TEMA 16

Infecciones del tracto urinario.Análisis microbiológico de la orina.

1. Anatomía del tracto urinario2. Microbiota normal de la uretra3. Incidencia de las infecciones del tracto urinario4. Localización de la infección

4.1. Infecciones de vías urinarias altas4.2. Infecciones de vías urinarias bajas

5. Factores del paciente frente a infecciones del tracto urinario5.1. Infecciones urinarias no complicadas5.2. Infecciones urinarias complicadas

6. Patogénesis de las infecciones del tracto urinario7. Microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario8. Toma de muestras

8.1. Recogida del chorro medio (micción media)8.2. Sondaje vesical8.3. Sondaje de dos vías8.4. Con bolsa adhesiva perineal8.5. Por punción suprapúbica

9. Transporte de muestras al laboratorio

Tema 16. Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina.

10. Cultivo de las muestras de orina10.1. Pruebas previas al cultivo

10.1.1. Tinción de Gram10.1.2. Detección de actividad reductora de nitratos10.1.3. Sistema Bac-T-Screen10.1.4. Recuento de neutrófilos polimorfonucleados (PMN)

10.2. Urocultivo cuantitativo10.2.1. Interpretación de resultados

10.3. Sistemas de cultivo autónomo10.4. Medios de cultivo convencionales

Tema 16. Infecciones del tracto urinario. Análisis microbiológico de la orina.

1. Anatomía del tracto urinario

2. Microbiota normal de la uretra

3. Incidencia de las infecciones del tracto urinario

Muy frecuentes (sólo superadas por tracto respiratorio)

Infección del tracto urinario Frecuencia

Infancia Niña = Niño

Edad escolar Niña > Niño

Mujer > HombreAdultos

Embarazada > No embarazada

Ancianos Mujer = Hombre

4. Localización de la infección

ITU divididas en dos grupos (punto vista anatómico): de vías urinarias altas y de vías urinarias bajas

4.1. Infecciones de vías urinarias altas

Pielonefritis aguda (parénquima renal)

• Dolor renal

• Fiebre, náuseas, vómitos

• Posibilidad de bacteriemia

Pielonefritis crónica (parénquima renal)

• Deterioro renal progresivo

Abscesos renales (foco infeccioso córtex renal)

4.2. Infecciones de vías urinarias bajas

Cistitis (vejiga)

• Micción dolorosa y frecuente

• Orina turbia y con mal olor

• Presencia de sangre (a veces)

Uretritis (uretra)

- Mujer: sintomatología igual que en cistitis

- Hombre: sintomatología igual que en cistitis con exudado purulento

Síndrome uretral agudo (uretra)

- Mujer: sintomatología igual que en cistitis con bajo número de microorganismos (102 UFC/mL)

5. Factores del paciente frente a las infecciones del tracto urinario

Bacterias en vejiga eliminadas por lavado mecánico y defensas del organismo (primera y segunda línea)

Infecciones producidas por diferentes razones (no complicadas y complicadas)

5.1. Infecciones urinarias no complicadas

Personas sanas sin anormalidades en vías urinarias (principalmente mujeres)

Factores de virulencia (hemolisinas, fimbrias) siempre presentes

40% responsable Escherichia coli de origen fecal

• Coloniza área periuretral

• Penetra en uretra

• Puede seguir camino ascendente

• Puede alcanzar vejiga y riñones

5.2. Infecciones urinarias complicadas

Personas con predisposición

Defectos anatómicos y obstrucciones (impiden vaciado normal de vejiga)

• Malformaciones congénitas

• Hipertrofia de la próstata

• Tumores

• Cálculos

Defectos funcionales

• Reflejo vesicouretral (retorno de orina no expulsada hasta vejiga)

Utilización de instrumentos

• Sondas (contaminación accidental)

Cambios hormonales

• Ciclo menstrual

• Embarazo

• Menopausia

Cambios provocan variación de microbiota(disminuye competencia, se facilita infección)

6. Patogénesis de las infecciones del tracto urinario

Vía ascendente en mujeres

Colonización de la zona periuretral por bacterias procedentes de microbiota intestinal y posterior penetración en la uretra.

La uretra muy corta facilita la llegada a uréteres, vejiga y riñones.

La migración ascendente se ve favorecida por el masaje uretral (relaciones sexuales) (mayor incidencia en mujeres sexualmente activas)

Vía ascendente en hombres

Menos frecuente porque la uretra tiene mayor longitud (se dificulta la colonización de la zona periuretral) y las secreciones prostáticas presentan actividad antimicrobiana.

Vía descendente (hematógena) en mujeres y hombres

Cualquier infección sistémica puede afectar al riñón.

Sólo relevante en bacteriemia por S. aureus o Mycobacterium tuberculosis ofungemia por Candida sp.

Más probables por abscesos renales que por infecciones urinarias comunes.

7. Microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario

Muchos posibles patógenos

La mayoría bacilos Gram negativos

Más frecuente: E. coli (responsable 40% de ITU)

Principales patógenos

Escherichia coli Enterococcus sp.

Proteus mirabilis Pseudomonas sp.

Klebsiella pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

Serratia sp. Chlamydia trachomatis

Staphylococcus saprophyticus Neisseria gonorrhoeae

Staphylococcus aureus Virus herpes simplex

8. Toma de muestras

8.1. Recogida del chorro medio (micción media)

Técnica más utilizada y de menor riesgo de contaminación accidental

Recolectar primera orina de la mañana (al menos tres horas de retención)

Lavar el área periuretral con agua y jabón y con antiséptico suave (evitarcontaminación)

Lavar abundantemente con agua (eliminar restos de antiséptico)

Utilizar botes estériles para la recolección

8.1. Recogida del chorro medio

2. Desechar la primera porción de la orina (arrastra microbiota uretral)

Recoger la porción siguiente y desechar el resto (arrastra por goteomicrobiota epidérmica)

3.

Recogida de orina:

Mujer: separar con los dedos en V los labios vaginales

Hombre: retirar el prepucio (dejar descubierto el glande) 1.

8.2. Sondaje vesical

Debe evitarse si es posible (riesgo dearrastrar microbiota normal hastavejiga)

Restringida a pacientes imposibilitados

Realizar con máximas precauciones deasepsia

Descartar primera porción de orina(contaminada al rozar la punta delcatéter la mucosa uretral)

La orina se recoge en el tubo estéril que lleva conectado el catéter

8.3. Sondaje de dos vías

Sondas con dos canales (habitual en sondajes permanentes):

Globo impide salida de sonda de vejiga con facilidad

Muestra obtenida con jeringa y aguja (nunca de la bolsa)

8.4. Con bolsa adhesiva perineal

Niños pequeños, lactantes y neonatos (sin control voluntario de esfínteres)

Útil como método de exclusión en urocultivos para descartar infección (alto porcentaje de contaminación)

Aclarar con agua estéril Secar con gasas estériles Colocar la abertura de labolsa alrededor del meato

Retirar el papel protector yajustar la bolsa sobre la piel

Retirar la orina de la bolsacon aguja y jeringa

Depositar la orina enun recipiente estéril

8.5. Por punción suprapúbica

Extracción directa con aguja y jeringa

Casi exclusiva en neonatos y niños pequeños (adultos cuando fallan otras técnicas)

La vejiga debe estar llena antes de tomar la muestra

Poco riesgo para paciente (con buenas técnicas de asepsia)

9. Transporte de muestras al laboratorio

Orina excelente medio de cultivo

Procesada de inmediato o conservada a4ºC (máximo 24 horas)

Sistemas de transporte (B-D UrineCulture Kit con ácido bórico) conservanorina hasta 24 horas sin refrigeracióncuando hay > 105 UFC/mL

No aportan ventaja frente a refrigeración(salvo comodidad o transporte desdezonas alejadas)

Pueden inhibir algunos microorganismos

Sembrar dentro de las dos horas después de recogida en población con recuento < 105 UFC/mL con importancia clínica

10. Cultivo de las muestras de orina

10.1. Pruebas previas al cultivo

Estudios rápidos permiten determinar existencia de infección

Conveniencia o no de realizar cultivos para identificación

10.1.1. Tinción de Gram

1 bacteria/campo equivale 105 UFC/mL orina

Presencia de leucocitos también indicativo de infección

10.1.2. Detección de actividad reductora de nitratos

Tiras de papel impregnadas en reactivo

Mayoría de patógenos de orina reducen nitratos

10.1.3. Sistema Bac-T-Screen

Orina pasa a través de filtro

Retiene bacterias y neutrófilos (presentes en infección)

Se adiciona colorante

Mayor intensidad de color denota mayor cantidad de células retenidas

Conclusión en función de intensidad de color

Procedimiento muy rápido (2 minutos)

Detecta 95% muestras con infección

10.1.4. Recuento de neutrófilos polimorfonucleados (PMN)

Recuento en hemocitómetro (muestra sin centrifugar)

8-10 PMN/mL equivale a excreción de 400.000 PMN/hora (probable infección)

10.2. Urocultivo cuantitativo

Kass (1956): 95% pacientes con ITU presentaban > 105 UFC/mL orina

Bacteriuria significativa: > 105 UFC/mL orina, en la mayoría existe ITU

Bacteriuria no significativa: < 104 UFC/mL, en la mayoría no existe ITU

Incubación24 h a 37 ºC

10.2.1. Interpretación de resultados

Posible contaminación con microbiota normal

≥ Tres tipos de microorganismos sin uno predominante

Posible infección (identificar y realizar pruebas de sensibilidad)

Cultivo puro de levaduras (independientemente del número)

Cultivo puro de Staphylococcus aureus (independientemente del número)

≥ 105 UFC/mL de 1 sólo patógeno o de cada uno de 2 posibles

≥ 102 UFC/mL, 1 sólo patógeno, pus en orina (mujeres)

≥ 102 UFC/mL, punción suprapúbica

10.3. Sistemas de cultivo autónomo

• Bactercult: tubo desechable con medio de cultivo y rojo fenol paraidentificación presuntiva de patógenos comunes, recuento de colonias

• CPS ID 2: enumeración e identificación presuntiva de patógenos urinariosfrecuentes; identifica E. coli, Proteus mirabilis, especies de Enterococcus; identificación presuntiva de Klebsiella pneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y especies deCandida

• Diaslide: caja de plástico transparente que contiene agar CLED y agar deMacConkey para identificación presuntiva de patógenos frecuentes, secompara el desarrollo con fotografías de referencia para cuantificación,morfología y color

• DIP N COUNT: paleta que contiene agar CLED y agar de MacConkey oagar EMB, se comparan las colonias con un gráfico de densidad de color

10.3. Sistemas de cultivo autónomo

• Uricult Trio: portaobjetos para inmersión con tres medios, CLED,MacConkey y un sustrato de beta-glucuronidasa para enumeración demicroorganismos e identificación presuntiva de E. coli (colonias pardas)

10.4. Medios de cultivo convencionales

Agar CLED

Agar de MacConkey

Agar EMB

Agar cromogénico(Chromogenic UTI agar)