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Health & Medicine

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1. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 1 Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total ALTERACION DE CONCIENCIA. Coma Dr.Conrad Stephens K. A la capacidad que los individuos poseemos de percibir el medio ambiente que nos rodea, los cambios que en l ocurren, al darnos cuenta de nuestra propia existencia y de las modificaciones en nosotros mismos, la llamamos conciencia. La conciencia es un concepto un poco intuitivo y de lmites imprecisos puesto que un recin nacido o un nio pequeo es poco probable que pueda cumplir con la totalidad de esta definicin an estando consciente. Lo mismo puede decirse de un paciente psictico, que tendr una manera particular de percibir y reaccionar frente al medio y sin embargo estar afectado por una alteracin psquica y no de la conciencia. Tambin, personas normales, dependiendo de su personalidad, cultura y nivel educacional, o disposicin de nimo, percibirn hechos similares de forma diferente segn el momento y las circunstancias. Finalmente, una persona puede estar incapacitada de percibir una, o ms de una, modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera, ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente consciente. Probablemente la conciencia y la inteligencia sean dos cualidades muy interdependientes. Sin embargo a pesar de que una definicin precisa y operacional de la conciencia no nos sea an posible, s es posible, desde el punto de vista de la semiologa, reconocer ciertos atributos de ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus alteraciones de modo de interpretar los fenmenos patolgicos implicados. La mayor parte de los conceptos y de la nomenclatura que aqu describiremos se la debemos al Dr. Camilo Arraigada, neurlogo, que por ms un par de dcadas en los aos 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Barros Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por todo cuanto ense a varias generaciones de alumnos de medicina y especialistas que hemos sido sus discpulos. Individuo consciente. Hay tres cualidades que nos permiten reconocer a un individuo como consciente. Estas son; la capacidad de estar vigil o despierto, el contenido psquico y la capacidad de respuesta a los estmulos del medio. Vigil. El estar despierto es una condicin necesaria para que los estmulos sensoriales y sensitivos puedan llegar a ser percibidos conscientemente. Para que sea posible se requiere del normal funcionamiento de diversas estructuras del encfalo. En primer lugar el sistema reticular activante del tronco cerebral. Luego el hipotlamo, las reas basales y mediales de los lbulos frontales y los tlamos con sus interconexiones corticales especficas e inespecficas. Diversos grupos celulares de la formacin reticular del tronco del encfalo proyectan sus axones hacia arriba en el encfalo, cada uno de ellos con conexiones y funciones particulares y usando neurotransmisores especficos. Interactan con el hipotlamo y el tlamo, as como la corteza cerebral lmbica, sensorial, motora y de asociacin. El locus ceruleus (A6) localizado en la parte alta de la protuberancia, en las cercanas del piso del cuarto ventrculo y del ncleo mesenceflico del trigmino, contiene unas 10.000 neuronas a cada lado y emite numerosos axones cuyas terminaciones noradrenrgicasterminan en la parte lateral del hipotlamo, otras pasan hacia toda la corteza cerebral y especialmente lmbica. Pero tambin enva proyecciones hacia el tlamo, el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso enva axones hacia la mdula espinal, donde terminan en la sustancia gris anterior y media. A pesar de su tamao discreto es de gran importacia en la activacin de todo el sistema nervioso central. Proyecciones adrenrgicas y noradrenrgicas proceden de grupos celulares desde el bulbo. Son el ncleo ambiguo(A1 y C1), el ncleo del haz solitario y el ncleo motor dorsal de vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotlamo y sustancia gris periacueductal mesenceflica. 2. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 2 Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Clulas dopaminrgicas (A8-10) cuyos cuerpos celulares se ubican en la parte compacta la sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado. Otras neuronas dopaminrgicas de la formacin reticular adyacentes del mesencfalo envan sus axones a la corteza frontal y temporal especialmente medial, basal y lmbica. Intervienen en los procesos relacionados, la memoria, el aprendizaje y con fijar la atencin. Desde grupos celulares ubicados en el rafe del tronco enceflico; ncleos pontino, dorsal y mediano de la protuberancia (B5-10) se emiten axones cuyo neurotransmisor es serotonina hasta el tlamo, hipotlamo, formacin del hipocampo, ncleo caudado y toda la corteza cerebral. La regin basal, posterior y medial del lbulo frontal (prosencfalo basal), en la llamada zona innominada que incluye al ncleo basal de Meynert (Ch4). De l y de algunas neuronas en su vecindad (Ch1-3) se originan proyecciones colinrgicas hacia toda la corteza cerebral y el ncleo amigdalino del temporal. Por delante del locus ceruleus un grupo de clulas forma el ncleo lterodorsal del techo (Ch5). A nivel del colculo inferior y cerca del borde lateral del pednculo cerebeloso superior se encuentra el ncleo pednculopontino (Ch6). Ambos ncleos son tambin colinrgicos y envan proyecciones hacia el tlamo y hacia la formacin reticular del bulbo y la protuberancia. Parecen ser muy importantes en la regulacin de la alternancia vigilia sueo. Finalmente, del ncleo tuberomamilar, en la zona pstero lateral del hipotlamo, salen numerosos axones de clulas histaminrgicas, las nicas del sistema nervioso central, que se proyectan hacia toda la corteza cerebral, el tronco enceflico y la mdula espinal. El sistema reticular activante se forma por el conjunto de proyecciones monoaminrgicas y colinrgicas de los ncleos del tronco enceflico, del hipotlamo y de la regin frontobasal prosenceflica. Ejerce una accin activadora y reguladora en los ncleos de relevo especficos del tlamo, en las proyecciones inespecficas y tambin en los ncleos intralaminares y reticulares del mismo. Otro grupo de haces ascienden desde el tronco, y al pasar por el lado del hipotlamo les son sumadas fibras hipotalmicas y prosenceflicas basales. Se dirigen hacia toda la corteza cerebral a la que tambin mantienen en un tono de activacin que hace posible la percepcin consciente de diversos estmulos. Contenido psquico. Las personas normalmente nos reconocemos una identidad. Tenemos un nombre, edad, profesin o actividad, relaciones familiares, y una biografa. Sabemos nuestra edad, fecha de nacimiento, acontecimientos personales, aniversarios, enfermedades. A todo ello le llamamos orientacin personal o autopsquica. Tambin cada individuo tiene nocin del tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, as como del lugar geogrfico en que se encuentra. Estos aspectos constituyen la orientacin tmporo espacial o alopsquica. Un contenido psquico adecuado se expresa en una conducta apropiada al momento y las circunstancias. Reactividad a estmulos. Normalmente los seres humanos somos capaces de responder a estmulos sensoriales y somatosensitivos de una intensidad similar. Digamos entonces que estar consciente es la condicin normal de una persona despierta, que en este estado es receptiva a estmulos y que su conducta y lenguaje manifiestan un nivel de percepcin de s mismo y del entorno similar al del examinador. Durante el da hay fluctuaciones desde un alerta intenso, a momentos de profunda concentracin, con estrechamiento de nuestro campo de atencin, a momentos de ligera general inatencin, somnolencia y finalmente sueo, del cual despertamos con estmulos ms intensos, o luego de algunas horas de descanso. La corteza cerebral tiene zonas de actividades especficas sensoriales y motoras primarias y secundarias, reas de asociacin especficas, de asociacin multimodales, y zonas lmbicas, todas ellas interrelacionadas por vas de asociacin intracorticales, transcorticales y comisurales. El tlamo tiene conexiones recprocas especficas e inespecficas con todas ellas. Tal 3. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 3 Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total como describimos anteriormente la formacin reticular, el hipotlamo y el prosencfalo basal se interrelacionan intensamente con el sistema tlamo cortical y tambin directamente con todo el cortex. Todas estas estructuras funcionan transaccionalmente transfiriendo y elaborando informacin. Cada parte del sistema cumple una funcin especfica, pero tambin contribuye a la actividad global del sistema que es principalmente "impulsado" por la formacin reticular activante, que es el conjunto de los ncleos reticulares desde el nivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividad de conjunto es el que permite permanecer despierto, receptivo y el aporte especfico de cada parte y la suma de las partes al conjunto hacen posible la planificacin y produccin de respuestas motoras complejas, la memoria, la emocin, la imaginacin, el pensamiento. Precisin de algunos trminos. Antes de entrar en la clasificacin y descripcin de los cuadros clnicos de alteracin de conciencia se hace necesario explicar y precisar algunos trminos que usaremos con frecuencia. Estmulo nociceptivo; se llama as a los estmulos que si son aplicados con la intensidad necesaria y durante el tiempo suficiente pueden causar dao, o noxa. Normalmente en un individuo consciente estos estmulos provocan sensacin de dolor. La respuesta a un estmulo nociceptivo frecuentemente antecede a la sensacin de dolor y frecuentemente veremos respuestas a estmulos nociceptivos aunque el paciente no est en condiciones de sentir dolor. Estmulo nociceptivo superficial; es un estmulo nociceptivo que en un individuo consciente provoca la sensacin de dolor rpido