infecciones del tracto urinario en el adulto

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN

EL ADULTO

Infecciones Urinarias Bajas

Uretritis

Cistitis

Infecciones Urinarias Altas

Pielonefritis

Prostatitis

Abscesos intrarrenales

Abscesos Perinefriticos

FACTORES AGRAVANTES Y/O

FAVORECEDORES

Anormalidades congnitas urinarias(57% Bacteriuria)

Hidronefrosis o Nefrolitiasis ( 85% Bacteriurias)

Diabetes

Comportamiento sexual (Fcia, Pantyhose)

Uso de espermicidas

Anatoma pelviana

Infecciones del tracto urinario

en el adulto

Infeccin urinaria no

complicada

Cistitis Pielonefritis Infeccin urinaria

complicada

Infeccin recurrente

Recada Reinfeccin

Diagnstico

Tratamiento mujeres embarazadas

hombres pacientes diabticos pacientes con obstruccin de la va urinaria o litiasis

mujeres postmenopusicas pacientes institucionalizados pacientes con sondas permanentes

pacientes que tengan colocados stents urinarios

motivo frecuente de consulta (mujer joven) un 20-35% de las mujeres en edad frtil han tenido una ITU a lo largo de su

vida

infrecuente en hombres jvenes (riesgo 40 veces menor que la mujer) riesgo en los hombres : aumenta en la sexta dcada de la vida por la

presencia asociada de hiperplasia prosttica, llegando a ser similar la

prevalencia de ITU entre ambos sexos en la tercera edad.

dos tipos de pacientes con ITU:

BAJA: AFECTA SOLO VEJIGA

ALTA: INFECCIN EXTENDIDA A RIN

NO COMPLICADA CISTITIS PIELONEFRITIS

COMPLICADA CISTITIS PIELONEFRITIS

Infecciones del tracto urinario

en el adulto

Infeccin urinaria no complicada

Cistitis aguda no complicada

en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de la va urinaria.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar esta patologa:

uso de espermicida en la semana previa relaciones sexuales en la semana previa historia de infecciones urinarias previas

Diagnstico principalmente clnico

Comienzo brusco (menor a tres das) de :

disuria (ardor o dolor al orinar) aumento de la frecuencia miccional con volmenes pequeos urgencia miccional hematuria dolor abdominal en hemiabdomen inferior.

Estudios complementarios

sedimento urinario urocultivo.

sedimento de orina

la presencia de ms de 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia de ITU

urocultivo(UC)

mtodo de referencia para confirmar ITU

La etiologa de las ITUs no complicadas es bastante predecible:

el 95% producidas por E. Coli agente causal en el 60-80% de los casos.

otros grmenes involucrados pueden ser Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saprophyticus, Enterococo

La mayora de las pacientes con ITU no complicada pueden ser tratadas

empricamente

ante la sospecha clnica no siendo necesario realizar UC

Un UC est indicado en los siguientes pacientes con:

sospecha de pielonefritis sospecha de ITU complicada sntomas no caractersticos de ITU y/o persistencia de sntomas luego del tratamiento.

Cmo se interpreta el resultado?

urocultivo positivo : ms de 100 mil grmenes por ml

Tratamiento

trimetoprima-sulfametoxazol,

Dosis TMS: 160/800 mg c/12 horas

Ciprofloxacina 250 mg c/12 hs

por 3 das (tratamiento breve)

Cefalexina 250 mg c/ 6 horas

El uso de betalactmicos debiera extenderse por 5-7 das.

Pielonefritis aguda no complicada

mayora : pueden ser manejados de manera ambulatoria

internacin : 7%

Diagnstico

signos y sntomas

fiebre con o sin escalofros dolor lumbar puo percusin positiva dolor abdominal nauseas o vmitos.

Sedimento de orina

orienta al diagnstico de infeccin urinaria, pero no la confirma. Urocultivo

se recomienda realizar siempre un urocultivo

La etiologa de las pielonefritis es similar a la de las infecciones urinarias bajas,

siendo la

E. Coli el germen ms frecuentemente encontrado.

Etiologa de la pielonefritis

GERMEN FRECUENCIA

E. Coli 85%

staphylococcus Saprophyticus 3.4%

Klebsiella 1.7%

Enterobacter 1.3%

Proteus 1%

Hemocultivo

no deben ser realizados en forma rutinaria en los pacientes con sospecha de pielonefritis que vayan a ser tratados en forma ambulatoria

Estudios de imgenes

realizar una ecografa a pacientes que continen sintomticos luego de 72 hs de

tratamiento antibitico efectivo, con el objetivo de descartar :

a. absceso renal o perirrenal

b. obstruccin y /o

c. anomalas de la va urinaria.

decidir si puede ser tratado en forma ambulatoria o requiere ser internado

hospitalizar a pacientes con:

intolerancia gstrica

inestabilidad hemodinmica

sospecha de bacteriemia

duda diagnstica

TRATAMIENTO

frmaco ms frecuentemente utilizado: ciprofloxacina 500 mg c/12 hs duracin del tratamiento: 7 a 14 das

Ante sntomas muy severos o vmitos se recomienda comenzar tratamiento parenteral y observar la evolucin, para luego continuar con

tratamiento ambulatorio

pielonefritis no complicada

rgimen domiciliario administrar la primera dosis de cefalosporina por va parenteral

(ceftriaxona 1 g i.v.)

En pacientes alrgicas a los b-lactmicos:

iniciar con un aminoglucsido dosis nica diaria durante 2-3 das, (gentamicina) seguido de una fluoroquinolona o de cotrimoxazol administrados por va oral, si el

urocultivo confirma la sensibilidad a estos antimicrobianos

infeccin complicada

Hospitalizar durante las primeras 24-72 h, hasta disponer del resultado del urocultivo y confirmar que la evolucin es favorable

cefalosporina de tercera generacin parenteral (ceftriaxona o cefotaxima), un aminoglucsido (de eleccin en caso de alergia a los b-lactmicos

La persistencia de la fiebre a las 72 h de tratamiento o la agravacin clnica

en cualquier momento antes puede deberse a:

a) infeccin por un microorganismo resistente al antibitico administrado

b) existencia de una coleccin supurada (absceso, quiste infectado u

obstruccin ureteral con pionefrosis)

c) existencia de necrosis del parnquima renal con aparicin de gas

(pielonefritis enfisematosa), y

d) entidades como la necrosis papilar y la nefritis bacteriana aguda focal que a menudo responden lentamente

Infecciones urinarias recurrentes en la mujer

ITU a repeticin

2 o ms episodios en seis meses o 3 o ms en un ao.

Recada:

desarrollo de una infeccin urinaria por el mismo germen dentro de las dos semanas de haber recibido tratamiento

Reinfeccin:

infeccin urinaria dentro de los catorce das por un germen diferente o una nueva infeccin urinaria causada por el mismo u otro germen luego de ese

perodo de tiempo

Existen tres opciones de tratamiento para pacientes que tiene ITUs a repeticin:

autotratamiento del episodio profilaxis postcoital profilaxis continua

Autotratamiento del episodio Recomendado ante episodios espordicos (menos de 3 episodios en seis meses)

Se sugiere prescribir TMS o quinolonas a dosis habituales de tratamiento, por tres das

Profilaxis postcoital Recomendado ante ms de 3 episodios en 6 meses relacionados con las relaciones sexuales

TMS 80/400 mg dosis nica DU

Norfloxacina 400 mg DU

Ciprofloxacina 250 mg DU

Profilaxis continua

Recomendado ante ms de 3 episodios en seis meses, sin relacin con el acto sexual

Se indica antibiticos a bajas dosis con el objetivo de descolonizar el perin de la flora intestinal

TMS 80/400 mg diarios o 3 veces por semana

Norfloxacina 400 mg 3 veces por semana

La profilaxis se indica por seis a doce meses, aunque en pacientes con alta tasa de recurrencia puede extenderse a perodos mayores.

Bacteriuria asintomtica presencia de bacterias en el urocultivo sin ocasionar sntomas en el paciente

bacteriuria asintomtica

La mayora no requieren tratamiento, salvo en :

nios menores de 5 aos con reflujo vesicoureteral, mujeres embarazadas pacientes neutropnicos y pacientes a los que se ha de someter a litotripsia extracorprea, exploracin

endoscpica o quirrgica de la va urinaria o colocacin de prtesis de

cadera

La bacteriuria por microorganismos productores de ureasa (Proteusspp., C. urealyticum) comporta cierto riesgo de desarrollo de litiasis, por lo que es

necesario vigilar su evolucin y, en su caso, tratarlas

Nefropatas intersticiales

son enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal

NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS

presentacin habitual : insuficiencia renal aguda

Oliguria microhematuria frecuente Proteinuria moderada en rango inferior al nefrtico (menos de 3,5 g/24 h) salvo en algunos casos de

nefritis intersticial aguda inducida por AINEs

frecuente la leucocituria estril (cultivo de orina negativo) tamao renal normal o discretamente aumentado

DIAGNSTICO DEFINITIVO

biopsia renal

Etiologa de las nefropatas intersticiales

Nefropatas intersticiales agudas

Frmacos

Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, etambutol, vancomicina, eritromicina), diurticos, AINEs, anticonvulsionantes, omeprazol, ranitidina,

alopurinol

Infecciones

Bacterianas (estreptococo, estafilococo, Salmonella, Brucella, Legionella, E. coli) Virales (hantavirus, citomegalovirus, Epstein-Barr) Neoplasias Linfoma no Hodgkin, leucemias, mieloma Alteraciones metablicas

Hipercalcemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia Enfermedades sistmicas y procesos de base inmunolgica Sarcoidosis, nefropata intersticial con uvetis , nefropatas por anticuerpos

antimembrana basal tubular

Etiologa de las nefropatas intersticiales

Nefropatas intersticiales agudas

Nefropatas intersticiales crnicas

Frmacos

Analgsicos, litio, ciclosporina Txicos

Plomo, cadmio, mercurio Neoplasias

Mieloma, leucemias

Alteraciones metablicas

Hipercalcemia, hiperoxaluria, hiperuricemia, hipopotasemia, cistinosis

Procesos de base inmunolgica

Sarcoidosis, Sjgren, LES

Infecciones

Tuberculosis

Nefropata por radiacin

Hereditarias

Secundaria a otra enfermedad renal o de la va urinaria

Uropata obstructiva crnica: hipertrofia prosttica, litiasis coraliforme,

Nefropatas intersticiales crnicas

NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS

evolucin lenta y poco expresiva clnicamente

Con frecuencia se diagnostican cuando la insuficiencia renal est avanzada

Sntomas inespecficos (astenia, anorexia)

Muy frecuente y relativamente precoz : la prdida de la capacidad de concentracin de la orina

se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia

La reabsorcin tubular del sodio puede estar alterada.

Cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierdesal puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia

predisposicin a episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante eventos precipitantes: vmitos, diarreas o dietas hiposdicas estrictas


alteracin de la capacidad de acidificacin urinaria puede manifestarse como acidosis tubular renal, habitualmente de tipo IV.

Algunos : sndrome de Fanconi (alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal)

Anemia: por estar ms afectada la produccin de eritropoyetina en las clulas tubulares e intersticiales.

volumen de diuresis : normal o aumentado

proteinuria moderada: inferior al rango nefrtico

sedimento urinario : leucocituria progresin de la insuficiencia renal: lenta


NEFROPATA POR ANALGSICOS

consumidores de analgsicos en grandes cantidades y durante

perodos de tiempo prolongados (ms de 5 aos y con cantidades acumuladas

de ms de 3 kg) pueden desarrollar una nefropata intersticial crnica con necrosis

papilar

CAUSAS

mezclas de analgsicos que contienen paracetamol, aspirina, AINEs y cafena

PATOGENIA

METABOLITOS TXICOS DE LOS ANALGSICOS

generan radicales de oxgeno

inducen isquemia y toxicidad celular directa.

metabolitos se concentraran en la mdula renal

Dao inicial: provocan la lesin papilar

NEFROPATA POR ANALGSICOS

CLNICA

cefaleas dolores osteomusculares o molestias gstricas poliuria y nicturia

hipertensin arterial leucocituria persistente con urocultivos negativos episodios de necrosis papilar:

pueden ser asintomticos o cursar con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o

con insuficiencia renal aguda y grave

La TC sin contraste tiene un alto valor diagnstico: muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, con calcificaciones

papilares.

progresin de la insuficiencia renal muy lenta El pronstico es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en

las fases iniciales del proceso, antes de que aparezcan grados avanzados e irreversibles de fallo

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

trastorno caracterizado por acidosis metablica hiperclormica causada por :

a. un defecto de la reabsorcin renal de bicarbonato o

b. de la excrecin urinaria de ion hidrgeno

desde el punto de vista clnico y fisiopatolgico se puede clasificar en

tres grandes categoras:

a) ATR proximal o tipo II;

b) ATR distal o tipo I, y

c) ATR hiperpotasmica o tipo IV.

Cuando se asocia conjuntamente una ATR proximal con una distal, se denomina

ATR tipo III.


PROXIMAL-Tipo II


DISTAL-Tipo I


HIPERPOTASMICA

O TIPO IV

Asociada a sndrome de Fanconi o

causada por frmacos o txicos.

Adulto

causas ms frecuentes :

mieloma mltiple

uso de acetazolamida

Nio: carcter primario o fliar

Adulto: enfermedades renales o

sistmicas (autoinmunes)

hiperpotasemia persistente sin causa

aparente

Forma ms frecuente es el

hipoaldosteronismo hiporreninmico

nefropata diabtica con insuficiencia renal

leve

nefritis intersticiales crnicas

administracin de AINEs, IECA o

ciclosporina

acidosis hiperclormica:

defecto del tbulo en la reabsorcin

del bicarbonato filtrado

tendencia a la prdida renal de potasio

debido a que la acidosis reduce la

reabsorcin proximal de sodio

Acidosis metablica sistmica +

pH urinario es superior a 5,5

excrecin fraccional de bicarbonato baja y

no sobrepasa el 5% de la cantidad filtrada

Anomalas en la acidificacin distal

defecto de la amoniognesis, causado por

el hipoaldosteronismo y por la propia

hiperpotasemia.

defecto en la produccin de renina y

aldosterona por lo que no se produce

el intercambio sodio-potasio en el tbulo

colector.


PROXIMAL

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL


HIPERPOTASMICA

O TIPO IV

DIAGNSTICO

acidosis metablica hiperclormica sin causa

clara

pH urinario variable

hiato aninico (anion gap)urinario : Negativo

una concentracin de cloro en la orina superior a

la suma de las concentraciones de sodio y

potasio en situacin de acidosis metablica

Clnica

Forma primaria(o enfermedad de Butler-

Albright)

sntomas presentes desde las primeras semanas

de vida:

vmitos, poliuria, deshidratacin y retraso de

crecimiento

Raquitismo

Nefrocalcinosis: hallazgo precoz

debilidad muscular y episodios de parlisis

flccida como consecuencia de la hipopotasemia

Litiasis renal (adulto)

DIAGNSTICO

acidosis metablica hiperclormica

hiperpotasemia con un gradiente

transtubular de potasio bajo y

capacidad intacta de acidificacin urinaria

(pH urinario inferior a 5,3) tras

sobrecarga cida,

amoniuria disminuida

Tratamiento

dosis elevadas de bicarbonato (o citrato) (hasta

10-20 mmol/kg de peso y da), repartidas

cada 2-4 h

hidroclorotiazida puede facilitar la correccin de

la acidosis ya que la deplecin de volumen

provoca un aumento de la reabsorcin proximal

de sodio y, secundariamente, de bicarbonato.

diagnstico

acidosis metablica hiperclormica +

normopotasemia o hipopotasemia + hiato

aninico urinario positivo

Es decir :

una concentracin de cloro en la orina inferior a

la suma de las concentraciones de sodio y

potasio (calculado en situacin de acidosis)

pH urinario elevado (ms de 5,5) y de una

amoniuria y una acidez titulable disminuidas

Tratamiento

Depender de la etiologa

suprimir siempre los frmacos que retienen

potasio

intentar normalizar la potasemia mediante el uso

de resinas de intercambio inico o diurticos de

tipo furosemida

Si existe hipoaldosteronismo puede ser

necesario administrar fludrocortisona

Bicarbonato 1,5-2 mmol/kg de peso y da


DISTAL

Tratamiento

administracin de bicarbonato (o

citrato) para compensar la produccin

endgena de ion hidrgeno.

1-3 mmol/kg de peso y da de

bicarbonato o citrato, a la vez sdico

y potsico.

Una dosis correcta debe normalizar

completamente el crecimiento,

mantener una funcin glomerular

normal y corregir la hipercalciuria

LITIASIS RENAL

Presencia de clculos o conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las vas urinarias, desde los clices renales hasta la vejiga.

LITIASIS RENAL

Patologa altamente prevalente En Argentina, la padecen del 1 al 3% llega al 12% si se incluyen los clculos asintomticos 2 a 3 veces ms frecuente en el hombre, de aparicin ms

frecuente entre los 30 y 50 aos

Ms frecuente en verano Sin tratamiento, alta probabilidad de recurrencia:

13% al ao

50% a 10 aos

75% a los 20 aos

LITIASIS RENAL

Enfermedad crnica: requiere estudio y tratamiento, para arribar al diagnstico etiolgico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y prevenir su recurrencia

Paciente con litiasis recurrente debe tener un estudio bioqumico completo

Riesgo de recurrencia: mayor en varones ant familiares Gota enf intestinales e ITU recurrente

FACTORES DE RIESGO

Baja ingesta de lquidos

Excesiva ingesta de sodio

excrecin de Calcio, excrecin de citrato (hipercalciuria/hipocitraturia)

Dieta rica en protenas animales

- produce una leve acidosis metablica que la resorcin de Ca seo (buffer) aumentando la calciuria

- la uricosuria por el mayor aporte de purinas

Consumo excesivo de vit. C o suplementos de vit. D

Ingesta de ciertos medicamentos

Historia familiar de litiasis ( riesgo de recurrencia hasta 4 veces), gota, enfermedades gastrointestinales (Crohn, ileostoma), obesidad, diabetes, e ITU recurrentes

Factores anatmicos: rin en esponja, rin en herradura, poliquistosis renal

LITIASIS RENAL: LOCALIZACIN

SUSTANCIAS QUE CRISTALIZAN EN LA ORINA Y SE

IDENTIFICAN EN LOS CLCULOS

Oxalato de Ca (70-80%)

Fosfato de Ca (5-10 %)

clculos de estruvita

se forma en presencia de bacterias que poseen la enzima ureasa, y suelen ser clculos de gran tamao.

Sus cristales estn constituidos por iones de magnesio, amonio y fosfato que adquieren una forma prismtica-rectangular (en tapa de atad).

5% y 15% :cido rico

Cistina (1%)

La mayora son mixtos (por ej., oxalato de calcio y cido rico)

DEL CRISTAL A LA FORMACIN DEL

CLCULO

CONDICIONES PARA LA FORMACION DE UN CALCULO se requiere un ncleo un medio urinario que favorezca la precipitacin, y factores relacionados con la morfoanatomia y la urodinamia.

teoras anatmicas de la litognesis propugnan que la orina es una solucin sobresaturada para algunos de sus constituyentes cristalinos y que aquellas situaciones que provoquen ectasia favorecern la precipitacin y retencin de estructuras cristalinas y su ulterior crecimiento

PATOGENIA

SATURACIN

La orina contiene sales litgenas y en un momento determinado puede estar sobresaturada de estas sustancias y favorecer la formacin de un clculo.(teora fisicoqumica de la litognesis)

El lmite en la solubilidad se halla determinado por el pH, la temperatura y la concentracin de dicha sustancia.

Litiasis renal

NUCLEACIN

La nucleacin espontnea ocurre cuando las molculas en solucin no

pueden mantenerse aisladas entre s y se agrupan para formar una

estructura cristalina primitiva.

INHIBICIN DE LA CRISTALIZACIN

En la orina hay sustancias inhibidoras que impiden el crecimiento del clculo

inhibidores de los cristales de oxalato clcico son :

glucosaminoglucanos, nefrocalcina y la protena de Tamm-Horsfall

inhibidores de los cristales de fosfato clcico son

citrato, pirofosfato y magnesio

Litiasis renal

PATOGENIA

PH URINARIO

variacin del pH urinario :

influye en la formacin de clculos: Favorecidos por un pH cido: de cido rico y de cistina potenciados por un pH alcalino: de estruvita y de fosfato

no influye en absoluto en los clculos de oxalato clcico.

DISMINUCIN DEL VOLUMEN URINARIO

La reduccin del volumen de orina y la estasis urinaria favorecen la cristalizacin

Litiasis renal

PATOGENIA

CLASIFICACIN DE LA NEFROLITIASIS

1.Clcica (75-90%)

2.rica (5-10%)

3.Infecciosa (5%)

4.Cistina (1%)

5.Medicamentosa (1%)

CAUSAS METABLICAS DE LITIASIS

RENAL CLCICA (RADIOPACA)

Hipercalciuria

Idioptica

Secundaria

Hiperoxaluria

Dietaria

Entrica

Primaria

Hipocitraturia

Hiperuricosuria

Cistales de oxalato de Ca

HIPERCALCIURIA IDIOPTICA

Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros desrdenes minerales que causen hipercalciuria

Desorden sistmico que compromete el hueso, el intestino y el rin

Aparece en 50% de los pacientes formadores de clculos clcicos

Predisposicin familiar

Dieta:

influencia la excrecin de Ca y el riesgo de litiasis: > ingesta de Na y de protenas > excrecin de Ca.

HIPERCALCIURIA SECUNDARIA

Hiperparatiroidismo primario

Acidosis tubular renal distal

Inmovilizacin prolongada

Enfermedad de Paget

Sarcoidosis

Hipertiroidismo

Cushing

Intoxicacin con vitamina D

Excesiva ingesta de calcio

HIPEROXALURIA

Dietaria:

Alta ingesta de oxalatos

Bajo calcio

Entrica (sindromes de malabsorcin):

Aumento en la permeabilidad colnica

Primaria

Metabolismo alterado del glycoxalato a formas poco solubles de oxalato

ACIDO RICO Y FORMACIN DE CLCULOS DE

OXALATO DE CA

20-35% de los formadores de clculos tienen hiperuricosuria

La hiperuricosuria promueve la cristalizacin del oxalato de Ca

Hiperuricosuria:

Dietaria

Metablica

Alta ingesta de protenas animales :

aumenta la uricosuria y la calciuria

disminuye el pH urinario y la citraturia

CITRATO Y CLCULOS RENALES 30% de los formadores de clculos tienen hipocitraturia

Rango normal > 320 mg/da

Hipocitraturia Idioptica

Acidosis metablica (ATR distal)

Ingesta elevada de proteinas

Consumo excesivo de sal

Hipokalemia

Hipomagnesemia

Insuficiencia renal

Mecanismo de accin: forma complejos con Ca,

e inhibe la cristalizacin del oxalato de calcio

Precaucin: si las tiazidas administradas para disminuir hipercalciuria causan

hipokalemia, el paciente desarrollar hipocitraturia

LITIASIS RICA (RADIOLCIDA)

Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria:

Gota

Sndromes mieloproliferativos

Anemia hemoltica

Sndrome de lisis tumoral

Farmacolgicas

Dietas ricas en purinas

LITIASIS CORALIFORME

estruvita

Ms frecuente en mujeres

se asocia a ITU por grmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinizacin de la orina y precipitacin de los cristales).

El tratamiento antibitico no suele ser eficaz, requirindose la remocin quirrgica. Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 aos.

Grmenes ms comunes P. mirabilis,

Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo).

CLCULOS DE CISTINA (RADIOLCIDO)

Cistinuria: causa gentica de nefrolitiasis, enf autosmica recesiva que determina alteracin en el trasporte de membrana y de excrecin de 4 aa bsicos cis,lis,arg y orn

Prevalencia 1/7000 nacimientos USA

1-2% clculos urinarios (> en nios, 5 %)

6-8% rin

CLCULOS DE CISTINA

Evolucin diagnstica y sospecha:

Nios con historia litisica

Recurrencias

Antecedentes familiares

+ cistina en orina+ anlisis del clculo

Monitoreo con TAC helicoidal anual

Tratamiento

Dieta: restriccin de protenas y sodio

Hidratacin

Quelantes de cistina (d-penicilamina)

CRISTALES DE CISTINA

PRESENTACIN CLNICA DE LA

LITIASIS RENAL

Asintomtica

Clico renal

Hematuria

Infeccin urinaria recurrente

Dolor lumbar

Deterioro funcional renal

CLICO RENAL

Diagnstico: Cuadro clnico + anlisis

de orina + estudio por imgenes

Anlisis de orina:

hematuria (macro o microscpica): ms del 90% de los casos

piuria leve sin bacteriuria

cristaluria

Imgenes: muestran tamao y localizacin.

Rx simple de rbol urinario (clculos radiopacos y ubicacin)

ecografa renal

TAC helicoidal

UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS

POR IMGENES EN EL CLCULO URETERAL

Estudio Sensibi-

lidad %

Especifi-

cidad %

Ventajas Limitaciones

Ecografa 19 97 Accesible, econmica, diagnostica hidronefro-sis y

no irradia al pte

Pobre visualizacin de clculos

ureterales

Rx. simple de rbol

urinario

45 a 59 71 a 77 Accesible,

econmica

Slo clculos clcicos

Urograma excretor 64 a 87 92- 94 Accesible.

Buena informacin sobre anatoma

y funcin ambos riones

Requiere preparacin y

contraste;

si hay obstruccin requiere

imgenes retardadas

TAC helicoidal sin

contraste

95-100 94-96 Ms sensible y especfica,

diagnostica grados pequeos de

obstrucin,

da informacin de otros rganos

No permite evaluar en forma

directa la FR

SOSPECHA DE CLICO RENAL

PROBABILIDAD DE EXPULSIN ESPONTNEA DE UN

CLCULO URETERAL, SEGN TAMAO Y UBICACIN

ureter proximal >5 mm 0 %

5 mm 57 %

5 mm 0 %

5 mm 20 %

5 mm 25 %

5 mm 45 %

Clculo confirmado

Descartar urgencia:

Urosepsis

Anuria

IR

Consulta

urolgica

inmediata

Internar si:

Dolor refractario

Necesidad de

hidratacin parenteral

Pte aoso o debilitado

Intercon-

sulta con

urologa

Tratamiento Mdico ambulatorio

Clculo < 5 mm

Lo expulsa No lo expulsa de 2 a

4 semanas

Clculo > 5 mm

Consulta

urolgica

por CE

Conducta

Expectante,

Rx simple/sem

Derivar para estudio metablico

NO

SI

LITIASIS RENAL: EVALUACIN

BSICA

Anamnesis Descartar causas sistmicas, frmacos, investigar causas

de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hdrica.

Examen fsico Buscar tofos gotosos, fstulas enterocutneas, inmovilidad,

presencia de sonda vesical.

Estudios complementarios Orina completa y niveles de Ca, P, Ac rico, Na, K, Cl, PTH y

creatinina en sangre.

Evaluacin con imgenes. Estudio fisicoqumico del clculo renal. Urocultivo. Screening urinario de cistina.

ESTUDIO METABLICO COMPLETO

Metodologa:

Al menos 4 sem posteriores a la eliminacin o remocin del calculo.

7 dias : dieta sin lacteos ni derivados, ni alimentos salados, liquido > 2 l/d, calcio 1000 mg/d

6-7 dias: recolecin de orina 24 hs

8 dia: determinaciones en sangre y orina: Na, K,Ca, P, Mg, Ac urico, citrato, oxalato, creatinina. Ph urinario

VALORES EN ORINA DE 24 HS QUE DEFINEN

ENTIDADES METABLICAS. Hipercalciuria

definida

> 300 mg/d en el y 250 mg en la o > a 4 mg/kg de

peso

Hipercalciuria

marginal

140 a 300 mg/d en el y 140 a 250 mg/d en la

Hiperfosfaturia > 1100 mg/d

Hiperuricosuria > 800 mg/d en el y 750 mg/d en la , o >de 600

mg/litro de orina (ambos sexos)

Hiperoxaluria > 40 mg/da

Hipocitraturia < 320 mg/d

Hipomagnesuria < 70 mg/d

Cistinuria Determinar cualitativamente

Estimacin de la exactitud de la recoleccin: Cr urinaria > a 10

mg/kg/da en y a 15 mg/kg/da en .

COMPLICACIONES DE LA LITIASIS

RENAL:

Dolor, de localizacin lumbar, continuo Manifestaciones clicas reflejas: nuseas, leo, anuria refleja, polaquiuria

Hematuria

Hidronefrosis

Anuria obstructiva (litiasis bilateral o con rin nico)

Infeccin urinaria crnica

Pionefrosis

Absceso perirrenal

Complicacin ms comn: la infeccin.

BASES DEL TRATAMIENTO I: DISMINUIR LOS

FACTORES FACILITADORES Y AUMENTAR

LOS INHIBIDORES

Disminuir la sobresaturacin, aumentando el V urinario. Restriccin moderada de protenas: reduce uricosuria y

calciuria, aumenta el pH y evita la disminucin del citrato urinario.

Reduccin moderada de Na (

Si hay hipercalciuria, diurticos tiazdicos o clortalidona

Slo restriccin moderada de la ingesta de Calcio en caso que se compruebe hiperabsorcin

Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria: Allopurinol

Si tiene una litiasis rica, asociada a pH urinario bajo, aumentarlo

logra la disolucin del clculo

BASES DEL TRATAMIENTO II: DISMINUIR LOS

FACTORES FACILITADORES Y AUMENTAR

LOS INHIBIDORES

TRATAMIENTO UROLGICO

Litotricia por ondas de choque

Endourologa: Ureteroscopa, Uretero-renoscopa, Nefrolitotoma percutnea

Tratamiento quirrgico a cielo abierto:

slo si:

no se dispone del instrumental endourolgico o

de lito-tricia por onda de choque, o

si fracas la ciruga instrumental.

NEFROLITOTOMA PERCUTNEA

Eficacia

la ciruga abierta y la PNL son igualmente eficaces para el tratamiento de la litiasis renal.

Una diferencia importante es que la NPL acorta el tiempo de hospitalizacin en un 60% y permite al paciente volver a trabajar en aproximadamente una semana, en comparacin con ms de tres semanas despus de la ciruga renal abierta.

Indicaciones Aunque comparable en eficacia a la ciruga abierta, la llegada de la

LEOC ha limitado la necesidad de NLP de rutina. NLP reservada para los pacientes con las siguientes caractersticas

clnicas: Clculos grandes (> 2 cm de dimetro) o complejos (tales como clculos coraliformes) Clculos de cistina (relativamente resistente a la litotricia) Alteraciones anatmicas, incluyendo riones en herradura o la obstruccin pieloureteral Piedras en divertculos caliciales

URETEROSCOPA

A pesar de que muchos clculos ureterales proximales o renales son tratados actualmente por la litotricia extracorprea

la ureteroscopia sigue siendo el tratamiento de eleccin para:

la mayora de los clculos ureterales medios y distales,

clculos ureterales proximales e intrarrenales.

clculos ureterales en los que la litotricia falla

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS

DE CHOQUE

Emplea ondas de choque de alta energa producidos por una descarga elctrica. Las ondas de choque se transmiten a travs del agua y se centran directamente sobre el clculo renal / ureteral..

El cambio en la densidad de los tejidos entre el tejido blando renal y el clculo duro produce una liberacin de energa en la superficie de la piedra y esto a su vez su fragmentacin

Muchos clculos renales y ureterales son manejados actualmente por esta tcnica.

Sin embargo, no es la modalidad ideal para el tratamiento de los clculos grandes o complejos.

Si bien la tecnologa actual de litotriptor es muy eficaz en la fragmentacin de la mayora de los clculos renales y ureterales, sigue habiendo cierto debate acerca de los posibles efectos nocivos de las ondas de choque de alta energa como : la hipertensin dao renal, y en los hombres, dao en el ADN de los espermatozoides disminucin temporal de la fertilidad

Litotricia extracorprea por ondas de choque

CIRUGA ABIERTA

Papel limitado.

Menos del 1% de los pacientes son candidatos para dicha ciruga.

Reservada principalmente para el tratamiento de clculos complejos renales y ureterales que no se pueden eliminar con procedimientos mnimamente invasivos.

Las indicaciones actuales incluyen :

a pacientes que no han logrado la eliminacin de piedra en forma endoscpica

los pacientes con clculos complejos (coraliformes), y

pacientes con anatoma compleja renal / ureteral o la obesidad mrbida

infecciones del tracto urinario en el adulto

Documents