidades o derrame pleural, como datos aislados,
constituyen por si solos un diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.
29
2.5 FISIOPATOLOGÍA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
2.5.1 DETERMINANTES DE FUNCIÓN VENTRICULAR
La función ventricular y, en general, la función cardiaca normal, dependen de la interacción
de cuatro factores que regulan el volumen minuto o gasto cardiaco o, lo que es lo mismo, la
cantidad de sangre expulsada por el corazón.
Estos son la contractilidad, la precarga, la postcarga y la frecuencia cardiaca.
Los tres primeros determinan la cantidad de sangre expulsada por cada latido cardiaco, que
es lo que se llama volumen de eyección o volumen sistólico, mientras que la Frecuencia
Cardiaca, dependiendo del número de contracciones que se produzcan en cada minuto,
actúa directamente sobre el gasto cardiaco. Estos cuatro factores son mecanismos
intrínsecos de la regulación de la función cardiaca, y todos ellos están a su vez
influenciados por el sistema nervioso vegetativo.
En un corazón enfermo y, en particular, en la cardiopatía isquémica, es necesario considerar
también otros factores puramente mecánicos, como la sinergia de la contracción
ventricular, la integridad del tabique interventricular y la competencia de las válvulas
aurículo-ventriculares.
La precarga es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de
alargamiento de la fibra antes de contraerse. Según la Ley de Frank Starling, existe una
relación directa entre la longitud máxima o grado de elongación y el acortamiento máximo
de la fibra miocárdica, siempre dentro de ciertos límites, pues si éstos se sobrepasan se
reduce la eficacia de la contracción.
30
En el corazón intacto, la precarga está representada por el estrés o tensión que soporta la
pared ventricular al final de la diástole (T), en la que intervienen tres factores: el radio de la
cavidad ventricular ®, el grosor de la pared (E) y la presión telediastólicaventricular(PTD),
todos ellos relacionados mediante la Ley de Laplace (T= PTD* R/ 2 E). La postcarga o
tensión que se opone al vaciamiento ventricular, equivale a la fuerza que debe superar el
ventrículo para abrir las sigmoideas y permitir la salida de la sangre durante la sístole. Sus
elementos más importantes son el estrés de la pared y la resistencia vascular, que a su vez
es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional al volumen minuto.
El aumento de las resistencias periféricas constituye la vía final del mecanismo
compensación de la Insuficiencia Cardiaca al procurar una adecuada presión arterial que
garantice la perfusión tisular, incluso a expensas de una reducción del gasto cardiaco.
La contractilidad, también llamada inotropismo, es la capacidad intrínseca de acortamiento
de la fibra miocárdica, o lo que es lo mismo, la mayor o menor fuerza que desarrolle el
corazón al contraerse en condiciones similares de precarga y postcarga.
La contracción de la fibra muscular se produce como consecuencia de la interacción entre
fibras de actina y miosina, y está regulada por la cantidad de calcio intracelular libre.
También influye de forma decisiva el sistema nervioso autónomo.
La alteración de cual quiera de estos determinantes de la función ventricular puede ser la
causa inicial de la Insuficiencia Cardiaca, pero independientemente de ellos, finalmente
siempre termina por fracasar la contractilidad. Otra posibilidad es que ocurra un aumento
de la demanda tisular, permaneciendo intactas las demás condiciones. En una y otra
circunstancia, se ponen en marcha inmediatamente una serie de mecanismos fisiológicos
31
que tratan de compensar las modificaciones producidas y adaptarse a la nueva situación. Si
éstos también fracasan o se ven superados, aparecen manifestaciones de Insuficiencia
Cardiaca.
2.5.2 MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Los mecanismos de compensación se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos
(dilatación o hipertrofia ventricular) y periféricos (redistribución del flujo sanguíneo,
aumento de la volemia, aumento de la extracción tisular de oxígeno y metabolismo
anaerobio). De todos ellos, los tres más importantes son los mecanismos cardiacos y los
neurohormonales.
La dilatación ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling, y más tarde de
la retención hidrosalina. Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y
del volumen sistólico pero, en contrapartida, también determina un mayor consumo de
oxígeno, congestión venosa y cambios estructurales degenerativos que conducen al
remodelado ventricular.
La hipertrofia ventricular se caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se
acompaña de incremento del número de unidades contráctiles ni de desarrollo paralelo del
tejido vascular. Resulta especialmente eficaz en fases iníciales, pero a la larga se afecta la
capacidad contráctil con desestructuración miocárdica y fibrosis.
Quizá el mecanismo más complejo es el sistema neurohormonal, cuya actuación se explica
porque la IC no es un problema estrictamente local, sino una situación fisiopatológica en la
que participan numerosos sistemas del organismo. Su efecto es claramente beneficioso a
corto plazo para mantener la tensión arterial y la homeostasis circulatoria, pero tardíamente
32
puede resultar deletéreo. Incluye a su vez múltiples factores, unos con acción
vasoconstrictora, como la activación del sistema nervioso simpático, la activación del
sistema renina-angiotensinaaldosterona, la liberación de arginina-vasopresina y la
liberación de endotelinas; otros son vasodilatadores, como la secreción de factor
natriurético atrial, de factor relajante endotelial y de ciertas citoquinas.
2.6 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Cualquier enfermedad que afecte al corazón o que cause sobrecarga hemodinámica
potencialmente puede tener como desenlace insuficiencia cardíaca. La cardiopatía
hipertensiva es la causa más frecuente de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Se estima
que la hipertensión arterial es responsable del 39% de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva
de los hombres y 59% de las mujeres que tienen Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Son
varios los mecanismos que pueden explicar la progresión de la hipertensión arterial hacia
insuficiencia cardíaca por ejemplo la sobrecarga de presión para el corazón, obligándolo a
trabajar contra una postcarga elevada y que se asocia con el desarrollo de la hipertrofia
ventricular izquierda que inicialmente puede ser un mecanismo compensador adecuado al
mejorar la tensión de pared, de acuerdo con la ley de Laplace, pero con el tiempo se debe
considerar como una patología asociada ya que el ventrículo hipertrófico tiene
desorganización de sus fibras, tiene más cantidad de tejido fibroso y progresivamente
pierde su contractilidad, además de las alteraciones de la relajación y de la complacencia
ventricular que la acompañan.
La enfermedad coronaria es la segunda causa de insuficiencia cardíaca. La isquemia afecta
la capacidad de relajación y de contracción del corazón y lleva a insuficiencia cardíaca
como consecuencia de la disfunción sistólica o diastólica o debido a la pérdida de miocitos
33
como consecuencia del infarto de miocardio. También son causas de insuficiencia cardíaca
las cardiomiopatías idiopáticas, secundarias a infecciones, enfermedad de colágeno,
tóxicos, enfermedades metabólicas y enfermedades infiltrativas, entre otras.
Pensando en el mecanismo fisiopatológico que lleva a la falla cardíaca las causas se pueden
clasificar en:
Causas fundamentales
Son las alteraciones primarias de los miocitos, las cuales pierden su capacidad de
contracción normal debido a cambios bioquímicos, como en las cardiomiopatías idiopáticas
o debido a la alteración de los mecanismos fisiológicos que disminuyen la liberación de
oxígeno para el miocardio, alterando el funcionamiento celular, como en la enfermedad
coronaria.
Causas subyacentes
Son anormalidades estructurales del corazón o de los grandes vasos, que producen una
sobrecarga hemodinámica, como las enfermedades valvulares o los cortocircuitos. La
sobrecarga hemodinámica puede ser de volumen o de presión y por lo general es bien
tolerada por el corazón durante muchos años, gracias a los mecanismos de compensación,
pero con el avance del tiempo el corazón se vuelve incapaz de mantener el gasto adecuado.
Causas de Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Enfermedad Coronaria: isquemia, infarto de miocardio
Hipertensión Arterial
Cardiomiopatía dilatada idiopática
Enfermedades Valvulares
34
Cardiopatías congénitas
Agentes infecciosos
Fiebre reumática
Enfermedades infiltrativas
Enfermedades del sistema endocrino: Diabetes mellitus, hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitima, acromelagia.
Tóxicos: Alcohol, heroína, cocaína, adriamicina, anfetaminas, ciclofosfamida, cobalto,
sullfonamidas, plomo, arsénico, etilén glicol.
Deficiencias nutricionales: Tiamina, proteína, selenio
Desórdenes electrolíticos :Hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia,
hipocalemia.
Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, esclerosis
sistémica, poliarteritisnodosa, vasculitis, síndrome de Reiter.
Inducida por taquicardia Taquiarritmiasupraventricular incesante,
fibrilación o flutter auricular con frecuencias elevadas.
Principales factores precipitantes de insuficiencia cardíaca
Cardíacos Infarto de miocardio
35
Arritmia
No cardíacos
Hipertensión no controlada
Anemia
Tromboembolismo pulmonar
Neumonía
Otras infecciones
Insuficiencia renal
Excesos Peso
Ejercicio
Estrés emocional
Temperatura
Incumplimiento Dieta
Medicamentos
Medicamentos
Betabloqueadores, antagonistas de calcio,
antiinflamatorios no esteroideos,
estrógenos,
corticoesteroides
Una de las causas de descompensación más frecuente es el incumplimiento por parte del
paciente en las recomendaciones de medicamentos o de dieta o se puede precipitar por una
reducción inadecuada de la terapia. otros factores incluyen hipertensión arterial no
controlada, las arritmias, el embolismo pulmonar, infecciones sistémicas, enfermedades
como miocarditis o endocarditis, la aparición de una segunda forma de enfermedad
36
cardíaca (por ejemplo cuando un hipertenso sufre un infarto de miocardio), desarrollo de
enfermedades no cardíacas, como la insuficiencia renal o hepática o tirotoxicosis. también
se deben tener en cuenta los medicamentos que pueden deprimir el inotropismo como los
betabloqueadores, los antagonistas de calcio o agentes antiarrítmicos y los fármacos que
retienen sodio y agua como los esteroides y los antiinflamatorios no esteroides, hormonas
como los estrógenos y progestágenos. Otros medicamentos pueden causar arritmia como
los antidepresivos tricíclicos. Durante muchos años se desconoció la importancia de la
diástole en el funcionamiento del corazón como bomba pero se debe tener en cuenta que si
no hay un llenado apropiado el corazón no puede tener un desempeño adecuado. hace poco
más de una década se reconoció la presencia de insuficiencia cardíaca con función sistólica
normal y hoy se sabe que corresponde con el 30% de los casos. esta ocurre por alteraciones
de la relajación ventricular, por disminución de la complacencia ventricular o la mezcla de
estos procesos.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
DISCRIMINADAS DE ACUERDO CON LA FISIOPATOLOGÍA
DISFUNCIÓN
SISTÓLICA
DISFUNCIÓN
DIASTÓLICA
DISFUNCIÓN
SISTÓLICA Y
DIASTÓLICA
Cardiopatía isquémica
Cardiomiopatía dilatada
Miocarditis
Cardiomiopatía hipertrófica
Carditis reumática aguda
Cardiomiopatía restrictiva
Amiloidosis
Hemocromatosis
Enfermedad eosinofílica
Estenosis mitral
Hipertensión arterial
Estenosis aórtica
Diabetes mellitus
37
Estenosis tricuspídea
Pericarditis constrictiva
Fibroelastosis
2.7 CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Existen varios criterios para clasificar a la insuficiencia cardíaca. Se considera un término
anatómico y topográfico al hablar de insuficiencia cardíaca derecha e izquierda, donde
predominan, en el primero, la congestión venosa sistémica y, en el segundo, la congestión
venosa pulmonar. Desafortunadamente en su evolución se compromete la función de las
dos cavidades, de manera que en etapas avanzadas se encuentra una insuficiencia cardíaca
llamada global, ya que retrógradamente se congestionan los sistemas venosos sistémicos y
pulmonares dando lugar a los signos y síntomas del síndrome.
Otro criterio de clasificación se relaciona con el gasto cardíaco y se tiene insuficiencia
cardíaca con bajo gasto, las más frecuentes, e insuficiencia cardíaca con alto gasto de
menor frecuencia, donde el corazón falla porque es incapaz de suplir las demandas
desproporcionadas de requerimientos de sangre para los tejidos. Ejemplo de esta condición
se presentan en el hipertiroidismo, las fístulas arteriovenosas y en ocasiones durante la
gestación. Recuérdese que en esta condición el gasto cardíaco aumenta entre un 30 y un
50% sumado a que se encuentra con una anemia relativa.
En los últimos años a tomado mucha importancia por las implicaciones terapéuticas, el
concepto de insuficiencia cardíaca diastólica. De allí se desprende una clasificación
relacionada con la parte del ciclo cardíaco afectado. Si se encuentra que la condición de
disfunción ventricular se debe a disminución de la función contráctil del corazón se llamará
38
falla cardíaca sistólica y si los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca se encuentran
en pacientes con función sistólica preservada se llamará, entonces, insuficiencia cardíaca
diastólica. No obstante en la mayoría de los pacientes se presenta una combinación
funcional mixta con alteraciones de la función contráctil y de la relajación ventricular.
También se clasifica a la insuficiencia cardíaca por su tiempo de evolución.
Se usan los términos de insuficiencia cardíaca aguda y de insuficiencia cardíaca crónica. En
la actualidad se utiliza el término de insuficiencia cardíaca aguda para hacer referencia a lo
súbito y agudo de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca o a la descompensación
de una insuficiencia cardíaca crónica. Se caracteriza por signos de congestión pulmonar o
periférica, incluyendo el edema pulmonar, edema periférico con o sin signos de
hipoperfusión periférica. La insuficiencia cardíaca crónica hace referencia a los signos y
síntomas de insuficiencia cardíaca, usualmente disnea o fatiga, ya sea en reposo o durante o
el ejercicio, edemas maleolares y evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo.
En los últimos años el trabajo conjunto de la American College of Cardiology y la
American Heart Association propusieron una clasificación con un fundamento fisiológico,
epidemiológico y terapéutico.
La insuficiencia cardíaca crónica se clasifica por estadios, cada estadio tiene una
connotación clínica, pronostico y de tratamiento.
Estadio A
En este estadio se encuentran los pacientes con alto riesgo para insuficiencia cardíaca, entre
los cuales están los pacientes con enfermedad coronaria, pacientes con hipertensión arterial,
diabetes mellitus o una combinación de ellas.
39
Estadio B
Engloba a los pacientes que son asintomáticos pero con enfermedad cardíaca estructural.
Son los individuos que tienen disfunción ventricular asintomática en un estadio preclínico
Estadio C
Pacientes que han tenido o tienen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca crónica, es
decir, una insuficiencia cardíaca clínicamente evidente que han respondido a la terapia
convencional y, además, poseen un daño cardíaco estructural.
Estadio D
Son los pacientes en estado terminal de insuficiencia cardíaca crónica, son refractarios al
tratamiento médico, además, requieren reiteradas y prolongadas hospitalizaciones y/o
estrategias de soporte especializado.
CLASIFICACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
NYHA No existe
limitación en la
actividad
ordinaria
Ligeramente
limitación en la
actividad
ordinaria
Limitación
importante
(actividad
inferior a la
ordinaria)
Incapacidad de
realizar cualquier
actividad
(síntomas en
reposo)
CANADIENSE Ejercicio intenso,
rápido o
prolongado
> 2 manzanas o
subir 1 piso
< 2 manzanas y
< 1 piso
Menor actividad
o reposo
40
2.8 DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
2.8.1CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es una condición en la cual el corazón no es capaz de bombear la
sangre de forma adecuada, en algunos casos, el corazón no se llena con suficiente sangre.
En otros casos, el corazón no puede enviar sangre al resto del cuerpo con fuerza suficiente.
Algunas personas tienen los dos problemas. Presentar “insuficiencia cardiaca” no significa
que su corazón se ha parado o está a punto de dejar de funcionar. No obstante, es una
condición seria que requiere atención médica.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FRAMINGHAN
Mayores:
Disnea paroxística nocturna. Ingurgitación venas del cuello. Estertores.
Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Aumento de
la presión venosa. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso mayor 4 Kg con
tratamiento.
Menores:
Edemas maleolares. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia.
Derrame pleural. Taquicardia.
41
Se requieren dos criterios mayores y uno menor. El criterio menor sólo es válido si se
excluyen otras causas. The natural history of congestive heart failure, the framingham
study. N engl j med 1971;285:1441.
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE
CARDIOLOGÍA SON:
INSUFICIENCIA CARDÍACA. DIAGNÓSTICO PROVISIONAL Y DEFINITIVO
1.- Diagnóstico provisional (pendiente de valorar FE% / ecocardiografía)
– Historia de disnea, fatiga y/o edemas maleolares (*) en reposo o al esfuerzo
– Signos de hipertensión venosa pulmonar:
– Estertores pulmonares bibasales en más de un tercio de los campos pulmonares, y/o:
– Signos de hipertensión venosa en Rx de tórax.
– Signos de hipertensión venosa sistémica:
– Distensión de las venas del cuello (*)
– Edema maleolar objetivable (*)
– Evidencia clínica de la cardiopatía causal obstructiva o de disfunción ventricular:
– Sistólica: cardiomegalia, galope R3 con taquicardia persistente
– Distólica: galope R4 u onda “a” venosa prominente en ausencia de cardiomegalia (*).
– Se refuerza el diagnóstico provisional si se excluyen otras causas de disnea fatiga o
edemas:
– Neumopatías
– Enfermedad renal o hepática (analíticas)
42
– Anemia (analítica)
– Debe ponerse en duda el diagnóstico si:
– Ecocardiograma normal en reposo
– El ECG normal
– Ausencia de signos clínicos o radiológicos
– Respuesta terapéutica negativa
2.- Diagnóstico definitivo de insuficiencia cardíaca:
– Historia de disnea, fatiga y/o edema en reposo o al esfuerzo
– Evidencia objetiva de disfunción cardíaca sistólica, diastólica o de obstrucción cardíaca
(valvulopatía..), en estudios
Hemodinámicos o eco cardiográficos.
– Respuesta terapéutica positiva (si los anteriores puntos son dudosos)
2.8.2 DIAGNOSTICO CLÍNICO
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca se basa en un pilar fundamentalmente clínico,
soportado en algunos hallazgos paraclínicos. No se debe considerar a la disfunción
ventricular como sinónimo de insuficiencia cardíaca. Se sabe que puede encontrarse
alteraciones de la contractilidad y de la relajación ventricular en pacientes totalmente
asintomáticos.
43
Otro término que lleva a confusión es el de insuficiencia circulatoria que implica una mala
perfusión tisular. Esta situación se puede observar en los pacientes que cursan un choque
hipovolémico, donde el corazón es normal pero se tiene una mala circulación y perfusión
tisular que puede llegar a ser crítica.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El cortejo sintomático de la insuficiencia cardíaca es amplio y variable, se tienen síntomas
que son poco específicos y otros más específicos.
Los síntomas de mayor orientación son la respiración corta y la fatiga que pueden
presentarse en reposo o con el esfuerzo que erróneamente algunos pacientes lo atribuyen a
la edad.
DISNEA.- La dificultad respiratoria es el síntoma más frecuente en el paciente con
insuficiencia cardíaca. Es una sensación consciente de incomodidad a la respiración es un
síntoma poco específico ya que se puede presentar en otras condiciones cardiovasculares,
extracárdicas o pulmonares.
La explicación fisiopatología en la insuficiencia cardíaca se presenta como consecuencia de
un aumento de la presión venocapilar pulmonar. La presión venocapilar puede estar normal
o encontrarse en la parte alta de la curva de Frank-Starling de manera que cualquier
aumento del trabajo del corazón produce un aumento importante de la presión de fin de
diástole.
Esto hace que la disnea se manifieste inicialmente en el esfuerzo. Si bien se ha encontrado
una escasa correlación entre el grado de presión venocapilar y la disnea al esfuerzo en
44
pacientes con insuficiencia cardíaca, (a menos que se encuentra en franco edema
pulmonar), los mecanismos íntimos que explican la disnea no son totalmente conocidos.
Se ha postulado que la disnea desarrollada en la insuficiencia cardíaca es un complejo
sindromático que incluye alteraciones hemodinámicas como la hipertensión pulmonar y
disminución de la perfusión pulmonar, alteraciones de la mecánica respiratoria con un
patrón restrictivo pulmonar y reducción de la función de los músculos respiratorios, que
finalmente desarrolla hiperventilación en reposo y al esfuerzo y alteraciones del patrón y
del ritmo respiratorio.
Se debe tratar de encontrar siempre el umbral de la disnea en cada paciente
y cómo y cuándo aparece la disnea. Una vez que la disnea ha sido identificada esta
permitirá conocer el estado funcional del paciente, esto se debe a la condición dinámica de
su presentación, lo que permite hacer un seguimiento de la evolución y condición clínica
del paciente.
Si bien la clasificación para la evaluación de las cardiopatías utilizada por la Asociación del
Corazón de Nueva York es muy subjetiva se sigue usando ampliamente en pacientes con
insuficiencia cardíaca.
De esta forma se tiene:
Clase funcional I: cardiopatía sin limitación funcional.
Clase funcional II: limitación funcional a la actividad ordinaria y asintomática en reposo.
Clase funcional III: asintomático en reposo pero los síntomas se presentan con actividad
física menor a la normal.
45
Clase funcional IV: incapaz de realizar alguna actividad sin síntomas, los que se presentan
incluso en reposo.
ORTOPNEA.- Es la disnea que ocurre en posición decúbito e implica un grado mayor de
congestión pulmonar. Como ocurre una redistribución de sangre al disminuir la cantidad de
sangre en el reservorio venoso de los miembros inferiores, el volumen sanguíneo
intratorácico aumenta. Si el ventrículo se encuentra en la parte plana de la curva de Starling
no tolera aumento de volumen.
En estos casos la disnea mejora rápidamente en la posición erguida. Para sentirse mejor es
frecuente que los pacientes con insuficiencia cardíaca acostumbren a usar un mayor
número de almohadas, de manera que este dato debe investigarse siempre en la anamnesis;
no se debe confundir el uso de almohada elevada por gusto del paciente.
En algunos casos el edema pulmonar en fase intersticial produce irritación bronquial y tos;
latos irritativa que aparece en decúbito y mejora al sentarse o ponerse de pies debe
considerar como equivalente de ortopnea.
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA.-Es otra forma de disnea que ocurre en posición
decúbito pero por lo general no ocurre en forma inmediata al acostarse el paciente sino que
transcurre algún tiempo hasta su aparición. Se produce porque la congestión de la mucosa
bronquial y el edema pulmonar intersticial pueden ocasionar bronco espasmo que
comprime a los bronquios pequeños, síntoma que ha sido denominado por algunos autores
como asma cardíaca.
Como lo describe el nombre la disnea se inicia en forma intempestiva y a diferencia de
ortopnea demora alrededor de 30 minutos en desaparecer, tiempo que puede tomar para que
46
se reabsorba el líquido intersticial y se redistribuya el aumento de volumen de sangre en el
tórax.
Otra posible explicación para este proceso es que, además del exceso de volumen
sanguíneo en el tórax y del cambio de posición del diafragma, los cambios
neurovegetativos hacen que disminuya el soporte adrenérgico durante el sueño, de manera
que disminuye adicionalmente el inotropismo cardíaco.
Además, el centro respiratorio se puede deprimir.
FATIGA.- Es otro de los síntomas importantes de la insuficiencia cardíaca. El cansancio
fácil y la debilidad muscular ocurren como consecuencia de la disminución anterógrada del
gasto cardíaco lo que disminuye la perfusión para los músculos. A medida que avanza la
enfermedad el paciente se vuelve asténico, adinámico y la somnolencia es frecuente.
OLIGURIA.-La disminución de la perfusión renal ocasiona oliguria que es más severa en
horas de actividad ya que el gasto cardíaco se redistribuye para mantener un mejor aporte
en los órganos más activos. Esta redistribución cambia durante las horas de reposo de
manera que la producción de orina aumenta mientras el paciente duerme, causando nicturia.
En casos severos se puede llegar a algún grado de insuficiencia renal pre renal.
EDEMAS.- Los signos y síntomas de la retención de líquido incluyen los edemas
bimaleolares, nocturnos, oliguria, hepatomegalia, distensión abdominal, anorexia,
flatulencia y sensación de estómago lleno. Se ha descrito a la disnea como el principal
signo de la insuficiencia cardíaca izquierda, en este caso la retención de líquidos indica
aumento de la presión venosa central por disfunción del ventrículo derecho. Como la
presión hidrostática facilita su aparición, la localización más frecuente es en los miembros
47
inferiores, pero cuando el paciente enfermo permanece en posición decúbito, el líquido
tiende a acumularse en la región sacara. En los estados avanzados de disfunción cardíaca
severa el edema alcanza toda la extensión de los miembros inferiores, el testículo y la pared
abdominal, llegando incluso a la parte inferior del tórax, lo que se conocía anteriormente
como la hidropesía que finalmente es un edema macroscópico relacionado con la
insuficiencia cardíaca. Existen varios factores relacionados con la aparición de los edemas,
como son la inactividad física, alteraciones de la perfusión renal, y la activación de la
respuesta neurohumoral con resultados de retención de agua y sodio.
PÉRDIDA DE PESO.- Es otro de los síntomas que ocurre en la insuficiencia cardíaca
crónica y que indica severidad de la enfermedad. Su explicación se relaciona con
disminución de la ingesta calórica y proteínica, mala absorción de los nutrientes por edema
de la membrana mucosa intestinal, lo que dificulta la absorción de vitaminas y minerales.
La inactividad física en los pacientes con insuficiencia cardíaca lleva a la atrofia muscular.
Las características descritas que se prolongan en el tiempo llevan a la caquexia cardíaca que
no es más que la presencia de la severa atrofia muscular, anorexia, cambios hematológicos
(anemia, leucopenia, etc.),
Esta condición se presenta en el 16% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y predice
una alta mortalidad. En los estados de caquexia se han encontrado elevación de la
citoquinas pro inflamatorias, tales como la interleucina 1, interleucina 2 e interleucina 6, el
factor de necrosis tumoral alfa, que aumentan la producción de los radicales libres por las
células del músculo liso vascular, lo que inhibe la producción del óxido nítrico e
incrementa su eliminación. Todo lo cual lleva a un aumento de la disfunción endotelial,
48
aumento de la apoptosis celular, más aún cuando la reserva antioxidante se encuentra
disminuida como ocurre en la insuficiencia cardíaca.
2.8.2.1 EXAMEN FÍSICO
La utilidad del examen físico es muy importante en la aproximación diagnóstica en la
práctica médica general, pero en los pacientes con insuficiencia cardíaca permite hacer una
elucubración etiológica del síndrome, una evaluación hemodinámica y evaluar
posteriormente la respuesta terapéutica del tratamiento instaurado.
Aspecto general
La sobre estimulación adrenérgica, con aumento de los niveles de noradrenalina circulante
es uno de los mecanismos compensadores que primero se activa y permanece sobre
activado en la insuficiencia cardíaca y es el responsable de algunas de las manifestaciones
clínicas.
En primer lugar la piel se torna pálida y fría por la vasoconstricción. La taquicardia es un
hallazgo casi constante en la insuficiencia cardíaca pero muy inespecífico, a menos que
exista un problema en el sistema de conducción cardionector como bloqueo
aurículoventricular avanzado o enfermedad del nodo sinusal, la frecuencia cardíaca está
elevada. La presión arterial tiende a ser convergente. La presencia de caquexia cardíaca
indica una evolución de larga data de su enfermedad y es de muy mal pronóstico.
La respiración es muy laboriosa y presenta aumento de la frecuencia, en ocasiones el patrón
respiratorio se altera y se puede encontrar respiración
Tipo Cheyne Stokes como consecuencia de la sensibilidad del centro respiratorio
49
al CO2 o por la demora en el tiempo de circulación hacia el cerebro que puede ocurrir
debido a la falla cardíaca del ventrículo izquierdo, como también cianosis y tos.
La palpación del pulso arterial puede indicarnos características de algunas entidades
clínicas causantes de la insuficiencia cardíaca, tales como valvulopatías, coartación de aorta
y un pulso paradójico indicar la existencia de un tromboembolismo pulmonar,
taponamiento cardíaco y/o síndrome de la vena cava superior. Es por ello que el examen del
pulso debe siempre realizarse y con suma precaución para detectar estas alteraciones.
La palpación y examen del precordio también proporciona datos importantes.
La palpación del latido apexiano por fuera de la línea axilar anterior estaría indicando un
crecimiento ventricular izquierdo.
Signos de bajo gasto cardíaco
Además de la taquisfigmia los pulsos arteriales tienden a ser débiles como consecuencia de
la presión convergente, por la disminución de la presión de pulso. En otros, los síntomas
son menos floridos o los pacientes son poco sintomáticos. La piel se torna pálida, fría o
caliente pero seca. La presencia de pulso alternante en estos pacientes está indicando un
estado terminal y es de muy mal pronóstico. Semiológicamente, se presenta con cambios
del ritmo del pulso de fuerte a débil. Se puede o no presentar alteraciones del estado de
conciencia.
Signos de congestión pulmonar
La auscultación pulmonar puede revelar la presencia de estertores pulmonares bilaterales o
incluso signos de derrame pleural asociado o como único dato clínico. Recordando que los
derrames pleurales secundarios a la insuficiencia cardíaca son más comunes que se
50
presenten en el lado derecho, incluso cuando se encuentra derrame pleural bilateral es
mayor al lado derecho, hay pacientes que pueden tener insuficiencia cardíaca y no tener
estertores pulmonares.
Signos de congestión venosa sistémica
Son numerosos los signos clínicos que indican aumento de la presión venosa de llenado de
la aurícula derecha debido a la falla del ventrículo derecho. En primer lugar vale la pena
resaltar que las venas del cuello reflejan la hemodinámica de la aurícula derecha. Por el
aumento de la presión aumenta la turgencia de las venas y se ven distendidas. Es muy fácil
medir la presión venosa en centímetros de agua por arriba del nivel de la aurícula derecha,
que se debe medir con el paciente en posición decúbito supino y con la cabecera elevada a
45 grados.
El aumento de la presión venosa produce edemas de los miembros inferiores y además
causa hepatomegalia y rara vez esplenomegalia. La hepatomegalia se puede acompañar de
alteraciones del perfil bioquímico hepático, aumento de las transaminasas y de las
bilirrubinas. Puede existir reflujo hepatoyugular que se identifica al hacer compresión firme
con la palma de la mano sobre el borde inferior del hígado por espacio de 15 a 30 segundos,
con esta maniobra parte de la sangre acumulada en este órgano regresa a las venas cavas y
enseguida se observa un incremento en la distensión de la vena yugular. Si el aumento de la
presión es grande se puede acumular líquido en las diferentes cavidades del cuerpo, por
ejemplo ascitis, derrame pleural ya comentado y en la cavidad pericárdica.
51
2.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Pretenden confirmar la presencia de IC, concretar la situación clínica, definir la causa
subyacente, obtener información pronostica y ayudar a plantear su manejo. Con mayor
frecuencia incluyen:
Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG):
Esta exploración, habitual en cualquier enfermo cardiópata, es necesaria pero poco
orientativa en muchos casos. Suele registrarse un trazado patológico, pero en ningún caso
específico. Pueden verse crecimiento de cavidades, fibrilación auricular, trastornos de la
conducción, alteraciones de la repolarización, alteraciones del eje, etc.
Las indicaciones para realizar un ECG en pacientes con IC dos:
a) obtener información de la cardiopatía subyacente
b) evaluar el seguimiento o la respuesta al tratamiento.
Radiografía simple de tórax:
Es una exploración fácil y repetible, que aporta información amplia y útil sobre la
Cardiopatía subyacente (diagnóstico etiológico), diagnóstico funcional y valoración
pronostica, además de que permite estudio comparativo durante la evolución de los
pacientes
Es frecuente detectar cardiomegalia que no sólo expresa la existencia de cardiopatía
estructural, sino que además constituye un factor pronóstico. En las fases más precoces de
52
la enfermedad, la dilatación ventricular se produce como compensación (ley de Frank-
Starling), pero en fases más avanzadas indica un deterioro miocárdico progresivo.
Para que sea evidente radiológicamente debe existir una importante afectación cardiaca, lo
que suele ocurrir en formas crónicas. El cálculo del índice cardiotorácico, o diámetro de la
silueta cardiaca en comparación con el de la caja torácica, permite cuantificar el grado de
cardiomegalia y apreciar cambios evolutivos. Hablamos de cardiomegalia cuando este
índice es superior al 50%. En general hace referencia a un aumento global del tamaño de la
silueta cardiaca, si bien también es posible identificar el crecimiento de las diferentes
cavidades analizando cada uno de sus bordes
Otros signos se expresan en el patrón vascular pulmonar. Cuando la presión diastólica sube
por encima de sus valores normales (5-12 mmHg) se transmite retrógradamente a la
aurícula izquierda y a venas y capilares pulmonares, produciendo congestión pulmonar. Si
también aumenta la presión venosa sistémica se dilatan la vena ázigos y la vena cava
superior. Un paso más consiste en la extravasación de plasma o hematíes, determinando
edema intersticial o alveolar, y como una parte de este trasudado se drena por los linfáticos,
éstos pueden también dilatarse. En orden creciente de severidad, los principales hallazgos
radiológicos son los siguientes:
Congestión pulmonar: Pueden aparecer signos de hipertensión venocapilar que
expresan el aumento del calibre de las venas pulmonares, que ocurre de forma
uniforme, pero con frecuencia es más llamativa en los campos superiores
(redistribución del flujo), ofreciendo un aspecto en “asta de ciervo”. La causa de esta
desigualdad no está aclarada, aunque parecen estar implicados el decúbito y la
53
venoconstricción ocurridas en los campos inferiores. Puede también aumentar el
diámetro de las arterias pulmonares.
Edema pulmonar intersticial: Se trata de un hallazgo sólo evidente radiológicamente,
y expresa el paso de líquido a los septos interlobulillares con el consiguiente
aumento de grosor que los hace anormalmente visibles, apareciendo las líneas A, B y
C descritas por Peter Kerley. Las “líneas A” son finas e irregulares, ligeramente
curvas, de longitud aproximada 2-4 cms y anchura 1-2 mm, disposición hilio fugal y
más evidentes en los campos superiores y medio. Quizás las más representativas son
las “líneas B”, casi exclusivas de las formas crónicas de IC; son rectas, cortas, de 1-3
cms de largo, y se observan preferentemente en los lóbulos inferiores
perpendiculares y próximas a la pleura visceral. Las “líneas C” son infrecuentes,
finas e irregulares, y aparecen entrecruzadas formando una especie de red muy difícil
de visualizar.
Analítica general de sangre y orina:
Tiene dos indicaciones básicas:
a) analizar la función renal y los niveles de electrolitos, que pueden afectarse por la
propia situación hemodinámica, por la presencia de mecanismos de compensación, o
como respuesta al tratamiento
b) conocer la existencia de patología asociada y potencialmente corregible (anemia,
infecciones, diabetes, etc.) que puede influir en la aparición y/o evolución del cuadro
clínico.
54
Gasometría arterial: En las formas leve-moderadas no suele haber hipoxia, aunque sí
hipocapnia, y en el edema agudo de pulmón es frecuente encontrar insuficiencia
respiratoria global (hipercápnica) debido a la fatiga de la bomba respiratoria.
Hemograma y coagulación: Puede poner de manifiesto trastornos como anemia o
leucocitosis que orientan sobre el factor desencadenante.
Bioquímica básica:Hay que buscar siempre la presencia de insuficiencia renal (ya sea
prerenal, o secundaria a nefroangiosclerosis), hiponatremia (que puede deberse al
hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco), hipocalemia (por el propio
padecimiento o por un tratamiento diurético intensivo), elevación de enzimas miocárdicas
(cuando se sospeche isquemia), o pruebas de función tiroidea.
Ecocardiograma:
Es una prueba sencilla e inocua, que aporta información de gran utilidad, y debería
constituir en todos los centros un método diagnóstico de primera elección. Permite un
pormenorizado estudio estructural y funcional del corazón que facilita notablemente el
diagnóstico
Debe siempre realizarse en:
a) La valoración inicial de la Insuficiencia Cardiaca
b) El análisis de la función ventricular, que constituye un factor pronóstico importante
c) Cuando se produzca deterioro clínico sin una causa aparente que lo justifique, d) Para
corroborar mejoría en presencia de cardiopatías potencialmente reversibles
e) Cuando ocurran eventos que hagan sospechar la aparición de una nueva patología
(nuevo soplo, infarto agudo de miocardio, etc).
55
Exploraciones no habituales:
Ergometría con consumo de oxígeno: Es un test de gran utilidad pero desafortunadamente
no está disponible para la mayoría de los clínicos. Su indiscutible objetividad la convierte
en la exploración más deseable en el diagnóstico funcional. Las principales aplicaciones
son la cuantificación objetiva de la capacidad funcional y la evaluación de la respuesta
terapéutica. Similar utilidad y más fácil acceso tiene el test de los seis minutos, que
cuantifica la distancia que un paciente es capaz de caminar durante este tiempo.
Cateterismo cardiaco:
Se realiza para:
a) Establecer el diagnóstico etiológico y funcional cuando los tests habituales no
reportan resultados concluyentes.
b) Descartar la existencia de lesiones coronarias revascularizables.
c) Completar la evaluación previa al trasplante cardiaco
d) Realizar una biopsia endomiocárdica.
Pruebas isotópicas:
Su utilidad se restringe al estudio de la IC isquémica y a la valoración de la función y los
volúmenes ventriculares. Sólo en contextos muy específicos será preciso recurrir a otras
exploraciones como la monitorización mediante registro de Holter-ECG o la realización de
un estudio electrofisiológico.
56
2.10 TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
2.10.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICODE INSUFICIENCIA CARDIACA
Medidas generales Es necesario establecer el tipo de disfunción ventricular (sistólica o
diastólica); así como reconocer y tratar la comorbilidad asociada y los factores precipitantes
y la etiología de la insuficiencia cardíaca compensada (ICC).
Información al enfermo y los familiares.- El cardiópata debe ser informado con claridad
del diagnóstico, de la magnitud del daño cardíaco que padece, de su discapacidad funcional
actual, de las posibilidades de recuperación y de las expectativas a mediano y largo
plazo. El nivel y detalle de la explicación deberá individualizarse. Promover hábitos
saludables, medidas dietéticas apropiadas y garantizar la adherencia a la farmacología.
Restricción moderada de sodio.- Se recomienda el consumo de 2 a 3 gramos diarios de
acuerdo a la retención hídrica del enfermo. Está demostrado que el exceso de sodio en la
dieta vuelve ineficaz a los diuréticos y puede exacerbar la excreción de potasio.
Suspensión de hábito tabáquico.- Apoyo profesional y farmacológico cuando sea
necesario.
Ingesta de alcohol.- Este hábito es particularmente nocivo en enfermos con miocardiopatía
dilatada. En general puede permitirse en ellos la ingesta de un vaso de cerveza o de vino, o
bien bebidas mezcladas que no contengan más de 30 mL de alcohol.
Monitoreo de los niveles de electrólitos séricos.- Deben vigilarse cuidadosamente los
niveles de sodio, potasio y magnesio séricos y deben realizarse esfuerzos para prevenir la
hipo o hipercalemia que pueden alterar la excitabilidad y la conducción miocárdica y dar
lugar a arritmias cardíacas que pueden precipitar muerte súbita. Se recomienda mantener
los niveles de potasio sérico en 4.0 a 5.0 mmol/L. Otras medidas dietéticas deben incluir un
57
consumo adecuado de magnesio e ingesta apropiada de proteínas en ausencia de
insuficiencia renal.
Control del peso.- Permite un empleo efectivo y racional de dosis menores y más seguras
de diuréticos. Su inadecuado seguimiento pone en evidencia la retención exagerada de
líquidos.
Inmunizaciones.- Las vacunas para prevenir la influenza y el neumococo reducen el riesgo
de infección respiratoria que puede condicionar descompensación de la disfunción
miocárdica.
Actividad física.- Debe evitarse el reposo prolongado. Una vez superada la fase aguda se
debe recomendar iniciar un programa de rehabilitación supervisado.4
Evitar adicciones.- Prohibir drogas ilícitas y medicamentos que favorezcan el desarrollo de
insuficiencia cardíaca.
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO Y PROCESOS CO–MÓRBIDOS
Hipertensión arterial sistémica (HAS) Está demostrado que el control de la HAS
disminuye el riesgo de nuevos eventos de insuficiencia cardíaca en un 50%.Se recomienda
mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg.
Diabetes mellitus. Síndrome metabólico y obesidad.- La obesidad y la resistencia a la
insulina son factores de riesgo importantes en el desarrollo de insuficiencia cardíaca. En el
cardiópata diabético la ventaja de los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina han demostrado un
efecto benéfico con disminución del número de eventos de insuficiencia cardíaca; incluso
así sucede sobre todo en el nefrópata.
58
Dislipidemia.- Es importante el control adecuado de los niveles de lípidos en los
insuficientes cardíacos especialmente en aquéllos con cardiopatía isquémica.
2.10.1.1 CALIDAD DE VIDA
Hay tres consejos clave para mantener un buen control de la insuficiencia cardíaca.
- • Tome correctamente la medicación
Es muy importante que no deje nunca la medicación indicada, y que no tome ninguna
medicación nueva sin consultar a su doctor o doctora. Si tiene algún problema puede
consultárselo siempre.
- • Adopte hábitos de vida saludables
Dieta saludable: le ayudará a controlar el peso y los niveles de colesterol. Debe cocinar
los alimentos preferentemente a la plancha, al horno, al vapor o al microondas. Evite el
consumo de grasas.
Es recomendable que coma poca cantidad y que lo haga a menudo (cinco comidas al
día), sin hartarse.
Reduzca el consumo de sal. Evite la comida preparada, los congelados, los embutidos y
los cubitos de caldo. Puede utilizar otros condimentos para mejorar el gusto de los
alimentos.
Controle la cantidad de líquido que bebe. Su médico le puede indicar qué cantidad de
líquido es recomendable beber por día.
Deje de fumar.
Evite el consumo de alcohol y de otras bebidas excitantes como el café, el té o las colas.
59
Haga una actividad física de forma regular (por ejemplo, andar) en función de su
tolerancia. Puede consultar a su profesional de medicina o de enfermería, si quiere
hacer otro tipo de ejercicio.
Disminuya las situaciones que le alteren los nervios.
- Tome otras medidas importantes
Controle que su presión arterial esté dentro de la normalidad.
Vacúnese. Es importante que se vacune de la gripe y la neumonía.
Evite los cambios bruscos de temperatura para no resfriarse.
2.10.1.2 PROGRAMA EDUCATIVO
Para las personas que tienen corazones saludables
Para prevenir la enfermedad cardiaca:
Acostumbre una dieta para mantener su corazón sano basada en frutas, vegetales,
granos integrales, productos lácteos bajos en grasa y carne magra. También debe ser
baja en sal, grasa, grasas saturadas, grasas transy colesterol.
Deje de fumar si es fumador. Evite la exposición al humo de segunda mano.
Baje de peso si tiene sobrepeso o es obeso.
Ejercicio por lo menos durante 30 minutos y preferiblemente todos los días de la
semana.
Evite el uso de drogas ilegales.
Para las personas que se encuentran en riesgo de padecer insuficiencia
cardiaca
60
Las personas con riesgo alto incluyen aquellas con tensión arterial alta, enfermedad
coronaria o diabetes o aquellas que son obesas.
Siga todos los pasos enumerados arriba.
Tratar y controlar todas las afecciones que causan insuficiencia cardiaca. Tomar
medicamentos prescritos por médico.
Evite tomar alcohol.
Acuda a su médico para consultas de control.
Cómo vivir con insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca no se puede curar. Probablemente deberá tomar medicamentos y
seguir un plan de tratamiento por el resto de su vida
2.10.2 TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA UTILIZADA EN INSUFICIENCIA
CARDIACA
TERAPIA DIURÉTICA.- Los diuréticos son extremadamente útiles en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca avanzada; estos medicamentos disminuyen la precarga y
están claramente asociados con una mejoría de los síntomas y reducción de las
hospitalizaciones. Existen tres grupos importantes de diuréticos para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca:
1. Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona y Metolazone
2. Los diuréticos de ASA (furosemida, torasemida y bumetanida),
3. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenone, triamtereno y
amiloride).
61
DIGITALICOS. Los glucósidos cardíacos ejercen su efecto en pacientes con insuficiencia
cardíaca en virtud de su habilidad para inhibir la bomba de (Na+/K+),
ATPasa; la inhibición de esta enzima cardíaca resulta en un incremento del estado
contráctil del corazón; por muchas décadas, los beneficios de la digital siempre fueron
atribuidos a su acción inotrópica positiva, pero también se hademostrado su beneficio en
otros aspectos, como lo es su efecto sobre la inhibición de la bomba de Na+ / K+ en tejidos
extracardíacos.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA II.- Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA) interfieren con el sistema
renina angiotensina por inhibición de la enzima responsable de la conversión de
angiotensina I en angiotensina II.
No existe aún claridad sobre si el efecto de los IECA puede explicarse claramente solo por
este mecanismo; la enzima convertidora de angiotensina II es idéntica a la enzima cininasa
II, la enzima responsable para la degradación de las cininas. En síntesis, la enzima
Múltiples acciones de digital en insuficiencia cardíaca
1. Acción inotrópica positiva.
2. Vasodilatador.
3. Acción diurética.
4. Acción enlentecedora de la respuesta ventricular.
5. Reductor de neurohormonas plasmáticas.
6. Incrementa la sensibilidad de barorreceptores.
7. Incrementa el tono vagal.
62
convertidora de angiotensina II regula el balance entre las propiedades vasodilatadoras y
natriuréticas de la bradicininas y las propiedades vasoconstrictoras y retenedoras de sal de
la angiotensina II. Por tanto, los inhibidores dela ECA no solo interfieren con la formación
de angiotensina II, sino que aumentan la acción de las cininas, y así aumentan la síntesis de
las prostaglandinas mediada por cinina. La potenciación de las cininas podría ser tan
importante como la supresión de angiotensina en el efecto final de los IECAS.
BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA.- Una alternativa
de tratamiento es la inhibición de la angiotensina II en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, lo que podría lograrse con el uso de medicamentos que bloqueen los receptores
de angiotensina II. Estos agentes fueron desarrollados con base en la premisa de que la
interferencia con el sistema renina angiotensina sin inhibición de la cininasa debería
producir todos los efectos benéficos de los inhibidores de la ECA sin el riesgo de
reacciones adversas causadas por esta droga. Esta premisa surgió de la creencia de que los
beneficios de los inhibidores dela ECA se relacionaban con la supresión de la angiotensina
II, y que los efectos adversos de los inhibidores de la ECA estaban relacionados con la
acumulación de cinina.
63
ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA.- Otro enfoque para la inhibición de una de
las acciones del sistema reninaangiotensina del paciente con insuficiencia cardíaca es el uso
de fármacos que bloquean los efectos de la aldosterona (por ejemplo la espironolactona),
aunque la terapia a corto plazo tanto con inhibidores de la ECA como con bloqueadores de
los receptores de angiotensina II podrían disminuir los niveles circulantes de aldosterona,
tal supresión podría no mantenerse por largo tiempo.
La carencia de supresión a largo plazo podría ser muy importante en vista delos datos
experimentales que sugieren que la aldosterona podría tener efectos adversos en la
estructura y función del corazón y de los vasos periféricos, además de los efectos deletéreos
producidos por la angiotensina II95, 96.
Como resultado del bloqueo de las acciones de la aldosterona, esto podría no solo ejercer
efectos favorables en el sodio y en el balance del potasio, sino también podría disminuir el
riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca.
BETABLOQUEADORES.- Los betabloqueadores actúan principalmente como
inhibidores de lo sefectos adversos de la sobreactividad simpática en pacientes con
insuficiencia cardíaca; estos efectos sobrepasan los bien conocidos efectos
inotrópicosnegativos de los betabloqueadores.
La sobreactividad simpática puede aumentar los volúmenes ventriculares y la presión por
efecto de la vasoconstricción periférica, y por alteración dela excreción de sodio por el
riñón. La norepinefrina también puede inducir hipertrofia cardíaca y facilitar la isquemia
miocárdica. La actividad simpática también puede provocar arritmias por incremento de la
automaticidad de las células cardíacas, y promover el desarrollo de hipocalemia.
64
La norepinefrina también puede aumentar la frecuencia cardíaca y potenciarla actividad y
las acciones de otros sistemas neurohumorales.
Además, aumenta el estrés oxidativo, y puede disparar la muerte celular programadao
apoptosis. Estos efectos deletéreos son mediados a través de los receptoresalfa-1, beta-1 y
beta-2.
Betabloqueadores en insuficiencia cardíaca
Objetivos fisiopatológicos
1. Protección miocárdica: reducción de sobreactividad simpática.
2. Estabilización del ritmo: eleva el umbral de fibrilación.
3. Restauración de los reflejos fisiológicos: normalización del “Down regulation” de
receptores.
4. Reducción de la frecuencia cardíaca: mejora la función contráctil.
65
66
2.11 IDEA A DEFENDER
Demostrar que mediante un diagnostico oportuno de Insuficiencia Cardiaca podemos
disminuir el coste de tratamiento y disminucion de los dias de Hospitalizacion ademas de
brindar una mejor calidad de vida a los pacientes .
2.11.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE ESCALA DEFINICION
OPERACIONAL DE LA
ESCALA
EDAD 30- 40 años
41- 50 años
51- 60 años
61- 70 años
71- 80 años
Más 80 años
Variable cuantitativa
definida en los años
biologicos cumplidos
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
Variable cualitativa nominal
definida según sexo
biologico de pertenencia
FACTORES DE RIESGO Hipertensión arterial
Hipercolesteronemia
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes mellitus
Variable cualitativa nominal
definida según los
anteceentes patologicos
personales
67
FRECUENCIA Y
DURACION DE
HOSPITALIZACION
Hospitalizaciones anteriores
Días de hospitalización
Variable cuantitativa
FACTORES
PRESIPITANTES QUE
CAUSAN
HOSPITALIZACION
Abandono de tratamiento
Dosis insuficiente
Infecciones
Abandono de dieta
Descompensación de
isquemia cardiaca
Descompensación crisis
hipertensiva
Variable cuali- cuantitativa
ENFERMEDADES
PREDISPONETES
Enfermedad isquémica
coronaria
Valvulopatias
Diabetes mellitus
Miocardiopatía
Cardiopatía hipertensiva
Variable cualitativa definida
por las enfermedades que se
asocian a la insuficiencia
cardiaca
2.11.2VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLES ESCALA DE
CLASIFICACION
OPERACIÓN DE LAS
VARIABLES
MANIFESTACIONES Disnea Variable cualitativa basada
68
CLINICAS Insuficiencia ventricular
izquierda
Edema de miembros
inferiores
Ingurgitacion yugular
Estertores crepitantes
Hepatomegalia
en examen fisico signos y
sintomas
ELECTROCARDIOGRAMA Trastorno de la conduccion
Arritmia
Hipertrofia ventricular
Cardiopatia isquemica
Trastorno
electrocardiograficos
RX DE TORAX Cardiomegalia
Neumonia
Derrame pleural
Congestion pulmonar
Manifestaciones
radiologicas
ECOCARDIOGRAMA fraccion de eyeccion
disminuida
Valvulopatias
Flujo sanguineo
69
CAPITULO III
MARCO METOLOGICO
3.1 MODALIDAD DE INVESTIGACION
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, y la investigación fue de cuali-
cuantitativa.
Cualitativa: porque ayudo a describir el comportamiento de la Insuficiencia Cardiaca y su
oportuno diagnóstico de sus posibles factores de riesgo.
Cuantitativa: porque para la investigación de campo se utilizó la estadística descriptiva
para determinar a los pacientes que se les realizo el estudio.
3.2 TIPO DE INVESTIGACION
La presente investigación fue de carácter:
Descriptiva: porque estuvo dirigida a determinar cómo fue o cómo estaba la situación de
las variables de la investigación, es decir cómo se realiza un diagnóstico oportuno de la
Insuficiencia Cardiaca Basándonos en su epidemiologia entre ellos sus factores de riesgo.
Aplicada porque se pretende realizar un diagnóstico precoz de Insuficiencia cardiaca, se
tuvo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión..
-Criterios de Inclusión: Aquellos pacientes que ingresen en dicho centro con el
diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en el período estudiado.
-Criterios de exclusión: Los pacientes que ingresan con el diagnóstico antes mencionado
pero no sea la causa que motivo el ingreso.
Para la recolección de la información se revisaron las historias clínicas de ingresos en el
servicio de Medicina Interna (Cardiología)
70
3.3 POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION
La realizacion de esta investigacion se llevo a cabo 223 pacientes
COMPOSICION POBLACION
Historia clinicas de pacientes que acudieron
al area de Cardiologia de HANM con
diagnostico de Insuficiencia Cardiaca
223 pacientes
Total 223
3.3.1 MUESTRA
n
=
Tamaño de la
muestra
N
=
Población
Universo
228
E = Margen de Error
0,01
n =
N
(0,05)2 (N-1) + 1
n =
122000
0,0001 227 + 1
n =
122000
0,0227
+ 1
71
n =
228
= 223
1,0227
3.4 METODOS Y TECNICAS
INDUCTIVO- DEDUCTIVO que permitio lograr los objetivos propuestos y ayudarona a
verificar las variables planteadas.
INDUCTIVO : porque se analizo otros factores tales como las complicaciones de la
Insuficiencia cardiaca.
DEDUCTIVO : porque se detalla toda la estructura de la antecion integral del paciente.
ANALITICO – SINTETICO : porque este metodo hizo posible la comprension de sus
complicaciones y como prevenirlos.
HISTORICO Y LOGICO : por que se analizo cientificamente los casos y sus reingresos
3.4.2 TECNICAS
En primera instancia se realiza una Revision Bibliografica y de Internet con el
proposito de recolectar y citar la informacion necesaria que sustente el trabajo.
72
Tambien se recurrio a la tecnica de observacion para constatar personalmente los
datos de las historias clinicas del Servicio de Medicina Interna en el Area de
Cardiologia para proceder a clasificar de acurdo a los datos de insercion.
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION
Los instrumentos que se utilizaron para esta investigacion fueron los siguientes
Guia de observacion
Fichaje
73
3.5 INTERPRETACION DE RESULTADOS
TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO.
Sexo
Edades
Masculino
Femenino
Total
30- 40 años 4 5 9
41- 50 años 10 15 25
51- 60 años 21 72 93
61- 70 años 25 45 70
71- 80 años 8 11 19
Más 80 años 2 5 7
Total 70 153 223
GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO.
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Interpretacion y analisis:
Existe un gran número de pacientes con insuficiencia cardiaca que comprende los grupos
etarios de 51 a 70 años siendo mayor en el sexo femenino.
4
10
21 25
8
2 5
15
72
45
11
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
30- 40años
41- 50años
51- 60años
61- 70años
71- 80años
Más 80años
Masculino
Femenino
74
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y ESTADÍA.
Estadía
Edad
24h-3 días
4-7 días
8-10 días
+ 10 días
30-40 años 1 4 4 --
41-50 años -- 13 12 - -
51-60 años 17 31 25 20
61-70 años 22 18 -- 30
71-80 años -- -- 19 --
+ 80 años -- -- 7 --
Total 40 66 67 50
GRAFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y ESTADÍA.
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Interpretacion y analisis:
La insuficiencia cardiaca constituye la principal causa de ingresos hospitalarios después de
los 50 años. La estadía hospitalaria de los pacientes objeto de estudio en nuestra
investigación fue 30 paciente entre los 8 y 10 días.
1
4
13
31
18
0 0
4
12
25
0
19
7
0 0
20
30
0 0 0
5
10
15
20
25
30
35
30-40años
41-50años
51-60años
61-70años
71-80años
+ 80 años
24h-3 días
4-7 días
8-10 días
+ 10 días
75
TABLA 3 HÁBITOS
GRAFICO 3 HÁBITOS
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Interpretacion y analisis:
En nuestro estudio se dio a notar que más sufría de Insuficiencia cardiaca los pacientes de
sexo masculino debido a su estilo de vida como son el cigarrillo y alcohol pero en las
mujeres la causa más común es el hecho de cocinar en leña y la mayoría son gente de la
zona rural.
45
20
0
65
3 0
65 68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FumadoresAlcohólicos Cocina enleña
Total
HOMBRES
MUJERES
HÁBITOS HOMBRES MUJERES
Fumadores 45 3
Alcohólicos 20 -
Cocina en leña 65
Total 65 68
76
TABLA 4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
PERSONALES
NÚMERO DE
PACIENTES
Hipertensión arterial 30
Cardiopatía isquémica 15
Obesidad 45
Hiperlipoproteinemia 14
Valvulopatías 17
Diabetes mellitus 37
EPOC 45
Asma bronquial 7
Enfisema pulmonar 13
Total 223
GRAFICO 4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Interpretacion y analisis:
30 15 45
14 17 37 45
7 13
223
NÚMERO DE PACIENTES
77
En este grafico se puede observar las patologías que anteceden a una insuficiencia cardiaca
se encuentra en los tres primeros lugares el EPOC la obesidad y la hipertensión arterial
78
TABLA 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTES EN LOS PACIENTES A
SU INGRESO.
Manifestaciones clínicas Hombres Mujeres total
Disnea de esfuerzo 70 153 223
Edema en miembros
inferiores 70
150 220
Taquicardia 70 150 218
Ritmo de galope 25 40 65
Disnea paroxística nocturna 16 15 31
Edema agudo del pulmón 20 3 23
GRAFICO 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTES EN LOS PACIENTES
A SU INGRESO.
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Interpretacion y analisis:
La tabla refleja las manifestaciones clínicas en ambos sexos se pudo observar que 223
pacientes presentaron disnea de esfuerzo, 220 tuvieron edemas en miembros inferiores y la
taquicardia
70 70 70
25 16 20
153 150 150
40 15
3 0
20406080
100120140160180
Hombres
Mujeres
79
TABLA 6 – EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO INVASIVOS REALIZADOS
Exámenes Pacientes
Electrocardiograma
Rayos X Tórax
Ecocardiograma
223
223
45
GRAFICO 6 – EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO INVASIVOS
REALIZADOS
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
Para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se han usado grupos de criterios, entre ellos
los del estudio de Framingham que han sido validados en una gran población y a lo largo
del tiempo, y para confirmar este diagnóstico o determinar su gravedad una vez que se ha
223 223
45
0
50
100
150
200
250
Electrocardiograma Rayos X Tórax Ecocardiograma
Pacientes
Pacientes
80
hecho el diagnóstico suele ser difícil y además, normalmente se necesitan pruebas
adicionales como las no invasivas aplicadas en los pacientes objetos de nuestro estudio.
Como fueron el electrocardiograma (ECG) que se le realizó a la totalidad, mostrando
resultados importantes como la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal,
arritmias, fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta y bloqueos completos de
rama izquierda. Entonces el ECG no puede diagnosticar una insuficiencia cardiaca, pero es
sencillo e indoloro y puede mostrar una enfermedad de corazón subyacente mostrando la
dilatación del músculo del corazón, la enfermedad coronaria, o el ritmo cardíaco anormal.
Puede ser efectivo para determinar los pacientes que no necesitan un eco cardiograma.
81
TABLA 7 RESULTADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES
INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA.
Resultados electrocardiográficos No
Fibrilación auricular respuesta ventricular normal 59
Otras arritmias 56
Fibrilación auricular respuesta ventricular lenta 37
Bloqueo completo rama izquierda 33
Necrosis antigua 22
Fibrilación auricular respuesta ventricular acelerada 16
GRAFICO 7 RESULTADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES
INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA.
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
59 56
37 33
22 16
0
10
20
30
40
50
60
70
Fibrilaciónauricularrespuestaventricular
normal
Otras arritmias Fibrilaciónauricularrespuestaventricular
lenta
Bloqueocompleto rama
izquierda
Necrosisantigua
Fibrilaciónauricularrespuestaventricularacelerada
No
82
Un determinado tipo de ritmo visto en un ECG, llamado intervalo QT prolongado, puede
predecir qué personas con insuficiencia cardiaca congestiva corren el riesgo de padecer
complicaciones graves y podrían necesitar terapias más agresivas.
En la tabla se refleja los resultados ecocardiográficos en los 59 pacientes que se le realizó
el examen donde se pudo apreciar que se diagnosticó una disfunción sistodiastólica,
mientras que en 22 pacientes tenían un infarto anterior.
83
TABLA 8- RESULTADOS RAYOS X DE TÓRAX EN PACIENTES INGRESADOS
CON INSUFICIENCIA CARDIACA.
Resultados Rayos X pacientes
Cardiomegalia radiográfica 211
Congestión pulmonar 167
Combinación de varios signos
radiográficos
22
Derrame pleural 16
GRAFICO 8 RESULTADOS RAYOS X DE TÓRAX EN PACIENTES
INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA.
Fuente : historias clinicas HANM
Elaborado por :Ana Palacios
La cardiomegalia radiográfica fue el hallazgo radiológico más frecuente, observándose en
el 95 % de los pacientes estudiados, sigue en orden de frecuencia la congestión pulmonar
211
167
22 16
0
50
100
150
200
250
Cardiomegaliaradiográfica
Congestión pulmonar Combinación devarios signosradiográficos
Derrame pleural
pacientes
84
en 167 pacientes para el 75 %la cardiomegalia traduce la utilización del mecanismo de
frank-starling como mecanismo de compensación y es el resultado del aumento del
volumen circulante por la retención del H2O y Na.
3.6 VALIDACION DE LA HIPOTESIS
En relación a la Hipótesis planteada que fue: como los factores de riesgo se ven
directamente relacionados con el padecimiento de Insuficiencia Cardiaca en el área de
Cardiología en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, fue validada usando el Chi
cuadrado de la siguiente manera:
frecuencia observada SI NO
HTA 30 193 223
CARDIOPATIA 15 208 223
OBESIDAD 45 178 223
HIPERLIPOPROTEINEMIA 14 209 223
VALVULOPATIAS 17 206 223
DIABETES MELLITUS 37 186 223
EPOC 45 178 223
ASMA 7 216 223
ENFICEMA PULMONAR 13 210 223
TOTAL 223 1784 2007
85
frecuencia observada SI NO
HTA 30 193 223
CARDIOPATIA 15 208 223
OBESIDAD 45 178 223
HIPERLIPOPROTEINEMIA 14 209 223
VALVULOPATIAS 17 206 223
DIABETES MELLITUS 37 186 223
EPOC 45 178 223
ASMA 7 216 223
ENFICEMA PULMONAR 13 210 223
TOTAL 223 1784 2007
FRECUENCIA
OBSERVADA
FRECUENCIA
ESPERADA
(O-E)2 (O-E)2/E
30 30 0,00 0,00
15 15 0,00 0,00
45 45 0,00 0,00
14 14 0,00 0,00
17 17 0,00 0,00
37 37 0,00 0,00
45 45 0,00 0,00
86
7 7 0,00 0,00
13 13 0,00 0,00
193 193 0,00 0,00
208 208 0,00 0,00
178 178 0,00 0,00
209 209 0,00 0,00
206 206 0,00 0,00
186 186 0,00 0,00
178 178 0,00 0,00
216 216 0,00 0,00
0,00 20.09
GRADOS DE LIBERTAD
Grados de libertad (GL): Se define como (Número de columnas -1)(Número de filas-1).
Para el ejemplo sería: Tabla de 2x2, entonces, GL = (2-1)(2-1) = 1( 2 - 1 ) ( 9 - 1 ) = 8.
NIVEL DE SIGNIFICANCIA
Nivel de significación (P): Denominado nivel de confianza, se refiere a la probabilidad de
que los resultados observados se deban al azar. Este valor es fijado por el investigador,
usualmente es el 5% o 10%. Lo que indica que si se toma P=0.05, se está significando que
solo en un 5% de las veces en que se realice la medición, el resultado obtenido podría
87
deberse al azar. De lo contrario sería decir que existe un nivel de confianza del 95% que el
resultado es real y no debido a la casualidad, 0,01.
Considerando lo Anterior
x2 critico 20,09
x2
calculado 77,46
El x2 calculado es mayor al x2 crítico
88
3.7 CONCLUSIONES
La insuficiencia cardiaca descompensada se presentó con mayor frecuencia en el sexo
femenino y el grupo de edad de 51 a 60 años y a su vez de 51 a 70 años
permanecieron por más de 10 días en hospitalización.
El hábito de fumar fue el hábito tóxico más frecuente en el sexo masculino y el
cocinar en leña en las mujeres de la tercera edad
La hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las infecciones y las cardiopatías
fueron los antecedentes patológicos personales referidos por los pacientes y la disnea
de esfuerzo y el edema en miembros inferiores fueron las manifestaciones clínica más
frecuente en ellos.
La forma clínica de presentación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca global.
El hallazgo radiológico más frecuente observado fue la cardiomegalia pura mientras
que la fibrilación auricular con respuesta ventricular normal fue el hallazgo más
frecuente en el electrocardiograma.
89
3.8 RECOMENDACIONES
Instruir a la población en el conocimiento y enfrentamiento a los factores de riesgo
de la Insuficiencia Cardiaca.
Realizar acciones de salud encaminadas a educar a los pacientes portadores de
Insuficiencia Cardiaca sobre cómo evitar las descompensaciones de su enfermedad.
Incrementar la preparación del personal médico y de Enfermería en el manejo de la
Insuficiencia Cardiaca en aras a disminuir la mortalidad y los costos.
Debe realizarse un protocolo consensado para el diagnóstico tratamiento y
seguimiento de todos los casos con insuficiencia cardiaca que ingresen en los
centros diagnósticos integrales.
En estos momentos no existe un protocolo de trabajo correspondiente al tratamiento
de la insuficiencia cardiaca puesto que muchos de los fármacos utilizados en el
tratamiento están en dependencia de la clasificación de sus manifestaciones
clínicas, electrocardiografías, Rx estándar de Tórax , es necesario romper con el
tratamiento tradicional que muchas ocasiones olvida la disfunción presente en el
paciente y teniendo en cuenta que muchos de nuestros centros diagnósticos
integrales no cuentan con especialistas se hace necesario un tratamiento que tenga
en cuenta estas condiciones y cada uno de nuestros pacientes sea tratado en
dependencia de su tipo de disfunción.
90
CAPITULO IV
MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título
Guía de diagnóstico y tratamiento en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
4.2. Datos de información:
Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro
Beneficiarios: Pacientes del área de Cardiología
País: Ecuador.
Provincia: Bolívar
Responsables de la Propuesta: Ana Lucia Palacios Sánchez
4.3. Antecedentes de la Propuesta.
La observación directa de las historias clínicas del área de Cardiología de los pacientes
con Insuficiencia Cardiaca arrojó que la mayoría de médicos no siguen un esquema o
un protocolo
4.4Objetivos generales.
Orientar la detección y tratamiento precoz de la Insuficiencia Cardíaca (IC).
Detectar las causas tratables de Insuficiencia Cardíaca.
4.5 Objetivos específicos:
91
Derivar oportunamente del nivel primario de atención ante la sospecha y/o
confirmación diagnóstica de Insuficiencia Cardíaca complicada aun centro de
especialidad.
Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por Insuficiencia Cardíaca.
4.6 Plan de Acción
La presente guía deberá ser aplicado en los siguientes contextos:
- Consultas de morbilidad realizadas por profesionales médicos ya sean en horario diurno o
vespertino (extensión horaria)
- Controles de patología crónica realizados por profesionales médicos y enfermeras, en
particular del Programa de Salud Cardiovascular.
-Al paciente para que sepa cómo mejorar su calidad de vida y sobre llevar esta patología
con fin de evitar complicaciones futuras
92
GUÍA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA
Qué es la insuficiencia cardíaca
• Ocurre cuando el corazón pierde capacidad de empujar la sangre que le llega.
• Por lo que el corazón no está bombeando o presionando sangre apropiadamente, la sangre
retrocede a los pulmones y otras partes del cuerpo causándole dificultades para hacer cosas
que hacía fácilmente en el pasado, como caminar, cargar paquetes del mercado o subir
escaleras.
- Fundamentos clínicos de sospecha de Insuficiencia Cardíaca:
1. Anamnesis:
Factores etiológicos:
• Enfermedad coronaria
— Infarto
— Isquemia
• Hipertensión arterial
• Miocardiopatía
93
— Dilatada idiopática (congestiva)
— Hipertrófica/obstructiva
— Restrictiva (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis)
— Miocarditis infecciosa/idiopática
— Participación en enfermedades sistémicas Tejido conjuntivo (lupus,
esclerodermia) Neurológicas (distrofia miotónica) Genética (glucogenosis)
— Rechace pos trasplante
• Enfermedad valvular o congénita
— Enfermedad mitral
— Enfermedad aórtica
— Valvulopatías derechas
— Defectos septales auriculares o ventriculares
• Arritmias
— Taquicardia
— Bradicardia (bloqueo cardíaco completo, síndrome del seno enfermo)
— Arritmias diversas (p. ej., fibrilación auricular) y bloqueos de rama (asincronía
en la contracción de los ventrículos)
• Alcohol, fármacos y tóxicos
— Alcohol
— Drogas cardio depresoras (ß-bloqueantes, antagonistas del calcio)
— Diversos tóxicos miocárdicos
2. Cuadro Clínico
94
SINTOMAS
Debidos a la congestión
venocapilar pulmonar
Debidos a la congestión
venosa sistémica
Debido a hipoperfusión
tisular
Disnea de esfuerzo Disnea
de reposo Ortopnea Disnea
paroxistica nocturna Asma
Cardíaca Tos seca e
irritativa Hemoptisis
Nicturia
Edemas extremidades inf
Aumento de peso Distensión
abdominal Nicturia
Síntomas gastrointestinales
(anorexia, náuseas, vómitos)
Fatiga Oliguria Nicturia
Desorientación Pérdida de
memoria Ansiedad
Insomnio
SIGNOS
Inspección
Palpación
Exploración
Cardíaca
Exploración
pulmonar
Ingurgitación
yugulare Cianosis
Edemas Ictericia
Taquipnea con
respiración
superficial
Piel fría Taquicardia
en reposo Pulso
alternante Pulso
paradójico Edemas
Reflujo
hepatoyugular
Latido en punta
aumentado y
desplazado a la
izquierda Latido
aumentado en región
para esternal
Estertores
pulmonares
Sibilancias y roncus
Espiración
prolongada
95
Respiración de
Cheyne-Stokes
Caquexia Piel
pálida, diaforesis
Ascitis
Hepatomegalia
izquierdo
osubxifoidea R3 y
R4 Soplos
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FRAMINGHAN
Mayores:
Disnea paroxística nocturna. Ingurgitación venas del cuello. Estertores.
Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Aumento de
la presión venosa. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso mayor 4 Kg con
tratamiento.
Menores:
Edemas maleolares. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia.
Derrame pleural. Taquicardia.
CRITERIOS DE LA GUÍA EUROPEA
FACTORES ESCENCIALES FACTORES NOESCENCIALES
Síntomas de IC (por ejemplo, disnea, fatiga,
edemas maleolares…) Evidencia objetiva de
disfunción cardíaca en reposo
Respuesta al tratamiento de IC (en casos en
que el diagnóstico es dudoso)
El proceso diagnóstico debe perseguir diversos objetivos:
96
1) Diagnóstico de IC propiamente o sindrómico, mediante la búsqueda de signos y
síntomas compatibles con el diagnóstico de IC, que deberemos corroborar con pruebas
complementarias.
2) Diagnóstico fisiopatológico que nos permita diferenciar si la IC es debida a disfunción
sistólica o diastólica y si es preferentemente a expensas del ventrículo izquierdo, derecho o
de ambos.
3) Diagnóstico etiológico. Es imprescindible para el manejo terapéutico. Hay que insistir
no sólo en la búsqueda de la causa fundamental de la enfermedad, sino también en la
valoración de factores agravantes o precipitantes, por la posibilidad de incidir sobre ellos si
son corregibles (tabla 3). 4) Diagnóstico funcional valorando la gravedad de la IC en
función de la tolerancia al esfuerzo. Una de las maneras más difundidas de evaluarlo es
mediante la clasificación funcional propuesta por la New York Heart Association(NYHA).
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS ANALÍTICAS
1. Parámetros rutinarios: Recuento y fórmula hemática, electrolitos, Urea, Creatinina,
Bilirrubina Transaminasas Tiempo de protrombina Glucosa Colesterol.
2.- Situaciones especiales: Hormonas tiroideas, Gases arteriales, Marcadores de necrosis
miocárdica, Péptido natriurético cerebral o tipo B (BNP), Nivel plasmático de fármacos En
todos los pacientes mayores de 65 años con IC sin etiología evidente es interesante realizar
un estudio de función tiroidea, especialmente si presentan fibrilación auricular o signos o
síntomas de disfunción tiroidea.
97
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE RUTINA
Electrocardiograma El electrocardiograma en pacientes con IC no suele proporcionar
datos referentes al estado de la función ventricular, pero sí información acerca de la
cardiopatía subyacente, la presencia de complicaciones, posibles efectos indeseables de
fármacos y alteraciones electrolíticas asociadas. Se deberá prestar especial atención a la
presencia de crecimiento de cavidades, signos de isquemia aguda, infarto previo, arritmias
y anomalías de la conducción. La normalidad absoluta es rara, lo que obliga a revisar el
diagnóstico de IC. Se debería realizar en la valoración inicial cuando se establece el
diagnóstico de IC, y periódicamente en función de la situación del paciente, especialmente
ante la presencia de angina de reciente instauración, palpitaciones o un pulso arrítmico no
detectado en exploraciones previas. Carece de especificidad diagnóstica para la IC, aporta
datos sobre la etiología, las complicaciones de la IC, acciones de algunos fármacos y
posibles hipo/hiperpotasemias , hay que realizarlo siempre en la visita inicial
Radiografía de tórax La presencia de cardiomegalia (índice cardiotorácico superior al 50
por ciento) es altamente sugestiva de IC en pacientes sintomáticos, en especial cuando se
acompaña de congestión venosa pulmonar. Tiene interés pronóstico y evolutivo. Su
ausencia nos obliga a replantearnos el diagnóstico de IC. La silueta cardíaca nos permite
valorar la posible cardiopatía subyacente. La radiografía de tórax deberá realizarse en la
valoración inicial del paciente, y siempre que haya empeoramiento clínico.
4. TRATAMIENTO
IECA
98
ARA II
Diuréticos Orales
99
Bloqueadores beta
Criterios de referencia a Especialidad Las siguientes son las principales causas de
derivación a especialista de Medicina Interna y/o Cardiología:
1. Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento
2. Capacidad funcional III y IV persistente
3. Etiología potencialmente corregible
4. Factores precipitantes complejos (arritmias, embolia pulmonar, isquemia).
DIETA
La comida ideal es la Mediterránea: Aceite de oliva, frutas, verduras, legumbres y pescado,
es la dieta que evita que el colesterol aumente en la sangre y se acumule en la pared de sus
vasos.
Debe evitarse los alimentos ricos en grasas saturadas como:
• Leche entera y derivados de la misma, -tomar desnatados, y de los quesos sólo requesón y
mozzarella-
• Yemas de huevos
• Carnes rojas grasas, tomar carne de ave sin la piel.
• Comida frita.
• Embutidos
EVITAR LA SAL Y EL SODIO
100
Los siguientes alimentos contienen altas cantidades de sodio y deben
Ser evitados:
• Embutidos y conservas.
• Sopas en sobres o enlatadas
• Salsa de tomate (ketchup), mostaza y jugos de verduras en botella
• Pepinillos y repollo en vinagre, aceitunas
• Comida china
• La mayoría de las comidas congeladas
• Alimentos y comidas pre-cocinadas
• Queso salvo los sin sal y queso de untar.
• Mantequilla con sal
• Papas fritas y galletas.
Guía para el paciente con Insuficiencia Cardíaca
POTASIO
Ciertas medicinas (diuréticos) pueden causar pérdida de potasio de su cuerpo.
Quizás tendrá que asegurarse de adquirir potasio suplemental en los alimentos que coma, si
así se lo aconseja su médico.
Los siguientes alimentos son fuentes ricas en potasio y varios de estos deben ser
consumidos diariamente.
• plátanos
• naranjas naturales y en zumo
• ciruelas
• dátiles
• melones y sandías
101
• uvas pasas
• higos
LÍQUIDOS
Limite la cantidad de líquido que debe tomar cada día. Esto incluye toda clase de líquidos,
incluso el líquido tomado con medicinas, se debe tratar de tomar pequeñas cantidades de
caramelos sin azúcar para aliviar la sequedad de la boca.
EJERCICIO para el paciente con Insuficiencia Cardíaca
• Los ejercicios deben ser guiados por sentido común.
• Caminatas cortas ( 5- 10 minutos una o dos veces al día) son una buena manera de
empezar a hacer ejerció, no caminar hasta que sienta dolor, molestia, fatiga o mareo. El
objetivo puede ser aumentar de manera progresiva hasta andar 30-40minutos 3-4 veces por
semana, también puede pasear en bicicleta o nadar en aguas no frías.
• Evitar ejercicios que causen dolor, molestia, fatiga o mareo.
RESPONSABILIDADES DE LA FAMILIA
La familia es parte del equipo de cuidado de la salud de los paciente con Insuficiencia
Cardiaca ellos ayudan a controlar su condición, deben saber cuándo informarle a su
médico de nuevos síntomas.
102
BIBLIOGRAFIA
CASTRO, L. (2003). HEART FAILURE .OURENSE .
ESCUDERO, E. (2004). insuficiencia cardiaca crónica. ESPAÑA: UNIVERSIDADDE
LA PLATA .
ESTADISTICA, L. D. (2011). parte diario de cariologia . guaranda .
JAY H.STEIN.(1999)Medicina Interna Diagnostico Y Tratamiento. Buenos Aires :
Panamericana
VELEZ ,D.(2009)ECG.ESPAÑA : MARBAN
MURILLO, J. (2011). medicina de urgencias y emergencias medicas . España : Elsevier.
MURTAGH, J. (1997). Practica de Medicina general . Mexico : Mc Graw Hill
interamericana .
GARCIA ,D.(2011)Terapeutica Medica en Urgencias .Buenos Aires : Panamericana .
Harrison.(2012)Medicina Interna. Buenos Aires: Mc Graw Hill interamericana .
BRAUNWALD. P(2010)Cardiologia. Buenos Aires: Mc Graw Hill interamericana .
BURTON.W.LEE(2010)Medicina Basada en Evidencia. España: Marban
COLLIER .B(2011)Oxford Especialidades Medicas . España: Marban
MAC MAHON (2011)Epidemiologia . España: Marban
103
JUDGE (2011)Michigan diagnostico Clinico. España: Marban
HOPE.R.A (2011)Oxford Medicina Iterna. España: Marban
Autor para correspondencia: Angela Mª Montijano Cabrera Servicio de Cardiología.
Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Campus Teatinos s/n.
29010 Málaga. Tlfno particular: 952229768.
Insuficiencia Cardiaca Arturo Vilches Moraga Carlos Rodríguez Pascual pag 313
104
105
DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON INGURGITACIÓN YUGULAR
106
DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON DISNEA
107
DIAGNÓSTICO DE IC EN EL PACIENTECON EDEMAS MALEOLARES
108
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LADISFUNCIÓN SISTÓLICA CON IC
LEVE
109
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LADISFUNCIÓN SISTÓLICA CON IC
AVANZADA