valoracion y evaluacion inicial neurologica del recien nacido
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Valoracion, Evaluacion y Proteccion Inicial Neurologica del
Recien Nacido
Carlos Andres Vera Aparicio
Residente de Primer Año
Postgrado de Puericultura y Pediatria
ULA – Nucleo Tachira
Tutores:
Dra. Ana Chacon Neonatologa Pediatrica
Dr Carlos Moncada Neurologo Pediatra
EMBRIOLOGÍA
SISTEMA NERVIOSO
Sistema Nervioso
PLACA NEURAL (inducida por la notocorda)
SURCO NEURAL
TUBO NEURAL
Sistema Nervioso
VESÍCULAS ENCEFÁLICAS
4ta. Semana
5ta. Semana
Prosencéfalo
Mesencéfalo
Rombencéfalo
Telencéfalo
Diencéfalo
Metencéfalo
Mielencéfalo
www.unsd.com.au/facultyofanatomy/embryologypage.htm
Sistema Nervioso
El resto del Tubo Neural, por debajo
de la cuarta somita, es el esbozo de
la MÉDULA ESPINAL.
Sistema Nervioso
MÉDULA ESPINAL: Ascenso relativo
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/primero/neuroanatomia/Cursoenlinea/atlas/cap3/priat3b.html
Sistema Nervioso
ORIGEN DE LAS CÉLULAS NERVIOSAS
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/primero/neuroanatomia/Cursoenlinea/atlas/cap3/priat3b.html
Sistema Nervioso
EVOLUCIÓN DE LA CAPA DEL MANTO
Capa marginal
Capa del manto
Capa ependimar
ia
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/primero/neuroanatomia/Cursoenlinea/atlas/cap3/priat3b.html
Sistema Nervioso
DESARROLLO DE LOS LÓBULOS CEREBRALES
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/primero/neuroanatomia/Cursoenlinea/atlas/cap3/priat3b.html
Cerebro de un feto humano de 25 semanas
Sistema Nervioso
MIELINIZACIÓN
Comienza en el 4° mes del desarrollo
Hasta 2° - 3° año de vida posnatal
En SNC oligodendrocitos
En SNP células de Schwann
Sistema Nervioso
EXAMEN
NEUROLÓGICO
DEL
RECIÉN NACIDO
Examen Neurologico
Procurar que el bebé se mantenga caliente
y cómodo todo el tiempo que dure la exploración• Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan
realizarse simétricamente• Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo
orden para familiarizarse con el esquema de respuestas
• Efectuarlo cuando el recién nacido complete el tercer día de vida o más, a menos que se encuentre gravemente enfermo, ya que a partir de ese día los signos neurológicos son más estables
INSPECCIÓN• En posición supina la
posición y los movimientos son espontáneos.
• Los brazos y las piernas están en flexión.
• Los miembros se mueven libremente y con frecuencia.
• Ocasionalmente, el bebé se vuelve hacia uno u otro lado.
• En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho. Hay menos movimientos en esta posición que en decúbito supino
Medir la circunferencia cefálica en su diámetro mayor, se pasa el metro por el occipusio y por encima del puente de la nariz.
Es el momento de palpar la fontanela
INSPECCIÓN
INSPECCIÓN
REFLEJO DE PRENSIÓN
Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notándose cómo los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el bebé lo agarra con fuerza.
Puede ser posible levantarlo
Al estimular la planta de los piés, los dedos se doblan como si quisiera coger el dedo del examinador
RESPUESTA DE PRENSIÓN PLANTAR
Cuando se estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es sostenida en extensión mientras se efectúa el estímulo, el bebé flexiona y extiende la pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador
REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA
Se sostiene al bebé de manera que el dorso del pie toque el borde de la mesa.
Este contacto estimula la pierna,provocando su flexión, y parece como si el bebé tratara de escalar dicho borde
REFLEJO DE COLOCACIÓN
Se sostiene al bebé en posición vertical, de modo que sus pies toquen el lecho.
Entonces, aparecen movimientos automáticos de las piernas que semejan la marcha
REFLEJO DE MARCHA
La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa flexión de los músculos locales y parece como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado
REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO
EXAMEN NEUROLÓGICOEL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
(menor de 37 semanas)
R N Prematuro INSPECCIÓN
Típica posición supina del prematuro. poca tendencia a moverse.
La flexión no es notable. Los brazos reposan sobre el lecho y
las piernas están ampliamente separadas
R N Prematuro INSPECCIÓN
En posición prona, el bebé coloca las piernas en flexión, con la pélvis levantada sobre el lecho, actitud que contrasta con la del recién nacido maduro
R N Prematuro
En la suspensión ventral se evidencia una menor tonicidad muscular.
Las piernas y la cabeza cuelgan fláccidamente.
Los movimientos en todas las posiciones son, a menudo,menos acentuadas que en el bebé maduro
R N Prematuro
La inspección revela un rostro pequeño y arrugado.
Son más difíciles de obtener las respuestas en los prematuros que los nacidos a término
R N Prematuro Tono muscular:
Es característica una amplitud de los movimientos articulares.
La cabeza rota hasta sobrepasar la punta acromial del hombro
R N Prematuro
Prueba de la bufanda: Se observa mayor amplitud de
movimientos. La mano sobrepasa muy bien la punta del hombro opuesto
R N Prematuro
Flexión de la muñeca: No puede efectuarse en forma
completa como en el bebé a término. Cuando se intenta, se forma un ángulo recto “en ventana”
R N Prematuro
Movilidad de la rodilla: Puede extenderse por completo
R N Prematuro
Dorsiflexión del pie: No es posible lograr la dorsiflexión del pie hasta
tocar la pierna
R N Prematuro
Reflejo de Moro: Está presente y se produce en la
misma forma que el RN a término. En su período final existe una mayor tendencia a que los brazos vayan hacia atrás
R N Prematuro
Reflejo de prensión: Es posible obtener sin dificultad la
primera parte del reflejo de prensión.
Cuando el brazo se levanta no aparece la tensión progresiva de los músculos, que forma la segunda parte de la respuesta
R N Prematuro
Reflejo de marcha: Puede demostrarse también en
el prematuro. Difiere de la respuesta del RN a
término en que hay mayor tendencia a caminar sobre la punta de los dedos
Asfixia Perinatal
BREVE RECUENTO
Asfixia Perinatal: Factores de Riesgo
Maternos Edad: Extremos de la vida
reproductiva Paridad: nulípara y
grandes multíparas Enfermedades crónicas Enfermedades asociadas a
embarazo Hipotensión materna en T.
de parto Abuso de sustancias Infecciones
Factores de Riesgo Fetales
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Post término Infección fetal Gemelos Malformaciones
congénitas Síndromes genéticos Distocias de posición
SIGNOS DE ALARMA
Hipotonía Reacciones posturales Empuñamiento de mano Atrapamiento de pulgar Patrones de tijera Ausencia de reflejos primitivos
CLASIFICACIÓNTest de APGAR Desarrollado en 1952 por Dra. Virginia Apgar Usado para evaluar la transición del RN No es útil en prematuros
– Apgar 0 a 3 asfixia grave– Apgar 4 a 6 asfixia moderada
APGAR <7 a los 5 minutos 24.4 % mortalidad APGAR >7 a los 5 minutos 0.02 % mortalidad Evaluado a los 10 y 15 min establece un pronostico de
daño neurológico Grave :hipotonía o C.C
CLASIFICACIÓN
LEVE:– 12-24 hrs inhibición de reflejos y no deja secuelas
MODERADA:– 24-72 hrs letargo, estupor hipotonía reflejos primitivos
suprimidos. C.C (duración 14 d. 20-40 %sec)
GRAVE:– 72 hrs coma, tono flacido,C.C.– 50% mueren y otro con secuelas– C.C 6 a 24 hrs—20-30% desarrollan epilepsia (P.C)
Clasificación de Sarnat para EHI
Pronostico de EHI según clasificación de Sarnat
Grado 1 100% normales hasta 8 años de seguimiento. Grado 2 80 % normales
15 % secuelas
5 % mortalidad Grado 3 82 % mortalidad
18 % secuelas
ENCEFALOPATIA HI GI
● Sin mortalidad neonatal.
● Completan seguimiento hasta el año de edad.
● 17 % con examen anormal al alta hospitalaria.
● Alteración del tono muscular, hipertonía.
● Normalización del examen en el seguimiento
en todos los pacientes.
● Gran número de abandono de seguimiento
ENCEFALOPATIA HI GII
● Sin mortalidad en período neonatal.
● 69 % convulsiona en período neonatal
● 58 % con examen anormal al alta hospitalaria.
ENCEFALOPATIA HI GIII
● 67 % Fallece en el período neonatal.
● 67 % convulsiona en el período neonatal
● 100 % de los sobrevivientes presenta examen neurológico severamente alterado.
● Todos los sobrevivientes presentan secuelas
neurologicas severas.
Recien Nacido con
Riesgo Neurologico
RN CON RIESGO NEUROLÓGICO
• Aquel niño que por sus antecedentes pre, peri o postnatales tiene más probabilidades de presentar, en los primeros años de la vida, problemas de desarrollo, ya sean cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento y pudiendo ser éstos, transitorios o definitivos
• Según la OMS entre el 3 y 5% son de alto riesgo12% riesgo moderado,
• Entres 3 y 5 % de los RN son de alto riesgo neurológico.
FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO
Peso al nacer inferior a 2 DS para su edad gestacional
ventilación mecanica Sepsis neonatal Hiperbilirrubinemia con exanguinotranfusion Peso < a 1.500 grs Patología cerebral por ECO o TAC Convulsion neonatal Patologias metabolicas Hijo de madre drogadicta Más de 7 días con exámen neurológico anormal
RIESGO ESTABLECIDO
Hidrocefalia Microcefalea Anormalidad cromosomica Anormalidad musculoesquelética Nacimiento multiples Mielodisplasia Lesión de plexo braquial Infección por VIH Erores innatos del metabolismo
ALTO RIESGO
Se define como el R.N con probabilidad de presentar un impedimento físico, intelectual, social o de personalidad , que dificulta su crecimiento y desarrollo normal.
El recién nacido de riesgo neurológico va a precisar un seguimiento neuroevolutivo desde el nacimiento hasta la edad escolar, con el fín de detectar precozmente alteraciones en su desarrollo e iniciar una atención precoz.
DIAGNOSTICO
EEG
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL
RM
NEUROPROTECCION¿QUE SE HA USADO?
Hipotermia Anticonvulsivantes Alopurinol Opiáceos Vitamina C Vitamina E Sulfato de Magnesio Bloqueadores de calcio Ketamina
Hipotermia Produce La reducción del ritmo de depleción del ATP Disminuye de la liberación de neurotransmisores
excitotóxicos. Afectacion la actividad de mensajeros intracelulares. Atenuación de la respuesta inflamatoria. Alteración de la expresión genética y la síntesis de
proteínas, Reducción del calcio intracelular Cambios en la regulación del receptor del glutamato
Anticonvulsivantes
La medicación anticonvulsiva, administrada a los recién nacidos poco después del diagnostico de asfixia perinatal, puede mejorar el resultado mediante la prevención de crisis convulsivas y la protección del cerebro.
Las tasas de crisis convulsivas fueron relativamente bajas con el uso de fenobarbital en algunos estudios clinicos
Reducción de las tasas de mortalidad o discapacidad grave del desarrollo neurológico.
Fenobarbital Acción GABA-érgica. A nivel postsináptico, aumenta intracelulares de cloro
mediadas por el receptor GABAA. A nivel presináptico, causa una disminución de los
potenciales de acción dependientes del Ca2+, Todo ello disminuye la excitabilidad neuronal Además, el fenobarbital disminuye el metabolismo
cerebral y el consumo de oxígeno.
Carbamacepina
Tiene un efecto antiepiléptico fundamentalmente debido al aumento de los canales de sodio, reduciendo así la actividad excitadora de alta frecuencia de los potenciales de acción.
Efecto neuroprotector solo a altas dosis (60 mg/kg) en hipoxia isquemia focal
La fenitoína bloquea los canales de membrana a través de los cuales el sodio penetra del exterior al interior de la neurona durante la despolarización, suprimiendo así la descarga eléctrica repetitiva tras la estimulación presináptica
Fenitoína
Alopurinol:
Bloquea la producción de radicales libres tras hipoxia-isquemia.
El alopurinol es un inhibidor de la xantín oxidasa (XO), una enzima que regula el metabolismo de hipoxantina (formada a partir del ATP) a radicales libre durante el proceso de hipoxia-isquemia-reperfusión
efecto preventivo del alopurinol sobre el desarrollo de leucomalacia periventricular
Opiáceos Hiperpolarización pre- y postsináptica, que produce una
disminución en la liberación y el glutamato Receptores Endógenos como los exógenos pueden
proteger las neuronas corticales de la muerte celular inducida por hipoxia
Inducen tolerancia isquémica en las células de Purkinje del cerebelo sometidas a isquemia
Sulfato de magnesio
Los receptores de NMDA bloquean el ingreso del calcio a las células y evitan los cambios en la función y en la estructura de las neuronas.
Bloquean la excitación neuronal, la actividad antioxidante, los efectos antiinflamatorios.
El tratamiento con 250 mg/kg y con 125 mg/kg de sulfato de magnesio fue seguro, y permite obtener esa neuroproteccion
Factores de crecimiento
Juegan un papel importante en los procesos de apoptosis secundarios a hipoxia-isquemia.
La infusión intracerebroventricular o la implantación intracerebral de dichos factores de crecimiento produce un efecto neuroprotector frente a hipoxia-isquemia
Su uso se a utilizado en atencion preparto,
Y su uso se a propuesto convinado con alopurinol y sulfato de magnesio o antagonistas de los canales de calcio en casos de sufrimiento fetal durante el parto,
Acido Abscorbico
ketamina
Bloquea El n-metil-d-aspartato es una amina excitatoria y sus receptores en el cerebro de mamíferos
Los receptores NMDA bloquean los reflejos nociceptivos espinales
Posee factor protector por sus acciones fundamentales como agente antioxidante y en el mantenimiento de la integridad de las membranas.
Vitamina E
las lecciones mas fascinantes, en la ultima decada, relativas al desarrollo del cerebro.
Provienen de la demostración de lo exquisitamente sensible y susceptible, que es el cerebro del recien nacido al medio que lo rodea.
Y ahí los padres juegan un importante papel, xq ellos pueden brindar un cuidado que ningun profesional puede brindar y es confianza, xq el padre ya es conocido por el bebe
Ya que la madre y el padre es una contante en la vida, es con ella que cuenta con esa conexión para que la adapte al nuevo mundo.
El bebe necesita escuchar la voz de su madre, es la mejor manera de consolar la angustia del bebe y ayuda al desarrollo de su cerebro
En el tercer trimestre justo cuando se forman los surcos, y circunvoluciones
Sulci y Giry… estos
Aumentan las superficies del cerebro dedicas a: La memoria El lenguaje, Percepcion visuial El razonamiento, Procesamiento de la informacion El movimiento voluntario
Recordemos las neuronas son un numero exacto al nacer, son las unicas celulas que no se replican ni multiplican
Al nacer, sea un prematuro o sea un recien nacido maduro, inicia a la produccion de mielina, que es quien permite que cada neurona inicie ese proceso de plasticidad neuronal q es la formacion de conexiones y de formacion de memoria. Y de procesos que van a permitir su adecado desarrollo
El amor y apoyo en la unidad de cuidados intensivos, forman un total sincronía en buscar una adecuada recuperación
El reconoce a sus padre, y la angustia que e genera estar lejos de ellos
Cada espacio compartido le permite al niño generar un ambiente delimitado por su control y asi poder generar confianza
Al ser la audicion, el olfato y el gusto los primero sentidos en desarrollarse, es por eso que el bebe se siente a gusto con la posicion en canguro por :
Sentir el olor de sus padre Escuchar los latidos ritmicos del corazon, El gusto por el sabor de la lactacia materna Ademas los susurros y el hablarle con su nombre, les
permiten tener una estabilidad fisica y emocional
Olfato: el primero de los sentidos, en desarrollar un recién nacido sin importar edad gestacional
Tacto: reconoce la textura de la piel y la temperatura
Audicion: El sonido: reconoce la voz de su madre
Vision: desde le nacimiento empiezan a reconcer caras y gestos
Vision: Al reconocer la voz de su padre hace seguimiento visual
Proteccion neurologica
Signos de Alerta Es importante empezar a reconcoer Cuando esta cansado Cuando tiene hambre Cuando tiene frio Signos muy sutiles como Arquear su espalda Mueve los brazos y tiembla La nariz esta mas palida que el resto del cuerpo La frente esta arrigada y palida Que extiende y estira os dedos O tiene hipo
Comportamientos individuales.
Un niño alerta que no se queda tranquilo sin concentrarse. Es una señal de que esta buscando de que lo consuelen
Los comportamientos reconfortantes del bebe son llevar las manos al pecho igual que sus miembros inferiores al centro
Levantar sus manos hacia boca o cara Mirar a lo lejos o cerrar los ojos Chupar un dedo o mano Colocar un pie contra otro Flexionar sus piernas sobre el cuerpo
Mientras el niño duerme es cuando su cerebro se recupera y crece
Es la base para La curacion de las lesiones focales o globales del parenquima
Los bebes prematuros no son capaces de dormir profundo , son breve y superficiles,
Cuando estan el el periodo REM osea cuando se mueven sus ojos y parpados cerrados es cuando el cerebro construye sus bases para una mejor capacidad sensorial, memoria y interpretacion
Manifestaciones de afecto
Plan Canguro
Mejora la perfusion cerebral al estimular el movimiento
Regula la temperatura corporalDisminuye riesgo de apneaHay ganancia de pesoHay mejor sistema inmune menos riesgo de
infeccion
….GRACIAS……