Micosis subcutáneas.

ESPOROTRICOSIS

ESPOROTRICOSIS

Micosis subcutánea de evolución crónica. Afecta piel y v. Linfáticos. Son lesiones gomosas en extremidades superiores.

Sinonimia E. de los empacadores de rosas

Ag. Etiológico Sporothrix: globosa, brasiliensis, schenkii, mexicana, albicans, inflata.

Distribución geográfica Amplia, clima templado. México: Jalisco, Nayarit, Hidalgo, Puebla, Tlaxcala y D.F.

Ocupación Campesinos, horticultores, vendedores de flores, jardineros, granjeros, mineros, pescadores, carpinteros, empacadores de vidrio.

Mecanismo de infección Exógeno: traumatismo o inhalación.

Sexo y edad Sexo: -M: 52.7%. –F: 47.3%Edad: -15ª y -35ª

Cutá

nea

Linfagítica

Gomosa ascendente de las extremidades

Gomosa de otras regiones

Fija

Ulcerosa

Verrugosa

Acneiforme

En placa infiltrada

Eritemato-escamosa

Hematógena Gomosa diseminada por todo el tegumento

Pulm

onar

Asintomática

Sintomática

Diagnostico

Intradermorreacción Esporotricina: 0.1 ml x vía intradérmica. Lectura a las 48hrsPruebas inmunoserológicas.

Pápula de 5mm = positivo.

Estudio histopatológico Cuerpos asteroides

Cultivo Escamas o secreciones con KOH al 15%.Frotis con Gram, Giemsa y Wright.Cultivo: de 8 a 10 días a temp ambiente. Blancas con el tiempo color marrón

Sistémico Tópico

Yoduro de potasio de 4-6 g/día (adultos) 2-3 g/día (niños).

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Itraconazol de 100 a 200 mg/día

Terbinafina de 500 mg/día

Anfotericina B

Trimetoprim-Sulfametoxasol

Caso clínico• Niño de nueve años de edad,

nacido y radicado en el municipio de Chichiquila, Puebla. En el miembro torácico derecho –a consecuencia de un traumatismo causado por un machete– el niño exhibía una dermatosis, que se distinguía por una lesión nodular que se ulceró (chancro) en la región tenar derecha y que días después se diseminó al antebrazo y al brazo. El paciente refirió que días después se laceró con una espina de tejocote (Crataegus pubescens)

• La evolución, tres meses después, se distinguió por nódulos eritematosos, con secreción purulenta, gomas y úlceras con costras melicéricas en la región radial del antebrazo y en la parte anteromedial de los tercios medio y distal del brazo. Las lesiones eran dolorosas. El paciente fue atendido en el Hospital Darío Méndez Lima de la ciudad de Huatusco, Veracruz. Se tomó una muestra de secreción y se sembró en agar Sabouraud simple a 25°C a los siete días había colonias blanquecinas con coremios centrales (Figura 3). En el examen microscópico el cultivo se tiñó con azul algodón y se identificó la fase saprófita del agente (Figura 4).

• Se prescribió tratamiento con solución saturada de yoduro de potasio, con dosis inicial de 1 g al día y con dosis máxima de 3 g al día. Se obtuvieron resultados favorables a partir de la segunda semana de tratamiento. Se tomó una biopsia y se le realizó un estudio histopatológico, que en la dermis mostró abundante infiltrado inflamatorio polimórfico, tejido celular subcutáneo –compuesto por macrófagos, linfocitos y células gigantes multinucleadas– y tejido de granulación; además, en la dermis profunda se observó fibrosis. A pesar de las concentraciones y de las tinciones especiales (ácido peryódico de Schiff y metenamina argéntica), no se observaron microorganismos ni cuerpos asteroides (Figuras 5 y 6).

MICETOMA

Infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Aumento de volumen y fistulas que drenan líquido seropurulento. Hongos o bacterias.

Sinonimia Pie de madura

Ag. Etiológico Eumicetoma: Madurella grisea y mycetomatis.

Actinomicetoma: Nocardia brasiliensis

Distribución geográfica Trópico de cáncer.

Edad y sexo Más común en hombres y en embarazadas. Jóvenes y adultos jóvenes.

Mecanismo de infección Exógena: traumatismo.

Ocupación Campesinos, obreros y mecánicos.

Form

as

clín

icas

Inflamatoria

Tumoral

Quística

Linfocutánea

Minimicetoma

Examen directo en fresco con KOH al 15% de la secreción y/o machacado del producto de biopsia. Para resaltar los granos, la observación puede hacerse con solución salina o lugol.

Cultivo Para eumicetoma, cultivo en agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida y para actinomicetoma se recomiendan el agar Lowenstein-Jenssen y agar dextrosa Sabouraud sin penicilina ni cloramfenicol. A temperatura ambiente y dependiendo de la especie, los hongos tardan en desarrollarse de 3 a 20 días y las bacterias entre 8 y 15 días.

Citología e histopatología granos. No hay preferencia por utilizar alguna técnica tintoreal.

Actinomicetoma Eumicetoma

Diaminodifenilsulfona Anfotericina B

Amoxacilina con ácido clavulánico

Trimetoprim-sulfametoxazol Ketoconazol

rifampicina Itraconazol

Estreptomicina más Trimetoprim-sulfametoxazol

Flevodinámicos

Fluconazol - sulfas

Ketoconazol - sefalosporina

s

Am +am

Tópicos y sistémico

s

Caso clínico• Paciente mujer de 65 años, ama de casa, procedente de

Túcume, sin antecedentes de importancia. Desde hace 30 años, posterior a traumatismo punzo-penetrante con astilla, presenta nodulaciones en pie izquierdo, inicialmente indoloras, que progresivamente aumentan en número. Después de diez años de enfermedad estas lesiones se ulceran y forman fístulas, drenando de ellas una secreción densa de color amarillento. Además se agrega dolor punzante, aumento de volumen y deformación de pie izquierdo. Refiere haber recibido tratamiento médico no especificado, sin mejorar. Al examen físico se evidenció múltiples nódulos en el pie izquierdo con orificios fistulosos, de los cuales fluía secreción purulenta mezclada con gránulos amarillentos de aspecto de “granos de arena” asociado a edema, dolor y eritema perilesional. Pulso pedio no palpable. En región inguinal izquierda se observaron nódulos de iguales características. En la radiografía regional hubo compromiso óseo. El laboratorio reveló leucocitosis y VSG aumentada.

• Ingresa por emergencia y por lo deformante de la lesión se decide AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, la misma que recibimos en el laboratorio de Anatomía Patológica (Fotografía 1). Esta pieza quirúrgica midió 45x20x9.5cm y en ella se observaron múltiples nódulos que medían entre 0.7 y 8cm de diámetro y comprometían dorso, planta de pie y región distal de pierna izquierda, los cuales se mezclaban con áreas esfaceladas y ulceradas. Al corte se evidenció múltiples gránulos blanco amarillentos de 0.1 a 0.2cm de diámetro, rodeados por material purulento y necrótico. Por separado se recibe tejido de región inguinal izquierda que mide 5x3x2cm, de características similares a las ya descritas.

• La microscopía con H-E mostró epidermis con hiperqueratosis, paraqueratosis y costras serohemáticas; y dermis con severo infiltrado inflamatorio mixto, con presencia de abscesos y granulomas que rodeaban a gránulos formados por hifas dispuestas en la periferia en imagen de “sol radiante”. Además se evidenció el compromiso de hueso subyacente y de la masa en región inguinal. Con la finalidad de estudiar esta estructura micótica y de diferenciarla de otros microorganismos (bacterianos) se realizaron cortes para las coloracionesto médico no especificado, sin mejorar. Al examen físico se evidenció múltiples nódulos en el PAS, Grocott, en los que se identificó claramente el patrón cartográfico del mismo y la respuesta fuertemente positiva a estas tinciones

• Combinando la morfología y los resultados histoquímicos se concluyó que estábamos frente a un cuadro de MICETOMA POR ACTINOMYCES. A la fecha la evolución de la paciente ha sido favorable, recibiendo como tratamiento complementario antibióticos (cotrimozaxol). La intervención quirúrgica en este caso se justificó por lo avanzado y deformante de la lesión, aunque se han encontrado reportes de regresión espontánea.

CROMOBLASTOMICOSIS

Micosis subcutánea de curso crónico que afecta piel y tejido subcutáneo. Afecta extremidades inferiores donde se presentan nódulos cutáneos

Sinonimia Dermatitis verrugosa, E. De fonseca o E. De predroso y Lave.

Agente etiológico Fonsecaea pedrosoi, compacta. Phialophora verrucosa. Wangiella dermatitides. Cladosporidium carrioni. Exophiala jaenselmei. Rhinocladiella aquaspera.

Distribución greográfica Clima tropical y sub-tropical.México: Guerrero, Morelos, zona huasteca.

Edad y sexo Hombres entre la 3era y 4ta decada

Ocupación Campesinos, leñadores y granjeros

Mecanismo de infección Exógeno: traumatismo

Formas clínicas Miembros inferiores, parte dorsal del pie, resto del tronco y raro en cara.

Clasificación clínica Fase temprana y fase tardía

Tópico y quirúrgico Sistémico

Cirugía Fluconazol

Criocirugía Itraconazol

Electrofulguración Terbinafina

Vitamina D Ketoconazol

Examen directo Examen directo con KOH al 15% de las escamas de piel o machacado de tejido. Se observan células redondeadas de pared gruesa, enteras o ‘fragmentadas’, con o sin filamentos. Todas las estructuras son de color marrón.

Cultivo Crecimiento de colonias filamentosas de aspecto aterciopelado o velloso. Crecen en 15 a 20 días a temperatura ambiente.

Microscopio filamentos finos, obscuros, septados y ramificados. Dependiendo de la especie del hongo podrán observarse cuatro tipos de conidiación: fiálide, fonseca o cladosporio corto, acroteca y/o cladosporio (largo).

Citología e histopatología elementos parasitarios: células fumagoides en proceso de fragmentación generalmente. Las tinciones recomendadas: P.A.S. y argénticas (Gridley, Gomori, Grocott).

Caso clínico• Hombre de 45 años de

edad, casado, campesino, originario y residente de Tetzacuatl, Huejutla; Hidalgo. Acudió a consulta al Centro Dermatológico Pascua en abril 2006

• Presentaba una dermatosis localizada a miembro superior derecho del que afecta tercio medio de cara posterior de antebrazo, constituida por dos placas ovaladas, de aspecto verrugoso, de 2 y 4 cm, que confluyen.

• En resto de piel y anexos no se encontraron datos patológicos. Al interrogatorio refirió haber iniciado hace 4 años, con una “bolita” en el brazo derecho, posterior a mordida de un burro. El crecimiento de las placas fue lento. En el examen médico general no se hallaron datos de importancia para el padecimiento actual, así mismo en los antecedentes heredofamiliares. Se planteó el diagnóstico presuntivo de cromoblastomicosis y se inició el siguiente protocolo de estudio: Estudio micológico, en el examen directo se visualizaron células fumagoides; cultivo micológico donde se observó la presencia de Fonsecae pedrosoi; (Figuras 9 y 10) y en el estudio histopatológico reportó presencia de células fumagoides. Con el análisis de los datos anteriores se estableció el diagnóstico definitivo de cromomicosis por Fonsecaea pedrosoi. Se inició tratamiento con itraconazol 200 mg/día aún continúa en tratamiento por nuestro Servicio.