INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN NIOS

La pielonefritis aguda es la infeccin bacteriana grave ms comn en la infancia; muchos nios afectados, en particular los nios, tienen sntomas graves. La mayora de los casos se tratan con facilidad, siempre diagnstico es rpido, aunque en algunos nios la fiebre puede tomar varios das para abatir.

Aproximadamente el 7 y el 8% de las nias y el 2% de los nios tienen una infeccin del tracto urinario durante los primeros 8 aos de infecciones de las vas urinarias febriles vida.1,2 tienen la incidencia ms alta durante el primer ao de vida en ambos sexos, mientras que las vas urinarias no febriles infecciones ocurren predominantemente en nias mayores de 3 aos.2 despus de la infancia, las infecciones del tracto urinario confinados a la vejiga son acompaados generalmente por sntomas localizados y son fciles de tratar. En contraste, la presencia de fiebre aumenta la probabilidad

de la implicacin del rin (sensibilidad, de 53 al 84%, especificidad, de 44 a 92%) 3 y se asocia con una mayor probabilidad de anomalas urolgicas Nephro subyacentes y un mayor riesgo de scarring.4 renal consiguiente

Cicatrizacin renal relacionada con la infeccin del tracto urinario se ha considerado una causa de considerable morbidity.5 largo plazo Por lo tanto, los nios con infecciones probadas han sido intensamente evaluado y tratado, y que a menudo han sido sometidos a ciruga o han recibido prophylaxis.3 antibiticos a largo plazo, 6 Estos planteamientos han sido questioned.7,8

Una serie de ensayos se han realizado o estn en curso para determinar enfoques ptimos

para la evaluacin y el tratamiento de las infecciones del tracto urinario febriles iniciales y las intervenciones posteriores para ellos. Esta revisin resume los diversos puntos de vista sobre este tema controversial.

ANTECEDENTES

El tratamiento con antibiticos de los nios con infecciones urinarias febriles casi se ha eliminado el riesgo de muerte, que fue de aproximadamente 20% entre los nios hospitalizados por pielonefritis aguda en los primeros 20 century.9 Hace unos 50 aos, un estudio describi la lesin del parnquima renal en 210 de 597 nios tratados por urinaria recurrente infections.10 Otro estudio en la poca inform sobre un 11 a 27-yearfollow en marcha de 72 nios hospitalizados por infecciones de las vas urinarias; 18% haba muerto, el 8%

tena insuficiencia renal progresiva, y el 22% tenan infection.11 no tratada o recurrente persistente Ambos estudios asumieron que el dao renal se refera nicamente a la infeccin del tracto urinario, con vistas a la posibilidad de que las anomalas renales congnitas contribuyeron a estos resultados. A principios de la dcada de 1970, la evolucin del concepto de nefropata por reflujo ligado reflujo vesicoureteral de pielonefritis y scarring.12 renal tarda

En consecuencia, los nios que haban tenido infecciones urinarias febriles fueron evaluados de forma rutinaria para detectar anomalas de las vas urinarias y con frecuencia recibieron prophylaxis10,13 antibiticos a largo plazo; correccin quirrgica del reflujo vesicoureteral se convirti en la atencin estndar. En la dcada de 1980, dos estudios aleatorizados y controlados

la comparacin de la profilaxis con antibiticos a solas con correccin quirrgica sola o en combinacin con

profilaxis adyuvantes tuvieron resultados similares en el groups.15,16 mdico y quirrgico Uno de ellos

Los estudios mostraron una alta prevalencia de cicatrices (38%) antes del tratamiento comenz, mientras que las tasas de nuevas cicatrices y la progresin de las cicatrices existentes fueron bajas (2% y 9%, respectivamente) y fueron

no relacionadas con reflujo persistente o infections.15 avance Estos resultados ponen de relieve un importante

tema: la distincin entre el dao renal primaria que precede a la infeccin y cicatrices relacionado con

infeccion de vias urinarias. Dao renal primario est vinculado a la obstruccin antes, los factores genticos y de desarrollo que resultan en trastornos del desarrollo (hipoplasia) del tracto urinario, o ambos. Sin embargo, los procesos inflamatorios (pielonefritis) que se producen en el contexto de la infeccin tambin pueden producir cicatrices.

La mejora de las tcnicas ecogrficas prenatales se han traducido en el reconocimiento frecuente de anomalas renales y del tracto urinario en el tero. A mediados de la dcada de 1980, defects17 renal importante y riones hypodysplastic, que a menudo se acompaan de reflujo vesicoureteral, pudo ser identificado

antes birth.18-20 Ahora, en contraste con estudios5 anterior que sugera que adquiri daos pyelonephritisassociated fue la causa ms comn de enfermedad renal crnica en los nios, los estudios ecogrficos prenatales adecuados muestran que la enfermedad intrnseca fue probablemente involucrados. Los estudios basados en la poblacin en la poca actual, en la que los estudios ecogrficos prenatales son comunes, identifican un nmero creciente de nios con anomalas renales congnitas y reflujo.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Aproximadamente el 60% de los nios con infecciones urinarias febriles, si evaluaron durante o justo

despus de la infeccin, tener defectos de fotones visibles en los estudios gammagrficos renales con tecnecio-99m

cido marcado dimercaptosuccnico (DMSA) - hallazgos considerados evidencia de localizacin parenquimatosa (pielonefritis). De stos, 10 a 40% tendr la cicatrizacin renal permanente, no relacionado con 4,25

age.26,27 Los riesgos mdicos a largo plazo de cicatrizacin relacionada Infeccin en los riones previamente sanos

no estn totalmente aclarados. Pocas basados en la poblacin, los estudios de seguimiento han sido performed.28,29

Un estudio28 sueco dio seguimiento a 57 nios con dao renal obstructiva y 51 sujetos de la misma

sin cicatrices renales en el examen urogrfica, de 16 a 26 aos despus de una primera urinaria sintomtica

infeccin de las vas. Los nios con cicatrices unilaterales y los que no tenan cicatrices de filtracin glomerular similares

tasas al final del seguimiento; sin embargo, la tasa de filtracin glomerular mediana de cada siete nios

con cicatrices bilaterales disminuyeron de 94 ml por minuto por 1,73 m2 de superficie corporal a 84 ml por

minuto por 1,73 m2. No se encontraron diferencias en la presin arterial ambulatoria de 24 horas entre los nios con cicatrices y los que no tienen scars.29 Los pocos estudios prospectivos que han sido

realizado mostr una baja tasa de consecuencias a largo plazo. En el Estudio Internacional de reflujo en

Los nios, la hipertensin se inform en 4 de 252 pacientes (1,6%) con reflujo, principalmente de grado IV, un seguimiento prospectivo de 10 aos.30 (La clasificacin de reflujo vesicoureteral se explica en la Fig. 1.)

Uno de los 133 nios cuya tasa de filtracin glomerular se midi tena una altura libre que tena

cado por debajo del nivel mnimo de ingreso en el estudio de 70 ml por minuto por 1,73 m2.30 La mayor parte de la prospectiva

estudios estn limitados por relativamente corto seguimiento up.30,31

En contraste, los estudios retrospectivos han sugerido que la cicatrizacin renal relacionada con las vas urinarias

infeccin conlleva un riesgo clnicamente significativo, con altas tasas posteriores de la enfermedad renal crnica

(Hasta 20%), hipertensin (20 a 40%), y preeclampsia (10 a 20%). 32-34 Tales estudios retrospectivos estn limitados por el sesgo de referencia en que los centros especializados pueden no ver la gran mayora de los nios, que tienen infecciones urinarias febriles no complicadas del tracto.

Adems, algunos estudios retrospectivos reclutaron pacientes antes de la amplia disponibilidad

de screening.32-34 ecogrfico prenatal

Por otra parte, otros estudios asumieron que todos los pacientes con enfermedad renal crnica y vesicoureteral

reflujo haba tenido infecciones urinarias indocumentados en los past.32-34

Registries19,21,35 de los nios con enfermedad renal en etapa terminal o con trasplantes en general la lista primaria

enfermedades renales. Los ensayos de Amrica del Norte Peditrica renales y de Colaboracin estudios21 lista primaria

diagnostica por 9.854 nios que haban recibido trasplantes en los ltimos 20 aos -

16% tenan hipoplasia, 16% uropata obstructiva, y 5% nefropata por reflujo. Estos datos ponen de relieve el reconocimiento de daos congnita como causa de la enfermedad renal crnica. Sin embargo, estos registros no se refieren especficamente infecciones urinarias febriles como un factor de riesgo para la enfermedad renal crnica, y los datos sobre las enfermedades primarias son retrospectivos y no son el diagnstico uniforme

Figura 1. Clasificacin Internacional de reflujo vesicoureteral.

Este grados de clasificacin de reflujo vesicoureteral como sigue: grado I, el reflujo en un urter dilatado solamente; grado II, reflujo

en la pelvis renal y los clices sin dilatacin; grado III, el reflujo en un urter ligera a moderadamente dilatado y renal

pelvis con ninguna o slo un ligero despunte de fondos de saco; grado IV, dilatacin moderada y tortuosidad del urter y renal

pelvis, con obliteracin del ngulo agudo de los fondos de saco, pero el mantenimiento de las impresiones papilares en la mayora de los clices;

y el grado V, la dilatacin y tortuosidad bruto del urter, pelvis renal y clices con la prdida de las impresiones papilares

FISIOPATOLOGA DE PIELONEFRITIS Y la formacin de cicatrices

Los riones y las vas urinarias son generalmente libre de grmenes.

Cuando la bacteria entra, una serie de condiciones se puede desarrollar. Algunos nios tendrn asintomtica

bacteriuria y algunos cistitis con la inflamacin, principalmente en la mucosa de la vejiga, pero unos pocos nios

tendrn infecciones urinarias febriles, con la activacin sistmica del proceso.9 inflamatoria

La mayora de los nios con enfermedades de inmunodeficiencia primaria no parecen ser propensos a las vas urinarias

infecciones. Incluso los nios con estados antibodydeficiency primarios, que tienen frecuentes infecciones bacterianas, as como aquellos con graves sndromes de inmunodeficiencia combinada que afectan tanto a las clulas T y la funcin de clulas B, tienen pocas infecciones del tracto urinario.

Cuando las infecciones del tracto urinario se desarrollan en estos nios, anomalas de las vas urinarias asociada

por lo general parecen jugar un papel, 37,38 lo que indica que el flujo de orina adecuada y uroepitelio intacta son

clave en la prevencin de las infecciones del tracto urinario.

Ciertas bacterias tienen caractersticas que favorecen el establecimiento de la infeccin. Por ejemplo,

La bacteria Escherichia coli tienen fimbrias P que facilitar la unin uroepiteliales, incluso en presencia

de flow.39 orina adecuada En los nios con malformaciones renales, que pueden tener urinaria anormal

flujo, orina residual despus de la miccin, o ambos, bacterias incluso nonattaching pueden causar infection.40

Cuando las bacterias invaden el rin, inflamacin localizada desarrolla, lo que provoc la respuesta inmune innata

sistema a travs de mltiples vas. Es bien reconocido que la sealizacin de Toll-like receptor despus de

reconocimiento de bacteria41 inicia una respuesta inmune que implica factor nuclear kappa B y la produccin de citoquinas y chemokines42,43 (Fig. 2).

Si una infeccin del parnquima renal es limitada en alcance y duracin, se puede producir una recuperacin total. Sin embargo,

inflamacin continua puede conducir a la cicatrizacin, aunque los factores predisponentes no estn bien

entendido. Aunque los polimorfismos en el factor de crecimiento endotelial vascular y la transformacin

crecimiento 1,44 factor tambin como grupo tnico, 45 se han propuesto como factores de riesgo para el anillo de cicatriz renal, los estudios no son concluyentes y carecen de conjuntos de validacin.

Una mejor comprensin de la patognesis de la cicatrizacin renal relacionada con la infeccin del tracto urinario

lgicamente conducir al desarrollo de estrategias de tratamiento adyuvante. Los estudios en animales

models46 han demostrado que los glucocorticoides inhiben la cicatrizacin renal relacionada con la infeccin. Un estudio que incluy

nios con pyelonephritis47 aguda mostraron que la dexametasona redujo significativamente urinaria

niveles de interleuquina-6 y la interleucina-8, lo que sugiere un posible papel de los glucocorticoides en el

prevencin de la formacin de la cicatriz. Sin embargo, los estudios definitivos se carece.

TRATAMIENTO DE UN EPISODIO AGUDO

El tratamiento con antibiticos es la piedra angular del tratamiento para las infecciones del tracto urinario agudas y es importante

para la prevencin del parnquima localizacin de la infection.48 Hasta mediados de la dcada de 1990, hubo

poco acuerdo en cuanto a las opciones de los antibiticos, el modo de administracin, y la duracin de therapy.49

Entre 1995 y 2001, cuatro estudios compararon cursos ms largos (de 7 a 14 das) de tratamiento antibitico intravenoso con cursos ms cortos (3 a 4 das), seguido de treatment.50-53 oral de una revisin sistemtica de estos estudios no mostraron diferencias en las tasas de la posterior dao renal, independientemente de

la duracin de therapy.49 intravenosa En un estudio de 1999, Hoberman et al25 compararon 3 das de cefotaxima intravenosa seguidos por 11 das de cefixima oral con 14 das de cefixima oral sola en

306 nios de 1 a 24 meses de edad; no hubo diferencia en el resultado. Un estudio ms reciente que involucr a 502 nios de 1 mes para menores de 7 aos de edad tena results.54 similares en ambos estudios, 25,54 tratamiento se administra despus de una primera infeccin urinaria febril. As pues, parece que los antibiticos orales pueden ser apropiados en nios mayores de 1 mes de edad que han tenido una primera infeccin urinaria febril.

La Academia Americana de Pediatrics3 actualmente recomienda que el tratamiento antibitico parenteral

y hospitalizacin ser considerada para nios que parecen estar gravemente enfermo o deshidratado o

que son incapaces de mantener la ingesta oral. La organizacin sugiere considerar parenteral ambulatoria

antibiticos cuando un nio est vomitando, pero no aparece "txicos", o cuando la falta de adherencia es un

concern.3 La eleccin del antibitico depende de los patrones de resistencia en una institucin o regin.

Las cefalosporinas y amoxicilina-cido clavulnico son los antibiticos orales ms frecuentemente used.3,7 Cuando

se requiere un tratamiento por va intravenosa, ningn antibitico particular ha demostrado ser superior7; Se recomienda con frecuencia cefalosporinas y aminoglucsidos.

La Tabla 1 enumera los antibiticos comnmente utilizados para las infecciones urinarias febriles.

INTERVENCIONES AF TER infeccin del tracto urinario

Profilaxis antibitica

La profilaxis antibitica se utiliz primero empricamente en la dcada de 1950, 10 pero los ensayos controlados primero de la profilaxis no se produjo hasta finales de 1960. Tres pequeos profilaxis studies56-58 en comparacin con placebo o ningn tratamiento; resultados fueron inconclusive.59

Entre 2006 y 2010, seis ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados que compararon la profilaxis

sin tratamiento fueron publicados. Importante en la consideracin de estos estudios es el grado de reflujo vesicoureteral (Fig. 1). Cuatro estudios incluyeron un total de 899 nios asignados a la profilaxis o

ninguna profilaxis durante 12 a 24 meses; la mayora no tienen reflujo vesicoureteral o tena reflujo hasta

grado III.60-63 Los cuatro studies60-63 mostr que las tasas de recurrencia, urinaria sintomtica

infecciones fueron similares en los dos grupos, 64 y dos de los estudios mostraron que el grado III de reflujo

se asoci con una tendencia hacia una mayor probabilidad de infecciones urinarias recurrentes en

los grupos no-profilaxis; Sin embargo, los estudios fueron insuficientemente alimentados para un anlisis en funcin del grado de reflux.61,63 En dos de los cuatro estudios, cicatrices de pielonefritis recurrente

ocurrido durante el seguimiento en el 1,4 hasta el 5,9% de la poblacin al azar. Los cuatro estudios

63 eran de poca potencia y no ciego. Por otra parte, los resultados no se pueden generalizar a

nios con grado III a V de reflujo.

La prevencin de la recurrente infeccin del tracto urinario en nios con reflujo vesicoureteral y

Normal estudio renales Tracts (PRIVENT; australiano de Nueva Zelanda de Ensayos Clnicos nmero del Registro,

ACTRN12608000470392), 65 en el que 576 nios fueron asignados al azar para recibir profilaxis o placebo durante 12 meses, se dirigi a muchos defectos inherentes en los ensayos anteriores. El resultado primario fue una infeccin urinaria sintomtica.

Infeccin urinaria recurrente fue diagnosticada en el 13% del grupo con antibiticos y el 19% de

el grupo de placebo, y diferencias significativas entre los grupos se observaron tanto para sintomtico y

infecciones de las vas urinarias febriles. Los autores afirman que a los 12 meses, la profilaxis habran sido

necesaria en 14 pacientes (95% intervalo de confianza [IC], 9-86) para prevenir una infeccin del tracto urinario.

Sin embargo, el 17% de los participantes en el estudio no se evaluaron para el reflujo, y el 49% de los que estaban

no tenan reflujo. Adems, hubo un poder estadstico inadecuado para evaluar a los nios de acuerdo a

el grado de reflujo. Por lo tanto, tal como se reconoce por los autores, 65 el beneficio de la profilaxis en la prevencin

dao renal sigue siendo especulativa, dada la modesta reduccin en el riesgo de infeccin del tracto urinario

y bajo riesgo de daos despus de una sola infeccin.

Figura 2. Fisiopatologa de la pielonefritis aguda.

La pielonefritis aguda se produce cuando las bacterias ascienden a los riones, causando infeccin intrarrenal. Bacterias Escherichia coli con fimbrias P se adhieren a las clulas uroepiteliales y no pueden ser expulsadas. La endotoxina (lipopolisacrido) de las bacterias se une a CD14 en la superficie celular, la activacin de Toll-like receptor (TLR) 4. A travs de las etapas posteriores, esto activa el factor de transcripcin factor nuclear kappa B (NF-kB), que migra hacia el ncleo de la clula, estimular la produccin de factores inflamatorios, incluyendo citocinas, quimiocinas, xido ntrico, y la transformacin de factor de crecimiento. Estos mediadores inducen una respuesta inflamatoria, que aumenta la permeabilidad vascular y el reclutamiento de neutrfilos para resolver la infeccin, pero los mediadores tambin son responsables, en parte, para la cicatrizacin renal subsiguiente. COX-2 denota la ciclooxigenasa-2, I-kappa B inhibidora kappa B de protenas, TGF- transformar factor de crecimiento, y TNF- factor de necrosis tumoral .

resultado fue una infeccin urinaria sintomtica. Infeccin urinaria recurrente fue diagnosticada en el 13% del grupo con antibiticos y el 19% del grupo de placebo, y no se observaron diferencias significativas entre los grupos para las infecciones urinarias sintomticas y febriles. Los autores afirman que a los 12 meses, la profilaxis se habra requerido en 14 pacientes (intervalo de confianza del 95%

[CI], 9 a 86) para prevenir una infeccin del tracto urinario.

Sin embargo, el 17% de los participantes en el estudio no se evaluaron para el reflujo, y el 49% de los que estaban no tenan reflujo. Adems, hubo un poder estadstico inadecuado para evaluar a los nios de acuerdo con el grado de reflujo. Por lo tanto, tal como se reconoce por los autores, 65 el beneficio de la profilaxis en la prevencin de dao renal sigue siendo especulativa, dada la modesta reduccin en el riesgo de infeccin del tracto urinario y bajo riesgo de daos despus de una sola infeccin.

En los ltimos sueco Reflujo Trial 66 203 nios (128 nias) de 1 ao de edad con grado III o IV de reflujo fueron asignados aleatoriamente a uno de tres enfoques - profilaxis antibitica, correccin endoscpica del reflujo, o vigilancia - y seguidos durante 24 meses. Hubo una alta tasa de infecciones urinarias febriles recurrentes entre las nias (con 67 tales infecciones), pero no entre los varones (8 infecciones). Las nias que recibieron profilaxis con antibiticos y los que recibieron tratamiento endoscpico tenido menores tasas de recurrencia (19% y 23%, respectivamente) que en los del grupo de vigilancia (57%, p