infecciones del tracto urinario
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INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Nayudel Acuña Rodríguez
DEFINICIÓN Desde una perspectiva microbiológica existe una infección urinaria cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.
Presencia de › 105 microorganismos/ml.
E. Coli, por ejemplo
EPIDEMIOLOGÍA
150 millones de casos de ITU por año.
Mujeres jóvenes comúnmente afectadas. 25-30% desarrollarán infecciones recurrentes.
Una de las infecciones bacterianas más común en niños.
Mujeres gestantes tienen el doble de prevalencia que las no gestantes.
Tipo de colonización intestinal Socioeconómicos Climatológicos Genéticos Hormonales Locales Patologías subyacentes Enfermedades sistémicas Enfermedades con afección al sistema inmune
Otros factores importantes:
CLASIFICACIÓN
ITU
Localización
Tracto Inferior
Uretritis
Cistitis
Tracto Superior
Pielonefritis
Prostatitis
Abscesos intrarrenales y
perinéfricosDuración
Aguda
Crónica
Adquisición
Comunitaria
Nosocomial
ITU
Mandell
Altas o complicadas
Bajas o no complicadas
Sintomáticas / Asintomáticas
Recurrentes
Relacionadas con sondasDiapositiva
5
Ferri
Bacteriuria no resuelta
Persistencia bacteriana
Reinfección
Recidiva
CLASIFICACIÓN (cont)
ETIOLOGÍA
VÍAS DE ENTRADA
Vía Linfática
Vía Hematógena
Vía Ascendente
FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE LA ITU• Edad
• Embarazo• Función renal y hepática – Enf.
concomitante• Inmunidad
Huésped
• Especie• Sensibilidad• Resistencia
Microorganismo
• Hospital (instrumentación)• ComunidadAmbiente
• Interacción con otros medicamentos• ToxicidadAntibiótico
FACTORES PREDISPONENTES• Defectos en la
mucosa genitourinaria por pérdida de estrógenos.
• Cambio en la población bacteriana normal.
• Incremento en el volumen residual de la vejiga.
MUJER
• Dificultad del vaciado vesical por hipertrofia prostática.
• Prostatitis bacteriana.
• Cálculos prostáticos.
• Estenosis uretral.
HOMBRE
• Anormalidades anatómicas.
• Divertículos en la vejiga.
• Catéteres urinarios.
• Enfermedades relacionadas.
• Actividad sexual.AMBOS
SEXOS
CUADRO CLÍNICO
SINTOMATOLOGÍA Polaquiuria Tenesmo vesical Disuria Incontinencia Hematuria Fiebre Dolor suprapúbico
NIÑOS Menores de dos años son inespecíficos:
Retraso del crecimiento, vómito, fiebre…
De 2 hasta los 5 años:Polaquiuria, disuria y dolor en flanco.
ADULTO Tracto inferior: Irritación de la mucosa de uretra y vejiga. Micción frecuente, dolorosa y en pequeñas
cantidades. Pesadez suprapúbica o dolor. Hematuria. Hemorragia al final de la micción.
Tracto superior: Fiebre. Dolor en flanco o dorso, que aparece 1-2 días
antes que la fiebre.
SÍNDROMES CLÍNICOS
URETRITIS
Bases para el DxDisuria aguda, polaquiuria y piuria.
No siempre se pueden diferenciar de cistitis.
Preciso diferenciar según agente: transmisión sexual ó infección de uretra y vejiga.
Gonocócica No GonocócicaComienzo gradual Inicio bruscoSíntomas de más de 7 días
Menos de 3 días de duración
Ausencia de hematuria y dolor suprapúbico
Hematuria macroscópica y dolor suprapúbico
Cervicitis mucopurulenta
Antecedentes de ITU
TRATAMIENTO
Patología Microorganismo Tx empírico recomendado
Uretritis gonocócica
No Gonocócica
C. trachomatis, N. gonorrhoeae y virus herpes simple
E. coli, S. saprophyticus
Dosis únicas: Cefalosporinas 3er G, quinolonas, Penicilina, tetracilcinas, espectinomicina7 días: eritromicina, doxiciclina, tetracilina
7 días: Macrólidos, tetraciclinas
CISTITIS 80% causada por E. coli. 5-15% por Staphylococcus saprophyticus.
Bases para el Dx.Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico.DispareuniaA veces mal oliente, 30% con hematuria.Cultivo en orina positivo.
TRATAMIENTO
Patología Microorganismo Circunstancias atenuantes
Tx empírico recomendado
Cistitis aguda no complicada en mujeres
E. coli., S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae.
Ninguna
Dm, síntomas durante › 7d, UTI reciente, uso diafragma, › 65ª.
Embarazo
3 días: TMP-SMX, TMP, quinolonas
7 días: nitrfurantoína macrocristalina, considerar TMP-SMX, TMP, quinolonas
Considerar 7d: amoxicilina, nitrofurantoína, TMP-SMX
PIELONEFRITIS Bases para el Dx.
Síntomas se desarrollan con rapidez, en horas o un día.Fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea.A veces síntomas de cistitis.Dolor muscular generalizado.Dolor a la presión en una o ambas fosas lumbares. Leucocitosis notable.Cilindros leucocíticos.A veces hematuria.
TRATAMIENTO
Patología Microorganismo
Circunstancias atenuantes
Tx empírico recomendado
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres
E. coli., P. mirabilis, S. saprophyticus,
Enfermedad leve-moderada, ausencia de náusea y vómito; tratamiento ambulatorio.
Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización
Quinolona VO x 7-14d óDosis inicial IV de ceftriaxona (1g) o gentamicina (3-5mg/kg) seguida de TMP-SMX VO x 14d.
Quinolona, gentamicina, ceftriaxona o aztreonam por vía parenteral hasta mejoría. Luego quinolona, cefalosporina o TMP-SMX VO x 14 días
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Bacilos gramnegativos: E. coli y especies de Pseudomonas.
Gram + con menor frecuencia: enterococos
Bases para el Dx.FiebreSíntomas de micción irritanteDolor perineal o suprapúbico, hipersensibilidad al examen rectalCultivo de orina positivo.
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA Bacilos gramnegativos son los más comunes.
Bases para el Dx.Síntomas de micción irritanteMolestias perineales o suprapúbicas, con frecuencia no bien localizadas.Cultivo de secreción prostática exprimida +.
SD. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (prostatitis no bacteriana)
Especulación implica clamidias, micoplasma, ureaplasma y virus.
Bases para el Dx.Síntomas de micción irritante.Molestias prineal o suprapúbicaSecreciones prostáticas exprimidas +, pero el cultivo –
TratamientoEritromicina
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
Uroanálisis, urocultivo, antibiograma Piuria › o igual 10 leucocitos/mm3
Positivo (tinción gram › o igual 2 bacterias gram negativas, nitritos positivos).
Urocultivo con › 100 000 UFC.
ESTUDIOS POR IMAGEN Solo si sospecha infección renal o alteración anatómica. Rx riñón, uréteres y vejiga Cistouretrografía miccional. Ecografía renal. UVI TAC Gammagrafía Exploraciones especiales: cistoscopia y en ocasiones pielografía retrógrada para descartar uropatía obstructiva.
TRATAMIENTORegímenes
recomendados
TRATAMIENTO
Uretritis
No Gonocócica
Tetraciclina 500mg VO c/6h x 7 díasDoxiciclina inicial 200mg VO seguido 100mg VO c/12h x 7dEritromicina 500mg VO c/6h x 7dAzitromicina 1g VO dosis únicaTMP-SMX 160/800mg VO
Gonocócica
Ceftriaxona 250mg IMCefixima 400mg VOCirpofloxacina 500mg VOOfloxacino 400mg VOAmoxicilina 3g VO + probenecid 1g VOPenicilina G 4,800000UI IM + probenecid 1g VOEspectinomicina 2g IMTetraciclina, eritromicina, doxicilina a dosis establecidas x 7d
REGIMENES ORALES RECOMENDADOS PARA CISTITISCefalexina 250-500mg c/6h vo 1-3d Cefalosporina de 1era GAmoxicilina 250mg c/8h vo 7dPenicilinaCiprofloxacina 250 mg c/12h vo 1-3dQuinolonaNitrofurantoína 100mg c/6h vo 7dantiséptico para VUNorfloxacina 400mg c/12h vo 1-3dquinolonaOfloxacina 200mg c/12h vo 1-3dquinolonaTMP 100mg c/12h vo 7 días antagonista del folatoTMP-SMX 160/800mg c/12h vo. 7 díasantagonista del folatoAzo-wintomylon ® 1 tableta/dPyridium ® 200mg 3 veces al día
REGIMENES ORALES RECOMENDADOS PARA
PIELONEFRITIS E INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS
TMP-SMX 160/800mg c/12h
Ciprofloxacina 500mg c/12h
Ofloxacina 200-300 mg c/12hLevofloxacina 200mg c/12hAmoxicilina 500mg c/8h
REGIMENES PARENTERALES
Ciprofloxacina 400mg c/12hOfloxacina 400mg c/12hLevofloxacina 500mg/dGentamicina 1mg/kg c/8hCeftriaxona 1-2g/dAmpicilina 1g c/6hImipenen con 250-500mg c/6-8hcilastatinaAztreonam 1g c/8-12h
COMPLICACIONES
Obstrucción. Infecciones a repetición por gérmenes desdobladores de urea (Proteus). Anomalías congénitas (reflujo vesico-uretral). Necrosis papilar Dm Vejiga neurógena
PRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS Y
RIESGO EN EMBARAZO
ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO
CEFALOSPORINAS
Cefalexina Cápsulas 250mgSuspensión 250mg/5ml x 60ml
B
Ceftriaxona Inyectable IM 250 - 500mg - 1g
B
Cefixima Cápsulas 200 y 400mg B
PENICILINAS
Amoxicilina Cápsulas 500mgTabletas 1gSuspensión 500mg/5ml x90ml
A/B
Ampicilina Cápsulas 500mg A/B
Penicilina G procaínica
Ampolla 400 000 y 800 000UI
A/B
ANTAGONISTAS DE FOLATO
TMP-SMX Tabletas 80/400 mg ó 160/800mgSuspensión 40/200 mg/5ml
C
ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO
ANTISÉPTICOS URINARIOS
Nitrofurantoína Cápsulas de 50 y 100mg
B
Metanamida Tabletas 500mg B
QUINOLONAS
Ciprofloxacina Tabletas 500mg C
Norfloxacina Tabletas 400mg C
Ofloxacina Tabletas 200mg C
Levofloxacina Tabletas 500 y 750mg C
MACRÓLIDOS
Eritromicina Cápsulas 500mg B/C
Azitromicina Tabletas 500mg B/C
TETRACICLINAS
Doxiciclina Cápsulas y tabletas 100mg
D
Tetraciclina Cápsulas 250 y 500mg
D
ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO
CARBAPENEMS
Imipenem + cilastatina
Ampollas 500mg de c/ compuesto
C
MONOBACTAMAS
Aztreonam Ampollas 1g B
AMINOGLUCÓSIDO
Gentamicina Inyectable 80-160mg/2ml C/D
Espectinomicina Ampolla 2g C/DANALGÉSICO
Pyridium ® (Fenazopiridina)
Tabletas 100mg B en 3er trimestre
Azo-wintomylon ® (quinolona + analgésico)*
500mg ác. Nalidíxico + 500mg fenazopiridina
B
PROBENECID Agente excretor de ácido úrico por la orina
Benemid®, Probalan®
Tabletas 500mg