resultados criticos

Intervalo de alerta / críticos de los exámenes. Propiedades críticas

de los exámenes de laboratorios.

Santiago 26 de noviembre de 2009 – Lic. Alex Olivares Vega

Objetivos

• Introducir el concepto de resultado crítico del laboratorio

• Conocer los estudios más grandes publicados acerca de la presentación de informes de valores críticos.

• Describir un método para ajustar el intervalo histórico para informar resultados críticos.

Valores Críticos, nada nuevo

“Resultados de una prueba de laboratorio que representa un estado fisiopatológico en desacuerdo con la normalidad como para amenazar la vida, a menos que se haga algo con prontitud y por la cual algunas medidas correctivas podrían adoptarse”.

Lundberg, Med Lab Obs 1972

REFERENCIAS NORMATIVAS

• NCh 2547.Of2003 (ISO15189:2007)– 5.8 Informe de resultados

• 5.8.8 Para satisfacer las necesidades clínicas locales, el laboratorio debe determinar las propiedades críticas y sus intervalos de alerta/críticos, de acuerdo con los médicos usuarios (clientes) del laboratorio. Esto se aplica a todos los exámenes, incluyendo las propiedades nominales y ordinales.



• 5.8.7 El laboratorio debe tener procedimientos para la notificación inmediata al medico (u otro personal clínico responsable del cuidado del paciente) cuando los resultados de los exámenes para propiedades criticas caigan dentro de los intervalos establecidos como de alerta o críticos. Esto incluye los resultados de las muestras enviadas a laboratorios de derivación para su examen.


• 5.8.11 Mantener registros de las acciones tomadas como respuesta a resultados en intervalos críticos.

• Deben incluir • fecha, hora, persona responsable del laboratorio,

persona notificada y resultados de exámenes



• Estándares mínimos de acreditación para Laboratorios Clínicos. MINSAL 2009???– 3 Estándar Gestión de Procesos del

Laboratorio (GP)• El laboratorio clínico provee condiciones que

garantizan la calidad de la prestación que realiza, mediante la aplicación de procesos de mejora continua en todas sus etapas, incorporando la prevención de eventos adversos y evaluación de resultados, en las áreas de Hematología, Química Clínica, Microbiología, Hormonas e Inmunología.


• Estándares mínimos de acreditación para Laboratorios Clínicos. MINSAL 2009???– Componentes.

• GP-1 El laboratorio cuenta con un sistema de evaluación que garantiza la calidad de sus procesos y sus trazabilidad, en particular de aquellos que conllevan riesgo o pueden afectar el diagnostico de los pacientes en todas sus etapas: pre-analítica, analítica y post-analítica.


• Características GP-1– GP 1.1 El laboratorio utiliza protocolos

actualizados de los procesos clínicos en cada una de las etapas, entre ellos se encuentran como mínimo los protocolos de los siguientes grupos de practicas.

• Etapa pre-analítica.• Etapa analítica• Etapa post-analítica

– Procedimiento establecido en caso de resultados críticos.


• CLIA Regulation 24/01/2004– Subpart K—Quality

• Post-analytics Systems.• 493.1291 standard: Test report.

– G) El laboratorio debe alertar inmediatamente al individuo u organización que solicitó el examen y, si es aplicable, al individuo responsable del uso de los resultados del examen cuando cualquier resultado indique una inminente condición de amenaza para la vida del paciente, o valor de alerta o pánico.


• CLIA Regulation 24/01/2004– Subpart K—Quality

• Post-analytics Systems.• 493.1291 standard: Test report.

– H) Cuando el laboratorio no pueda informar los resultados de los exámenes del paciente dentro de sus tiempos establecidos, el laboratorio debe determinar, basado en la urgencia del examen del paciente solicitado, la necesidad de notificar a quien corresponda de las demoras de los exámenes.


• CAP GEN.41320 Phase II 04/06/2006– ¿Dispone el laboratorio de procedimientos

para la notificación inmediata al médico (u otro personal médico responsable del cuidado del paciente) cuando los resultados de ciertas pruebas de laboratorio establecidas entran en intervalos de "alerta" o "críticos" rangos? Post-analytics Systems.


• CAP GEN.41320 Phase II 04/06/2006– NOTA: Valores de alerta o críticos son los

resultados que pueden requerir atención clínica rápida para evitar la morbilidad o mortalidad importante. Estos valores deben ser definidos por el director del laboratorio, en consulta con los médicos atendidos.


• CAP GEN.41320 Phase II 04/06/2006– Los laboratorios de referencia pueden

informar los resultados críticos directamente al personal clínico, o al laboratorio que deriva. El laboratorio de referencia debe tener un acuerdo escrito con el laboratorio que deriva donde indica a quienes puede informar los resultados críticos.

¿Por que tanta atención?

EL ESTADO DE LA SALUD

• To Err is Human: Building a Safer Health System (1999)– 44.000 (Utah) – 98.000 (NY) muertes/año relacionadas

con errores médicos (8ª causa de muerte)

– Prevenir errores significa diseñar sistemas seguros

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO CLINICO• Los exámenes de laboratorio son parte integral

de una prestación de salud de calidad.• El laboratorio generalmente consume un 5% del

gasto hospitalario, pero participa en el 60 – 70% de todas las tomas de decisiones criticas.

(Forsman RW Clinical Chemestry 42: 813-816, 1996)

• Las prácticas de mejoramiento de la calidad enfocadas a los procesos relacionados con el laboratorio pueden tener un efecto sustancial sobre la seguridad del sistema.

APROXIMACION AL PROBLEMA

• La mala calidad de la atención de salud en los pacientes puede ser observada cuando:– Se indican exámenes equivocados.

• Induce a tomar decisiones clínicas y de consultoría desinformadas.

– El resultado del exámen no es entendido.• Induce a tomar decisiones clínicas y de consultoría

inapropiadas.

– Demoras y fallas en la comunicación de resultados críticos de examen.

• JCAHO, Institute of Medicine, the American College o Radiology, et. al. son una amenaza para la seguridad del paciente.


• 4 principales causas han sido identificadas.– Ausencia de valores de corte para niveles

críticos entre instituciones.– Ausencia de procedimientos estandarizados

de comunicación y gestión clínica de los resultados del laboratorio.

– Médico inubicable después de la jornada laboral.

– Toma de muestras y manipulación


• National Patient Safety Goals of the JCAHO 2006.– Objetivo 2: Mejorar la efectividad de las

comunicaciones entre los prestadores.• 2A Para solicitudes telefónicas o informes

telefónicos de resultados críticos, verificar la solicitud completa o el resultado del examen, por “repetición” completa de la solicitud o resultado.

• 2B Estandarizar una lista de abreviaciones, acrónimos y símbolos que no serán utilizados en la organización.


• National Patient Safety Goals of the JCAHO 2006. – Objetivo 2: Mejorar la efectividad de las

comunicaciones entre los prestadores.• 2C Medir, evaluar y, si es apropiado, tomar

acciones para mejorar los tiempos de entrega de informes, los tiempos de recepción por el prestador responsable, de los valores y resultados de exámenes críticos.


• National Patient Safety Goals of the JCAHO 2006. – Objetivo 2: Mejorar la efectividad de las

comunicaciones entre los prestadores.• 2D Todos los valores definidos como críticos por el

laboratorio son informados a un prestador responsable dentro del tiempo establecido por el laboratorio (definido en conjunto con el staff médico y de enfermería) Cuando el médico responsable del paciente no se encuentre disponible dentro de los tiempos establecidos, debe haber un mecanismo para entregar la información critica a un prestador alternativo responsable.

VALORES CRÍTICOS - TEMAS DE ACTUALIDAD• Comunicación

– Ponerse en contacto con el Médico– Entregar la información crítica– Documentación– Los tiempos del ciclo– Tiempo de los empleados (Tecnólogos y Médicos)

• Definición de los valores de corte– ¿Cómo se determinan actualmente?– ¿Están debidamente elegidos para reflejar una

situación crítica verdadera?– ¿Deberíamos tener valores específicos por

centro/servicio?

COMO DETERMINAR LOS VALORES DE CORTE• Estudios

– Kost, JAMA 1990• 92 instituciones

– Steindel 1992• CAP Q-Probes

– Howanitz, Arch Path Lab Med 2002• CAP Q-Probes, 623 instituciones

– Tillman et al. Ann Clin Biochem 2003• UK survey 94 laboratorios

– Wagar, et al. Arch Path Lab Med 2007• CAP Q-Tracks, 163 instituciones

• Ventajas: Se pueden hacer comparaciones con otros hospitales• Advertencia: No es un “Estándar de Atención”

COMO DETERMINAR LOS VALORES DE CORTE• Casos de estudios Institucionales

–Dighe et al. Am J Clin Pathol 2006• Mass Gen case study

–Lum, Ann Clin Lab Sci 1998• 9 VA medical centers case study

• Ventajas: Se pueden hacer comparaciones entre

practicas similares.

COMO DETERMINAR LOS VALORES DE CORTE• Literatura de resultados para ciertos analitos

– Límites• Ejemplos: calcio, sodio, etc.

• Ventajas: Impacto en el cuidado del paciente.• Advertencia: Considerar el sesgo potencial y

poblaciones aisladas de pacientes.

COMO DETERMINAR LOS VALORES DE CORTE• Consejo Médico

– Experiencia– Usualmente están representados diversos grupos de

médicos con perspectivas únicas.– Necesidades clínicas específicas: Ej. Programas

Especiales.– Comprensión de los recursos y limitaciones del

sistema.

• Ventajas: Perspectiva Médica.• Advertencia: Lo “crítico” puede llegar a ser cortesía.

LA MEJOR ESTRATEGIA PARA DETERMINAR LOS VALORES DE CORTE CRITICOS = USAR

TODOS LOS DATOS DISPONIBLES

• Compararse con los pares– Literatura.– Regional, Nacional.

• Información Médica– Consejo Médico– Agrupaciones profesionales.

DEFINICIONES DE RESULTADOS DE EXAMENES• Normal: El resultado de un examen que se

encuentra dentro de un intervalo normal y que no requiere seguimiento o notificación.

• Críticos:• Resultados de exámenes críticos.

–Exámenes de Urgencia.• Resultados de un examen con valores

críticos.–Nivel I (críticos verdaderos)–Nivel II (Valores de alerta)

DEFINICIONES

• Exámenes Críticos– Son aquellos exámenes que siempre

requerirán de la rápida comunicación de sus resultados, incluso si están normales.

• Los exámenes de Urgencia.

– El intervalo de tiempo que se considera es desde que el Médico escribe la solicitud, hasta que recibe el resultado.

DEFINICIONES

• Nivel I o “Valores Críticos”

– Estos son resultados que muestran una marcada desviación de los intervalos de referencia, sin una indicación clara del laboratorio sobre esta desviación esperada. Los Resultados de esta naturaleza pueden indicar un riesgo significativo de un evento que amenace la vida del paciente. La intervención medica oportuna puede ser requerida.

– Estos exámenes pueden ser de rutina.

DEFINICIONES

• Nivel I o “Valores Críticos”– El intervalo de tiempo considerado va desde la

identificación de un resultado crítico hasta la recepción por el medico responsable

– Deben ser comunicados al medico durante las 24hrs, los 7 días de la semana. La clasificación final de los resultados del laboratorio como “críticos” esta basada en:

• Los valores del laboratorio• La historia analítica del paciente• Cualquier información clínica disponible

DEFINICIONES

• a) Nivel I o “Valores Críticos”– Por esta razón, no todos los resultados que

caen dentro del intervalo crítico serán clasificados por el laboratorio como resultados críticos verdaderos para el propósito de la notificación inmediata al medico.

DEFINICIONES

• Nivel II o “Valores de alerta”– Estos son resultados que se desvían de sus

intervalos de referencia menos significativamente que el Nivel I, si son inesperados, estos resultados sugieren la posibilidad de reevaluar la condición clínica del paciente sin esperar la entrega del informe de rutina.

– Los valores del Nivel II se comunican entre las 08:00 y 20:00 hrs. Pueden ser faxeados o informados por teléfono.

DEFINICIONES

• a) Nivel II o “Valores de alerta”– Estos intentos por parte del laboratorio para

comunicarse directamente con la oficina del médico cesarán una vez que los resultados han sido entregados en la forma habitual (electrónica, fax o copia impresa).

DEFINICIONES

• a) Nivel II o “Valores de alerta”– Desde que los Niveles II no son considerados

“críticos”, los médicos pueden entregar instrucciones por escrito al laboratorio para comunicar todos los resultados nivel II electrónicamente o por otro medio. En estos casos, el medico asume la responsabilidad de recibir los resultados y tomar las acciones apropiadas.

ROL Y RESPONSABILIDADES DE LOS MÉDICOS

Teniendo en cuenta que un resultado crítico puede tener consecuencias graves para el bienestar del paciente, es obligatorio que

tales resultados se comunicarán en cuanto estén disponibles. Cuando se

encuentran estos resultados, el laboratorio deberá iniciar una llamada telefónica a los

médicos solicitantes.

ROL Y RESPONSABILIDADES DE LOS MÉDICOS

El medico solicitante, independientemente de su especialidad, tiene la

responsabilidad profesional de proporcionar al laboratorio la información

de contacto, que permitirá la comunicación directa de estos resultados

en todo momento.

Excepciones al protocolo de información

• Las especialidades de los médicos.– Se reconoce que habrá situaciones clínicas en las

especialidades de los médicos en que los resultados críticos ocurrirán con frecuencia. En consecuencia, los especialistas que no desea recibir resultados críticos en el ámbito de su especialidad pueden hacer una solicitud por escrito al laboratorio para quedar exentos del protocolo de presentación de informes. Médicos generales y otros médicos no pueden solicitar exenciones generales, pero pueden estar exentos en un caso a caso, por la que lo solicite en la solicitud individual.


• Microbiología.– Cuando un informe preliminar que se considera

crítico es comunicado con éxito por el laboratorio, otro informe preliminar complementario y/o el informe microbiológico final no serán comunicados como segundos valores críticos. Es responsabilidad del médico que hizo la solicitud obtener información complementaria del informe final cuando esté en la oficina o cuando ello sea necesario para la confirmación de la idoneidad del tratamiento.


• Niveles I y II recurrentes.– La experiencia demuestra que algunos de nivel II e

incluso resultados nivel I pueden esperarse recaídas.– Los valores de niveles I y II como:

• Amilasa, Creatinina, Lipasa, Magnesio, Urea, Hemoglobina y Recuento de plaquetas.

– Sólo se comunicarán dentro del horario hábil normal cuando el resultado es recurrente en un plazo de cuatro (4) meses. Estos resultados pueden ser comunicados por vía electrónica.

Excepciones a la regla no periódicas

• Hemoglobina.– Cuando un valor de hemoglobina en el Nivel I

o Nivel II se ha reducido en 10 g/L o más a partir del resultado anterior, será debidamente comunicada, aunque sea recurrente en un plazo de 4 meses.


• Recuento de plaquetas.– Los recuentos de plaquetas de 10x109 o

menos se comunicarán como valores de nivel I, incluso si son recurrentes dentro de 4 meses, a menos que se reciban instrucciones por escrito que indiquen lo contrario de un médico especialista y sean aprobados por el Director del Laboratorio.


• Urianálisis, Glucosa y Cetonas– Cuando se soliciten simultáneamente glucosa

sanguínea y urianálisis en un paciente diabético adulto conocido (documentado por valores de glucosa previos o HbA1C), el valor de glucosa en sangre será prioridad y se aplicaran los protocolos de Nivel I y II para glucosa en sangre.


• Urianálisis, Glucosa y Cetonas– La combinación de glucosa en la orina >55

mmol/L y cetonas en la orina ≥4 mmol/l en cualquier niño (menor de 12 años de edad), o estos mismos resultados en adultos o adolescentes (12-18 años) sin documentación previa de diabetes mellitus en el laboratorio, se comunicará de conformidad con el protocolo de Nivel I, aunque sea recurrente en un plazo de 4 meses.


• Urianálisis, Glucosa y Cetonas– Glucosa en la orina >55 mmol/L y cetonas en

la orina ≥4 mmol/L en adultos o adolescentes (12-18 años) que son claramente diabéticos sobre la base de datos disponibles en el laboratorio, pero que no acompañan (requisición mismo) los resultados de glucosa en suero, no serán considerados como resultados de nivel I.

Política de resultados críticos

• Objetivo– Entregar un protocolo para la notificación de

resultados críticos de pacientes en el momento oportuno para el médico solicitante.


• Definiciones de resultados de exámenes.– Normal– Críticos:

• Resultados de exámenes críticos.–Exámenes de Urgencia.

• Resultados de un examen con valores críticos.

– Nivel I– Nivel II


• Política: – Resultados Normales/Críticos Nivel II deben

ser dictados, transcritos y faxeados dentro de 24-48 hrs. hábiles. La copia final del informe deben ser enviados por correo a petición del médico solicitante. Los resultados pueden ser entregados verbalmente por teléfono.


• Política: • Resultados Críticos Nivel I

– A) El Profesional que interpreta se contactará inmediatamente con el médico solicitante para transmitir los resultados. Si el médico no está disponible, los resultados pueden ser entregadas al médico de guardia.

– B) Un informe será dictado inmediatamente, transcritos y enviadas por fax al médico solicitante con verificación telefónica de la recepción del informe.

– C) El nombre del medico contactado, la persona que recibe el fax, la fecha y la hora debe quedar documentada en la ficha del paciente.

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