valores criticos

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

CENTRO DE GASTROENTEROLOGÍA

CIUDAD SANITARIA DR. LUIS E. AYBAR

ELABORADO POR:

Lic. YOHANNY RODRIGUEZ

SERIAL:

REVISADO Y APROBADO POR:

LIC. MIOSOTIS ECHAVARRÍA

LIC. RAMONA FURCAL LIC. VIANNA F. ROJAS

FECHA DE EMISIÓN: DICIEMBRE 2011

FECHA DE REVISIÓN: 112/12/11

ÍNDICEÍNDICE

INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEFINICIONES NORMATIVA LISTADO DE VALORES CRÍTICOS PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN RECOMENDACIONES

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

En relación con la seguridad del paciente, una de las actividades postanalíticas fundamentales en el laboratorio clínico es la detección y la comunicación inmediata de los valores que identifican a los pacientes en condiciones críticas.

Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar básico del sistema asistencial. El Médico 2010; 1113: 29-36.

Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008)

PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009


Gases sanguíneos : 4 % Electrólitos: 2 % Metabolitos - Glucosa: 1.5 % Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 %

INCIDENCIA DE UN VALOR CRÍTICO

Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas.Frecuencia: nº pruebas / nº valores críticos.

RUTINA: 0.5 %

PLAQUETASINRPOTASIOUREAOSMPGLUCOSA

URGENTES: 2 %

PLAQUETAS UREAINR OSMPGASES CA/FOSPOTASIO AMONIOLACTATO GLUCOSALITIO


(*) Porcentaje de valores críticos que no se consultaron hasta 24 h. después, al recibir el informe analítico en papel: 3 %.

Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit. BMJ 2001; 322:1101-1103.

DATO CONSULTADO VÍA WEB

En < de 1 hora

En 1 a 3 horas

En > 3 horas

URGENCIAS

N = 3228

25 %

15 %

15 %

PLANTA

N = 1386

22 %

19 %

30 %

DATO CONSULTADO

NUNCA VIA WEB*45 % *29 %

55 % 71 %

Consulta de resultados de peticiones urgentes


Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la importancia de comunicar a tiempo este tipo de incidencia en las determinaciones analíticas.

Otros autores, como Lum (1998) ó Tillman (2003), incluyeron el concepto de comunicación inmediata de estos valores con el objeto de mejorar la atención de estos pacientes.

Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71.

Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory “critical (alert) limits” in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.

Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709.

OBJETIVOOBJETIVO

Revisar los distintos aspectos de la respuesta a la pregunta:

¿Qué debe hacer el laboratorio ante la obtención de resultados extremos que pueden indicar una situación clínica crítica?

DEFINICIONESDEFINICIONES

“indicadores de un estado fisiopatológico tan alejado de la normalidad que puede poner en peligro la vida del paciente si no se actúa rápidamente y para el que se pueden adoptar medidas correctivas”.

Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.

Lundberg (1972) acuñó el concepto de valores críticos, por primera vez en la literatura científica, como


Son valores umbral para los resultados analíticos de una magnitud que deben comunicarse de forma inmediata.

Cuando son superados pone de relieve una situación patológica que requiere una necesaria e inmediata decisión médica correctiva.

Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su comunicación pueda suponer un beneficio inmediato para la evolución clínica del paciente (criterio estricto o ampliado).

Valores críticos son aquellos que requieren atención clínica rápidapara evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad.


Valores de Referencia. Valores de Decisión Clínica.

Valores Discriminantes. Valores Críticos.

Valores de Alarma.

Valores de Pánico.

Valores Vitales.

NOMENCLATURA

DECISION CLINICA

VALORESREFERENCIA

Magnitudes Biológicas Críticas

NORMATIVANORMATIVA

Asociación Americana de Patología Clínica (CAP). Programa de Acreditación de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340, define qué es un valor crítico y los protocolos de su comunicación inmediata.

Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 señala que será el laboratorio quién defina los tests y los valores críticos y, que se debe establecer el tiempo aceptable de comunicación de los resultados al médico responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable.

Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar inmediatamente a un médico (u otra persona responsable de la asistencia sanitaria al paciente) cuando los valores de los análisis correspondientes a propiedades críticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma establecidos.

Con el tiempo se acepta que la Comunicación de estos Valores Críticos es unanorma de buena práctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y documentar cuando se produzca un valor crítico en los resultados de una prueba analítica.

ORGANISMOS INTERNACIONALES

LISTADO DE VALORES CRÍTICOSLISTADO DE VALORES CRÍTICOS

Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006; 125(5):758-764.

Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45:1411-3.

Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13).

Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7.

Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8.

Thomas L. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. eJIFCC vol 14 nº1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm.

NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE, Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA.

La Asociación Americana de Patología Clínica (CAP), tras realizar el Q-Probes Study 2002 propuso una lista genérica que sirviera de punto de partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo.

Hay publicadas en la literatura médica diferentes tablas con valores críticos propuestos por diferentes autores:

Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.


EN ESPAÑA

• Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM) Grupo de trabajo de valores críticos

• Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad

• Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)

Generalitat Valenciana. Consellería Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se regula la autorización de instalación, funcionamiento, condiciones y requisitos técnicos de los laboratorios clínicos. Anexo c: fase postanalítica, apartados 4 y 5 hace referencia a procedimientos de comunicación inmediata y registro de llamadas de valores críticos.

• Sociedad Española de Hematología y Hemostasia (SEHH) Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad


Revisión literatura médica. Experiencia clínica del responsable de cada sección del laboratorio. Consenso entre los facultativos del laboratorio. Consenso con los facultativos del Departamento de Salud.

EN EL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI

• Existe una lista desde hace 10 años (incluye 20 magnitudes biológicas).

• Actualmente, revisión de la lista existente (incluye 75 magnitudes biológicas).

• Protocolo de Registro de Llamadas Certificación UNE-EN ISO 9001:2008 de Gestión de la Calidad

• Elaboración del listado de valores críticos:

La lista, una vez elaborada, estará disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clínico

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Ácido Úrico mg/dL 14.0- Tubulopatía

- Enf. renal

Ácido Valproico µg/dL 150 Intoxicación

Albúmina g/dL 1.5 6.8- ↑ descartar Deshidrat

- ↓ en Hepatopatías …

AgHBs POSITIVO En el parto

ALT U/L 2000 Hepatopatía

Amilasa U/L 2000 Pancreatitis aguda

Amilasa P U/L 1000 Pancreatitis aguda

Amonio µg/dL 100- RN<6d: >300

- Encefalopatía >100

- Coma >300

AST U/L 2000- Hepatopatía

- SCA

Bilirrubina D mg/dL 10.0 Sd. Hepatobiliar

Bilirrubina Neonatal

mg/dL 20.5- Encefalopatía >25

- Si 1º día >14

- Si 3º día >18



Bilirrubina T mg/dL 15.0 Sd. Hepatobiliar

Calcio total mg/dL 6.4 14.0- Corregido ALB ó PT

- Tetania <6.0

- Coma >14.5

Calcio iónico mg/dL 3.1 6.3 Éxitus <2.0

Carbamacepina µg/dL 20 Intoxicación

Ciclosporina ng/mL 600 Intoxicación

Cloruro mEq/L 75 127- ↓ en Hiperhidratación- ↑ en Deshidratación- Alcalosis Metabólica

Colinesterasa U/L 2000 Intox. Organofosforados

Creatinquinasa U/L 2000- SCA

- Rabdomiolisis

Creatinina mg/dL 7.50 Indic. Diálisis >10

Digoxina ng/mL 3.5 Intoxicación: >2.0

Etanol mg/dL 250- Coma >300

- Éxitus >500


Magnitud Unidades Límite InferiorLímite

SuperiorObservaciones

Fenitoína µg/mL 30- Niños<3m: >24

- Ataxia >30

- Coma >40

Fenobarbital µg/mL 60 Intoxicación

Fosfato mg/dL 1.0 9.0- ↓ síntomas SNC

- ↑ en enf. renal

Glucosa suero mg/dL 40 500RN <30 ó >350RN <25: adm parent GLUComa >700

Glucosa LCR mg/dL 25 400- Meningitis bacteriana

- Hiperglucemia

β-HCG mU/mL 290000 Según semana gestación

Lactato mg/dL 40 Hipoxia tisular

LDH U/L 2000 A. Hemolítica

Litio mEq/L 2.0- Si intox. Crónica >3

- Coma >4 (indic diálisis)

Magnesio mg/dL 1.0 5.0 - ↑ Fallo renal- Riesgo vital: <1 ó >12

Mioglobina µg/L 250 SCA



Osmolalidad O mOsmol/kg 50 2000 Excepto RN

Osmolalidad P mOsmol/kg 240 345- ↓ síntomas SNC- ↑ Ins cardiocirculatoria- Insuf. Renal >500

Paracetamol µg/mL 300> 150 (a las 4 h.)

> 50 (a las 12 h.)

BNP pg/mL 5000 Insuficiencia Cardíaca

Potasio mEq/L 2.4 7.2

- Riesgo vital:

< 2 ó >7.5

- Parada cardíaca:

< 1.5 ó > 12

- RN >8.0

Procalcitonina ng/mL 10- Riesgo fallo multiorgánico: > 10

- Riesgo vital: > 100

PCR mg/dL 50 Inflamación aguda

Proteína Total g/dL 3.4 14.0 HiperPT > 10

Proteína LCR mg/dL 165 Sd. meníngeo



Salicilato mg/dL 50 Intoxicación

Sodio mEq/L 120 159

↓ Hiperhidratación,SNC↑ en Deshidratación

Riesgo vital:

<115 ó >162

Tacrolimus ng/mL 40 Intoxicación

Teofilina pg/mL 30 Niños >20

TSH µU/mL 0.100 100En niños:

<0.3 ó >10

T4L ng/dL 4.0 Tirotoxicosis

T3L pg/mL 30 Tirotoxicosis

TNI µg/L 5- Riesgo vital: >9

- Reinfarto: >20% del

valor inicial

Urea mg/dL 225 - IR >215- Indic diálisis >260

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIALValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIAL


pH 7.19 7.60

- Riesgo vital:

<7.00 ó >7.60

- Éxitus:

<6.79 ó >7.80

pO2 mmHg 38 250- En RN <35 ó >90

- Éxitus <25

pCO2 mmHg 18 75

- Hipervent <32- Hipovent > 67

- Letargia >80

- Coma >100

Bicarbonato mEq/L 10 45- ↓ Acidosis metabólica

- ↑ Alcalosis metabólica

SO2 % 80 - En RN <85

Anión GAP mEq/L 30 - Acidosis metabólica

COHb % 15- Coma >50

- Éxitus >80

MetaHb % 30- Cianosis >10

- Coma >60

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (Adultos)(Adultos)


Hemoglobina g/dL 6.0 21.0↓ requiere Transfusión

↑ Sd Hiperviscosidad

Hematócrito % 19 65↓ requiere Transfusión

↑ Sd Hiperviscosidad

Plaquetas x103/µL 30 1000 - Riesgo sangrado <20- ↑ Riesgo trombosis

Leucocitos x103/µL 1 50- ↓ Leucopenia

- ↑ Reacc Leucemoide

Neutrófilos x103/µL 0.50 20- Neutropenia grave: <0.20

- Excepto ONCO

Linfocitos x103/µL 0.20 15- ↓ Linfopenia

- ↑ Linfocitosis

Monocitos x103/µL 8 Mononucleosis infec

Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900- Esferocitosis >1- A. Hemolítica >1.4

- ↓ Aplasia

Eritroblastos x103/µL 5 A. Hemolítica >10

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (Niños<7a)(Niños<7a)


Hemoglobina g/dL 7.0 21.0

Hematócrito % 20 60

Plaquetas x103/µL 30 1000

Leucocitos x103/µL 2 42

Neutrófilos x103/µL 0.50 30

Linfocitos x103/µL 0.20 20

Monocitos x103/µL 10

Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900

Eritroblastos x103/µL 5

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (RN<1m)(RN<1m)


Hemoglobina g/dL 8.0 23.0

Hematócrito % 25 75

Plaquetas x103/µL 50 1000

Leucocitos x103/µL 2.50 40

Neutrófilos x103/µL 0.50 35

Linfocitos x103/µL 0.20 25

Monocitos x103/µL 10

Reticulocitos x106/µL 0.010 0.700

Eritroblastos x103/µL 5

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA

Magnitud Unidades Límite InferiorLímite

SuperiorObservaciones

TPseg% 17

40

- Hepatopatía

- TTº Anticoagulantes

- CID

- Déficit fact extr vit K-dep

- Niños <7a: >35 seg

- RN <1m: >45 seg

TP (INR) 4.5 Riesgo sangrado

TTPA seg 85- Excepto RN

- Riesgo sangrado

- Si tto. Heparina: >88

Fibrinógeno mg/dL 70 1000 Riesgo sangrado

Dímero D µg/mL 5 - Riesgo en CID- Riesgo tromboembólico

Antitrombina III % 50 Riesgo tromboembólico

VSG mm/hora 120 Arteritis de la Temporal

PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓNPROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN

1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crítico.

- Es inesperado, no debido a interferencia endógena conocida y - Sin antecedentes en el archivo histórico reciente.

2. Realizar las acciones necesarias para validar técnicamente el resultado crítico.

- muestra adecuada- sin interferencias analíticas- confirmación, mediante repetición del test, en la misma muestra.

3. Comunicación inmediata, vía telefónica, al médico responsable de la solicitud (u otra persona responsable).

4. Imprimir un preinforme si no está finalizada el resto de la petición.

5. Registrar la llamada en el archivo informático del Registro de Llamadas.

ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS

Tasa de error: 3.5 %

TIEMPO DE RESPUESTAUrgencias: 5 min.Hospitalización y Con. Ext.: 15 a 30 min.Atención primaria: 15 a 40 min.

PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓNPROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN

NOMENCLATURA: Valor Crítico.

¿Quién realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA.

El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso intra laboratorio?: SÍ.

El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso fuera del laboratorio?: NO.

¿Quién recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA.

Tipo de confirmación que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR.

¿Cómo se avisan?: VÍA TELEFÓNICA.

¿Tiempo de Respuesta definido?: NO.

Indicador que relacione los valores críticos avisados con los que debería haber avisado: NO.

ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Más allá del cumplimiento y la mejora a través de las políticas de calidad, el manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad del laboratorio en su aportación al cuidado del paciente.

Dentro de las normas de buena práctica del laboratorio es obligado el establecimiento de protocolos escritos de comunicación de valores críticos.

El diseño adecuado de una lista de valores críticos y el cumplimiento de los procedimientos de comunicación establecidos mejoran la seguridad de los pacientes.

No existe una lista de valores críticos aceptada universalmente. Cada listado debe ser elaborado por el laboratorio de la institución. Una lista genérica, obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del departamento.

“es mejor una información tardía que ninguna información”

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

La lista debe / puede servir como una guía o recomendación y no como unos límites absolutos.

Difusión de la lista entre los facultativos.

Debe existir un equilibrio entre información necesaria y recursos existentes para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el contrario, el abuso en la notificación de valores, supone un uso inadecuado de recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta médica.

Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones, incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se deberán investigar y corregir.

El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crítico, controlar y documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reducción un objetivo de mejora.

“es mejor una información tardía que ninguna información”

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.

MUCHAS

GRAC IAS

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