DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS CEFALEAS LAS CEFALEAS SECUNDARIASSECUNDARIAS

Guillermo Enriquez CoronelGuillermo Enriquez Coronel

NeurologiaNeurologia

20092009

CEFALEAS SECUNDARIASCEFALEAS SECUNDARIAS

Las cefaleas secundarias constituyen Las cefaleas secundarias constituyen unun síntomasíntoma de un proceso orgánico patológico y se de un proceso orgánico patológico y se

asocian con más de 300 trastornos y asocian con más de 300 trastornos y enfermedadesenfermedades

Estas cefaleas pueden deberse a patologías Estas cefaleas pueden deberse a patologías que pongan en peligro que pongan en peligro la vidala vida de los pacientes de los pacientes por lo que requieren un diagnóstico pronto y por lo que requieren un diagnóstico pronto y

correctocorrecto

Se debe sospechar una cefalea Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que presentan secundaria en pacientes que presentan

cefaleas cefaleas de novode novo o en pacientes que o en pacientes que padecen o han padecido algún tipo de padecen o han padecido algún tipo de

cefalea primaria y que presentan cefalea primaria y que presentan agravamiento o cambioagravamiento o cambio en el tipo de en el tipo de

cefalea. cefalea.

Las cefaleas secundarias ocurren en Las cefaleas secundarias ocurren en relación temporal cercanarelación temporal cercana a la patología a la patología

que las causa y generalmente hay que las causa y generalmente hay evidenciaevidencia del trastorno que las está del trastorno que las está

causando.causando.

Hay una serie de Hay una serie de “datos de alarma”“datos de alarma” o o “focos “focos rojos”rojos” que orientan al profesional para que orientan al profesional para realizar estudios de imagen a la mayor realizar estudios de imagen a la mayor

prontitud, y son los siguientes:prontitud, y son los siguientes:

El 16-20% de los adultos que acuden a un El 16-20% de los adultos que acuden a un servicio de urgencias por cefalea tienenservicio de urgencias por cefalea tienen

una cefalea secundariauna cefalea secundaria

Datos de alarma en adultosDatos de alarma en adultos

1.1. Primera o peorPrimera o peor cefalea cefalea

2.2. Inicio de cefalea Inicio de cefalea después de los 50 añosdespués de los 50 años de edadde edad

3.3. AumentoAumento en la frecuencia ó intensidad de en la frecuencia ó intensidad de una cefalea habitualuna cefalea habitual

4.4. Cefalea crónica diaria que Cefalea crónica diaria que no responde a no responde a tratamientotratamiento

5.5. Cefalea Cefalea siempre en el siempre en el mismo ladomismo lado

6.6. Cefalea posterior a un Cefalea posterior a un traumatismo cranealtraumatismo craneal

7.7. Cefalea con Cefalea con manifestaciones manifestaciones sistémicas sistémicas (fiebre, (fiebre, erupciones, rigidez de erupciones, rigidez de nuca)nuca)

8.8. Cefalea asociada con Cefalea asociada con convulsionesconvulsiones

9.9. Cefalea asociada con Cefalea asociada con aura atípicaaura atípica

10.10. Cefalea asociada con Cefalea asociada con una exploración una exploración neurológica anormalneurológica anormal

11.11. Cefalea de nuevo inicio Cefalea de nuevo inicio en pacientes con en pacientes con VIH ó VIH ó con cáncercon cáncer

12.12. Cefalea en paciente Cefalea en paciente con con síndrome síndrome neurocutáneoneurocutáneo

13.13. Cefaleas precipitadas Cefaleas precipitadas por el por el esfuerzo, esfuerzo, la la tensión o cambios tensión o cambios posturalesposturales

Granulomas por criptococoen paciente con VIH-1

HSAHSA

Datos de alarma en pediatríaDatos de alarma en pediatría

A diferencia del adulto, el A diferencia del adulto, el 77%77% de los niños de los niños que acuden a urgencias por cefalea tienen que acuden a urgencias por cefalea tienen

una cefalea secundariauna cefalea secundaria

Los datos de alarma en la población Los datos de alarma en la población pediátrica son diferentes a los del adulto e pediátrica son diferentes a los del adulto e

incluyen las siguientes:incluyen las siguientes:

1.1. Cefaleas Cefaleas persistentespersistentes de menos de 6 meses de menos de 6 meses de duración que no de duración que no responden al responden al tratamiento médicotratamiento médico

2.2. Cefaleas asociadas con Cefaleas asociadas con un un hallazgo neurológico hallazgo neurológico anormalanormal, en especial si , en especial si se acompañan de se acompañan de edema papilar, edema papilar, nistagmus o nistagmus o alteraciones motoras o alteraciones motoras o de la marchade la marcha

Fondo de ojo con papiledema

3. Cefaleas persistentes 3. Cefaleas persistentes asociados con una asociados con una historia familiar historia familiar negativanegativa respecto a la respecto a la migrañamigraña

4. Cefaleas 4. Cefaleas persistentespersistentes asociadas con asociadas con episodios sustanciales episodios sustanciales de confusión, de confusión, desorientación y desorientación y vómitovómito

Meduloblastoma

5.5. Cefaleas que Cefaleas que despiertandespiertan repetidamente repetidamente al niño del sueño o que se producen al niño del sueño o que se producen inmediatamente después de despertarseinmediatamente después de despertarse

6.6. Historia familiar y médicaHistoria familiar y médica de trastornos de trastornos que predisponen a las lesiones del SNC que predisponen a las lesiones del SNC y hallazgos de laboratorio que sugieran y hallazgos de laboratorio que sugieran afección del SNCafección del SNC

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO DIRIGIDO¿Es de inicio agudo, subagudo o insidioso?

¿Es una cefalea que ha empeorado o que no responde al tratamiento?¿Se identifica algún otro dato de alarma ?

EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA

¿Hay alteraciones del alerta o un estado de conciencia alterado?¿Tiene datos neurológicos anormales?

¿Tiene evidencia de enfermedad sistémica?¿Tiene algún otro dato de alarma?

Cefalea + “alarma roja” Cefalea sin “alarma roja”

Cefalea primaria probable

CEFALEA SECUNDARIA

SÍ a uno o másNO

Cefalea secundaria

1. Hospitalizar o mantener en observación2. Realizar estudio de imagen

Diagnóstico de certeza

Tratamiento dirigido a la causa

1. Punción lumbar2. Estudios de laboratorio y gabinete

SÍ

NO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DX DIFERENCIAL DE LA DX DIFERENCIAL DE LA PRIMERA O “PEOR CEFALEA”PRIMERA O “PEOR CEFALEA”

PRESENTACIÓN AGUDAPRESENTACIÓN AGUDA1.1. Migraña Migraña

Recordar que dentro de los criterios para Recordar que dentro de los criterios para migraña está obligado descartar otras migraña está obligado descartar otras patologíaspatologías

2.2. Cefalea en racimosCefalea en racimos

Al igual que la migraña, un criterio para Al igual que la migraña, un criterio para considerarla primaria es haber considerarla primaria es haber descartado otras patologíasdescartado otras patologías

3. Hemorragia 3. Hemorragia a.a. Hemorragia Hemorragia

subaracnoidea subaracnoidea ““la peor cefalea”, el la peor cefalea”, el paciente puede estar paciente puede estar íntegro íntegro neurológicamente, la neurológicamente, la TAC simple puede ser TAC simple puede ser normal hasta en el 10% normal hasta en el 10% de los pacientes, la de los pacientes, la punción lumbar punción lumbar demuestra presencia demuestra presencia de eritrocitos crenadosde eritrocitos crenados

b. b. Hemorragia parenquimatosaHemorragia parenquimatosaEl estudio de imagen de primera elección en caso de El estudio de imagen de primera elección en caso de sospecha de hemorragia parenquimatosa es la sospecha de hemorragia parenquimatosa es la Tomografía de cráneo simpleTomografía de cráneo simple

c. c. Hematoma epidural/subduralHematoma epidural/subduralSospecharlo en caso de antecedentes de traumatismo, Sospecharlo en caso de antecedentes de traumatismo, en pacientes alcohólicos o con trastornos en pacientes alcohólicos o con trastornos hemorragíparos. Recordar que un hematoma subagudo hemorragíparos. Recordar que un hematoma subagudo se ve isodenso en la TAC simple por lo que en algunos se ve isodenso en la TAC simple por lo que en algunos casos es necesario realizar estudio contrastado para casos es necesario realizar estudio contrastado para demostrarlo.demostrarlo.

d. d. Apoplejía hipofisiariaApoplejía hipofisiariaCuadro de inicio súbito, cefalea intensa Cuadro de inicio súbito, cefalea intensa con alteraciones oculares y de alerta y con alteraciones oculares y de alerta y alteraciones metabólicas y alteraciones metabólicas y hemodinámicas principalmente por hemodinámicas principalmente por déficit de glucocorticoidesdéficit de glucocorticoides

e.e. Neoplasia cerebral que sangraNeoplasia cerebral que sangraNo necesariamente se conoce el No necesariamente se conoce el antecedente de neoplasia cerebralantecedente de neoplasia cerebral

f. f. Disección arterial ya sea de carótida Disección arterial ya sea de carótida interna o arteria vertebralinterna o arteria vertebral

Generalmente se acompaña de Generalmente se acompaña de sintomatología a nivel del territorio sintomatología a nivel del territorio vascular afectado (carotídeo y vertebral) y vascular afectado (carotídeo y vertebral) y hay antecedentes de traumatismo o hay antecedentes de traumatismo o movimientos bruscos de cuellomovimientos bruscos de cuello

g. g. Trombosis venosa cerebralTrombosis venosa cerebral

El paciente puede no estar focalizado, es El paciente puede no estar focalizado, es más frecuente en el puerperio y la tac más frecuente en el puerperio y la tac puede no ser concluyente, la trombosis puede no ser concluyente, la trombosis puede demostrarse por angioresonancia puede demostrarse por angioresonancia magnética ó por angiografía cerebralmagnética ó por angiografía cerebral

h. h. Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva

i.i. Hidrocefalia obstructiva agudaHidrocefalia obstructiva aguda

Cefalea intensa, poco probable que Cefalea intensa, poco probable que haya focalización, la TAC simple es el haya focalización, la TAC simple es el estudio de primera elecciónestudio de primera elección

j.j. No neurológicoNo neurológico

-- Glaucoma agudoGlaucoma agudo

- Sinusitis frontal o esfenoidal- Sinusitis frontal o esfenoidal

k.k. Traumatismo craneo-encefálicoTraumatismo craneo-encefálico

De presentación subaguda con De presentación subaguda con períodos de exsacerbación y remisiónperíodos de exsacerbación y remisión

a.a. Hipertensión Hipertensión intracranealintracraneal de de causas variascausas varias

Asociado generalmente Asociado generalmente a papiledema, la TAC a papiledema, la TAC simple es el estudio simple es el estudio inicial, pero inicial, pero generalmente se generalmente se requieren otros estudios requieren otros estudios para determinar la para determinar la etiologíaetiología

b.b. Malformaciones arteriovenosaMalformaciones arteriovenosa

c. Cefalea por abstinencia c. Cefalea por abstinencia (analgésicos, (analgésicos, ergotamínicos, triptanos)ergotamínicos, triptanos)

d. Hematoma subdural d. Hematoma subdural

Generalmente postraumático, aunque Generalmente postraumático, aunque puede ser expontáneopuede ser expontáneo

e. Hipotensión intracraneale. Hipotensión intracraneal

Puede ser expontánea, pero debe Puede ser expontánea, pero debe sospecharse posterior a un traumatismo ó sospecharse posterior a un traumatismo ó posterior a punción lumbar o bloqueoposterior a punción lumbar o bloqueo

f. Vasculitis en sistema nerviosof. Vasculitis en sistema nervioso

No necesariamente acompañada de datos No necesariamente acompañada de datos sistémicos de enfermedad autoinmunesistémicos de enfermedad autoinmune

g. Tumor cerebral g. Tumor cerebral

Primario o metastásicoPrimario o metastásico

Glioblastoma multiforme

h. Absceso cerebral/infección del SNCh. Absceso cerebral/infección del SNC

Cisitercosis parenquimatosa Criptococosis

i. Patología de médula cervicali. Patología de médula cervical

j. Trastorno dental, j. Trastorno dental, temporo-mandibular o temporo-mandibular o enfermedad cranealenfermedad craneal

Por ejemplo: Disfunción Por ejemplo: Disfunción temporo-mandibular, temporo-mandibular, infecciones dentales y infecciones dentales y parodontales, parodontales, metástasis a huesometástasis a hueso

Mets. de linformaLinfoblástico de Cel B

k. Sinusitisk. Sinusitis

l. Esguince cervical por latigazol. Esguince cervical por latigazo

Generalmente evolucionan a cefalea Generalmente evolucionan a cefalea crónica diariacrónica diaria

La investigación es esencial si hay La investigación es esencial si hay progresión o si los síntomas son progresión o si los síntomas son discapacitantes ó el dolor no responde al discapacitantes ó el dolor no responde al tratamiento.tratamiento.

Cefaleas de inicio insidiosoCefaleas de inicio insidioso

Posibles causas ….Posibles causas ….

Hipo o hipertensión Hipo o hipertensión intracraneanaintracraneanaMeningoencefalitis de Meningoencefalitis de presentación presentación subaguda y crónicasubaguda y crónicaSinusitis esfenoidal y Sinusitis esfenoidal y frontalfrontalArteritis temporalArteritis temporalTrombosis venosa Trombosis venosa cerebralcerebral

Trastornos metabólicosTrastornos metabólicos

1.1. Inducidos por fármacos (bloqueadores Inducidos por fármacos (bloqueadores H2, nitratos, aines)H2, nitratos, aines)

2.2. Hipercarbia-hipoxiaHipercarbia-hipoxia

3.3. HipertiroidismoHipertiroidismo

Neoplasia cerebral de lento crecimientoNeoplasia cerebral de lento crecimiento

Síndrome postraumáticoSíndrome postraumático

Cefalea en el ancianoCefalea en el anciano

Neoplasias primarias y secundariasNeoplasias primarias y secundarias

Arteritis temporalArteritis temporal

Cefalea por fármacosCefalea por fármacos

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

Mest a hueso y durade Ca de próstata

Cefalea cervicogénicaCefalea cervicogénica

Enf. ParkinsonEnf. Parkinson

Vasculopatía cerebralVasculopatía cerebral

Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpética

Cefalea asociada a enfermedades Cefalea asociada a enfermedades sistémicassistémicas

Angiografía que muestra cambios ateroescleróticos en arteria basilar

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

Aún cuando hay guías clínicas para Aún cuando hay guías clínicas para identificar pacientes con cefaleas identificar pacientes con cefaleas secundarias, secundarias, el juicio clínicoel juicio clínico, así como las , así como las particularidades de cada paciente y particularidades de cada paciente y episodio doloroso son los orientadores episodio doloroso son los orientadores hacia el diagnóstico de cefalea secundariahacia el diagnóstico de cefalea secundaria

Afortunadamente el Afortunadamente el gran porcentaje de las gran porcentaje de las cefaleas son primariascefaleas son primarias, sin embargo, el , sin embargo, el costo-beneficio de realizar estudios de costo-beneficio de realizar estudios de imágen imágen es compensadoes compensado por las por las consecuencias médicas y legales de no consecuencias médicas y legales de no realizarlo.realizarlo.