1 infecciones del tracto urinario dr. cayo estigarribia
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Dr. Cayo Estigarribia
Concepto:
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La Infección Urinaria es el
proceso patológico resultante
de la invasión y desarrollo de
bacterias en los tejidos del
Tracto Urinario.
INFECCIONES URINARIAS
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Potencialmente todas las estructuras del
aparato urinario desde el meato uretral hasta la corteza renal son susceptibles de ser afectadas.
Poseen elevada incidencia.Aparecen como la complicacion mas
frecuente de cuadros obstructivos del aparato urinario.
INFECCIONES URINARIAS
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Afectan a ambos sexos a cualquier edad.Patologia infecciosa prevalente en el
ambiente hospitalario.Son causa del 15% de insuficiencia renal.Algunas cepas bacterianas con capacidad
para producir ureasa son causa de calculos urinarios.
Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.
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Infecciones urinarias
c- Clasificación:
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1- Localización
2- Germen Causante
3- Evolución Clínica
Infecciones urinarias
Según su Localización
Alta: Riñones y Uréteres
Baja: Vejiga, Próstata y
Uretra7
Según su Presentacion Clinica
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1. Abacteriana sintomática (Síndrome uretral Agudo)
2. Infección urinaria no complicada.
3. Infección urinaria complicada.4. Bacteriuria asintomática.
INFECCIONES URINARIAS
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FORMAS DE PRESENTACIÓNLas IUs comprenden una gran variedad
de entidades clínicas cuyo común denominador es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción.
La infección puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del riñón (pielonefritis) o puede estar limitada sólo a la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas (bacteriuria asintomática).
INFECCIONES URINARIAS
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La correcta categorización de las IUs es la clave del manejo de las mismas.
La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento .
La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria postratamiento.
c-2. Según Germen Causante:
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a- Inespecíficas: Gérmenes Gram (-), etc.
b- Específicas: Bacilo de Koch, Gonococo,
etc.
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Etiología: a- Gérmenes Gram (-) negativos: 80% Escherichia coli ------- 80 % Proteus Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas
b- Gérmenes Gram (+) positivos: 10 % Estafilococo aureus (Absceso Renal ó Ántrax)
Estreptococo Grupo B y D c- Gérmenes Anaeróbicos
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Fisiopatología:
Vías de Invasión Bacteriana:
1- Ascendente.
2- Hematógena.
3- Linfática.
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Vía Ascendente
(la mas frecuente)
-Bacterias periuretrales.
-Reflujo Vesicoureteral.
-Reflujo Pielointersticial.
Vías de Invasión Bacteriana
Hematógena: Foco séptico ( piel, garganta, boca, pulmón) Instrumentaciones Quirúrgicas
Linfática:
Poco Frecuente. Vía Entero-Renal: estreñimiento.
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Consideraciones sobre la Infección Bacteriana
a- Número y Virulencia del Germen.
b- Factores del Huésped:
I- Mecanismos Naturales de Defensa
II- Factores Predisponentes o de
Riesgo
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a- Número y Virulencia del Germen:
Serotipos de E. coli
Fimbrias
Antígeno K. Bacilo toxinas
Resistencia Bacteriana
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b- Factores del huésped:
b-I. Mecanismos Naturales de Defensa del Huésped:
A nivel de Uretra: - Altas presiones del esfínter - Secreciones Prostáticas
A nivel de Vejiga: - Vaciado Vesical - Actividad antibacteriana de la mucosa vesical (pH orina, fagocitosis leucocitaria)
-Mayor Flujo Sanguíneo.
-Mayor migración leucocitos
+
-Fagocitosis.
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Corteza RenalCorteza Renal A nivel de Riñón:
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A nivel de Riñón:
-- Menor Flujo Sanguíneo.
-- Menor migración de leucocitos
-- Menor Fagocitosis.
-- Menor Actividad Inmunológica
Médula Renal
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b-II. Factores Predisponentes de la Infección:
Generales:
Enfermedades Sistémicas Debilitantes
Enfermedades Metabólicas: DM-gota-
Diabetes Mellitus: -Hiperglucosuria
-Lesiones Neurológicas
-Lesiones Vasculares
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b-II. Factores Predisponentes de la Infección:
Tracto Urinario:
a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja.
b- Reflujo Vesicoureteral.
c- Litiasis: renal, ureteral y vesical.
d- Instrumentaciones Urológicas.
a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja.
23 Estenosis Pieloureteral Estenosis Uretra Anterior
Litiasis renal, ureteral y vesical.
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Litiasis Vesical y Ureteral InferiorLitiasis Renal y Ureteral Superior-Medio e Inferior
Instrumentaciones Urológicas.
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Sonda UretroVesical
Dilatadores
Equipo de Endourología
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DIAGNÓSTICOEl sedimento urinario orienta al diagnóstico
y el urocultivo lo confirma. Estos son los métodos habitualmente utilizados para el diagnóstico de IU.
También se han desarrollado tests rápidos en orina que contribuyen al diagnóstico precoz.
DIAGNOSTICO
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Sedimento urinario Las muestras deben ser obtenidas por la
técnica del “chorro medio”. La presencia de leucocitos en orina sugiere
el diagnóstico de IU .. El límite superior normal de glóbulos
blancos en orina es de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo .
El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnóstico de IU
DIAGNOSTICO
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Pruebas de nitrito y de esterasa leucocitaria (Tiras reactivas o Dipstick)
Las enterobacterias producen nitrito a partir de nitrato, por lo que la presencia de nitritos en la orina sugiere bacteriuria.
La detección de estearasa en orinade sugiere la presencia de leucocituria.
Las tiras reactivas no reemplazan al estudio habitual del sedimento debido a que brindan diferente información (ej, no permiten evaluar la celularidad de la muestra).
DIAGNOSTICO
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Gram de orinaLa detección de bacterias puede
realizarse con examen microscópico directo de orina no centrifugada .
El gram de orina es sensible para detectar altos recuentos de colonias (>105), pero la sensibilidad disminuye en IU con menores recuentos de colonias .
DIAGNOSTICO
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Obtención de la muestra: La recolección de la orina la realizan los
mismos pacientes, mediante la técnica del “chorro medio”.
Esta consiste en colocar un tampón vaginal, realizar higiene de la zona perineal con jabón común eliminar el primer chorro de orina y recoger la siguiente porción de la micción (“chorro medio”) en un frasco colector estéril.
DIAGNOSTICO
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Interpretación: Un recuento de 105 u.f.c./ml se toma como
punto de corte para discriminar IU de contaminación.
Actualmente se considera que recuentos menores también pueden representar verdaderas IU.
DIAGNOSTICO
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Las pacientes con recuentos de 103 ufc/ml y síntomas urinarios deben ser consideradas como IU y tratadas en consecuencia.
La Sociedad Americana de Infectología (IDSA) considera 103 ufc/ml como recuento significativo para las formas no complicadas, con una especificidad del 90%.
DIAGNOSTICO
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Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos
Falsos positivos
Contaminación con secreción vulvovaginal. Orina no refrigerada. Contaminación de los antisépticos utilizados. Errores de laboratorio. Falsos negativos Tratamiento antibiótico previo. “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). Lesión renal localizada y no comunicante. Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). Baja densidad urinaria (1.003). Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. Insuficiente retención, menor a las 3 horas
Pielonefritis Aguda
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Concepto:
Infección aguda y supurante del Riñón, la Pelvis y los
Cálices.
Cualquier edad de la vida.
Vía ascendente o hematógena.
Curso benigno, excepto complicadas con litiasis,
obstrucción, anomalías congénitas, etc.
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Cuadro Clínico:
Aparición brusca de fiebre 38 a 40 0C con escalofríos y
sudoración profusa.
Toma del estado general: cefaleas, nauseas, vómitos, y en casos
más severos Shock Séptico e I. R. A.
Dolor lumbar uni o bilateral, espontáneo o a la percusión.
Un 50% presentan un síndrome urinario bajo: disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, micción imperiosa.
Orina turbia y fétida.
Hematuria macroscópica.
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Examen Físico:
Temperatura de hasta 40 °C con escalofríos
Riñones de tamaño y dolorosos a la palpación
bimanual.
Maniobra Puño Percusión (+) positiva, uni o bilateral.
Taquicardia, hipotensión, labios secos, lengua saburral,
y en los casos más severos Shock
Orina turbia, rojiza.
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Diagnóstico:Examen de Orina: Leucocituria
Cilindros leucocitarios (80%) + Proteinuria ligera. Urocultivo
Eritrosedimentación: acelerada
Glóbulos Blancos: (20 a 40.000 leucocitos + desviación
Izquierda)
Imagenología: US, UIV o TAC para descartar
obstrucciones, litiasis u anomalías congénitas.
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Complicaciones:
Cronicidad.
Pionefrosis.
Absceso Renal y Perirrenal.
Shock Séptico.
Perdida de la Función Renal.
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Tratamiento : Medidas Generales Reposo.
Hidratación.
Analgésicos, Antiinflamatorios.
Antibióticos: Ciprofloxacina, Aminopenicilinas, Inhibidores de
la B lactamasa, Cefalosporinas de 2da. Y 3ra. generación,
Imipenen.
Modificado según Cultivo y Antibiograma.
Corrección Trastorno Metabólico.
Cistitis Aguda
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Concepto:
• Causada principalmente por bacterias coliformes (E.
coli) y en menor frecuencia por aerobios gram positivos
(Staphylococcus saprophyticus y enterococos).
• La infección asciende generalmente de la uretra a la
vejiga
• Es más frecuente en niñas y mujeres
Cuadro Clínico
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Síntomas:Irritativos de la micción: polaquiuria
urgencianicturiaardor al orinar
Dolor en región suprapúbicaIncontinencia de urgenciaHematuriaEn mujeres suele iniciarse después de la práctica
del acto sexual (“cistitis de la luna de miel).
Diagnóstico:
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Laboratorial:
Orina: piuria y bacteriuria
hematuria macro o microscópica
Cultivo: aislamiento del patógeno infectante
Diagnóstico Diferencial:ETS, Vaginitis, Tumor de vejiga, cistitis intersticial,
litiasis vesical, etc.
Complicaciones:
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Es un cuadro benigno autolimitado, que
excepcionalmente desarrolla una pielonefritis aguda.
Los niños con reflujo vesicoureteral y las mujeres
embarazadas son propensos a esta complicación.
Tratamiento:
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a- Medidas Específicas:
Medicación antimicrobiana por corto tiempo (1 a 3 días) en mujeres con cistitis aguda no complicada Debe elegirse guiado por el cultivo y el antiobiograma
b- Medidas Generales:
Anticolinérgicos Analgésicos urinarios
Bacteriuria Asintomatica
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Hallazgo de bacterias en orina igual o superior a 100.000 UFC/ml. En ausencia de piuria y síntomas clínicos.
Común en niñas y 1 a 7 % de mujeres adultas.
Importante su tratamiento en personas embarazadas
Infecciones urinarias en el Embarazo
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Es la infección bacteriana mas común en la gestación.
Diversas alteraciones fisiológicas durante el embarazo la facilitan. (por ejemplo dilatación del sistema colector).
La pielonefritis aguda es la complicación mas importante en bacteriuria no tratada sobretodo en el 3er trimestre.
Tratamiento Antibiótico respetando el cultivo y el estadio de gestación y las características del antibiótico y su eventual riesgo teratogenico. Se prefiere la Amoxicilina, Nitrofurantoina, Cefalosporinas.
Infecciones urinarias en el Paciente añoso
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La bacteriuria aumenta con la edad pudiendo llegar al 50% en personas de mas de 65 años.
Causa multifactorial.Echericha coli es el germen mas común.La infección por agentes múltiples es
común.Síntomas urinarios poco evidentes. Fiebre y
leucocitosis pueden estar ausentes en ITU superior, requiere examen físico minucioso.
Diagnóstico es confirmado por urocultivo.
Infecciones Urinarias en la infancia
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Infección sistémica más común en infancia en menores de 2 años de edad.
Mas frecuente en niños en relación 3:1 en el primer año, pero es 4 veces mas común en niñas después de los 2 años de edad.
Cuadro clínico varia con la edad: en neonatos FIEBRE, manifestaciones inespecíficas como Vómitos, Diarreas, Irritabilidad.
En Niños mayores síntomas urinarios, constipación etc.
Diagnostico
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Pensar siempre en ITU en niños con Fiebre de origen indeterminado.
El urocultivo define la infección y orienta el tratamiento. La recolección debe ser hecha a partir del chorro medio en niños con control esfinteriano y por cateterismo vesical o punción suprapubica en los demás.
Por encima de 5000 UFC/ml en el cateterismo vesical y la presencia de 1 UFC/ml en la punción suprapubica es criterio de positividad.
Echericha coli es el microorganismo gram negativo mas frecuente y el estafilo y enterococo los gram positivos los más prevalentes.
Diagnostico por Imágenes
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La investigación es altamente recomendable en todos los menores de 2 años de edad independientemente del sexo y en niños de cualquier edad.
ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL para investigar
reflujo vesico ureteral y anomalías infravesicales. ESTUDIO CON RADIOISOPOTOS para investigar
integridad de parénquima renal y eventual obstrucción del Flujo.
UROGRAMA EXCRETOR.
URODINAMIA.
Tratamiento
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Tratar el cuadro agudo, evitar infecciones recurrentes y lesiones renales a mas de corregir el habito miccional e intestinal es el principal objetivo.
Recién nacidos y neonatos antibióticos parenterales 10 a 14 días.
Por encima de 2 años de edad antibióticos por vía oral excepto si hay vómitos o alteración del estado general por 10 a 14 días.
Infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios
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Más del 25% de pacientes hospitalizados tienen sonda vesical y de ellos 10-30% desarrollan ITU.
EL riesgo de adquirir infección urinaria depende del método de la cateterización, la calidad del catéter y la susceptibilidad del huésped.
Las ITU asociadas a catéteres son benignas, generalmente se resuelven de manera espontánea, en ocasiones lleva a complicaciones tales como Prostatitis, Epididimitis, Pielonefritis, Uretritis.
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Diagnóstico: Puede hacerse el diagnostico de ITU asociado a catéter cuando el urocultivo muestra 100 o más UFC/ml de orina en un paciente sintomático cateterizado.
Tratamiento: La bacteriuria sintomática en pacientes con
sonda en permanencia debe se tratada con antibióticos que cubran los potenciales uropatógenos.
No se recomienda tratamiento antibiótico en pacientes cateterizados con bacteriuria asintomático excepto en pacientes inmunodeprimidos, posterior a un trasplante renal, con alto riesgo de endocarditis y en los que van a ser sometidos a instrumentación urológica.
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