antibióticos en infecciones urinarias. infecciones del tracto urinario patogénesis: la invasión...

Antibióticos en Infecciones Urinarias

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Patogénesis:

La invasión al tracto urinario está determinada por: virulencia de las bacterias tamaño del inóculo mecanismos de defensas inadecuados El tracto urinario se infecta por tres rutas: ascendente (colonización uretral y periutretral)

hematógena contiguidad

Principal origen de bacterias patogénicas:

flora fecal

Principal mecanismo de defensa:

flujo miccional normal

Defensas antibacterianas del huésped

- Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos)

- Propiedades bactericidas de la mucosa.

- Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolisacáridos

de la vejiga, Ig A)

- Rta inflamatoria: PMN, Citoquinas

- Sist. inmune: humoral, mediada por células

- Misceláneas: secreciones prostáticas

no complicadas

ITU

complicadas

IU No complicadas

• Generalmente mujeres, no embarazadas

• Tracto urinario normal• Función renal normal• Sin inmunocompromiso• Adquisición extrahospitalaria• Permiten tratamiento ambulatorio

• Cistitis aguda • Pielonefritis aguda

IU No complicadas

• Cistitis aguda:

105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad.

1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento es < 105 ufc/ml.

102 ufc/ml: sensibilidad 95% y especif. del 85%.

IDSA considera 103 ufc/ml recuento significativo para formas no

complicadas, sensibilidad 80% y especif. 90%.

IU No complicadas

• Pielonefritis aguda

El 80 a 95% de los casos de P.N. están

asociadas con ≥ 105 ufc/ml.

IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas, con sensibilidad del

90% al 95%.

IU no complicada: microbiología

E. coli: 70- 95%

S. saprophytycus: 5-20%

Klebsiella sp

Proteus mirabilis

Enterococcus (ocasionalmente)

Elección del antimicrobiano

• Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes.

• Concentración urinaria del agente.• Características farmacocinéticas.• Efecto sobre la flora fecal y vaginal.• Menor efectos adversos y poco

severos.• Bajo costo.

Tratamiento:

Trimetoprima-Sulfametoxazol

- Lactámicos orales:

amoxicilina- ampicilina

cefalosporinas

inhibidores de -lactamasas

Quinolonas

Otros: Nitrofurantoína

Fosfomicina

Tratamientos:

Cursos cortos (monodosis) ventajas: desventajas:

compliance fallas de tratamiento < efectos secundarios recurrencias costo aspecto psicológico Metaanálisis monodosis < efectividad quetratamientos más prolongados y que lamonodosis es subóptima en caso deinfección del tracto superior oculta,motivando recaídas.


Combinación fija de dos ATB

bacteriostáticos bactericida.

Inhiben distintas etapas de la biosíntesis del ácido fólico inhibe síntesis DNA.

trimetoprima dehidrofolato reductasa

ác. dehidrofólico tetrahidrofólico

sulfametoxazol inhibe la incorporación del ác. paraaminobenzoico al ác. fólico.


Acción antimicrobiana:

Bacterias G + : S. aureus (SAMR),

S. saprophytycus, S. agalactiae.

Bacterias G - : Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter sp)

Acinetobacter, Serratia, Burkodelia cepacia.

Farmacocinética

Absorción por vía oral entre el 90-100%.

Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.

Vida media de 9-10 hs.

Distribución: amplia (próstata)

Se elimina 50% sin modificación por orina.

Recomendaciónes: administrar 1 h antes o

2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis

en Insuf. Renal. Administrar dosis post-

diálisis.

Efectos adversos

Reacciones cutáneas

Alteraciones gastrointestinales

Discracias sanguíneas

Hepatitis

Alteraciones en el SNC

Colitis pseudomembranosa

Nefritis intersticial

>10 %

1-10%

< 1%

Indicaciones

Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ de IU no complicadas, sólo se recomienda cuando la prevalencia de resistencia a

E. coli es < al 20 %.

Cepas extrahospitalarias: resistencia

AMP

AMS

CTN

CTX

CAZ

IMI

GEN

CIP

TMS

N IT

%

E. coli 53 31

25

4 1 0 5 19

30

7

P. mirablis 42 21

24

10

2 0 19

12

26

-

K. pneumoniae

- 40

34

20

16

0 21

14

20

- Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000


PEN

OXA

VAN

TEI

RIF

GEN

CIP

TMS

NIT

%

S. aureus 85

11 0 0.6

16

20

15 12

5

S. saprophyticus

54

28 0 0 2 2 2 2 2

Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Esquemas de tratamiento

TMT-SMZ: + efectivo 5 a 7 días vs monodosis > erradicación < efectos

adversos < recurrencia 3 días = efectividad a 7 días > efectos adversos J. Warren: CID, 1999;29

Beta-lactámicos

ATB bactericidas.Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.Buena tolerancia oral, amplia

distribución.Vida media corta.Excreción por vía urinaria > del 50 %. Concentraciones máximas en orina de

corta duración.Pocos efectos secundarios.Menor costo.

Beta-lactámicos: Microbiología amoxicilina ampicilina amoxicilina – clavulánico G + S. aureus

G - E. coli, Proteus Klebsiella

cefalexina, cefadroxilo G + G - E. coli, Proteus

Klebsiella

cefixime: G - Enterobacterias

G - (alta resistencia)

Enterococcus


AMP

AMS

CTN

CTX

CAZ

IMI

GEN

CIP

TMS

N IT

%

E. coli 53 31

25

4 1 0 5 19

30

7

P. mirablis 42 21

24

10

2 0 19

12

26

-

K. pneumoniae

- 40

34

20

16

0 21

14

20

- Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000


PEN

OXA

VAN

TEI

RIF

GEN

CIP

TMS

NIT

%

S. aureus 85

11 0 0.6

16

20

15 12 5

S. saprophyticus

54

28 0 0 2 2 2 2 2


-lactámicos: vía oral

amoxicilina, ampicilina. no recomendadas para TEI

cefalexina, cefadroxilo.cefixime actividad en

Staphylococcus amoxicilina – clavulánico efectos GI eficacia 90%ceftriaxona.


Monodosis de -lactámicos < eficacia que 3 días < 7 - 10 días.

-lactámicos < tasa de cura que TMT-SMZ

(50-85 vs 85-95%)

comparable erradicación > recurrencia

Quinolonas

Actúan sobre las topoisomerasas bacterianas tipo II y IV. Inhiben DNA.

Son bactericidas.Excelente penetración en tracto urinario.Eliminan reservorios (perineal, vaginal y

perirectal) de patógenos urinarios.Vida media prolongadaTienen efecto post-antibiótico.Efectos secundarios: GI, CV, cutáneos,

neurológicos, musculoesqueléticos,renales

Quinolonas1era generación: Ac. Nalidíxico ’60

2da generación: Fluorquinolonas ’80 (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina)

Bacterias G – (Enterobacterias, P. aerug.)3era generación: Levofloxacina, Gatifloxacina,

Moxifloxacina

= Bacterias G – Vida media prolongada

> Bacterias G + VO en infecc. severas Bacterias anaerobias


AMP

AMS

CTN

CTX

CAZ

IMI

GEN

CIP

TMS

NIT

%

E. coli 53 31 25 4 1 0 5 19 30

7

P. mirablis 42 21 24 10

2 0 19

12 26

-

K. pneumoniae

- 40 34 20

16

0 21

14 20

-



PEN

OXA

VAN

TEI

RIF

GEN

CIP

TMS

NIT

%

S. aureus 85 11 0 0.6

16

20

15 12

5

S. saprophyticus

54 28 0 0 2 2 2 2 2


Farmacocinética de quinolonas

Droga Dosis (mg)

Intervalo (hs)

Vida media Plasm.(hs)

Ciprofloxacina

500 VO400 IV

128 –12

3.3

Ofloxacina 400 O/IV

12 5

Levofloxacina 500 O/IV

24 6

Gatifloxacina 400 O/IV

24 8

Moxifloxacina 400 O/IV

24 12


En general < eficacia con monodosis vs 3 a 7 días. (faltan estudios)

Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días

(< erradicación, > recurrencia)

Ciprofloxacina: monod. < 3 d = 5-7 días

(< erradicación)

Nuevas quinolonas? Monodosis?

Pielonefritis aguda: Tratamiento

Se pueden utilizar los mismos ATB que para cistitis. Los episodios de PN pueden producir bacteremias (tratamiento IV) Frecuentemente se acompaña de vómitos (tratamiento IV) Duración recomendada 14 días. Opciones: Ceftriaxona, Quinolonas, Inhibidores de -lactamasas.

Beta-lactámicos: Microbiología

Ceftriaxona: Enterobacterias vida media prolongada (8hs), dosis única diaria. eliminación hepática y renal. buena actividad frente a

SAMS. útil por vía IM.

Infecciones Urinarias Complicadas

afectan a pac. con anomalías anatómicas

o funcionales de la vía urinaria. afectan a pac. con anormalidades metabólicas y hormonales. afectan huéspedes

inmunocomprometidos provocadas por patógenos inusuales.

ATB en el tratamiento de IUC

Quinolonas:Ciprofloxacina – Ofloxacina -

Levofloxacina Cefalosporinas 3era y 4ta generación

Ceftriaxona – Cefotaxima Ceftazidime - Cefepime

ATB en el tratamiento de IUC

Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact.

Amoxicilina/ampicilina-sulbactamPiperacilina - Tazobactam

Monobactams CarbapenemsAztreonam Imipinem-

Meropenem

Aminoglucósidos Gentamicina-Amikacina

Cepas intrahospitalarias: resistencia

AMS

PTZ

CTX

CFP

CAZ

IMI

GEN

CIP

AMK

E. coli 43 10 12 5 5 01

16

18

8

P. mirablis 38 10 23 13

6 0 37

30

7

Enterobactercloacae

- 55 63 33

57

2 50

42

40

K. pneumoniae

70 51 62 41

45

05

56

25

42


Cepas intrahospitalarias: resistencia en bacilos G – no fermentadores

PTZ

CFP

CAZ

IMI

CIP

AMK

P. aeuruginosa 27 22 23 18 37 33

Acinetobacter 93 80 90 18 87 82


antibióticos en infecciones urinarias. infecciones del tracto urinario patogénesis: la invasión...

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