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Hablamos de cefaleas secundarias para referirnos a aquellascefaleas nuevas que aparecen en estrecha relacin temporalcon otra patologa reconocida como capaz de causar cefalea,y que se reducen o desaparecen tras el tratamiento efectivoo remisin espontnea de la patologa causal. Los grupos 5 al12 de la Clasificacin Internacional de Cefaleas estn referidosa las cefaleas secundarias (Tabla X).

Como mxima general, siempre que una cefalea no cumplalas caractersticas tpicas de una cefalea primaria es preciso des-cartar una cefalea secundaria. La anamnesis y la exploracin sonla clave para establecer la sospecha de cefalea secundaria.

Hay cefaleas cuyas caractersticas nos obligan a considerar cefa-leas secundarias, como las de inicio reciente sin antecedentesde cefalea, las de intensidad progresiva, o intensas de claro ini-cio brusco, las desencadenadas por la maniobra deValsalva oen relacin con esfuerzo, las que aparecen con la bipedestacino sedestacin y mejoran con el decbito, las que asocian fiebre,meningismo, papiledema, alteraciones patolgicas de la explo-racin neurolgica, o alteracin del nivel de conciencia.

La discusin pormenorizada de las causas de cefalea secun-daria, su diagnstico y tratamiento excede los objetivos de estagua, pero algunas consideraciones resultan clave.

Cefaleas secundarias

La respuesta al tratamiento no descarta una cefalea secunda-ria, ya que pueden responder a los mismos tratamientos quelas primarias (por ejemplo, es bien conocido que la cefaleade la hemorragia subaracnoidea puede responder a triptanes).

Las cefaleas de inicio brusco, en trueno, exigen descartar lahemorragia subaracnoidea, por lo que deben remitirse a unservicio de urgencias en que sea posible practicar un estudiode neuroimagen y una puncin lumbar. Cualquier cefalea deinicio reciente persistente en un paciente mayor de 60 aosdebe sugerir la presencia de una arteritis de clulas gigantes.La presencia de una arteria del cuero cabelludo indurada y dolo-rosa es caracterstica. Ante su sospecha debe realizarse unestudio de velocidad de sedimentacin globular (VSG) y/o deprotena C reactiva (PCR) que estn elevadas. La biopsia dearteria temporal confirma el diagnstico. El tratamiento conprednisona a dosis de 1mg/kg/da puede prevenir una neuro-pata ptica isqumica. Si esta aparece se recomienda el tra-tamiento con metilprednisolona 1g/e.v./da durante 3 das.

Una cefalea progresiva, difusa, que puede empeorar por la maa-na y con las maniobras de Valsalva y el esfuerzo o asociarse anuseas y/o vmitos obliga a descartar hipertensin endocra-neal, por lo que se debe practicar un estudio de neuroimagen,

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5. Cefalea atribuida a trauma craneal y/o cervical6. Cefalea atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales7. Cefalea atribuida a un trastorno intracraneal no vascular8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresin9. Cefalea atribuida a infeccin10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis11. Cefalea o dolor facial provocada por trastornos del crneo, cuello,

ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial ocraneal

12. Cefalea atribuida a un trastorno psiquitrico

Tabla X. Cefaleas secundarias (ICHD-2).

que permitir el diagnstico de lesiones ocupantes de espacioo hidrocefalia. En el caso de cefalea con papiledema ser tam-bin ineludible el estudio con neuroimagen, y si este es normaldebe practicarse una puncin lumbar que puede permitir diag-nosticar la hipertensin endocraneal idioptica. Esta se trata conacetazolamida y si existe dficit visual puede ser preciso el tra-tamiento quirrgico con vlvula de derivacin ventriculoperito-neal o apertura de la vaina del nervio ptico. Las cefaleas queaparecen o empeoran al levantase o sentarse y mejoran al tum-barse se relacionan con la hipotensin del LCR, bien postpun-cin lumbar, por fstula de LCR o por disminucin espontneade la presin del LCR. Los antecedentes o en su defecto la RMNcon realce paquimenngeo, mielografa, cisternografa o la pun-cin lumbar permiten el diagnstico. El tratamiento farmacol-gico es cafena, teofilina o analgsicos convencionales y si espreciso el sellado quirrgico de la fuga de LCR o los parches desangre epidurales. Clsicamente se ha recomendado el repo-so horizontal y la administracin abundante de lquidos.

La causa ms frecuente de cefalea en el contexto febril son loscuadros gripales o pseudogripales, pero se deber descartarla presencia de signos menngeos, focalidad o disminucin delnivel de conciencia que pudiesen orientar hacia la meningitis,encefalitis o abscesos cerebrales, en cuyo caso la neuroima-gen y/o puncin lumbar sern diagnsticas. La cefalea preci-pitada por las maniobras de Valsalva (tusgena) es el sntomams comn de la malformacin de Arnold-Chiari tipo I. Anteuna cefalea tusgena ser preciso practicar una RMN cranealque permita descartar este diagnstico.

Diversos frmacos, como los nitritos y otros vasodilatadores,y diferentes trastornos de la homeostasis son tambin causafrecuente de cefalea secundaria. La cefalea postraumtica apa-rece tras traumatismos craneales, tanto graves como leves ypuede cursar de forma, tanto aguda como crnica. La formacrnica puede verse agravada por la personalidad previa del

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Cefaleas secundarias

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paciente y actitudes rentistas. Su tratamiento consiste en anal-gsicos, ansiolticos y antidepresivos. Pueden ser tiles tcni-cas de relajacin y bio-feedback.

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIN

La cefalea por abuso de frmacos o cefalea por abuso de medi-cacin (CAM) se debe a la interaccin de un agente teraputi-co utilizado excesivamente y un paciente susceptible. As, elabuso de frmacos sintomticos empleados para la cefaleainduce cefalea en un individuo predispuesto.

En todo paciente con cefalea crnica diaria (CCD) debemosevaluar si existe o no abuso de medicacin. En los casos deCCD en que no existe abuso de medicacin debemos consi-derar los diagnsticos de migraa crnica, cefalea de tensincrnica, hemicrnea continua o cefalea diaria persistente denovo. Si existe abuso de medicacin el diagnstico debe serel de cefalea por abuso de medicacin y el de la cefalea pri-maria preexistente. En cualquier caso el tratamiento de la CCDse har en funcin del diagnstico concreto y es recomenda-ble la evaluacin especializada.

Los estudios muestran una prevalencia de la CCD del 4-5%y de la CAM de algo ms del 1% en la poblacin general. Enlas consultas de neurologa y en las unidades de cefaleas alcan-za una proporcin mucho mayor.

El diagnstico de cefalea por abuso de frmacos se refiere acefaleas presentes 15 o ms das al mes, con abuso regulardurante ms de tres meses de uno o ms frmacos para el tra-tamiento sintomtico de la cefalea (10 o ms das al mes deconsumo de ergotamina, triptanes, opioides, combinacionesde analgsicos, o 15 o ms das de consumo de un analg-sico simple, o combinaciones de diferentes frmacos). La cefa-

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lea debe haberse desarrollado o empeorado marcadamentecon el abuso del frmaco. En la ltima clasificacin de cefale-as del 2004 se consider un criterio diagnstico que la cefa-lea deba resolverse o revertir a su patrn previo tras dos mesesde interrupcin del abuso. En los nuevos criterios revisadoseste criterio ha sido eliminado (Tabla XI).

La importancia clnica del diagnstico de la CAM radica en quelos pacientes raramente responden al tratamiento profilcticomientras persiste el abuso de la medicacin aguda sintomti-ca. La CAM tiene un patrn clnico variable, generalmente exis-te una cefalea de fondo de intensidad moderada, opresiva,holocraneal, sobre la que se superponen episodios de agra-vamiento que conservan las caractersticas originales de la cefa-lea primaria (por ejemplo, unilateralidad o pulsatilidad en lospacientes migraosos). El abuso de triptanes puede aumentarla frecuencia de las migraas.

La cefalea primaria que se ha relacionado con mayor frecuen-cia con la CAM es la migraa. Se considera que existe una pre-disposicin gentica para el desarrollo de la CAM. Algunos fr-macos, como la codena y otros opioides y como los ergticospueden inducir dependencia fsica. Se ha descrito que el perio-do medio de induccin de CAM es menor para los triptanes quepara los ergticos y para estos que para los analgsicos. A suvez, el nmero de dosis mensuales que puede inducir CAM haresultado menor para los triptanes que para los ergticos ymenor para estos que para los analgsicos. Probablemente sinembargo, las cefaleas que conducen al abuso de triptanes sonms graves, sesgando la comparacin. La cefalea de rebote,por supresin, que presentan los pacientes si no toman los fr-macos conduce a la perpetuacin del consumo. Esta cefaleade rebote es con frecuencia matutina o despierta al paciente.Otros mecanismos psicolgicos, como el miedo de la cefaleainminente o la mayor efectividad del tratamiento precoz puedenfavorecer el aumento del consumo de frmacos.

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Estrategia teraputicaLa Atencin Primaria es la pieza clave para prevenir la apari-cin de la CAM, por una parte, detectando la automedicacin,el consumo excesivo de analgsicos y el empeoramiento delas cefaleas primarias y por otra, iniciando los tratamientos pro-filcticos que eviten un consumo excesivo de medicacionessintomticas.

Las estrategias teraputicas son variadas. En general, se reco-mienda remitir al paciente a Atencin Especializada. En nues-tro medio el tratamiento de la CAM suele ser ambulatorio, peroen casos seleccionados en que el tratamiento ambulatorio hafracasado, o con consumo de opiceos o tranquilizantes, conenfermedades concomitantes o con depresin, el ingreso hos-pitalario puede ser una alternativa.

Informacin El tratamiento de la CAM es difcil, y exige la adecuada infor-macin al paciente desde el primer momento acerca de la natu-raleza del cuadro, la importancia de la supresin del abuso yacerca de la previsible cefalea por supresin del tratamientoque debe superar, para lo que es imprescindible su implicaciny esfuerzo. Solo si el paciente comprende el proceso y esta-

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A. Cefalea presente 15das/mesB. Abuso regular durante > 3 meses de uno o ms frmacos para

tratamiento agudo/sintomtico de la cefalea1. Ergotamina, triptanes, opioides o frmacos combinacin de

analgsicos 10 das/mes2. Analgsicos simples o cualquier combinacin de ergotamina,

triptanes y analgsicos opioides 15 das/mes, sin abuso decualquiera de las variedades individualmente

C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente duranteel abuso del frmaco

Tabla XI. Criterios diagnsticos de cefalea por abuso de frmacos.(ICHD-2 Revisados 2006).

blece un adecuado vnculo de confianza con el mdico se puedeconseguir un cumplimiento efectivo y el xito teraputico.

Interrupcin del abusoLa adherencia teraputica suele ser mayor si la supresin delabuso se consigue de forma ambulatoria. Se recomienda lainterrupcin brusca del abuso, especialmente en el caso deergticos, triptanes y analgsicos no opioides. En los casos deconsumo de opioides, tranquilizantes o barbitricos, puede serms adecuada una retirada ms lenta, segn las dosis y dura-cin del abuso.

La interrupcin del abuso suele ser causa de cefalea intensade rebote o por supresin, cuya intensidad y duracin vienecondicionada por las caractersticas del abuso y el tipo de fr-maco. La cefalea por supresin es significativamente ms pro-longada con el abuso de analgsicos que con el de triptanesy ergticos. La supresin de ergticos y de combinaciones deanalgsicos puede ser causa de nuseas, vmitos, hipoten-sin y taquicardia durante algunos das que precisan el trata-miento adecuado.

Tratamiento de la cefalea por supresinEl tratamiento sintomtico de transicin utilizado con mayorfrecuencia es un AINE, con frecuencia naproxeno cada 12 horasdurante 15 das. Una buena alternativa es el uso de predni-sona 60-100 mg al da con progresiva reduccin durante 7-14das. Se han propuesto mltiples pautas de tratamiento, lamayora poco validadas. Algunos pacientes pueden requerirmedicacin ansioltica los primeros das y otros antiemticos siaparecen nuseas o vmitos.

En general, se recomienda tambin el uso de antidepresivosdesde el inicio de la supresin, siendo el ms utilizado la ami-triptilina a dosis de 10-75 mg, durante unos meses, para mejo-rar la tolerancia de los sntomas de la supresin.

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Tratamiento profilcticoSi la cefalea de base es conocida como migraosa, y los ata-ques frecuentes y/o graves se puede plantear iniciar la profila-xis incluso antes de iniciar la supresin. De hecho, es conve-niente iniciar la prevencin en este momento para evitar la recu-rrencia en el abuso. La eleccin entre los diferentes frmacoscon propiedades preventivas depender, en gran medida,del tipo de cefalea de base (betabloqueantes o neuromodu-ladores si hay migraa y amitriptilina si asocia componente ten-sional). Superada la cefalea por supresin la cefalea primariade base se tratar como se ha recomendado previamente pre-ventiva y sintomticamente.

SeguimientoPor ltimo, es imprescindible un adecuado seguimiento, dadoel riesgo de recada de dichos pacientes en el abuso, que sermayor en la cefalea de tensin crnica y para las combina-ciones de analgsicos. De nuevo la informacin adecuada serclave.

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