UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUÍA DE LA PRÁCTICA

EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO.

DIRECTOR DE LA DACS

M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN

COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE

COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO

INSTRUCTORES

MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV

MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE

MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA

MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR

1. PRESENTACIÓN.

Hola bienvenido a la guía de EXPLORACION NEUROLOGICA. Debido a lo extenso de esta práctica y la complejidad que esta tiene aquí solo encontraras información puramente práctica, la teoría básica necesaria deberás consultarla por tu cuenta. La información que aquí se te ofrece ha sido resumida en una lista sencilla de pasos de exploración para su fácil comprensión, memorización y realización. Recuerda que la comprensión y exploración del sistema nervioso conlleva un grado de complejidad mayor y aunque su realización te pueda resultar en un principio tediosa y hasta aburrida es necesario que comprendas la importancia clínica que los datos de exploración en este apartado te pueden aportar. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica.

Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.

2. OBJETIVO. Comprender y Aplicar la técnica correcta para la exploración del sistema nervioso central y periférico.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (PC II)

1. Función: La función del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio, después de lo cual el estimulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo. 2. Objetivos específicos:

1) Delimitar si existe alguna alteración en la percepción de olores. 2) Si esta alteración es unilateral o bilateral. 3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria

(lesión neutral).

3. Método o técnica de exploración (requisitos) El explorador debe de conocer la anatomía de la vía olfatoria. El material que se debe de emplear es el siguiente:

1) Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo: naranjas, café, clavos, especias, petróleo, etc.

2) La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador.

El interrogatorio organizado y el examen físico del sistema nervioso realizado en forma secuencial son herramientas obligatorias y excelentes para abordar las manifestaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnostico que frecuentemente resulta engorroso para el estudiante de medicina y el medico graduado que no lo practican metódica y disciplinadamente. METODO El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba. Técnica

1) Se le pide al paciente que cierre los ojos.

2) Luego se le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. 3) Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal. 4) Se le ordena inspirar un par de veces 5) Se le pregunta:

• Si huele algo. • Se identifica el olor

6) 6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria. 7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay

diferencias. 8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) Se le ordena que distinga los diferentes olores. 10) Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anterior descrita

4. Como interpretar los resultados • Normales

1) Reconoce e identifica olores. 2) Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica.

• Anormales

1) No se siente ningún unilateralmente o bilateralmente 2) Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro. 3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes 4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de

identificarlos. 5) Siente olores sin estímulos.

5. Causas mas frecuentes de anosmia e hiposmia

1) Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales 2) Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios 3) Tumo intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio 4) Meningitis crónica de fosa anterior 5) Neurosis de conversión

NERVIO OPTICO (PC II) Funciones:

1. Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma óptico, después de lo cual son inervados por los tractos ópticos hasta el cuerpo qeniculados laterales.

2. Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.

AGUDEZA VISUAL

Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumínela bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se

cubra un ojo con una tarjeta (para prevenir que vea a través de los dedos) y lea la línea mas pequeña posible. Si le persuade para que intente leer la línea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la distancia intermedia. Identifique la línea impresa mas pequeña en la que la persona pueda identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de esa línea, además de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa línea especifica de letras. La prueba de la visión cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 años. también puede usarse para valorar agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta carta simula a la de snellen ,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible. Datos normales:20/20 Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visión lejana Posibles causas de perdida de la agudeza visual: 1.-defectos de refracción, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la cámara posterior del ojo. 2.-alteraciones en el nervio óptico y en la vía óptica. 3.-alteraciones en los centros ópticos 4.-origen psicogenético EXPLORACIÓN (RESUMIDA): 1.- usar la carta de Snelle 2.-colocar al sujeto a 6 cm de la carta 3.-pedir al paciente que se cubre un ojo 4.-pedirle que la lea 5.-hacer anotaciones CAMPOS VISUALES Detección.-la detección comienza en los campos temporales porque la mayoría de los defectos afecta a esa zona. Un campo visual es toda el área que de un ojo cuando mira un punto central. Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre círculos a partir del punto de vista del paciente. La circunferencia esta a 90° de la línea de la mirada. Cada campo visual, representado por las áreas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales están limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig. campos visuales) (fig. campos visuales) EXPLORACION: 1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontación) 2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazón de vidrio 3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir 4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador 5.-se le presente el objeto que se va a estudiar

6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del tazón imaginario 7.- se compara con la visión del explorador 8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en todos los cuadrantes Probables patologías o defectos 1.-perdida de le visión unilateral 2.-hemianopsia 3.-aumento del punto ciego 4.-escotomas 5.-cuadrantopsia, etc. FONDO DE OJO: la parte posterior del ojo que se ve a través de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fóvea, macula, papila óptica, y vasos retinianos. El nervio óptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden identificar con un oftalmoscopio en la papila óptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe una depresión en la superficie de la retina que marca en el punto de la visión central. Alrededor hay un área circular obscura conocida como fóvea. La macula de forma circular (nombrada así por una mancha amarilla microscópica) rodea ala fóvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila óptica. por lo general no se ve en el cuerpo vítreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular detrás del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo. Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales inferiores e) Papila optica, t)Fovea central, g) Macula Lutea Conocimiento y manejo del oftalmoscopio: El oftalmascopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualizacion de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona h iluminación a traves de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de mayor tamaño la mas empleada, origina un haz redond de gran tamaño. Las lentes de distintas ampliación se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo converger o divergir la luz. En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de la observación. El numero, que va de -20 a +40, corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrias. Los valores positivos son de color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores crecientemente negativos. El sistema de

lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo en el correspondiente receptáculo de la cabeza y girando esta en sentido de las agujas del reloj a tiempo que se aprieta suavemente ambos componentes entre si. Al completar el movimiento de giro, cabeza y mago quedan ensamblados para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación.

PASOS PARA USAR EL OFTALMSOCOPIO Oscurezaca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo grande y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga electrica del oftalmoscopio. Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o divergir la luz). En esta posición, la lente no produce convergencia ni divergencia de la luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el fondo. Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difícil usar el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre la pared. Coloquese a unos 45 cm del paciente y en un angulo lateral respecto de la linea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo note cualquier opacidad que interrumpa este reflejo. Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella, casi tocando las pestanas del individuo. Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan. Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer más cómoda la exploración para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus observaciones. Lentes: Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptrías, y corrigen cualquier error de reacción inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse otras estructuras, por ejemplo: con –r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar córnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evalúa el cristalino. En la misma posición, haciendo mirar al paciente a derecha: izquierda, y abajo y arriba, pueden observarse opacidades vítreas.

PASOS PARA EXAMINAR LA PAPILA ÒPTICA Y LA RETINA Primero, localice la papila óptica. Busque la estructura redonda de color naranja amarillenta descrita antes. Si al principio no la identifica, siga un vaso sanguíneo hacia el centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ángulos de bifurcación de los vasos: el tamaño vascular aumenta en forma progresiva en cada unión conforme se aproxima a la papila. Inspeccione la papila óptica. Identifique los rasgos siguientes: -La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa, le que es normal. -El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa cremoso. Quizá haya zona) blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. -El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe casi siempre es de color blanco amarillento por lo general, el diámetro es menor a la mitad del diámetro horizontal de la papila.

Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente están libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptrías (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para hacer converger o divergir la luz.) si las estructuras se ven borrosas gire el disco de lentes hasta que encuentre la imagen mejor enfocada. Por ejemplo, si el paciente miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; es un paciente hipermétrope, mueva el disco en el sentido de las manecillas del reloj hacia las dioptrías positivas. Puede corregir su propio error de refracción de la misma forma.

Imagen.

- La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porción central de la papila. -La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos. -Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas con base en las características descritas en seguida. Arterias Rojo claro Mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro De las venas) Brillante Venas Rojo oscuro más grandes Brillo: discreto o ausente -Siga los vasos en sentido periférico en una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos. Reconozca cualquier lesión en la retina circulante y registre el tamaño, forma, color y distribución. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila, pero mejorará con la práctica. Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente a la luz y examine la fovea y la mácula que la rodea. Con excepción de los ancianos, el diminuto reflejo brillante en el centro de la fóvea ayuda a orientado. Es frecuente encontrar reflejos luminosos trémulos en el área macular de las personas jóvenes. Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relación con la papila óptica y se miden en “diámetro papilares”. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la página siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos diámetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de diámetro papilar. La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal. Note que en la retina, tres dioptrías de elevación equivalen a un milímetro. Inspeccione las estructuras anteriores. Busque capacidad es en el humo; vítreo < ? El cristalino mediante 1:1 rotación progresiva del disco de lentes hasta. Las dioptrías cercanas a + 10 o +12. Esta técnica le permite enfocar las estructuras más anteriores del ojo. Características y ubicación normales de la papila:

Imagen

El borde de la papila debe ser de neto y definido, especialmente en la región temporal. Por lo general. La papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en cuenta que varía con la raza, siendo más oscuros en los sujetos de piel oscura. Mide aproximadamente 1/5 mm de diámetro y constituye la unidad de medida para describir el tamaño de las lesiones y de su localización en el fondo del ojo. Características normales del fondo retiniano: El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor Rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo general, el pigmento varia en función de la complexión del paciente. En el fondo de ojo deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en el que se refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al borde de la papila, por lo general en su lado temporal. Características normales de vasos retinianos: Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación, ramas nasales y temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante quelas dos vénulas, y la sangre oxigenada es de un color rojo luminoso. Características normales y ubicaciones normales de la mácula: La mácula densa, también denomiría févea o macula lútea, sede de la visión central, que encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico. Puede resultar imposible examinada si la pupila no está dilatada, ya que la incidencia de la luz sobre la mácula causa intensa constricción pupilar. Para levar lo fóvea a su campo de visión pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La fóvea carece de vasos sanguíneos y se presenta en fondo de mancha amarillenta bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa. En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias. EXPLORACION:

1. Oscurezca la habitación 2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo

largo y blanco. 3. Gire el disco de lentes a la cero 4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita,

con el mango unos 20° en sentido lateral. 5. Colóquese a unos 40 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15°

respecto de la línea visual de la persona 6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila,

el reflejo rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo. Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente.

7. Primero la papila óptica, busque la estructura redonda de color naranja amarillenta.

8. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio 9. La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar

puede verse u n poco borrosa, lo que es normal 10. El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado

amarillento/a rosa cremoso 11. El tamaño de la depresión central fisiología, si existe.

12. La presencia de pulsaciones venosas

13. La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos

14. Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la

periferia, los cruces arteriovenosos , la fóvea y la mácula

15. Siga los vasos en sentido periférico en cada una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las característicos de las cruces arteriovenosos

16. Por último, dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente qué

mire directamente la luz y examine la fóvea y la macula que la rodea. Retinopatía diabética, la principal patología:

NERVIO MOTOR OCULAR (PC III):

Las fibras que transcurren en el nervio motor ocular (par craneal III) y producen constricción pupilar son parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también tiene inervación simpática. Cuando se estimulan las fibras, la pupila se dilata y el parpado superior se eleva un poco, como en el caso del temor. Las vías simpáticas parten del hipotálamo y avanzan por el tallo encefálico y medula espinal hacia el cuello. A partir de ahí siguen la arteria carótida o sus ramas en dirección de la orbita. Una lesión en cualquier parte de este trayecto altera los efectos simpáticos en la pupila. Requisitos: Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y – además – debe haber luz ambiental regulable según las necesidades de la prueba. El paciente debe permanecer con los ojos abiertos. Técnica:

A. Inspección de las pupilas Debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz

ambiental. Resultados anormales

• Midriasis o dilatación pupilar • Miosis o pupila contraída • Síndrome de Horner (miosis, ptosis, exoftalmos, sequedad y calor en la mitad

ipsolateral de la cara) B. Reflejo fotomotor:

Técnica: 1.- Se reduce la iluminación del ambiente 2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de

la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario.

3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano 4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los

ojos. 5.- Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar 6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar

del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos.

Resultados anormales • Lesión de la vía aferente (PC II)

• Lesión de la vía eferente (PC III) C. Reflejo de acomodación y convergencia frente a l a visión cercana

Técnica. 1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano 2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia 3.- Rápidamente se le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la

altura de la base nasal. 4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición mas baja, ya que los

parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta. 5.- La respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar. 6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7.- La respuesta será de dilatación pupilar.

NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) El movimiento de cada ojo esta controlado por la acción coordinada de seis músculos, cuatro rectos y dos oblicuos. Se puede probar la función de cada musculo y el nervio correspondiente si se pide al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese musculo. Existen seis direcciones cardinales. Por ejemplo, cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, el oblicuo derecho (par craneal III) es el efector principal del movimiento en el ojo derecho, mientras que el oblicuo superior izquierdo (par craneal IV) es el que mueve el ojo izquierdo. Si uno de estos músculos se paraliza, el ojo se desvía de su posición normal en esa dirección de la mirada y los ojos no se ven conjugados o paralelos.

A. Posición de los ojos La posición de los ojos es mantenida por la acción coordinada de los diferentes

músculos externos y por un complejo mecanismo de la acción de estos. La desviación ocular es llamada estrabismo. Horizontalmente hacia

fuera se habla de estrabismo divergente. Horizontalmente hacia adentro, se llama estrabismo convergente.

Estrabismo divergente. Se debe a la pérdida de la función del resto interno que recibe intervención del motor ocular común (PC-III). El recto externo (inervado por PC-IV), no esta balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular.

Estrabismo convergente. Predomina la acción del músculo resto interno al fallar el músculo resto externo.

B. Movimiento oculares Requisitos

Conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del

ojo.

Los materiales necesarios son: un aplicador, una linterna de bolsillo o, en su efecto, un dedo del explorador. Técnica

1. El paciente puede estar acostado o sentado. 2. El explorador debe colocarse delante del paciente.

3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.

4. Se le ordena seguir el objeto con la vista. 5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a

izquierda, y luego de izquierda a derecha.

6. Después se desplazará el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente.

7. Se repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y

luego a la izquierda.

8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga.

9. Se le pide que trate de ver la punta de la nariz.

10. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite visión

confortable.

11. En los límites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada momentáneamente.

Resultados anormales

• Paresias, parálisis o desviaciones oculares.

• Diplopía referida por el paciente.

• Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados.

• Aparición de nistagmo

NERVIO TRIGEMINO (PC V)

1. Funciones

a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftálmica, 2) maxilar, y 3) mandibular. Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo, la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua.

b) Motora: Permite la función de los músculos masticatorios. Músculo temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la mandíbula.

2. Técnica de exploración

Requisitos

Conocer la distribución anatómica de las ramas del trigémino, su origen y su trayecto intracraneal.

Los materiales necesarios son: algodón, aplacadores, agujas, recipientes con agua fría y con agua caliente.

El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba. Técnica

A. Exploración sensorial

1. Se le explica al paciente lo que va a investigar. 2. El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente 3. Se le pide que cierre los ojos 4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se

identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente.

5. Cada exploración debe hacerse lentamente, comparando las áreas

correspondientes de cada lado de la cara. 6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. Luego se le pide

que lo ubique, que señale si reconoce, y si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara.

7. Los estímulos deben ser aplicados en forma similar, en duración e

intensidad, a cada lado de la cara para poder ser comparados. 8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qué

siente.

9. Los estímulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuesta imprecisas o equívocas.

10. Se precisa la sensibilidad de los puntos Valleix (supra e infraorbitarios

y mentoniano).

B: Reflejo corneal

La técnica consiste en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa).

1. Se le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no

le hará daño. 2. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. 3. Se prepara un rozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta

que servirá de estimulo. 4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada

hacia arriba y hacia un lado. 5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estimulo, el

cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal (no solo la conjuntiva). (evite el contacto con la pestañas).

6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta. 7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario. 8. El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y

simultáneamente. Anormal Falta de respuesta bilateral

• Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado.

• Si se produce el cierre del ojo contrario (PC-VII), se comprueba la conducción de estimulo sensitivo.

Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose la respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado antes explorado. Además se acompañara de otros signos de parálisis facial periférica. C. Exploración motora

1. Se INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría.

4.- Realice la prueba en el lado opuesto.

2.- Se PALPAN los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás. Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamiento del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares. Atrofia de la boca y descenso de la mandíbula Esta última aparece desviada y asimétrica, por debilidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesión. Se debe a lesiones unilaterales y por lo general son tronculares o periféricas. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. NERVIO FACIAL (PC VII) El núcleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del área tegumentaria del puente, y sale de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo. La raíz sensitiva especial (gusto) termina en el extremo rostral del núcleo solitario del bulbo.

De aquí tiene dos divisiones: la raíz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raíz sensitiva). El nervio facial atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del hueso temporal en donde da origen a las siguientes estructuras: n. Petroso mayor, n. para el músculo del estribo, n. de la cuerda del tímpano. En la pared medial de la cavidad timpánica, el conducto facial se gira en sentido posteroinferior en el lugar del ganglio geniculado (ganglio sensitivo del nervio facial). Después de recorrer este trayecto, emerge del cráneo por el orificio estilomastoideo y pasa a la glándula parotida, dando el plexo parotideo que emite 6 ramas terminales: auricular posterior, temporal, zigomática, bucal, mandibular y cervical.

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Exploración de SNP Función La raíz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los músculos de la expresión facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ángulo de la boca, zigomático mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargándose de los movimientos de la cara; también permite la movilización y adaptación del tímpano por la innervación del m. tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos. Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y el músculo cutáneo del cuello, vientre posterior del m. digastrico y el músculo estilohioideo. La raíz sensitiva conduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somática, por medio del nervio de la cuerda del tímpano transportando la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagrimales. También a través del nervio de la cuerda del tímpano no transcurren las fibras secretorias para las glándulas salivales. Con la exploración detectaremos:

� El déficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o periférico (motoneurona periférica).

� Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua. � Determinar alteraciones secretorias (lagrimales y saliva).

EXPLORACION Requisitos: Los materiales necesarios para evaluar la función gustativa son sustancias con los 4 sabores básicos: dulce (azúcar), salado (sal común), acido (vinagre), amargo (limón), así como aplacadores con algodón y un vaso de agua. Función motora.

1. Se coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. Se debe inspeccionar la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la

posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador

realice. 4. Se le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo

suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos índices simultáneamente, y se

anotaran las diferencias. 6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 7. Luego se le pide intente silbar o que sople.

Función sensorial

1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos. 5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. 7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. Función secretora (lágrimas y saliva 1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmia o sensación de sequedad ocular), y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. Es importante que observemos conjuntiva y lengua. 2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal, se logrará con sustancias como formol o amoniaco. 3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer). NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII) Tiene 4 núcleos que se sitúan en la unión entre el puente y el bulbo raquídeo, en la parte lateral del suelo del cuarto ventrículo. Los 2 núcleos cocleares se localizan en el bulbo. Los núcleos dorsal y ventral se sitúan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo. El nervio emerge de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo y penetra en el conducto auditivo interno. Aquí se separan los nervios vestibular y coclear. Función

La función auditiva corresponde al nervio coclear, que se encarga de transportar la información sonora desde el órgano de corti, a través del ganglio espiral de la coclea, a los núcleos auditivos del bulbo. La función del equilibrio por medio de la vía vestibular, los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los canales semicirculares. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y sáculo. Con la exploración determinaremos: Si existe sordera o anacusia o hipoacusia unilateral y bilateral y si esta es neurogenica (n. Coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio). Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del oído), o si es nerogenico (n. Vestibular o en otras partes del S.N.C) EXPLORACION Requisitos: Se le debe explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo. Los instrumentos a utilizar son: un diapasón y un reloj. Función auditiva

1. Se debe inspeccionar durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal.

2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz)

3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando

4. Se compara un lado con el otro. 5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el

rose de los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasón. 6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el

apartado de exploración de oído). Función vestibular (equilibrio)

1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos.

2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.

3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeños desplazamientos estos son rápidamente corregidos.

4. Se logra obtener mas información si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante, y

le pide al paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente.

NERVIO GLOSOFARINGEO (PC IX) Este nervio comparte 4 núcleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del bulbo raquídeo y discurre anterolateralmente hasta salir del cráneo por la cara anterior del orificio yugular. Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Funciones. Sentido del gusto del tercio de la lengua. Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amígdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa auditiva y oído medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo. Parasimpática para la glándula parótida y las glándulas del tercio posterior de la lengua. NERVIO VAGO (PC X) El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale del cráneo por el orificio yugular, en compañía delos nervios glosofaríngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular y que se ocupa de la sensibilidad general de este nervio. Debajo del orificio se encuentra el ganglio inferior ocupado de la sensibilidad general de este nervio. En la zona del ganglio superior, el nervio establece conexiones con los nervios glosofaríngeo, accesorio y el ganglio cervical superior. El nervio vago continua, por abajo, dentro de la vaina carotidea hasta la raíz del cuello. El trayecto del nervio vago dentro del tórax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazón, los bronquios y los pulmones. Funciones Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y órganos toracoabdominales. Sentido del gusto de la raíz de la lengua y calículos gustativos de la epiglotis. Motilidad del paladar blando, faringe, musculo intrínsecos de la laringe (fonación) y de un musculo extrínseco nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los músculos citados. Función parasimpática para las viseras torácicas y abdominales. NERVIO ACCESORIO O ESPINAL (PC XI) Funciones: este nervio provee la inervación motora para el paladar blando y faringe (raíz craneal) y también inerva los músculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raíz espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. Sale del cráneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X. El N. accesorio se asocia con 2 núcleos motores. La raíz craneal nace de las neuronas de la porción caudal del núcleo ambiguo del bulbo y la raíz espinal del nucleo espinal, una columna de células del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal.

El nervio accesorio dispone de las raíces craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raíz craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos cervicales de la medula espinal. Las raíces craneal y espinal se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan.

� La raíz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vágales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esófago.

� El N. accesorio desciende con la arteria carótida interna, penetra en el musculo esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la porción del musculo trapecio.

� Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4 se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y la propiocepcion a estos músculos.

La lesión de este nervio como en una laceración de cuello, los hallazgos anómalos son: paralisis delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: caída de hombros. NERVIO HIPOGLOSO (PCXII) Funciones: este par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua y del hueso hioides y los de la lengua durante la deglución. Motora: para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estiogloso, hiogloso, genioglosos). Así mismo, conduce fibras motoras somáticas generales de los nervios espinales C1 y C2 a los músculos hioides (tirohioideo y geniohioideo) y fibras sensitivas generales (propioceptivas) para los músculos y para la duramadre de la fosa craneal posterior. Sale del cráneo por el conducto hipogloso. El nervio hipogloso emerge como un nervio exclusivamente motor de diversas raicillas del bulbo raquídeo y abandona el cráneo por el conducto hipogloso. Después de emerger del conducto, a este nervio se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, asi como fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio C2. El N. hipogloso desciende lateralmente hasta le ángulo de la mandíbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Este nervio termina emitiendo ramos que inervan todos los músculos de la lengua excepto el palatogloso. La lesión del hipogloso da como resultado dificultad para la masticación, articulación del lenguaje y la deglución. Al llevar la lengua hacia delante esta se desvía hacia el lado afectado, mismo que experimenta atrofia.

EXPLORACIÓN Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Requisitos:

1. los instrumentos de exploración requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y una sustancia amarga.

2. el paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba, estar consciente y ser colaborador.

Exploración motora

1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?).

2. se determina como tos el paciente. 3. se precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?). 4. se observa si hay regurgitación nasal de los alimentos. 5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se

aprecia el velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas. 6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los

movimiento del paladar blando y la faringe. 7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás,

manteniéndose la úvula en el centro. Las paredes faringeas también se contraen simétricamente.

8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando.

Exploración sensitiva.

En este caso solo se explora la sensibilidad táctil. 1. se le pide al paciente que abra la boca. 2. se le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos

cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua, (normalmente se apreciara la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica. Este e el reflejo nauseoso, el cual varia en intensidad entre una persona y otra.)

Exploración sensorial. Se produce en forma similar a la realizada para la función sensorial (gustativa) de VII par, pero esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos.

XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Requisitos

1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se hará la exploración del cubito dorsal.

Exploración de los esternocleidomastideos.

1. al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida.

2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara el paciente.

3. se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. 4. debe apreciarse enseguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del

músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. 5. se repiten los pasos 2,3 y 4 en el lado contrario. 6. se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos

músculos esternocleidomastoideos. 7. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que

dirija hacia abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos laterales.

8. igual resultado se obtiene si la mano se coloca por debajo de mentón y se le pide y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo.

Exploración de los trapecios. 1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrás de él

comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. (busque atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios).

2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante.

3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. Si se verifica la simetría del movimiento.

4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos. Verifique la fuerza y contracción de sus músculos trapecios.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERI ORES (C5-T1)

NIVEL NEUROLÓGICO C5 DELTOIDES: C5 BICEPS: C5, C6 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro .

1. Colóquese detrás del paciente y fije el acromion con su mano. 2. Deslice ésta levemente hacia un lado de modo que al poner firme el

hombro pueda palpar el borde medial del músculo. 3. Indique al paciente que flexione el codo a 90° 4. Con el codo flexionado, indique al paciente que abduzca el brazo. 5. Conforme el movimiento de abducción avanza, usted oponga resistencia

progresiva al movimiento. 6. Registre los hallazgos de acuerdo a la gráfica de graduación muscular. 7. Realice la prueba en el brazo contrario.

EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo.

1. Colóquese frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.

2. Fije la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación.

3. Señale al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplique resistencia a medida que se acerca a los 45° de fle xión, determine la resistencia máxima que él puede vencer, colocando nuestra mano a la altura de la muñeca.

4. Realice la prueba en el lado opuesto. EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL

1. Coloque el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en el antebrazo de usted.

2. Coloque usted la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente.

3. Aplique el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).

4. Pida al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90° aprox.

5. Con el vértice de un martillo percutor, percuta la uña de su pulgar. 6. El bíceps debe sacudirse levemente, un movimiento que debe verse y

sentirse. 7. 5 dedos se levantan C5 8. Repita el reflejo en el otro brazo.

Nota: el brazo derecho del paciente descansará sobre nuestro brazo derecho. El brazo izquierdo del paciente descansará sobre nuestro brazo izquierdo. EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del

hombro-codo) deslizando algún objeto. C5 2. Porción lateral del músculo deltoides. De la misma manera. C5

NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. Radiales externos:

Primero y segundo radial. C6 Bíceps. Extensores de la muñeca Extensor de la muñeca: Cubital posterior. C7

EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca

1. Fije el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos.

2. Pida al paciente que extienda la muñeca. 3. Una vez que esta se halla en extensión completa, aplique la palma de su

mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trate de quitar con fuerza dicha posición.

4. Lo normal es que no pueda moverla. Registre sus hallazgos. 5. Realice lo mismo en la mano contraria para comparar.

Nota: Radiales externos: C6 Cubital posterior: C7 Si se daña C6. la muñeca se desviara al lado cubital. Si se daña C7. la muñeca se desviara al lado radial. NIVEL NEUROLGICO C7 Tríceps Flexores de la muñeca. Extensores de los dedos. EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- se fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con nuestra mano izquierda. 2.- se pide al paciente que se extiende el codo. 3.- se comienza a oponer resistencia con nuestra mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. 4.- compare con el brazo contario. Nota: la gravedad influye. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- PALMAR MAYOR. C7 2.- CUBITAL ANTERIOR. C8

1.- se le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinador se fija la muñeca del paciente colocando nuestra mano izquierda en el brazo. 3.- se le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, tratamos de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con nuestra mano derecha y ejercemos fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente. 5.- compare con la mano opuesta del paciente. 6.- registre los hallazgos. EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7

1.- Extensor común de los dedos de la mano. 2.- Extensor propio del dedo índice. 3.- Extensor propio del dedo meñique.

EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS. 1.- se fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- se le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloque su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trate de flexionarlas con fuerza. EXAMEN DE REFLEJO: REFLEJOS DEL TRICEPS:

1. Descanse el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital.

2. Pida al paciente que relaje por completo su brazo, cuando suceda (se puede percibir la falta de tensión en el tríceps) percuta el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana.

3. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.

EXAMEN EN LA SENSACIÓN: Dedo medio.

NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: 1.-FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS. Nervio mediano, C8 2.- FLE XOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS. Nervios mediano y cubital, C8 3.- LUMBRICALES. Nervios mediano y cubital, C8 (D1) FLEXION DE LOS DEDOS

1. Pida al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales.

2. Luego enrosque o cierre sus cuatro dedos con los de él. 3. Trate de tirar de sus dedos para extenderlos.

4. Conforme se evalúen los resultados de la prueba, observe que articulaciones no sostienen la flexión cuando se trata de extenderlas.

5. Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas. 6. Realice la prueba en la otra mano y compare.

EXAMEN DE LA SENSACIÓN Dedo anular y meñique mitad del antebrazo: C8 NIVEL NEUROLOGICO D1 EXAMEN MUSCULAR: abducción y aducción de los dedos ABDUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO 1.- INTEROSEOS DORSALES DE LA MANO Nervio cubital, D1 2.- ABDUCTOR DEL MEÑIQUE. Nervio cubital, D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO

1. Diga al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano.

2. Luego ejerza presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrar. 3. Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos. 4. Examine la otra mano para comparar.

ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO. 1.-INTEROSEOS PALMARES Nervio cubital, C8, D1. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO

1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras usted trata de separarlos.

2. Examine: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 3. La fuerza de su ejecución compararse con la de la mano opuesta.

EXAMEN DE LA SENSACIÓN Región interna del brazo. Cuadro 1-1. Interpretación de discos herniados y osteoartritis de la porción cervical de la columna cervical. Raíz

Disco Músculo Reflejo Sensación EMG Mielogramas Apófisis unciform

e C5 C4-C5 Deltoides

Bíceps Bíceps Región lateral del

brazo Nervio axilar

Fibrilación u ondas acuminadas en el deltoides y bíceps &

Protusión anormales la médula espinal C4-C5

C5

C6*

C5-C6 Bíceps Extensores de la muñeca

Braquiorradial

Región lateral del antebrazo Nervio musculocutáneo

Fibrilación u ondas acuminadas en el bíceps #

Protusión anormal en médula espinal C5-C6

C6

C7 C6-C7 Tríceps Tríceps Dedo medio Fibrilación u ondas

Protusión anormal en la

C7

acuminadas en el tríceps $

médula espinal C6-C7

C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano flexores de los dedos

Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo

Fibrilación u ondas acuminadas en los músculos intrínsecos de la mano %

Protusión anormal en la médula espinal C6

D1 D1-D2 Intrínsecos de la mano

Región medial del brazo Nervio braquial cutáneo interno

Fibrilación u ondas en los músculos de la mano

* Nivel más común de herniación & Músculo deltoides romboides, supra e infraespinoso # Primero y segundo radiales externos $ Tríceps palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano % Músculos flexores de los dedos de la mano EXAMEN DE LA SENSACION Región interna del brazo.

RESUMEN

NIVELES NEUROLOGICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Capacidad motora

C5— Abducción del hombro C6— Extensión de la muñeca C7— Flexión de la muñeca y extensión de los dedos. C8— Flexión de los dedos. D1— Abducción y aducción de los dedos

Reflejos

C5— Bicipital C6— Del supinador largo C7— Del triceps

Sensación C5— Región externa del brazo C6— Región externa del antebrazo, el pulgar y el índice C7— Dedo medio (variable)

C8— Región ínterna del antebrazo, anular y meñique D1— Región ínterna del brazo. D2— Axila

HERNIACIÓN DE DISCOS CERVICALES. 8 Nervios cervicales. 7 Vértebras cervicales. Herniación posterior. Herniación lateral. Herniación media.

Prefijado. Hallazgos incompatibles: plexo braquial Postfijazo

PRUEBA ESPECÍFICAS PARA LOCALIZAR HERNIAS DE DISCOS CERVICALES

1.-examen de nivel neurológico 2.-mielograma: protusion anormal de un disco hacia la medula ósea, raíz nerviosa o cauda

equina. 3.-electromiograma: (EMG) mide en forma precisa los potenciales de acción.

Cuadro 1-1 Interpretación de discos herniados y esteortritis de la porción cervical de la columna cervical.

Raiz Disco Músculos Reflejo Sensación EMG Mielograma Apófisis unciforme

C5 C4-C5 Deltroides Bíceps

Bíceps Región lateral del brazo Nervio axilar

Fibrilación u ondas acumuladas en el deltoides y bíceps †

Protrusión anormal en la médula espinal C4-C5

C5

C6* C5-C6 Bíceps Extensiones de la muñeca

Braquiorradial Región lateral del antebrazo Nervio musculotáneo

Fibrilación u ondas acuminadas en el bíceps ‡

Protusión anormal en la médula espinal C5-C6

C6

C7 C6-C7 Tríceps Tríceps Dedo medio Fibrilación u ondas acuminadas en el triceps §

Protrusión anormal en la médula espinal C6-C7

C7

C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano Flexores de los dedos

Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo

Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos íntrinsecos de la mano II

Protusión anormal en la médula espinal C6

D1 D1-D2 Intrínsecos de la

mano Región medial

del antebrazo Nervio braquial cutáneo interno

Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos de la mano

* Nivel más común de herniación

† Musculos deltoides, romboides, supra e ínfraespínoso

‡ Primero y segundo radiales externos

§ Tríceps, palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano

I Músculos flexores de los dedos de la mano

PRUEBA GENERAL PARA HERNIACION DE DISCOS CERVICALES . Prueba de Valsalva: Aumenta la presión intratecal. 1.- se le pide al paciente que puje como si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento. 2.- luego se le pregunta si siente algún aumento del dolor, sea en la porción cervical de la columna o por reflejo en la extremidad superior. ESGUINCE CERVICAL, VERSUS HERNIACION DE DISCO. Accidente automovilismo: mov. Latigazo o de torsión. Que ocasiona: dolor cervical con irritación al borde medial de la escapula y hacia el brazo en grados variables, así como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad. Aunque puede tratarse solo distensión muscular. APOFISIS UNCIFORMES Y OSTEOARTRITIS. Las apófisis unciformes son dos rebordes de huesos que se originan en la superficie superolateral de las vértebras cervicales. Ayudan a la estabilidad de las vertebras y a la formación del agujero vertebral anterior. Fig. 1-47 Anatomía de una vertebra cervical. Fig. 1-48 Osteoartritis de apófisis unciforme PRUEBAS GENERALES PARA REPRODUCIR Y ALIVIAR LOS SIN TOMAS DE OSTEARTRITIS

• Prueba de distracción: indicación del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del

agujero vertebral anterior.

1.- coloque la palma abierta de su mano bajo el mentón del paciente. 2.- de igual manera coloque la otra mano en el occipucio del paciente. 3.- gradualmente levante (ejerza distracción) la cabeza de modo que el cuello sea aliviado de su peso. 4.- determine si el paciente siente algún alivio del dolor. * PRUEBA DE COMPRESIÒN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente cuando se comprime la porción cervical de la columna. 1.- ejerza presión en la parte superior de la cabeza del paciente mientras él se halla en posición sedente o acostada. 2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la región cervical o irradiación hacia las extremidades. 3.- observe la distribución exacta de este dolor y si sigue algún dermatoma previamente descrito.

EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

NIVELES NEUROLOGICOS D2 A D12 EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- Paciente en posición supina: se le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el médico observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. Si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o a uno de los lados, alerta sobre una posible afección asimétrica de los músculos abdominales anteriores.

NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 EXAMEN MUSCULAR ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3) 1.- Indique al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fije la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y pìdale que levante su muslo hasta separarlo de la mesa 3.- Coloque la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pida al paciente que levante mientras le opone resistencia 4.- Determine la resistencia máxima que pueda vencer, después repite la prueba para el iliopsoas del lado opuesto y compare. La mínima debilidad de un músculo en comparación a su opuesto puede indicar problemas neurológicos, además el iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en la porción carnosa y como resultado de alguna operación de la rodilla o la cadera. CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) 1.- Pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observe cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra. FORMA MANUAL 1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpe el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalué si se presenta debilidad muscular. GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR) 1.- Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lado e indíquele que abduzca sus piernas, 2.- Coloque sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y haga que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia. 3.- Determine la resistencia máxima que puede vencer.

NIVEL NEUROLOGICO L4 EXAMEN MUSCULAR TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostenga la porción inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pida al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo.

4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- En esta posición el telón rotuliano esta preparado para la palpación, palpe la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectúe el procedimiento en la pierna opuesta y gradué el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente.

NIVEL NEUROLÓGICO L5 EXAMEN MUSCULAR EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO: L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) 1.- El paciente debe sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostenga el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- Ponga el pulgar en una posición obligue al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo edel pie para tratar de alcanzarlo. 4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexión colocando el pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. 5.- Si su pulgar esta colocado a través de la articulación interfalangica, estara somentiendo a prueba al músculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo gordo, asegúrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulación interfalangica. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujete el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre enm una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo.

3.-Opóngase a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indique al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fije la pelvis con una mano e indique que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna este separada por completo oponga resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. 4.- Para evitar la sustitución muscular no permita la flexión de la cadera, asegúrese de que se mantenga en extensión durante toda la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO DEL TIBIAL POSTERIOR) 1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posición de eversión y dorsiflexion a varios grados. 2.- Mediante la percusión del tendón del músculo tibial posterior en el lado medial del pie Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubérculo del escafoides. 3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversión plntar leve. EXAAMEN DE LA SENSACION 1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia. 2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5.

NIVEL NEUROLOGICO S1 EXAMEN MUSCULAR PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa. 2.-Sujete el tobillo fijando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-Opóngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. 4.- Procure no aplicar presiona los lados ya que se pueden mover. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies.

2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas.

GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo. 4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón.

Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.

Paciente en posición prono en la cama:

1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.

Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano.

NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal.

LISTA DE COTEJO.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. NERVIO OLFATORIO (PC I)

Técnica

1) le pide al paciente que cierre los ojos. 2) le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. 3) le ordena inspirar un par de veces 4) le pregunta:

• Si huele algo. Y Si identifica el olor 6) 6) repite los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contralateral

7) le interroga si el olor es igual pora ambas fosas nasales o si hay diferencias.

8) repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) le ordena que distinga los diferentes olores.

NERVIO OPTICO (PC II) AGUDEZA VISUAL

1.- usa la carta de Snelle 2.-coloca al sujeto a 6 m de la carta 3.-pede al paciente que se cubre un ojo 4.-pide que la lea CAMPOS VISUALES

1. se coloca enfrente del paciente. 2. pide al paciente que se cubra el ojo izquierdo con la palma de la mano sin

comprimir 3. le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador (es decir del

alumno) 4. le presenta el objeto que se va a estudiar 5. desplaza el objeto lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o

alrededor del tazón imaginario 6. le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual

claridad en todos los cuadrantes FONDO DE OJO.

1. El alumno Indica que el fondo de ojo es parte de la exploración.

NERVIO MOTOR OCULAR (PC III): Inspección de las pupilas

1.- Valora el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental.

Reflejos Reflejo fotomotor:

1.- reduce la iluminación del ambiente

2.- le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario.

3.- le ordena fijar la vista en un objeto lejano

4.- Seguidamente le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos.

5.- aprecia la respuesta de constricción pupilar

reflejo consensual

6.- el alumno repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual).

Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana

1.- le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano

2.- le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia

3.- Rápidamente le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base nasal.

5.- menciona que la respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar.

6.- le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano.

7.- menciona que la respuesta será de dilatación pupilar.

NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) Posición de los ojos. 1.- mencina la presencia o ausencia de estravismo.

Movimiento oculares

1. El explorador se coloca delante del paciente.

2. le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm.

3. le ordena seguir el objeto con la vista. 4. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a

izquierda, y luego de izquierda a derecha.

5. desplaza el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente.

6. repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego

a la izquierda.

7. desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. NERVIO TRIGEMINO (PC V) Exploración sensorial

1. le explica al paciente lo que va a investigar. 2. coloca al paciente acostado o sentado comodamente 3. le pide que cierre los ojos 4. le aplica en las áreas a explorar ordenadamente los diferentes

estímulos que se identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente.

5. realiza la exploración lentamente, comparando las áreas

correspondientes de cada lado de la cara. 6. le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo.

7. Luego le pide que lo ubique,

8. pregunta si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara.

Reflejo corneal

1.-le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño. 2.- El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. 3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal. 5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra súbitamente ambos ojos simultáneamente.

Exploración motora 1.-INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría. 2.-PALPA los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- compara las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás.

NERVIO FACIAL (PC VII) Función motora.

1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. inspecciona la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de

las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo

suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 5. le pide intente silbar o que sople.

Función sensorial 1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. 6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII)

• Le explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo.

• inspecciona durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal.

• le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios).

• El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando • Se compara un lado con el otro.

• Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber de manera adecuada y las distingue entre si.

Función vestibular (equilibrio).

1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos.

2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.

Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Exploración motora

1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?).

2. determina como es tos el paciente. 3. precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?). 4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia

el velo del paladar, utiliza el abatelenguas. 5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa

los movimiento del paladar blando y la faringe. 6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia

atrás, manteniéndose la úvula en el centro y paredes faringeas también se contraen simétricamente.

Exploración sensitiva.

1. le pide al paciente que abra la boca. 2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos

cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua.

3. valora la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica.

Exploración sensorial.

1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.

XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Exploración de los esternocleidomastideos.

1. inspecciona al paciente, aprecia la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida.

2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado.

3. aprecia la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario.

4. compara la fuerza del movimiento lateral y la respuesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos.

5. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia abajo la cabeza.

Exploración de los trapecios. 1. el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los

músculos trapecios y la posición de las escápulas. busca atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios

2. verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. 3. le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos

sus orejas) simultáneamente. verifica la simetría del movimiento. 4. le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus

manos. Verifica la fuerza y contracción de sus músculos trapecios.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERI ORES (C5-T1)

NIVEL NEUROLÓGICO C5 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro .

1. Se Coloco detrás del paciente y fijo el acromion con su mano. 2. Indico al paciente que flexione el codo a 90° 3. Con el codo flexionado, indico al paciente que abduzca el brazo. 4. Conforme el movimiento de abducción avanza, opuso resistencia progresiva al

movimiento.

EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo.

1. Se coloco frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar.

2. Fijo la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación.

3. Señalo al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplico resistencia colocando su mano a la altura de la muñeca a medida que se acerca a los 45° de flexión.

EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL

1. El explorados Coloco el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en su antebrazo.

2. Coloco la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente.

3. Aplico el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo).

4. Pidio al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90° aprox.

5. Con el vértice de un martillo percutor, percute la uña de su pulgar. 6. logra reproducir correctamente el reflejo bicipital.

EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-

codo) deslizando algún objeto. Indicando que pertenece a C5.

NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca

6. Fija el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos.

7. Pide al paciente que extienda la muñeca. 8. Una vez que esta se halla en extensión completa, coloca la palma de su

mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trata de quitar con fuerza dicha posición.

. NIVEL NEUROLGICO C7 EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con su mano izquierda. 2.- pide al paciente que se extienda el codo. 3.- comienza a oponer resistencia con su mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la muñeca del paciente colocando su mano izquierda en el brazo. 3.- le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente. . EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7 1.- fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de flexionarlas con fuerza.

REFLEJOS DEL TRICEPS:

4. Descansa el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital.

5. Pide al paciente que relaje por completo su brazo, percute el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana.

6. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador.

EXAMEN EN LA SENSACIÓN: 1.- indica que la sensibilidad del C7 corresponde a el Dedo medio. NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXION DE LOS DEDOS

7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales.

8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de él. 9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos. 10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer

flexionadas. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que C8 da sensibilidad al Dedo anular y meñique mitad del antebrazo. NIVEL NEUROLOGICO D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO

5. indica al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano.

6. Luego ejerce presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrarlos.

ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO

4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras el trata de separarlos.

5. Examina: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 6. La fuerza de su ejecución la compara con la de la mano opuesta.

EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que esta en Región interna del brazo.

EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- coloca al Paciente en posición supina, le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- le indica al paciente que Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el explorador observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra.

NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3)

1.- Indica al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fija la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y le pide que levante su muslo hasta separarlo de la mesa 3.- Coloca la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pide al paciente que levante mientras le opone resistencia

CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) 1.- indica al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observa cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra.

FORMA MANUAL 1.- Fija el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pide al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpa el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalua si se presenta debilidad muscular.

GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR)

1.- indica al paciente que se recueste sobre el dorso o de lado e indíca que abduzca sus piernas, 2.- Coloca sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y hace que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia.

NIVEL NEUROLOGICO L4 TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR)

1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostiene la porción inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pide al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo. 4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión

contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpa el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba.

EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- palpa la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- percute el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente.

NIVEL NEUROLÓGICO L5 L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) 1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- coloca el pulgar en una posición que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo del pie para tratar de alcanzarlo. 4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexión colocando su pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indica al paciente que ande sobre los talones. 2.- indica que El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujeta el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre en una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo. 3.-Opóne a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indica al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fija la pelvis con una mano e indica que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna esta separado por completo opone resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. EXAMEN DE LA SENSACIÓN 1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5.

NIVEL NEUROLOGICO S1 PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa. 2.-Sujeta el tobillo fijando el calcáneo y coloca la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies. 2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas.

GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo.

4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón.

Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.

Paciente en posición prono en la cama: 1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón.

Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano.

NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal.