Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

CAPTULO IEXMEN NEUROLGICO DEL RECIN NACIDO

INTRODUCCINPOR QU DEBE EFECTUARSE EL EXAMEN NEUROLGICO DEL RECIN NACIDO?Existen diversas razones para examinar desde el punto de vista neurolgico a algunos recin nacidos en los primeros das de sus vidas. En primer lugar, si existe sospecha del dao del sistema nervioso debe llevarse a cabo un examen neurolgico con el fin de aclarar su condicin. Los sntomas que arrojan sospecha de dao enceflico comprenden la depresin del sistema nervioso con succin pobre, tono pobre y postura anormal, movimientos espontneos anormales y asimetras marcadas y convulsiones neonatales. Adems, existen bebs que deben ser examinados dado que su historia est complicada por cuadros de los cuales se sabe que dan lugar a un riesgo del dao del sistema nervioso. Todos los lactantes as llamados de riesgo, sean ellos de pre trmino o de trmino, de madres con diabetes o toxemia, y aquellos lactantes que puedan haber presentado un traumatismo de nacimiento debido a un parto instrumental o asfixia posnatal, deben ser sometidos a un examen neurolgico.El importante objetivo de este examen es la documentacin de la condicin del sistema nervioso del neonato. El diagnstico neurolgico obtenido presenta una consecuencia teraputica inmediata en pocos casos, pero sta no es razn para declarar que el examen es irrelevante o carente de importancia desde el punto de vista clnico. Por el contrario para la seleccin de aquellos pacientes que necesitan atencin especial y seguimiento mdico, el examen es crucial. Es absurdo considerar que el registro de la frecuencia cardaca fetal, los valores del pH sanguneo perinatal y el ndice de Apgar constituyen evaluacin suficiente de la condicin funcional del sistema nervioso del recin nacido.Un hallazgo anormal o patolgico en el periodo neonatal no puede justificar prediccin alguna acerca del cuadro neurolgico del sujeto varios meses o aos ms tarde. En el curso de los ltimos aos se ha encontrado que existe para cada individuo una diferente capacidad compensadora del joven sistema nervioso, influida por las condiciones ambientales en que el lactante crece, y que determina el pronstico a largo plazo de los hallazgos neurolgicos neonatales. Los hallazgos neonatales anormales, sin embargo, son estricta indicacin de seguimiento de estos lactantes a cortos intervalos, de modo de efectuar un diagnstico temprano de anomalas persistentes, dando comienzo al tratamiento.En tanto que los lactantes cuyos sntomas desaparecen deben descartarse del seguimiento, el examen neurolgico es de especial validez en aquellos lactantes cuyos signos anormales, presentes los primeros das o semanas, pueden desaparecer, pero son seguidos meses o aun aos ms tarde por la aparicin de signos neurolgicos anormales o problemas de conducta. La documentacin temprana de los signos anormales ser entonces de valor. Un periodo silencioso y los factores mencionados antes son razn suficiente para que ciertos lactantes sean globalmente examinados desde el punto de vista neurolgico en el perodo neonatal.CULES SON LOS LACTANTES DE RIESGO? El examen neurolgico del lactante temprano no constituye una tarea fcil. El examinador debe estar familiarizado con los tempranos estadios de desarrollo del sistema nervioso, debe poseer destreza tcnica y el tiempo a su disposicin debe ser suficiente. La inversin en el entrenamiento es considerable; por consiguiente, es de principal importancia considerar en detalle los fundamentos y las estrategias a emplear.En la prctica, es imposible examinar a todos los lactantes recin nacidos, si bien sta podra ser la condicin ideal, por lo que se tendr gran cuidado en la identificacin de los lactantes con riesgo de problemas neurolgicos. Partiendo de la premisa de que los mismos factores que aumentan el riesgo de mortalidad tambin aumentan el riesgo (si el beb sobrevive) de dao enceflico permanente, podemos utilizar los resultados de los estudios de mortalidad para identificar las condiciones que pueden causar morbilidad neurolgica.Los neuropatlogos pueden recoger evidencias directas de dao enceflico, pero los signos clnicos anormales y la conducta de los recin nacidos slo constituyen indicios indirectos de disfuncin enceflica. El examen neurolgico preciso y totalizador puede ser de auxilio, pero solamente si es posible demostrar que particulares signos y sndromes neurolgicos se correlacionan con la historia y con los hallazgos del seguimiento. Con todo, el problema es complejo, ya que las complicaciones prenatales y perinatales constituyen entidades mal definidas. Existen muchos signos de ocurrencia individual o en combinacin que indican riesgos para el feto o el recin nacido. A menudo se dice que las complicaciones obsttricas estn estructuradas multifactorialmente, lo cual significa simplemente que los diferentes sntomas se conforman en grupos relativamente separados entre s.Otro problema es la estricta definicin de factores y mediciones obsttricos. Las complicaciones obsttricas tales como la toxemia pre eclmptica, el sufrimiento fetal y la asfixia no constituyen en modo alguno entidades de definicin exacta, y existe poco acuerdo acerca de los niveles de la presin sangunea materna, la frecuencia cardaca fetal y los valores de pH que claramente indican riesgo. No existe una severa divisin entre normalidad y patologa, ya que los valores limtrofes estn influidos por muchos factores. sta es la razn por la cual abandonamos el concepto usual de anormalidad y buscamos en cambio la presencia de condiciones favorables (ptimas).EL CONCEPTO DE OPTIMALIDADSin duda, es ms fcil obtener acuerdo a cerca del curso ptimo del embarazo y el parto que obtener acuerdo a cerca de las complicaciones obsttricas con excepcin de los cuadros patolgicos severos y evidentes -. Teniendo esto en cuenta, diseamos una lista de criterios que indican las mediciones ptimas de los fenmenos observados. Estos criterios incluyen la edad de la madre en el momento del nacimiento del nio, la cantidad de partos previos, la presin sangunea materna, la frecuencia cardaca fetal, el estado de la placenta y la duracin de la apnea antes del primer acto respiratorio. Por cada criterio de optimalidad se anota un punto. El ndice de optimalidad resultante describe la predisposicin favorable o desfavorable del curso del embarazo y el parto. No debe olvidarse, sin embargo, que optimalidad no es sinnimo de normalidad. Los lmites de optimalidad son mucho ms estrechos que los de la normalidad y, del mismo modo, no todo lo que sea no ptimo es por consiguiente anormal o patolgico. En tanto las condiciones no ptimas pueden caer dentro de lmites normales, pueden indicar tambin severa patologa. Aplicando el ndice de optimalidad podemos escapar a la incertidumbre que produce la lnea divisoria entre normal y anormal. Adems existe una ventaja en cuanto se evita la dificultad de contar todas las complicaciones obsttricas capaces de constituir un factor de riesgo, ya que las diferentes complicaciones presentan importancias diferentes que indican diferentes grados de riesgo para el lactante. A fin de llegar a la evaluacin de esta importancia, deben conocerse los riesgos de disfuncin enceflica. No existe forma de salir de este razonamiento circular. Por otra parte, estas evaluaciones estn desconectadas del concepto de optimalidad porque no existe graduacin de lo ptimo y se ha demostrado que el sistema de optimalidad posee la propiedad a autoevaluarse. Es de importancia crucial adherirse a las definiciones de condiciones ptimas. Una condicin no ptima indica slo la ausencia de una condicin ptima. Es errneo identificar no optimalidad con las complicaciones tradicionales, dado que se pierden entonces las ventajas especficas del concepto de optimalidad. Nuevamente, estas condiciones no ptimas errneas necesitaran evaluacin.El mtodo utilizado es simple y rutinario. La lista de datos puede ser aportada, a partir de los archivos, por la enfermera, la partera o el mdico. El resultado final es un nmero, la suma de todas las condiciones ptimas, utilizado como indicador del grado de riesgo para el sistema nervioso. Hemos aplicado este mtodo en una gran estudio de 1378 recin nacidos de 38 semanas o ms de gestacin, con pesos de nacimiento de ms de 2800 gramos. Puesto que se seleccionaron 42 criterios, todos los lactantes dentro de los lmites de los criterios ptimos recibieron un ndice de 42. Dado que est formacin preseleccionada provino de un hospital universitario, la distribucin no es representativa del rea geogrfica. La forma de la curva descansa en 40 condiciones ptimas. El menor ndice hallado fue de 27 condiciones.No puede darse una respuesta significativa a la pregunta Qu riesgo implica una complicacin obsttrica en particular para el sistema nervioso del lactante?, hasta que hayamos analizado muchas otras condiciones no ptimas que acompaan a esta complicacin en particular. S solo se ve peligro en las condiciones de estudio, el riesgo es exagerado, porque el dao del sistema nervioso se instala usualmente slo si estas complicaciones en particular se presentan en conjunto con otros factores a menudo no controlados. A la luz de este conocimiento, muchos estudios publicados necesitan revisin. Retornando a nuestro propio anlisis, este problema puede resolverse si se estudia uno de los factores de riesgo dentro de su distribucin con otros factores no ptimos. Los resultados obtenidos no son slo ms confiables sino tambin ms significativos. Por fin, el mtodo de identificar bebs de riesgo facilita la seleccin de aquellos lactantes que necesitan especial atencin y seguimiento.La medida en que los recin nacidos asignados a la categora de riesgo mediante el concepto de optimalidad puedan ser puestos bajo supervisin depender de la cantidad de personal experto y de la infraestructura disponible en cualquier rea dada. Este aspecto del concepto de optimalidad proporciona una flexibilidad considerablemente mayor que los tradicionales registros de riesgo. En la prctica flexibilidad significa que el punto lmite puede adaptarse a la infraestructura local. Los lactantes por debajo del punto lmite designado siempre presentan una mayor probabilidad de disfuncin nerviosa.LA ESTRATEGIA DEL EXAMEN NEUROLGICOEl sistema nervioso es el ms complejo del organismo humano. Recibe informacin desde su interior, genera informacin y recibe informacin desde el exterior. Esta informacin puede ser transportada a las otras partes del cuerpo a distancias diversas, y puede ser comparada, transformada y almacenada. Esas propiedades del sistema nervioso hacen posible una homeostasis interna, la coordinacin de diferentes subsistemas, la adaptacin del organismo al ambiente, la memoria y la comunicacin social, para nombrar slo unas pocas de las ms importantes funciones.No sorprende que el examen de tal sistema sea difcil. Existen muchos mtodos disponibles, y varan desde las mediciones de los valores bioelctricos y bioqumicos hasta la observacin de conductas complejas, espontneas o provocadas. A partir del mosaico de los diferentes aspectos puede intentarse componer un cuadro. La composicin final de este cuadro depender del concepto terico que uno tenga acerca del sistema nervioso.La idea de la topologa morfolgica ha dominado a la neurologa durante un largo tiempo. Las funciones particulares se relacionan con estructuras particulares del sistema nervioso, por ejemplo, la respiracin con el centro respiratorio, la succin con el centro de succin, el reflejo tendinoso con el arco reflejo espinal aferente/eferente y la conciencia con la formacin reticular. Son stas las estructuras esenciales, y su dao dar lugar inevitablemente a la prdida de la funcin. Muchos otros elementos del sistema nervioso participan tambin durante el funcionamiento normal. Adems, los ejemplos mencionados constituyen excepciones, ms que una regla, ya que slo se observan cuando el completo funcionamiento normal est sujeto a una abstraccin artificial y cuando nos conformamos con estudiar caricaturas de las funciones biolgicas. Sin embargo, el mtodo tiene sus mritos en los casos de diagnstico de lesiones circunscriptas, tumores, hemorragia local, lesiones nerviosas perifricas o lesiones de la mdula espinal.Este mtodo orientado puramente hacia lo morfolgico fracasar si el defecto no es circunscripto sino que se trata de un cambio en el sistema de procesamiento de la informacin debido a alteraciones bioqumicas, o se trata de cambios en las propiedades de las membranas o de un defecto de desarrollo en los circuitos neurales. En tales casos, la aplicacin de la teora sistmica es ms til porque se refiere a complejos funcionales y estudia en forma sistemtica los mecanismos y las estructuras relacionadas. As, la complejidad de los fenmenos biolgicos queda preservada y el resultado de los anlisis llega a un cuadro que abarca los detalles deseados. La clasificacin en reflejos espinales, reflejos del tronco enceflico, mecanismos regulatorios hipotalmicos y actividad cortical o cerebelosa es, entonces, superflua. Un problema principal en la neurologa del desarrollo es el constituido por los cambios dinmicos del sistema nervioso durante este desarrollo. Debe hacerse una estricta distincin entre los cambios morfolgicos y funcionales debidos al proceso de desarrollo normal y aqullos debidos a daos y a compensacin de tales daos. El examen neurolgico no debe tener por objeto evaluar al mismo tiempo la madurez y la integracin del sistema nervioso. Puesto que estos dos aspectos dependen el uno del otro, deben utilizarse dos mtodos independientes de evaluacin para evitar un razonamiento circular.CUL ES EL OBJETIVO DEL EXAMEN NEUROLGICO? Este interrogante es menos trivial de lo que parece a primera vista. Si se necesita un mtodo para detectar lesiones locales, el examen seguir la topografa del sistema nervioso y el examinador estudiar en primer trmino los pares craneales, luego los reflejos espinales, luego los sistemas de fibras largas y los patrones motores extra piramidales. Esta estrategia puede llevar a un diagnstico de la lesin localizada o no mostrar desviacin alguna de la norma, o podra ser imposible interpretar hallazgos anormales. El dao prenatal y perinatal del sistema nervioso pertenece con frecuencia a este ltimo grupo, en especial en el recin nacido. Es evidente que debe elegirse otro mtodo. El presente examen neurolgico est diseado para obtener la mxima cantidad de informacin acerca de las complejas funciones neurales en un tiempo mnimo, sin riesgo para el paciente. La secuencia de decisiones necesarias para el diseo de tal tcnica se ilustra en la figura 2.Si partimos de una lista de todas las funciones del sistema nervioso que pueden ser evaluadas, podemos seleccionar de esta lista aquellas pruebas que representan los estadios de desarrollo para los cuales est diseada la tcnica de evaluacin. Todas las pruebas deben ser especficas para la edad y, en nuestro caso, deben relacionarse con el repertorio del neonato nacido alrededor del trmino. Por supuesto, esto an nos deja con muchas pruebas, por lo que el prximo paso es seleccionar aquellas que representan los subsistemas funcionales del sistema nervioso. Se elegir muy cuidadosamente, con el fin de obtener una seleccin global y bien equilibrada (pero no demasiado grande) de todos los subsistemas importantes. No obstante, el tiempo brindado al examen no puede reducirse por debajo de cierto mnimo sin una seria prdida de informacin.Se llega a un importante refinamiento de la tcnica del examen cuando, adems del registro S/No acerca de la presencia o ausencia de una respuesta particular (por ejemplo, el reflejo de Moro), se emplea la descripcin cualitativa de la intensidad de respuesta en una escala semicuantitativa. Un prerrequisito de cualquier cuantificacin de los resultados es la estricta normatizacin de la tcnica de examen respecto de:a) La intensidad del estmulo;b) Las manipulaciones del examinador; yc) La postura corporal del pacienteTambin debe normatizarse las condiciones ambientales, como temperatura ambiente, luminosidad y mesa de examen.

ESTADO CONDUCTUALTodos estos intentos seran de valor limitado si una de las variables ms cruciales el estado de conducta no fuese tambin controlada. Se ha considerado que los mecanismos neurales de los lactantes tempranos son especialmente inconstantes: las respuestas tienen lugar en un momento, pero no en otro. Esta variabilidad constituy durante largo tiempo una razn para dudar acerca de la real utilidad del examen neurolgico en los lactantes tempranos. El impacto sobrevino con el descubrimiento de que la mayor parte de los neuromecanismos del lactante depende del estado conductual, con lo cual nos referimos a condiciones relativamente estables tales como el sueo tranquilo, el sueo MOR, la vigilia en estado de quietud, la vigilia activa o llanto. La intensidad de muchas respuestas est determinada por el estado conductual en el cual se las examina, siendo por consiguiente significativo cuantificar los hallazgos neurolgicos slo cuando se conoce su dependencia del estado conductual. Este problema ha sido resuelto en la actualidad. El estado conductual ptimo para cada tem a investigar es aqul en el cual se encuentra en forma constante una respuesta de intensidad media. Puesto que el estado conductual depende del tiempo transcurrido desde la ltima comida, es preferible realizar el examen 2 a 3 horas ms tarde.Es evidente por s mismo que la secuencia de los tem estar gobernada por la dependencia de las respuestas respecto del estado conductual. Dado que no siempre puede esperarse hasta que el lactante se encuentre en un estado conductual ptimo para un reflejo o una respuesta particular, la secuencia del examen se disea de manera de brindar la mxima probabilidad de que todas las pruebas puedan ser efectuadas en el estado conductual correcto. Diversas respuestas, sin embargo, tienen influencia sobre el estado conductual, y as todas las respuestas que no ejercen influencia sobre el estado conductual deben examinarse en primer trmino y, de modo similar, todos los tems que produzcan llanto en el lactante deben investigarse al final del examen. La secuencia de pruebas en relacin con los diversos estados conductuales es el aspecto ms esencial de cualquier tcnica de examen neurolgico adecuado.Por ltimo, a fin de limitar la manipulacin innecesaria del lactante, se agruparn todas las pruebas que puedan llevarse a cabo en una posicin particular (por ejemplo, posicin prona, supina o erecta).Esta secuencia de grupos de pruebas ofrece una estrategia ptima para el diseo de una tcnica de examen. La investigacin se dirigir entonces a hallar si la tcnica es confiable, si puede llevarse a cabo con alto acuerdo entre los observadores y tambin si existe una alta confiabilidad prueba retest. La prueba de validez ser una relacin constante entre los hallazgos neurolgicos y la historia y los datos de seguimiento.La tcnica de examen descrita se basa en todas estas consideraciones. Ha demostrado ser vlida para lactantes de 38 a 42 semanas de edad gestacional y para recin nacidos de pre trmino una vez que han alcanzado esa edad. Los lactantes de pre trmino pueden presentar una menor resistencia a los movimientos pasivos.Puesto que el estado conductual y muchas respuestas no son estables hasta despus de los primeros dos das de vida, el examen neurolgico completo debe posponerse hasta ms tarde, a menos que existan razones urgentes para efectuarlo antes.

CONSIDERACIONES GENERALES

Uno de los principales problemas que hacen difcil la evaluacin neurolgica del recin nacido es la normatizacin de los procedimientos del examen. Ello incluye la normatizacin de:1) las condiciones externas, 2) el estado interno del nio y 3) el manejo del nio, inevitable a lo largo de la prueba.

1. Las condiciones externas:

a. Fsicas:

El beb debe ser examinado en un ambiente templado de alrededor de 27 30C, a fin de evitar la estimulacin resultante de la produccin de calor o de la prdida de calor, respectivamente. Probablemente deba evitarse el calor irradiado, que en nuestra experiencia hace que la temperatura sea difcil de controlar. Es favorable un pequeo ambiente con temperatura elevada. La luz debe ser lo suficientemente fuerte para el examen, pero no tan brillante como para irritar al nio. La mesa de examen debe poseer una superficie blanda para evitar los movimientos de rolido del beb. El colchn de plumas tiene por ventaja que es fcil excavar una depresin para mantener la cabeza del nio en una ptima posicin (lnea media) durante el examen.

b. Los observadores:

Ha habido gran discusin acerca de que la madre est presente o no durante el examen neurolgico del lactante. Segn nuestro punto de vista, no debe presenciar el examen completo. La estrecha atencin que se brinda al nio y la necesidad de repetir algunas de las pruebas varias veces puede tensionarla indebidamente y provocarle temores no reales acerca de la salud de su nio. Por cierto, debe saber por qu el nio es investigado y comprender su importancia y significado. La prueba de deteccin puede efectuarse usualmente en presencia de la madre, siempre que el examinador tenga cuidado de explicar lo que hace y le asegure que repuestas tales como la de Moro son enteramente normales.El examinador intentar normatizar la vestimenta y la conducta propias. En diversas clnicas existirn diversas regulaciones acerca de la alimentacin, el grado de esterilizacin, etc. Y necesariamente deber conformarse a la costumbre local. El examinador no puede esperar la obtencin de resultados tiles hasta que haya obtenido alguna prctica en las tcnicas. Ninguna de ellas requiere un estudio elaborado, pero s un cierto monto de experiencia. Por otra parte, la prueba de deteccin descrita ms adelante debe ser realizada con mucha rapidez, aunque el examinador que la lleve a cabo debe estar familiarizado con el mtodo ms detallado.

2. El estado interno del nio:

Durante los primeros diez das de vida, las respuestas neurolgicas estn marcadamente influidas por fluctuaciones fisiolgicas en el recin nacido. Durante el primer y el segundo das pueden existir rpidas y grandes fluctuaciones en los estados conductuales, desde un sueo profundo a una actividad completa. El examen de rutina no debe efectuarse antes del tercer da, a menos que est indicada otra cosa. La actividad flexora puede ser dominante en miembros inferiores y superiores. Puede existir una persistente influencia a partir de las drogas administradas a la madre durante el trabajo de parto. Durante los das consecutivos, otros factores pueden ejercer efecto sobre los resultados del examen neurolgico. La ictericia fisiolgica tiende a hacer ms difcil la provocacin de ciertos tems neurolgicos. La deshidratacin leve puede deprimir o excitar al beb. No es posible an hacer sealamientos precisos acerca de los efectos de muchas otras condiciones, pero es necesario saber que cuadros patolgicos no principalmente del sistema nervioso central propiamente dicho (por ejemplo, una lesin cardaca o una infeccin urinaria) pueden afectar profundamente los resultados del examen neurolgico. 3. La tcnica de manejo del beb:

Con el fin de obtener resultados confiables y constantes, la tcnica de examen debe normatizarse. Esto asegurar no slo una mayor constancia por parte del mismo observador (confiabilidad, prueba-retest), sino tambin un buen acuerdo entre diferentes observadores (confiabilidad interexaminadores). Mediante el empleo estricto de la definicin operativa de cada prueba pueden eliminarse en gran parte de elementos subjetivos en la descripcin y la interpretacin (registro) de los resultados. Para cada prueba, se describen en detalle la tcnica de manejo del beb y la conduccin de la prueba.

Adems, puesto que la conducta del beb se relaciona con el estado en el que se encuentra y dado que algunas respuestas pueden estar presentes en un estado pero no en otro, ciertas observaciones se repiten de tiempo en tiempo durante el examen, por lo que es esencial mantener la secuencia descrita.

4. El significado de los estados conductuales:

Es importante llevar a cabo diversas observaciones y pruebas slo cuando el beb se encuentra en estado conductual apropiado. Solamente entonces puede lograrse la necesaria normatizacin del procedimiento.

A lo largo del texto se indican los estados ptimos para cada tem. Se los ha elegido debido a que los lactantes normales muestran una actividad media o una respuesta de intensidad media. En la mayor parte de los tems pueden observarse desviaciones de los hallazgos, en forma de incremento o disminucin. Adems, se mencionan los estados contraindicados. Si el beb no se encuentra en el estado adecuado, se lo debe despertar o tranquilizar. La succin no debe emplearse para la tranquilizacin debido a la marcada influencia que puede ejercer sobre la mayor parte de los tems de examen. Mecerlo levemente o acariciarlo es siempre preferible cuando el beb esta alterado. Si esto no es efectivo, se dar fin al examen y se lo repetir cuando el nio se encuentre en un estado ms adecuado.

5. Los hallazgos ptimos por tem:

Para ayudar al examinador en la interpretacin de los resultados de cada tem se menciona el hallazgo ptimo. ptimo significa la mejor respuesta obtenible, y se la ha impreso en negrita para cada tem. Si se desea, puede obtenerse un ndice de optimalidad al final del examen, que brinda una impresin general acerca de la integridad del sistema nervioso. Ello es slo complementario del diagnstico clnico, pero especialmente til en los casos en que los hallazgos con desviaciones no conforman un cuadro suficientemente claro como para permitir un diagnstico.

CARACTERSTICAS DEL EXAMEN

El examen presenta dos partes. En primer lugar, el perodo de observacin, cuando el lactante yace inalterado en la cuna o la incubadora, v en segundo trmino, el perodo de examen, cuando el lactante est desvestido, colocado sobre la mesa de examen. El momento ptimo del examen es alrededor de 2 a 3 horas despus de la ltima comida, va que entonces el beb est ms probablemente despierto a lo largo de todo el examen, Se inquirir acerca de la conducta y la cantidad de alimentos recibidos durante la ltima comida, para ver si han sido de algn modo inusuales. El examen no dar comienzo si el lactante permanece en sueo profundo cuando se lo desviste o si llora continuamente.

En la solapa posterior de este libro hay un formulario de examen de prueba. En la mitad superior de la primera pgina de ese formulario se insertan ciertos datos esenciales obtenidos antes del examen. El resumen que sigue debe ser completado slo cuando se ha dado fin al examen.

Comprende los hallazgos esenciales del examen y detalla las investigaciones necesarias ms tarde. Permite al mdico supervisar los casos con rapidez, v tomar aquellos de particular inters. A partir del ttulo "Examen de rutina en adelante, el formulario es puntuado, no siendo simplemente un registro normal/anormal. Por consiguiente, se lo debe llenar durante el procedimiento de examen. Para cada grupo de pruebas hay un espacio para registrar el estado del lactante en ese momento, que siempre debe ser completado.

Datos esenciales

En la parte superior del formulario se registran diversos tems esenciales como informacin. Debe saberse cundo el beb fue alimentado por ltima vez, cmo est siendo alimentado, qu drogas se le han administrado al beb o a la madre y todas las investigaciones especiales, tales corno la estimacin del nivel de bilirrubina srica, que puedan haberse efectuado. Se registran la frecuencia de deposiciones y todos los vmitos. As como la temperatura del lactante. Los bebs hipertrmicos son a menudo irritables e inquietos.

Hay espacio tambin para toda informacin que la enfermera a cargo del nio desee dar al mdico. Notas tales como "se alimenta con dificultad" o "parece muy somnoliento" pueden alertar al examinador, si bien deben interpretarse con cuidado.

PERIODO DE OBSERVACIN

ESTADO

El estado del lactante es evaluado estando acostado en la cuna, cubrindolo la mantilla. Existen seis ndices posibles del estado, que se registran ahora y se vuelven a registrar a lo largo de todo el examen.

Estado l. Ojos cerrados, respiracin regular, ausencia de movimientos. Estado 2. Ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimientos groseros. Estado 3. Ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros. Estado 4. Ojos abiertos, movimientos groseros, ausencia de llanto. Estado 5. Ojos abiertos o cerrados, llanto. Estado 6. Otro estado describir ('p. ej., coma).

En el estado 1 pueden aparecer sobresaltos espontneos. En los estados 2 v 3, pueden tener lugar movimientos pequeos v aislados de los ojos, la caya v las manos, pero en el estado 2 son posibles movimientos groseros de varios segundos de duracin, aun cuando los ojos se mantienen cerrados. En el estado 4, estos movimientos ocurren principalmente en las extremidades. Luego de que se ha evaluado el estado inicial se separa la manta y se reevala el estado, que se controla ms tarde en diversos momentos del procedimiento. Los recuadros para el registro del estado se encuentran en el lado derecho del formulario v deben ser llenados de tiempo en tiempo.

POSTURA EN REPOSO

Se separa la manta y se efecta una observacin preliminar de la posicin en reposo de cabeza, tronco y miembros superiores. Al efectuar esta observacin es importante tener en cuenta los efectos producidos por los paales. En nuestra unidad, la manta se coloca un poco por arriba del nio, quien es acostado alternativamente sobre un lado y luego el otro, despus de comidas alternadas. Debe detectarse y registrarse la prctica local del personal de enfermera. En algunas unidades es de prctica fajar al nio fuertemente, con lo que es imposible saber cul sera la postura espontnea de brazos y piernas.

Registro. Adems de dibujar un boceto se registra la posicin inicial decir, lado izquierdo, lado derecho, supina, etctera).

Significado. En este estadio pueden observarse opisttonos u otras posturas anormales tales como rotacin indebida de la cabeza o rotacin indebida y extensin de un brazo.

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEA

Los movimientos espontneos pueden variar de modo considerable, segn el estado conductual. Se indicar, para piernas y brazos por separado, si los tipos de movimientos observados son predominantemente de rango amplio (es decir, de gran amplitud), si los movimientos se efectan con los miembros inferiores predominantemente en flexin o extensin y si existen movimientos alternantes.

Registro. La intensidad del movimiento se grada del modo siguiente: Ausente + Dbil + + Fuerte + + + Muy fuerte Como es obvio, este registro presenta un elemento subjetivo y slo puede basarse en la amplia experiencia del observador.

POSTURA Y MOVIMIENTOS ATETOIDES

Posturas atetoides y movimientos atetoides son aquellos en que algunos de los dedos de las manos se encuentran completamente flexionados en tanto otros se encuentran simultneamente extendidos, as como la flexin del codo v la rotacin simultnea del miembro superior, o la extensin del codo con rotacin simultnea de la mueca. Movimientos atetoides son ligeros cambios de una postura atetoide a otra.

Registro ausente + Posturas atetoides ocasionales ++ Movimientos atetoides ocasionales de brazos, antebrazos, manos y dedos de las manos +++ Movimientos atetoides continuos

Evolucin. En los prematuros, los movimientos atetoides continuos se observan con bastante frecuencia. En los nios de trmino, los movimientos continuos pueden ser reemplazados por posturas atetoides que cambian de tiempo en tiempo. Las posturas atetoides en los nios de trmino se presentan a todo 10 largo del periodo neonatal.

Significado. En los lactantes apticos, los movimientos atetoides son raros. Pueden estar exagerados en los nios que han sufrido anoxia perinatal.

TEMBLOR

Si hay temblor, deben registrarse la frecuencia y la amplitud. Usualmente s610 estn comprometidos los brazos, pero en los casos severos pueden presentar movimientos de temblor las piernas y todo el cuerpo.

Registro. Se registrarn por separado incidencia, frecuencia v amplitud.

Incidencia. Se registra ausente (), rara (+) o marcada (+ +).

Frecuencia. Menos de 6 veces por segundo se considera una frecuencia baja v alrededor de 6 veces por segundo o mes, frecuencia elevada.

Amplitud. -Menos de alrededor de 3 cm se registra como amplitud baja v 3 cm y mis. Como amplitud alta. Registrar en todos los casos la ausencia ()

Significado. Durante el primer da o los primeros 2 das se encuentra regularmente un temblor de alta frecuencia y de baja amplitud en los nios de trmino normales. Aun cuando no Iloren. A partir de aproximadamente el cuarto da; sin embargo, la presencia de temblor es sospechosa, excepto durante un llanto vigoroso o despus de l. Los temblores se presentan en todos los lactantes que Iloran vigorosamente. Este tipo de temblor es usualmente de alta frecuencia y baja amplitud. Tambin se observa regularmente en lactantes de pre trmino de alrededor de 40 semanas de edad concepcional, aun sin llanto.

Un sostenido temblor de baja frecuencia y elevada amplitud se asocia con frecuencia con bajo umbral en los reflejos tendinosos y respuestas de Moro fcilmente producibles. Y a veces con hipermotilidad v resistencia aumentada a los movimientos pasivos. Desde el punto de vista neurofisiolgico, estos movimientos temblorosos constituyen un clonus (Schulte, 1965).

OTROS MOVIMIENTOS

Puede haber una marcada exageracin de los movimientos espontneos, convulsiones tnicas o c16nicas o sacudidas rtmicas, que deben registrarse.

PIEL

Debe registrarse el color de la piel, si se encuentra normal, plida, pletrica, ictrica, ciantica.

RESPIRACIN

Se registrarn la frecuencia y la regularidad

EXAMEN DE LA POSICIN SUPINA I

El beb es tomado de la cuna v colocado en posicin supina sobre la mesa de examen.

CRNEO

Se describirn todas las diferencias respecto de la normalidad, como cefalohematoma, caput succedaneum o asimetras craneanas. Se palparn las fontanelas v se observarn su tamao y tensin. Son anormales una tensin alterada, su abombamiento o cualquier concavidad.

Se palparn las suturas v se observarn su separacin y su superposicin. Se mide la circunferencia craneana en centmetros.

CARA

Describimos cinco expresiones faciales normalizadas, a saber, blanda, alerta, incmoda de llanto y ceuda. Pensamos que el fruncimiento constante del entrecejo no es una expresin normal del perodo neonatal. Se observarn la forma de la fisura palpebral, el pliegue naso labial (en especial las asimetras), la boca (en especial las asimetras) v tambin se buscarn edemas en especial alrededor de los ojos).

Registro. Se describirn la expresin v toda anomala de la fisura palpebral, el pliegue nasolabial, la boca v la presencia de edemas. Registro: simtrico-asimtrico; edema: presente o ausente.

Significado. La observacin de la expresin puede permitir la deteccin de parlisis faciales; vale la pena notar que algunas veces stas son ms fcilmente observadas con una expresin que con otra. Deben registrarse todas las malformaciones de labios, nariz, fauces u odos. Su presencia podr alertar acerca de la posibilidad de anomalas neurolgicas.

REFLEJO DE CHVOSTEK

Estado. ptimos 3 y 4, excluir los estados 1, 2 y 5.

Posicin. No es importante.

Procedimiento. Apretar fuertemente con el dedo ndice sobre la glndula partida.

Respuesta. Crispadura de los msculos faciales del lado estimulado.

Registro. ausente+ dbil + + fuerte

Significado. Puede ser positivo o no en lactantes con ttanos, lactantes hipo glucmicos o lactantes hijos de madres diabticas. El valor de este signo es aun dudoso.

Evolucin. Este reflejo se encuentra normalmente ausente.

REFLEJO LABIAL

Estado. ptimos 2 0 3, excluir el 5.

Posicin. Supina.

Procedimiento. Presionar fuertemente los labios superior o inferior. No presionar en el ngulo bucal.

Respuesta. Protrusin de los labios por contraccin del msculo orbicular. El umbral de respuesta ser menor en el estado 2 que en el estado 3. El llanto y la succin interfieren con la respuesta

Registro. ausente + Corto y dbil + + Respuesta buena, sostenida

Significado. En los bebs normales, somnolientos, un ligero toque puede dar origen a la respuesta. En bebs apticos, sin embargo, deber utilizarse un estmulo bastante fuerte o la estimulacin repetida antes de que tenca lugar la respuesta.

REFLEJO MASETERO

Estado. ptimos 3 v 4, excluir los dems estados.

Posicin. La mejor posicin es la supina, con las manos flexionadas sobre el trax, en el plano medio.

Procedimiento. Colocar el dedo ndice de una mano sobre la mandbula, por debajo del labio, y golpear sobre l con un toque corto y fuerte, con la punta del otro dedo ndice.

Respuesta. Una rpida contraccin de los msculos maseteros eleva la mandbula. Esta respuesta puede ser sentida (con el dedo en el procedimiento mencionado antes) mucho mejor de lo que puede observarse.

Registro. Ausente + Presente ++ Exagerado, usualmente con clonus

Significado. En las lesiones del tronco enceflico o el dao del quinto par craneano, la respuesta est ausente o es dbil.

Evolucin Presente en los primeros IO das, ms dbil durante los primeros 2 das.

REFLEJO GLABELAR

Estado. Puede ser provocado en cualquier estado, con excepcin del estado 5.

Posicin. Mantener la cabeza firmemente.

Procedimiento. Presionar fuertemente sobre la glabela.

Respuesta. Aparece un fuerte cierre de los ojos, de corta duracin.

Registro. ausente + Respuesta dbil, apenas discernible + + Buena respuesta + + + Cierre sostenido por ms de I segundo

Significado. En las paresias faciales se encuentra una respuesta asimtrica. Los bebs apticos muestran a menudo una respuesta dbil, con un largo perodo latente antes de la respuesta. Puede hallarse un umbral bajo (una fuerte respuesta a una presin ligera) en lactantes hiperexcitables, transformndose con facilidad en una respuesta de estremecimiento generalizadoEXAMEN DE LA POSICION SUPINA II

El beb debe ser desvestido ahora por el examinador. Mucho puede saberse acerca de su vigor y el cambio de estado mientras esto se lleva a cabo. Una vez ms se coloca al beb entonces en posicin supina sobre la mesa de examen, con la cabeza centrada en la lnea media. Nuevamente se evala el estado y se lo registra como cada vez que se efecta un grupo de pruebas.

POSTURA En los lactantes normales, la postura es simtrica, los miembros superiores estn semiflexionados y los miembros inferiores se encuentran en ligera abduccin de las caderas. Desviaciones patolgicas respecto de esta postura normal son: 1. Extremidades que descansan planas sobre la superficie: postura de rana2. Postura en opstotonos, la cabeza retroflexionada y las extremidades inferiores en extensin3. La cabeza volteada constantemente hacia un lado, en postura asimtrica4. Fuerte flexin de los miembros superiores e inferiores5. Ambas manos constantemente frente a la boca6. Fuerte asimetra en la postura de los miembros superiores. Un brazo y/o una pierna presentan rotacin interna o externa.Registro: Normal, de otra manera debe escribirseNota: Luego de una presentacin de nalgas con miembros inferiores extendidos, stos se mantienen usualmente en completa extensin. Cuando ha habido una presentacin pelviana con extensin completa de los miembros inferiores, aparece una postura flexora predominante de ambas piernas. Estas posturas pueden observarse durante todo el periodo neonatal. Luego de la presentacin de cara. La cabeza se encuentra ms o menos retroflexionada, simulando la postura en opisttonos, cuadro que sin embardo no es de significado patolgico

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEAEstado: Slo el estado 4 es adecuadoPosicin: Simtrica, supinaRegistro: La actividad motora espontnea normal se efecta alternando los miembros superiores e inferiores. EL tipo de movimiento se registra como flexor, extensor, o de rango normal. La velocidad debe registrarse como:(+) lenta (como pelcula en cmara lenta)(++) mediana(+++) rpida

La intensidad de los movimientos debe observarse y registrarse (+ o -)La intensidad se registra como:(+) baja(++) mediana(+++)muy intensa

La cantidad promedio de movimientos en un periodo de alrededor 3 minutos se registra como:(+) pobre, unos pocos movimientos aislados(++)mediana, movimientos continuos(+++) grande, gran monto de movimientosPueden observarse en este estado del examen movimientos atetoides, temblores u otros movimientos anormales, se los registra y describe en la misma forma que durante el periodo de observacin.

RESPIRACIN:

Estado: Solamente los estados 3 y 4Posicin: SupinaRegistro: Registrar el tipo que normalmente es costo abdominal. Observar tambin si participan los msculos accesorios de la respiracin o si existe alguna retraccin de la cabeza con la respiracin.

PIEL:

Estado y posicin: No son importantes. Debe evitarse el llantoProcedimiento: Observar el color y evaluar la condicin (elasticidad) de la piel tomando un pliegue cutneo del abdomen o el muslo entre el pulgar y el ndice, y dejndolo luego, para observar la forma en que la piel regresa a su posicin anteriorRespuesta y registro: Se observa y registra el color como en la seccin anterior. En circunstancias normales, cuando es elevada y liberada, la piel retoma de inmediato su posicin previa. En ciertas condiciones anormales, como la deshidratacin, la piel permanecer como pliegue. Se registrar tambin la temperatura y cualquier respiracin. Se notarn anomalas tales como nevus vasculares o pigmentados y manchas de color caf con leche, que tambin pueden estar asociados con anomalas neurolgicasSignificado: Estas pruebas son en realidad estimaciones del estado de hidratacin del nio que, segn se ha indicado pueden alertar acerca de otros hallazgos neurolgicos anormales

REFLEJOS CUTNEOS

REFLEJO ABDOMINALEstado: Estados 2 o 3, excluyendo todos los estados en que estn contrados los msculos abdominales.Posicin: SupinaProcedimiento: Se raspar con una aguja desde los costados hacia el centro del abdomen. Esto se efectuar en los 4 cuadrantes de la pared abdominal. Puede esperarse una respuesta positiva solamente si los msculos abdominales se encuentran completamente relajados. Se observar la habituacin luego de alrededor de tres respuestas provocadas cada pocos segundoRespuesta: Rpida contraccin de la musculatura abdominal en el rea estimuladaRegistro:(-) ausente(+) Respuesta apenas discernible(++) respuesta buena, positivaSignificado: Observar asimetra ambos lados. La total ausencia de estos reflejos no posee probablemente significado patolgico.Evolucin: Se encuentran prcticamente siempre presentes durante los primeros 10 das de vida, pero pueden ser ms dbiles durante los primeros 2 das.

REFLEJO CREMASTERIANOEstado: No es importantePosicin: SupinaProcedimiento: Se raspar la piel suavemente en la parte media del muslo con una agujaRespuesta: El testculo del lado estimulado se eleva, o bien la respuesta tiene lugar a ambos lados.Registro: (-) ausente(+) presente pero dbil(++) respuesta buena, posititvaSignificado: Ausente en las lesiones de la mdula espinal en los segmentos L1 y L2Evolucin: Si los testculos se encuentran descendidos y no hay edema escrotal, la respuesta siempre es obtenible en los primeros 10 das de vida, pudiendo ser ms dbil en los primeros 2 das

REFLEJO ANALEstado: No es importante, pero los miembros inferiores deben estar relajadosPosicin: Supina con los miembros inferiores rectos y extendidos verticalmenteProcedimiento: Se raspar la piel perianal con una agujaRespuesta: Contraccin del esfnter anal externoRegistro(-) ausente(+) respuesta dbil, apenas discernible(++) respuesta buena, positivaSignificado: La ausencia del reflejo puede asociarse con dao de la mdula sacra en S4 y S5Evolucin: Siempre durante los primeros 10 das de vida.

LOS OJOS

OBSERVACIN DE LOS OJOSEstado: Todos los estados, cuando los ojos estn abiertosProcedimiento Observar si los ojos son centrales o existe estrabismo constante, o si los ojos se desvan en alguna direccin o tienden a mirar hacia abajo (signo del sol poniente), o si algn ojo no puede moverse en una direccin particularRegistro: Observar si los ojos estn centrados o desviados a izquierda o derecha. Los recin nacidos normales muestran movimientos oculares conjugados por lo menos de tiempo en tiempo y ocasionalmente estrabismo registrar si tienen lugar movimientos oculares lentos o rpidos.Significado: el estrabismo constante es anormal, as como todo indicio de paresia de los abductores. El signo del sol poniente puede encontrarse transitoriamente en los bebs sin otro indicio de disfuncin.Nistagmo: el nistagmo debe estar ausente. Incluso pequeas salvas nistlgmicas se observan con mayor frecuencia en lactantes de riesgo. El nistagmo sostenido luego de ligeros movimientos de la cabeza es patolgico.Registro(-)Ausente(+) nistagmo inconstante(++) nistagmo sostenidoPupilasSe observar la forma (redonda, oval o irregular), el tamao (normal, contrado o dilatado). Se notar si las dos pupilas son de igual tamao (registrado si o no). Se describir cualquier tamao inusual

REACCIN DE LAS PUPILAS A LA LUZNo es necesario utilizar una luz directa para ver si las pupilas reaccionan a ella. De hecho, la luz brillante debe evitarse ya que puede causar parpadeo. Puede efectuarse con facilidad una prueba tapando un ojo con la mano durante un momento y retirando luego la mano, manteniendo una fuente luminosa a distancia (debe recordarse que las respuestas pupilares de los lactantes no son tan fuertes como las de los adultos)

Registro:-Ausente+Apenas discernible++Buena respuestaSignificado: La asimetra pupilar o la pobre respuesta a la luz sugieren disfuncin neurolgica (as como un sndrome de Horner). EN los estados comatosos, la respuesta es pobre o ausente

REFLEJO PTICO DE PARPADEOEstado: Estados 3 y 4, excluyendo los estados 1,2 y 5 Posicin: no es importanteProcedimiento: arrojar una luz brillante y repentina sobre los ojos Respuesta: rpido cierre de los prpados. Existe a veces una ligera flexin dorsal de la cabezaRegistro:(-) Ausente(+) Parpadeo dbil(++) Respuesta completa que puede ser repetida, aunque con habituacin luego de varios intentosSignificado: sta respuesta estar ausente en algunos lactantes con percepcin alterada de la luz

REFLEJO ACSTICO DE PARPADEOEstado: estados 3 o 4, excluyendo los estados 1,2 y 5 Posicin: supina Procedimiento: golpear las manos a una distancia de cerca de 30cm respecto de la cabeza del lactante. Se tendr cuidado de evitar la produccin de una corriente de aire por sobre el rostroRespuesta: rpido cierre palpebralRegistro:(-) ausente(+) dbil parpadeo que no puede obtenerse nuevamente al repetir el golpe de las manos(++) fuerte parpadeo que puede ser reproducido con un intervalo de estimulacin de aproximadamente 2 segundo, con habituacin luego de varios intentosSignificado: puede estar ausente en lactantes con sistema auditivo alterado, pero tambin puede estar ausentes en bebs normales que ha sido provocado solo 2 o 3 veces , ya que existe una rpida habituacin al estimulo Evolucin: a menudo es difcil de provocar en los primeros 2 o 3 das de vida, pero est seguramente presente ms tarde en los lactantes con audicin normal.

REFLEJO CORNEANOEstado: Toda vez que los ojos estn abiertos. A veces, el lactante debe ser colocado en posicion sedente para abrir los ojos (reflejo vestbulo.palpebral)Posicin: SupinaProcedimiento: Tocar levemente la crnea con un pedazo de algodn, se tendr cuidado de no tocar los prpados ni las pestaasRespuesta: El ojo estimulado se cierraRegistro (-) Ausente(+) PresenteSignificado: Ausente en las lesiones del V par craneano

SUSPENSIN SUPINAEn ocasiones es necesario elevar la cabeza y los hombros del lactante de modo simultneo para inducir la apertura ocular (reflejo vestbulo-palpebral)Estado: Estados 3 o 4Procedimientos: Mantener al beb suspendido en posicin supina con la cabeza ms alta que las piernas y los brazos colgando libremente. Una mano sostiene las nalgas del beb y la otra se encuentra por detrs del dorso. No deben sostenerse los hombros. Se esperar que el nio se haya aquietadoRegistro: Se observar la postura y se buscarn cuidadosamente las asimetras. Se har un boceto y se registrar si los miembros superiores e inferiores se encuentran flexionados o extendidosSignificado: la paresia de un miembro dar por resultado una postura asimtrica. En la depresin generalizada del SNC, los miembros colgarn blandamente hacia abajoPRUEBA DE LOS OJOS DE MUECAEstado: ptimos 3 o 4, excluir 1, 2y 5Posicin: suspensin supinaProcedimiento: voltear la cabeza lentamente hacia derecha e izquierda y observar la posicin de los ojos. Mantener la cabeza en la posicin extrema durante varios segundos.Respuesta: los ojos no se mueven normalmente con la cabezaRegistro: - ausente (es decir, los ojos se mueven con la cabeza) o + presenteSignificado: asimetra en la paresia de los abductoresEvolucin: siempre durante los primeros 10 das de vida. Desaparece al instalarse la fijacin

REFLEJO TNICO CERVICAL ASIMTRICOEstado: estados 2 o 3 con exclusin del los estados 1,2y 5Posicin: Supina con el beb en decbito dorsal sobre la mesa de examenProcedimiento: beb, estando tumbado boca arriba, extienda el brazo y la pierna del lado hacia el que gira su cabeza. El brazo y la pierna del lado contrario se mantienen flexionados. Tambin se denomina a este reflejo de espadachn porque la postura del nio lo recuerda.

Mantenerla en posicin extrema, con la mandbula por sobre el hombro derecho. Repetir el volteo del rostro hacia el hombro izquierdo.Respuesta. El brazo y la pierna faciales se extienden; el brazo occipital se flexiona en el codo. Las respuestas de los miembros inferiores son ms constantes que aquellas de los miembros superiores.Registro. Registrar por separado el volteo de la cara hacia derecha e izquierda:- Ausente, + respuesta sostenidaSignificado. La respuesta puede ser ausente o presente en el recin nacido. El reflejo toncio cervical bien marcado, presente de modo constante, puede ser signo de disfuncin neurolgica, si bien esto an no es seguro.Evolucin. Se observa con mayor regularidad a los 2 o 3 meses de edad.

MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS

Resistencia contra movimientos pasivos, fuerza de los movimientos activos y rango de movimiento Estado. ptimos 3 y 4Posicin. Colocar al nio sobre la mesa de examen, con la cabeza en la lnea media.Procedimiento. En este examen se evala la resistencia a los movimientos pasivos, la fuerza de los movimientos activos, y el rango de los movimientos articulares (que se relacionan con el grado en el que pueden estirarse los ligamentos y los msculos)Para examinar la resistencia contra movimientos pasivos y la fuerza activa de los msculos, se mueven los miembros superiores e inferiores rtmicamente y simultneamente en su completo rango de movimientos. Se evitarn los movimientos espasmdicos o demasiado rpidos. La resistencia a los movimientos pasivos se evaluar cuando el nio no efecta movimientos activos. La fuerza activa se evaluar cuando los movimientos activos del beb interfieran con movimientos pasivos que el examinador intenta efectuar. Si durante el manejo del lactante cambia su estado ptimo, puede ser necesario tomarlo en brazos y tranquilizarlo para regresarlo a los estados 3 y 4. Sin embargo, ntese que el mecerlo y la succin interfieren con el estado del sistema motor, por consiguiente, existir un tiempo entre la tranquilizacion y el reexamen. El rango de movimientos articulatorios se investiga observando si la articulacin puede moverse ms all del lmite usual en alguna direccin en particular.(NOTA: no debe emplearse una fuerza indebida para llevar a cabo cualquiera de las pruebas. En ninguna circunstancia debe hacerse llorar al nio)Registro. La resistencia contra movimientos pasivos, la fuerza y el rango de movimientos articulares se registran para el cuello, el tronco, los hombros, los codos, las muecas, las caderas, las rodillas y los tobillos, utilizando la notificacin siguiente:-RESISTENCIA CONTRA MOVIMIENTOS PASIVOS: falta completa de resistencia pasivos, + resistencia a penas discernible, ++ resistencia moderada, +++ resistencia fuerte, ++++ resistencia extremadamente fuerte.FUERZA ACTIVA-sin movimientos activos, + movimientos activos presentes sin capacidad para responder a una resistencia ligera, ++ movimientos activos con capacidad para superar una fuerza moderada, +++ movimientos poderosos difciles de refrenar.La definicin exacta de estos grados obviamente es subjetiva, pero son tiles para la observacin repetida de parte del mismo observador quien tendr una clara impresin clnica propia. En nuestra experiencia, existe usualmente una correlacin razonable entre examinadores diferentes pero experimentados.EL RANGO DE MOVIMIENTOSSe registra solo si el rango de movimientos es anormal. En la prctica, el rango de movimiento rara vez es menor que lo normal. Con excepcin de la extensin de la cadera, que se registra por separado. No es prctico desde el punto de vista clnico efectuar una estimacin exacta de la cantidad de grados en que el rango de movimiento est aumentado. El registro es, por consiguiente, 0 (ptimo), + o ++. El rango normal del movimiento para las diferentes articulaciones es como sigue.Cuello. Inclinar la cabeza hacia adelante y atrs sobre un eje coronal horizontal, efectuar movimientos de retroflexin y anteflexion de 110 grados. Realizar movimientos rotatorios sobre un eje vertical, rotando el rostro de lado a lado, 150 grados. Inclinar la cabeza hacia un costado sobre un eje sagital, con la nariz sealando hacia adelante todo el tiempo, 90 grados.Tronco: las posiciones extremas de los movimientos del tronco.Hombro: la limitacin de la abduccin del brazo respecto del hombro es de alrededor de 120 grados respecto del tronco. El brazo rotar 260/270. No se consideraran otros posibles movimientos del hombro.Codo: el antebrazo se mueve alrededor de 170 grados sobre el codo Mueca: la flexin y la extensin de la mano llegan a alrededor de 200 (flex. 110, ext. 90)Caderas: flex. Y ext. Alrededor de 160/170. La extensin de la cadera se limita a alrededor de 10 respecto del eje vertical cuando la pelvis no est ladeada. El muslo flexionado sobre la cadera puede ser abducido hasta un ngulo de alrededor de 80 grados respecto del plano medio, es decir, un ngulo de alrededor de 160 entre los muslos, flexionados y abducidos. Rodillas: las rodillas no deben hiperextenderse y las piernas deben flexionarse completamente sobre los muslos. El rango completo es de 170 grados.

Tobillos: en un rango de alrededor de 130 grados.Significado: la resistencia apenar discernible 8+) a los movimientos pasivos se encuentra con frecuencia en algn estadio del periodo neonatal y puede no reflejar por s misma un trastorno neurolgico, a menos que se halle constantemente presente durante todo el perodo neonatal. Los casos con niveles aumentados de bilirrubina y los lactantes pre trminos y deshidratados pueden presentar una menor resistencia a los mov. Pasivos. La presencia de una resistencia elevada tiene probabilidades aumentadas de ser anormal. La debilidad bilateral de la fuerza activa puede sugerir un trastorno muscular general o una depresin general del sist. Nervioso. La debilidad unilateral o parcial puede indicar lesiones neurolgicas focales.RETROCESO DEL ANTEBRAZO SOBRE EL CODOEstado. Estado ptimo, 4.Posicin. Posicin simtrica supina, excluyendo posiciones asimtricas.Procedimiento. Ambos antebrazos se extienden pasivamente de modo simultneo sobre el codo y luego se los deja libres.Respuesta. Evidente flexin de ambos codos, usualmente simtrica.Registro.- Ausente, + retroceso dbil, ++ flexin rpida y marcada de amos brazos, +++ flexin rpida y forzadaDebe registrarse una asimetra constante Significado: en los bebes hipotnicos y apticos pueden no presentarse esta respuesta. La asimetra tiene lugar en hemisindromes o paresias del brazo.Evolucin: la respuesta es mayor en los primeros 2 das de la vida, cuando predominan las posturas en flexin. Est presente a lo largo de todo el perodo neonatal.Consistencia muscularEstado y posicin. No son importantesProcedimiento: palpar los msculos del tronco, los brazos y las piernas cuando se encuentran relajados.Registro. Ntese toda la desviacin de la normalidad.Significado. Las desviaciones respecto de la normalidad son la blandura en la patologa muscular congnita o la consistencia fuerte, ptrea, en nios severamente hipertnicos.

REFLEJOS Y RESPUESTAS

REFLEJO BICIPITAL:Estado: ptimo 3, excluyendo 1,2 y 5Posicin: Supina, con los brazos semiflexionados, simtrica con la cabeza centrada.Procedimiento: colocar el dedo ndice de una mano sobe el tendn del bceps en la regin del codo, golpeando con el otro dedo ndice. El dedo anular del examinador descansa sobre la mueca del lactante y presiona suavemente para estirar un poco el bceps.Respuesta. Puede observase y tambin sentirse una corta contraccin del msculo bceps.Registro: - ausente, + respuesta a penas discernible, ++ contraccin buena, +++ contraccin muy exagerada que da origen a un clonus.Significado: observar la ausencia de respuesta o reflejos exagerados o diferencias en la intensidad a ambos lados. La respuesta se encuentra ausente en lactantes deprimidos o en casos de patologa muscular congnita.Evolucin: en los primeros dos das de vida es ms importante que en los das posteriores.

REFLEJO PATELAR:Estado. ptimo 3, excluyendo 1, 2 y 5Posicin. Supina, con la cabeza en la lnea media.Procedimiento. Sostener los miembros inferiores con una mano bajo ambas rodillas, elevarlas un poco y esperar hasta que ambos miembros Inferiores se encuentran relajados. Con el dedo ndice de la otra mano se golpeara el tendn por debajo de la rtula.Respuesta. Rpida extensin de la rodilla causada por contraccin del msculo cuadricipital. Puede presentarse una rpida aduccin del otro miembro inferior.Registro. ausente+ respuesta apenas discernible++ buena contraccin+++ respuesta exagerada, con por lo menos unas pocas salvas clnicasSignificado: Obsrvese las asimetras. En los lactantes deprimidos o en la patologa muscular, el reflejo est ausente o es de difcil obtencin. Puede encontrarse exageracin en los lactantes hiperexcitables. El clonus se halla normalmente durante el estadio 1.Evolucin. Este reflejo es ms pronunciado durante los primeros 2 das de vida aproximadamente.

CLONUS DEL TOBILLOEstado. ptimo 3 y 4.Posicin. Supina, con las piernas ligeramente flexionadas.Procedimiento. Presionar con un movimiento rpido y abrupto ambos pulgares contra la porcin distal de las plantas de los pies. Esto produce una rpida dorsiflexin del pieRegistro. Ausente+ presente( dos a tres salvas)++ clonus prolongadoSi se encuentran presentes, registrar la cantidad promedio de salvas con se sostiene provocando la respuesta 2 o 3 veces.Significado. Si el clonus del tobillo es sostenido, significa evidencia de alteracin neurolgica.PRENSIN PALMAREstado. Estados ptimos 3 y 4, excluyendo 1,2 y 5Posicin. Supina, estrictamente simtrica, con la cabeza en la lnea media y los brazos semiflexionados. Procedimiento. Colocar los dedos (usualmente el dedo ndice) en las manos del nio ingresando por el lado cubital y presionando suavemente la superficie palmar. Nunca debe tocarse el lado dorsal de las manos. Asegurarse de que la cabeza permanece en la lnea mediaRespuesta. Flexin de todos los dedos alrededor del dedo del examinador.Registro. Ausente+ flexin corta y dbil++ fuerte y sostenida durante varios segundos+++ prensin sostenida, emblanquecindose las puntas de los dedos del lactante.

Significado. Se observarn las diferencias de intensidad entre ambos lados. Los movimientos de succin facilitan la prensin. Si la prensin est ausente o es dbil, se intentar la influencia facilitadora de la succin simultnea. Si no hay efecto, la razn de la prensin palmar ausente es probablemente perifrica y no central. Hay asimetras en las paresias de Erb y de Klumpke. La respuesta es dbil o se encuentra ausente en los bebes deprimidos.Evolucin. Puede ser menos intensa durante los primeros 2 das

PRESIN PLANTAREstado. No es importante si el lactante se encuentra despierto.Posicin. SupinaProcedimiento. El examinador presiona con sus pulgares contra la porcin distal de la planta de los pies del lactante.Respuesta. Flexin plantar de todo los dedos de los piesRegistro. Ausente+ respuesta dbil y no sostenida. ++ buena respuesta sostenida+++ respuesta muy fuerte, prolongadaSignificado. Ausente en los defectos de la porcin inferior de la medula espinal. Bsquense asimetras.Evolucin. Puede ser menos intensa durante los primeros 2 das de la vida.REFLEJO DE BABINSKI.Estado. No es importantePosicin. Supina, con los miembros inferiores semiflexionados.Procedimiento. Raspar la planta del pie con la ua de un pulgar en un costado, dando comienzo desde los dedos de los pies hacia el taln. Se asegurar que la estimulacin es un raspado y no simplemente la presin, ya que de otra manera puede originarse la flexin plantar.Respuesta. Flexin dorsal del dedo mayor del pie y dispersin de los dedos menores.Registro. Ausente+ flexin dorsal dbil y cierta dispersin de los dedos de los pies++ buena flexin dorsal con marcada dispersin de los dedos de los piesSignificado. Se buscarn asimetras. Esta respuesta es muy constante y, pese a las dificultades en su obtencin descriptas en el pasado, es posible obtenerla. Est ausente en los defectos de la medula espinal inferior y en lactantes severamente apticos.Evolucin. No hay cambios en la intensidad durante los primeros 10 das de vida.

RESPUESTA MAGNTICA.Estado. ptimo 4, excluir 1,2 y 5Posicin. Supina, con los miembros inferiores semiflexionados y simtricos. La cabeza debe estar en la lnea media.Procedimiento. Ligera presin sobre las planta de los pies. Las manos del examinador deben continuar manteniendo un ligero contacto con los pies mientras los miembros inferiores se extienden; se evitara la presin fuerte.Respuesta. Extensin de los miembros inferiores.Registro. Ausente+ extensin dbil, incompleta++ extensin sostenida+++ extensin sostenida rpida y prolongadaSignificado. Deben buscarse asimetras. Est ausente en casos de dao o malformacin de la medula espinal y es dbil en casos de presentacin podlica sin miembros inferiores extendidos, pero esta exagerada en los casos de presentacin podlica con miembros inferiores extendidos. Es dbil en el sndrome de estiramiento del nervio citicoEvolucin. Puede estar ausente o ser de ms difcil produccin durante los primeros 2 das de vida, ya que predominan los patrones flexores de los miembros inferiores.

REFLEJO DE RETIRADAEstado. ptimo 3, excluyendo 4 y 5 cuando el lactante es muy activo.Posicin. Supina, con los miembros inferiores relajados en posicin semiflexionada.Procedimiento. Raspar suavemente las plantas de cada pie, consecutivamente, con la ua de un dedo o una aguja.Respuesta. Flexin simultanea de la cadera, la rodilla y el pie, con frecuencia seguida por el miembro inferior no estimuladoRegistro. Ausente+ flexin dbil++ flexin fuerte+++ flexin muy vigorosa y flexin y extensin alternantesSignificado. Se buscarn asimetras. Est ausente en la espina bfida y el dao de la mdula espinal. Es dbil en el sndrome de estiramiento del nervio citico. Est ausente o es dbil luego de una presentacin podlica con miembros inferiores extendidos, y puede incluso revertirse a una respuesta extensora.Evolucin. Constantemente presente durante los primeros 10 das de vida

REFLEJO DE HOCIQUEOEstado. ptimo 3, 4 y 5 excluyendo 1 y 2.Posicin. Supina, con la cabeza simtrica en la lnea media y las manos sobre el trax.Procedimiento. Cosquillear con un dedo en la piel perioral. En los ngulos de la boca, el labio superior y el labio inferior. Consecutivamente. El examinador mantiene las manos del beb contra el trax del beb con su otra mano, puesto que la posicin de los brazos del lactante ejerce influencia sobre la respuesta de hociqueo.Respuesta. Luego de la estimulacin de los ngulos de la boca existe una inclinacin dirigida de la cabeza hacia el lado estimulado. Con la estimulacin del labio superior se observa la apertura de la boca y la retroflexin ceflica. Luego de la estimulacin del labio inferior, la boca se abre y la mandbula cae. En todos los casos, el lactante trata de succionar el dedo estimulador.Registro. Ausente+ slo una dbil inclinacin hacia el lado estimulado y prensin labial++ completa inclinacin hacia el lado estimulado y prensin labial+++ inclinacin muy vigorosa, excesiva, con prensinSignificado. Ausente en los lactantes deprimidos, en particular aquellos deprimidos por barbitricos. La inclinacin hacia el lado contralateral al estimulado puede ocurrir en los bebs saciados. Existe una elevada correlacin con el grado en que se encuentran alertas. Se buscarn asimetras de la respuesta y se controlar sta cosquilleando en ambos ngulos de la boca simultneamente. En la respuesta asimtrica, la cabeza se inclinar casi siempre a uno de los lados.Evolucin. Siempre presente durante el perodo neonatal, pero con menor vigor durante los primeros 2 das.

RESPUESTA DE SUCCINEstado. Estados 3 y 4, excluyendo el 1 y el 2.Posicin. Supina.Procedimiento. Colocar el dedo ndice 3 o 4 cm dentro de la bocaRespuesta. Se sentirn movimientos rtmicos de succin.Registro. Deben observarse por separado los siguientes componentes.1) La accin lamedora de la lengua, forzando hacia arriba y atrs.2) La velocidad.3) La succin (presin negativa).4) El agrupamiento de las succiones.Componentes 1) y 3) ausente + funcin pobre o apenas discernible. ++ rango intermedio de la funcin, rendimiento adecuado y suficiente +++ rendimiento exagerado.En cuanto a la velocidad, observar el nmero de succiones cada 10 segundos. Se registrar ausente, + hasta 8 succiones/10 segundos, ++ 9 a 10 succiones/10 segundos, +++ ms de 12 succiones/10 segundos. Para registrar el agrupamiento de succiones. Ausente+ Grupos presentes++ salvas de 15 a 30 succiones sin agrupamientoSignificado. Se encuentra una pobre succin (dbil, lenta y con perodos cortos) en los bebs apticos, en quienes incluso puede estar ausente. Los barbitricos deprimen la succin y el beb puede estar as afectado si el nio es amantado y la madre recibe cualquiera de estas drogas.Evolucin. La succin es a menudo menos intensa y menos regular durante los primeros 3 a 4 das. De ser posible, no slo debe de investigarse el reflejo de succin, sino que tambin debe de observarse una comida.

PRUEBA DE TRACCINEstado. ptimo 4, excluyendo 1, 2 y 5 si existe llanto sostenido.Posicin. Dar comienzo con el nio en posicin supina simtrica.Procedimiento. Tomar las manos del lactante por las muecas y elevarlo lentamente hasta una posicin sedente. De ser necesario, sostener la cabeza.Respuesta. La respuesta consiste en una resistencia a la extensin de los brazos en el codo cuando el cuerpo es incorporado a una posicin sedente. La cabeza es activamente elevada.Registro. Los brazos se extienden completamente en el codo sin resistencia y la cabeza se demora+ Los brazos permanecen moderadamente flexionados en el codo a lo largo de todo el procedimiento y la cabeza es activamente elevada++ existe una fuerte resistencia a la extensin y se mantiene la semiflexin, siguiendo la cabeza activamente el procedimientoSignificado. La resistencia a la traccin puede estar ausente en los lactantes hipotnicos. Puede ser asimtrica en la paresia del plexo. Puede existir una fuerte flexin de los codos en los lactantes hipertnicos.Evolucin. Puede ser ms fuerte durante los primeros 2 das, cuando dominan los patrones flexores.

CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS CEFLICOS DURANTE LA POSICIN SEDENTEPosicin. Posicin sedenteRespuesta. Se observa aqu el grado en que la cabeza se mantiene en posicin erectaRegistro. La cabeza cuelga pasivamente hacia abajo+ La cabeza retorna hacia la posicin erecta, momentneamente por lo menos, una o dos veces++ La cabeza permanece en posicin erecta durante por lo menos 3 segundos, si bien oscilando ligeramente.+++ La cabeza se mantiene constantemente en posicin erecta, con oscilaciones slo muy leves.Significado. El control ceflico es una funcin conjunta de la potencia de los msculos cervicales y la actividad del laberinto. Por s solo, el componente laberntico puede ser evaluado controlando sus efectos sobre los movimientos oculares. Los msculos cervicales pueden ser elevados en porciones relevantes de los exmenes de los msculos cervicales.Esta respuesta es dbil o est ausente en los lactantes hipotcnicos y en los apticos. Es exagerada en los lactantes hipertnicos.Evolucin. Durante los primeros 2 o 3 das el control ceflico es dbil, luego de lo cual se encuentra usualmente presente con ++.

RESPUESTA DE MORO (A LA CADA DE LA CABEZA)Estado. ptimo 3 y 4, excluyendo 1 y 2.Posicin. Simtrica, con los brazos frente al trax o sus costados. Cabeza en la lnea media.Procedimiento. La cabeza se mantiene en la mano y el cuerpo es sostenido por el antebrazo del examinador. La otra mano del examinador sostiene la espalda y las nalgas del lactante. La cabeza se deja caer entonces unos pocos centmetros con un movimiento rpido y repentino pero no demasiado forzado de la mano. La cabeza debe caer hacia atrs slo por un momento cuando los msculos cervicales estn relajados y la cabeza misma se halla en la posicin de la lnea media. No debe ladearse el cuerpo. La prueba se efectuar por lo menos tres veces a fin de observar todos los componentes de modo pleno.Respuesta. La respuesta completa de moro consiste en la abduccin de los miembros superiores en los hombros, la extensin de los antebrazos en los codos, la extensin de los dedos de la mano. Aparece a continuacin la aduccin de los brazos y la flexin de los antebrazos en los codos.Registro. Se efectuar por separado para abduccin en el hombro, la extensin en el codo y la aduccin de los miembros superiores y la flexin en el codo.Abduccin en el hombro. Ausente+ Anteflexin en el hombro++ A alrededor de 45 respecto del tronco+++ A 90 respecto del tronco.Extensin en el codo.+ A 90++ A alrededor de 135+++ Completa extensin del codo a 180Aduccin del hombro. Ausente+ La mitad del rango de abduccin++ Completa aduccin, de todo el rango de abduccin+++ A travs de la lnea mediaFlexin en el codo Ausente+ Dbil, apenas discernible++ Movimiento completamente desarrolladoEl umbral de la respuesta de moro debe de marcarse como dbil (fcilmente provocable), mediano o elevado (luego de 5 intentos o ms, provocable slo con un fuerte estmulo). Si se representa un clonus durante la respuesta, obsrvense la frecuencia y la amplitud, como se describieron antes bajo movimientos espontneos.Si la cada de la cabeza no tiene efecto, intntese provocar la respuesta con la tcnica descrita en seguida. Significado. Debe buscarse asimetras, presentes en la paresia de ERB y en las fracturas claviculares. Una respuesta de moro ausente o constantemente dbil indica serias alteraciones del sistema nervioso.Respuesta de moro (a una cada del bebe). Si la cada de la cabeza est contraindicada por una razn u otra, puede provocarse la respuesta de moro con la tecnica siguiente, que es menos molesta para el nio.Estado. ptimos 3 y 4, sin que haya estados que se excluyan.Posicin. El bebe queda suspendido horizontalmente como se seal antes.Procedimiento.El examinador baja sus manos rpidamente 10 a 20 cm y las frena abruptamente. No existe flexin cervical. Respuesta, registro, significado. Todos, como se describi bajo el mtodo de cada de la cabeza.

EL LACTANTE EN POSICIN PRONA

Se colocar al nio sobre su vientreINSPECCIN Y PALPACIN DE LA COLUMNA VERTEBRALSe palparn, con los dedos pulgar e ndice, los apndices dorsales de la columna vertebral, inspeccionando la piel que las recubre. Pueden sentirse anomalas vertebrales por palpacin. Se registrar como ausente (-) o se describir la anomala.MOVIMIENTOS ESPONTNEOS DE LA CABEZAEstado. Solamente los estados 4 y 5Posicin Prona.Respuesta. La cabeza puede elevarse abandonando la mesa durante algunos segundos. Puede inclinarse hacia la derecha o hacia la izquierda para tomar nuevamente posicin (46a, b, c). Puede ser movida rtmicamente de un lado a otro.Registro: Se registra la respuesta de elevacin de la cabeza, hacia adelante o hacia a derecha o izquierda Ausente+ Una corta elevacin, una o dos veces++ Elevacin sostenida, durante pocos segundos+++ Elevacin de algunos centmetros, sostenida durante por lo menos 10 segundosRegistrar separadamente la inclinacin rtmica.Significado. El movimiento sostenido (+++) se encuentra en bebs hipertnicos o en el opisttonos. Los bebes blandos y apticos no muestran elevacin de cabeza Evolucin: La Capacidad del beb para elevar su cabeza es ms dbil en los primeros o 3 das de vida

REPTACIN ESPONTNEA Y RESPUESTA DE BAUERLa reptacin puede observarse espontneamente y mediante refuerzo (respuesta de Bauer)Estado. ptimo, 4 y 5, excluyendo los estados 1, 2 y 3.Posicin Prona.Procedimiento. Observar durante medio minuto. Si el lactante no repta de modo espontneo, el examinador, brinda un estmulo reforzador presionando suavemente sus pulgares sobre las plantas de los pies. Se observar si esto incrementa la reptacin y s de hecho causa movimientos en parte del bebe. (fig. 47).Respuesta. ReptacinRegistro: Ausente+ Dbil intencin de reptar++ Reptacin coordinada+++ Locomocin de por lo menos 30 cm en el trmino de 1 minuto.Se registran separadamente las reptaciones espontneas y reforzadasSignificado. La reptacin est ausente o es dbil en los lactantes deprimidos y en la debilidad muscular.Evolucin: No es fcil obtencin durante los primeros 2 o 3 das de vida.

REFLEJO AQUILEANOEstado. No es importante, en tanto el bebe no este demasiado activo.Posicin Prona.Procedimiento. Sostener el pie con una mano, flexionar un poco la rodilla (fig. 48) y golpetear el tendn de Aquiles con el dedo ndice de la otra mano o con un pequeo martilloRespuesta. Flexin plantar del pie en el tobillo, es ms fcil a veces sentirlo que observarloRegistro: Ausente+ Presente++ Fuerte con clonusSignificado. Buscar cualquier asimetra su ausencia no debe considerarse como patolgico.Evolucin: El reflejo aquiliano puede ser ms fuerte durante los primeros das de la vida.

INCURVACIN DEL TRONCO (RESPUESTA DE GALANT)Estado. ptimos 3, 4 y 5, excluyendo 1 y 2Posicin. Simtrica Prona.Procedimiento. Raspar lentamente con una aguja a lo largo de la lnea paravertebral, aproximadamente a 3 cm respecto de la lnea media, desde el hombro hacia la nalga (fig. 49a).Respuesta. El tronco se curva con la concavidad en el lado estimulado (fig. 49b)Registro: Ausente+ Movimiento de incurvacin, dbil y corto++ Respuesta muy exagerada a un estmulo incluso dbil.

Significado. Al raspar la regin paravertebral desde arriba hacia abajo se investigan todos los segmentos cutneos del tronco. La respuesta puede hallarse ausente por debajo del nivel de una lesin transversa de la medula. Se observarn todas las asimetras entre ambos lados. Las diferencias deben ser equivalentes a las asimetras observadas al estudiar los reflejos abdominales.Evolucin: La respuesta es a menudo dbil o est ausente en los primeros das, lo cual no es indicio de anormalidad alguna. En la mayor parte de los casos, es ms fcil obtener esta respuesta cerca de los 5 a 6 das de vida.

POSTURA DE CABEZA Y EXTREMIDADES EN SUSPENSIN PRONAEstado. ptimos 4 y 5, excluyendo 1 y 2Posicin. Suspendido en posicin pronaProcedimiento. El lactante es mantenido en el aire, rodeando las manos del examinador el trax y colgando libremente las extremidades.Respuesta. El lactante mostrar cierta postura antigravitacional (fig. 50)Registro: Hacer un grfico Cuelga flcidamente hacia abajo+ La cabeza cuelga con cierta flexin de las extremidades++ Cierta elevacin de la cabeza y semiflexin de las extremidades+++ Elevacin sostenida de la cabeza y extensin de los miembros inferiores

Significado. Ausente o dbil en los bebes hipotnicos, con una respuesta muy pronunciada en los bebs hipertnicos y en caso de opistotnos.Evolucin: El lactante tiende a ser menos activo durante los primeros 2 das.

EL LACTANTE ERGUIDO

Respuesta de ubicacinEstado. ptimos 4, excluyendo 1, 2 y 3Posicin. Mantener al nio con ambas manos por debajo de los brazos y alrededor del trax. Sostener la parte posterior de la cabeza con los pulgares y la mandbula con los ndices.Procedimiento. Elevar al beb de modo tal que la parte dorsal del pie toque ligeramente un borde protuyente, como el reborde de una mesa (fig. 51) Asegurarse de que el pie no es obligado a la flexin plantar, lo cual origina una respuesta de ubicacin propioceptiva.Respuesta. El pie es elevado mediante la flexin simultnea de la rodilla y la cadera y ubicado sobre la mesa (fig. 51b)Registro: Registrar por separado para los pies izquierdo y derecho Ausente+ Presente

Significado. No se conoce en el presente. Se encuentra ausente en la paresia de los miembros inferiores y en lactantes apticosEvolucin: No es tan pronunciada en los primeros 4 das de vida

MOVIMIENTOS DE MARCHAEstado. 4 o 5Posicin. Mantener al lactante como para la respuesta de ubicacin.Procedimiento. Mantener al beb erguido y permitir que las plantas de los pies toquen la superficie de la mesa. Mover al beb hacia adelante para acompaar la posible marchaRespuesta. Movimientos alternados de marcha con ambas piernas (fig. 52)Registro: Ausente+ Muestra intencin de moverse con uno o dos pasos++ Buena respuesta con ms de tres pasos

Significado. Ausente en lactantes nacidos en presentaciones podlicas que o bien extienden o bien flexionan los miembros inferiores. Tambin pueden hallarse ausentes en los infantes deprimidosEvolucin: Provocados menos fcilmente durante los primeros 2 o 3 das de vida

PRUEBAS DE ROTACINEstado. ptimos 3, 4 y 5, excluyendo 1 y 2Posicin. Suspensin erguida.Procedimiento. Mantener al nio con las manos del examinador por debajo de los brazos del lactante de modo que el examinador y el beb se miren. Girar lentamente alrededor de 90Respuesta. La prueba se efectuar en primer trmino dejando libre la cabeza del nio y luego mantenindola firme con el ndice y el pulgar del examinador. Cuando la cabeza se halle libre, girar hacia la direccin en que es girado el beb, y cuando la cabeza sea afirmada, los ojos girarn hacia la direccin del giro (fig. 53)Registro: Ausente+ Respuesta dbil, apenas discernible++ Buena respuesta

Se registrarn por separado la prueba con la cabeza libre y con la cabeza afirmadaSignificado. Se trata de un reflejo vestibular. Estar ausente en todos los casos en que este alterada la funcin vestibular. Tambin existir una respuesta anormal en la paresia de msculos oculares

EXAMEN EN POSICIN SUPINA III

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEA

Se volver a colocar al nio en posicin supina sobre la mesa de examen, con la cabeza en la lnea media. Se registrarn el estado y el tipo, la intensidad, la simetra, la velocidad y el monto de la en actividad motora espontnea, y los movimientos atetoides, como ya se sealara en ocasin del examen en posicin supina.Significado. Bien vale la pena reevaluar la actividad motora espontnea hacia el final del examen. Los nios inicialmente apticos o somnolientos pueden mostrar una conducta bastante diferente luego del manejo al que han sido sometidos durante el examen. Si no aparecen diferencias en la conducta, ello es signo de marcada depresin del sistema nervioso. Por otra parte, si se encontraban muy activos al comienzo del examen pueden hallarse menos activos en su finalizacin, como resultad de la fatiga. Los nios sin signos de anomalas neurolgicas pueden registrarse aqu como movimientos alternantes, con su intensidad, actividad simtrica (++), y velocidad (++), as como la cantidad de movimientos (++). Los movimientos atetoides o la postura tambin deben registrarse. El temblor se registra como ya se sealara al tratar el perodo de observacin. Si el beb se ha encontrado en estado 5 durante algn tiempo, es bastante usual ahora un temblor de alta frecuencia y baja amplitud.

RESPUESTA DE MORO.

Si no se hall la respuesta de Moro en los intentos previos por desencadenarla (por cualquier mtodo_) o si las condiciones del lactantes hacen que no se ha deseable provocar la cada de la cabeza, puede intentarse dar origen a la respuesta en este movimiento, con el mtodo original de Moro.Estado. Fcil de desencadenar en los estados 1, 2 y 3, excluyendo y 5.Contraindicado en estados muy activos.Posicin. Supina simtricaProcedimiento. El Examinador eleva ambas manos a cada lado del beb, y golpea la superficie sobre la cual descansa el nio, a una distancia de alrededor de 15 cm de la cabeza del beb. (fig. 54a) La desventaja de este procedimiento es que no se puede controlar la postura simtrica de la cabeza durante la prueba, Usualmente, el lactante rota hacia un lado, dando lugar normalmente a una respuesta asimtrica (fig. 54b).Respuesta, registro, significado, temblor. Igual que en la prueba lograda al provocar la cada de la cabeza.

Fig. 54a

Fig. 54b

LlantoEstado: Estado ptimo 3 o 4, excluyendo el 5Posicin: Carece de importancia.Procedimiento: Pellizcar al bebe en el brazo o la pierna, para que llore (llanto por dolor).Registro: Describir si el llanto es de tono alto o no, o si aparecen gruidos. Registrar la intensidad como baja, media o alta. Registrar la duracin (de cada llanto); corta (menos de 1 segundo), mediana (1 a 2 segundos), larga (ms de 2 segundos para cada llanto).Significado: Existe la fuerte sospecha de que los nios con diferentes tipos de anomalas neurolgicas lloran de modo diferente a los bebes normales (p. ej., Wasz Hckert y col., 1968). Los llantos de tono alto y los llantos dbiles son casi seguramente anormales, as como el gemido, el llanto de carnero y el gruido.

RESUMEN Y VALORACION

Al finalizar el examen, el medico intentara extraer alguna conclusin acerca del cuadro del lactante y, si es posible, efectuar un diagnstico.Puesto que las pruebas han sido llevadas a cabo en una secuencia de ningn modo lgica en trminos de la anatoma o la topografa del sistema nervioso, sino en una secuencia destinada a perturbar lo menos posible el estado del bebe, es el momento ahora de efectuar una reevaluacin.Ms adelante se brinda un resumen de los resultados. En el resto del formulario (Apndice) se evita, en tanto sea posible, la descripcin de la respuesta en trminos de impresiones subjetivas o estableciendo juicios acerca de la normalidad del nio o de la presencia de alguna lesin patolgica. Esto significa que ms tarde es posible reevaluar el examen neurolgico preliminar, a la luz de los conocimientos posteriores.Esto permitir asimismo que diferentes observadores puedan comparar sus datos con mayor facilidad.Sigue a continuacin una breve descripcin del resumen del formulario.

POSTURA.Con la cabeza centrada en la lnea media, la postura de los miembros debe ser aproximadamente simtrica, con brazos y piernas semiflexionados. Posturas anormales son el opistotonos, la postura de batracio, asimetras marcadas, la extensin predominante de brazos y/o piernas en la hipotona o la flexin marcada en la hipertona, y el giro constante y forzado de la cabeza hacia uno de los lados, cuando se la deja en libertad.

MOTILIDADDeben promediarse los diversos tems registrados.Si el promedio es + +, puede registrarse la motilidad como normal. Si la motilidad en los estados 4 y 5 fue solo +, el nio puede registrarse como hipoquinetico y si fue de + + +, como hiperquinetico. En unos pocos recin nacidos, la motilidad varia en el trmino de 1 minuto de + a + + + y viceversa, aun cuando el nio parece despierto durante todo ese lapso. En los casos en que el nio se encuentra en estado 3 durante la observacin de la actividad motora espontanea, pero se mueve normalmente durante otras pruebas, la motilidad debe describirse como normal

MOVIMIENTOS PATOLGICOSSi tienen lugar, deben ser descriptos. Son ejemplos los movimientos rpidos, exagerados, los temblores (clonus) y las convulsiones.

SISTEMA MOTOR (TONO NORMAL)La resistencia a los movimientos pasivos debe ser + + para cada articulacin investigada si en nio es normal. Por consiguiente, debe haber un ndice total de 16 signos positivos. Si la resistencia esta generalmente aumentada a + + + y + + + + o disminuida a + o -, deben registrarse respectivamente la hipertona o la hipotona. Sin embargo, podra existir una hipotona de una o ms articulaciones como signo de lesin loca, como en una lesin de nervios perifricos o en la injuria de la medula espinal. Puede haber tambin una marcada diferencia entre miembros superiores e inferiores.

RESPUESTASSe efectuara un promedio de la intensidad de todas las respuestas investigadas. Se anotara que respuestas se encontraron ausentes.

RESPUESTAS UMBRALSe brindara una impresin de la facilidad con que fueron desencadenadas las respuestas. Bajo umbral: respuesta fcilmente desencadenadas en el primer o segundo intentos, aun con una estimulacin de baja intensidad. Umbral mediano: respuestas ocurridas regularmente cuando se efectuaron varios intentos por desencadenarlas. Umbral alto: los estmulos debieron ser fuertes y repetidos para desencadenar las respuestas.

REFLEJOS TENDINOSOSSe anotaran los umbrales por separado, como bajo, mediano o alto.

RESPUESTA DE MOROLa respuesta de Moro, en vista de su significado, se registrara por separado. El umbral se registra como bajo, mediano o alto.

ESTADOSe anotara el estado durante el transcurso del examen. Por ejemplo, se registrara desde el estado 2 en el periodo de observacin hasta el estado 5 al final del examen se registrara como cambia el estado del nio ante el estmulo y cuan sencillo resulta apaciguarlo o perturbarlo.

LLANTOEs muy probable que el llanto de tono alto sea significativo. Deben registrarse el tipo, la intensidad y la duracin del llanto.

HEMISINDROMESe registran todas las asimetras encontradas en la motilidad, el sistema motor, la postura y las respuestas. Deben encontrarse asimtricos por lo menos tres tems para poder llamarlo un hemisindrome. A partir de la combinacin de los tems es posible a veces (si bien no siempre) obtener una pista acerca de la localizacin de la lesin.

SNDROMES DE REACTIVIDAD ANORMALA menudo no es posible extraer una conclusin a partir de la presencia de unos pocos signos neurolgicos aislados respecto de la presencia o ausencia de dao enceflico pero, cuando se ha llevado a cabo un examen completo investigando un amplio espectro de funciones, los sntomas pueden agruparse por s mismos en combinaciones distintas, como sndromes claros. Indican un aspecto ms complejo de la condicin del sistema nervioso, en especial su reactividad. Se han hallado los siguientes sndromes.

-Hiperexcitable: Temblor de baja frecuencia y de alta amplitud, intensidad alta o mediana de los reflejos tendinosos y respuesta de Moro con bajo umbral. Puede haber tambin hiperquinesia con resistencia aumentada a los movimientos pasivos, llanto prolongado e inestabilidad de los estados.-Aptico: respuestas de baja intensidad y umbral elevado, ausencia de muchas respuestas, hipoquinesia y resistencia disminuida a los movimientos pasivos. Es difcil despertar al bebe. La funcin nerviosa se encuentra generalmente deprimida y con frecuencia se presenta ms tarde un hemisindrome.-Comatoso: Caracterizado por una respiracin lenta o anormal, despertar ausente o dbil por diversos estmulos, incluido el dolor y la estimulacin vestibular.

Se registrara si el examen fue completado o no y, en este caso, cual ha sido la razn. Ella puede haber sido, por ejemplo, que el bebe se encontr continuamente en estado 5, por lo cual el examen fue abandonado, o bien que el examinador no pudo dar fin a la prueba por falta de tiempo.

DiagnsticoNo deseamos discutir aqu la sintomatologa neurolgica, pero deseamos enfatizar que debe intentarse descubrir los factores causales de todos los signos hallados durante el examen. Los signos neurolgicos presentes en el recin nacido pueden no deberse a un trastorno primario del sistema nervioso, sino a alteraciones del medio interno (electrolitos, temperatura corporal, nivel de glucemia, etctera). Tan pronto como estas desviaciones desaparecen se desvanecen tambin los sntomas neurolgicos. Solo los sntomas y sndromes que directamente indican dao del sistema nervioso poseen elevado valor pronstico. En cada caso, esto implicara exmenes adicionales, como transilumincion ceflica, examen del fondo de ojo, puncin lumbar o ventricular, radiografa de crneo, EEG poligrfico, neumoencefalografia y arteriografa o tomografa computada. Por consiguiente, se necesita espacio para registrar los resultados de cualquiera de estas pruebas, cuando ellas son necesarias. Dado que se trata de tcnicas bien establecidas en la pediatra, no se las describir en esta revisin.

Hallazgos ptimos y no ptimosNo siempre es posible alcanzar un diagnostico cualitativo como se ha descripto previamente. Especialmente en los casos