INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO

Alicia Ulloa Conde IP

Infecciones del tracto urinario

ALTAS (infecciones renales)

BAJAS (cistouretritis, prostatitis)

Clasificación

No complicada

Escozor miccional, urgencia, frecuencia

Con o sin hematuria terminal

Dolor hipogástrico

Febrícula

Complicada

Catéteres

Uropatía obstructiva

Reflujo vesicoureteral

Anomalías anatómicas

Insuficiencia renal

Trasplante renal

Varón

Definiciones:

Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto

Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico

PATOGÉNESIS

3 vías:

Hematógena

Linfática

Ascendente: inicia en la uretra

+ común en mujeres

Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios

Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados

Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario

depende:

•Virulencia

•Tamaño del inóculo

•Mecanismos de defensa del huésped

Etiología

GRAM (-):

E. coli 85%

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

GRAM (+):

S. saprophyticus en mujeres jóvenes

Uretritis:

N. gonorrheae

C. trachomatis

Etiología

Nosocomiales:

GRAM (-) + frecuentes:

E. coli 50%

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25%

GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%

Diagnóstico

EGO:

Turbio

Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas

Hematuria micro o macroscópica

Bacteriuria

Nitritos + (si negativo no descarta)

Diagnóstico

Urocultivo

Significativo > 105 UFC/ml

Mujeres sintomáticas 103UFC

Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC

> 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica

Cistitis aguda

E.coli

Gram (+): enterococo

Viral: adenovirus (pediátricos)

Raro en hombres

Litiasis infectiva

Prostatitis

Retención urinaria crónica

Stx:

Frecuencia, urgencia, disuria

Dolor suprapúbico

Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital)

Síntomas irritativos urinarios

Afebril

Urocultivo (+)

Labs:

EGO: piuria y bacteriuria, hematuria

Urocultivo (+)

Rx:

USG abdominal

Cistoscopía

TAC abdominal

* Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas

Dx diferencial:

Vulvovaginitis y EEI

Uretritis y prostatitis

No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.

Pielonefritis aguda

Afecta paréquima renal y pelvis

E. coli y otros Gram (-).

Gram (+): S. aureus

Stx:

Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos.

Nausea, vómios, diarrea

Labs:

Leucocitosis/desviación hacia la izquierda

EGO: piuria, bacteriuria, hematuria

UroCx: crecimiento importante del agente

USG: hidronefrosis

Fiebre

Dolor en fosa renal

Síntomas irritativos urinarios

Urocultivo (+)

Dx diferencial:

Abdomen agudo

Pruebas de función hepática

Neumonía de lóbulos inferiores

Epididimitis, prostatitis, cistitis.

Complicaciones:

Sepsis y choque

Diabéticos: pielonefritis enfisematosa

Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica

Tx:

Pielonefritis grave: hospitalización

Urocultivo de control

Prostatitis aguda bacteriana

E.coli, Pseudomonas

Enterococos

Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria.

Tacto rectal gentil para evitar septicemia

Labs:

Leucocitosis/desviación a la izquierda

Piuria, bacteriuria, hematuria.

Cultivo de orina (+)

Dx diferencial:

Diverticulitis aguda

Fiebre

Síntomas irritativos urinarios

Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto

rectal

Urocultivo (+)

Tx:

Retención urinaria:

CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación.

Tubo percutáneo suprapúbico

Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos

Prostatitis bacteriana

crónica

Predominio de Gram (-)

Stx:

Asintomáticos

Dolor en espalda baja o perineal

Historial de IVUs

Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada.

Labs:

EGO: normal o cistitis secundaria

Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos.

Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje.

Síntomas irritativos urinarios

Dolor sordo perineal y suprapúbico

Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)

Rx:

Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos.

Dx diferencial:

Uretritis crónica

Cistitis secundaria

Patología anal

Tx:

Sintomático:

Indometacina/ibuprofeno

Difícil manejo

Prostatitis no bacteriana

Causa desconocida

Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus

Patología inflamatoria o autoinmune

Diagnóstico de exclusión

Stx:

Igual que prostatitis crónica

Dx diferencial:

Prostatitis crónica

Cáncer vejiga

Tx:

Eritromicina 250mg/diario/14 días

AINE

Síntomas irritativos urinarios

Dolor sordo perineal o suprapúbico

Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)

Prostatodinia

Stx:

Mismo que prostatitis crónica

Interrupción e intermitencia del chorro

Hipersensibilidad periprostática

Labs:

EGO normal

Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos.

Hombres jóvenes y de edad media

Vaciamiento vesical deficiente

Disfunción de piso pélvico

Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo

Tx:Alfa-bloqueadores:

Terazosina 1-10mg/ diariosDoxazosina 1-8mg/ diarios

Diazepam

Orquiepididimitis aguda

Transmisión sexual:

< 40 años – uretritis

C. Trachomatis/N. gonorrheae

No transmisión sexual

> 40 años

Historial de IVU u prostatitis

Gram negativos

Amiodarona

Autolimitado

Fenómeno dosis-dependiente

Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual

Fiebre

Síntomas irritativos urinarios

Aumento de volumen del epidídimo doloroso

Stx uretritis:

Dolor en la punta del pene

Descarga uretral

Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco.

Inflamación escrotal

Labs:

Leucocitosis

Tinción Gram

Piuria, bacteriuria y hematuria

Rx:

USG: hidrocele

Dx diferencial

Tumores testiculares (no dolorosos)

Torsión testicular

Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis

Tx:

Elevación escrotal

Px:

fertilidad

Formación de absceso

Bacteriuria asintomática

105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen

Tomados con una semana de diferencia

Asintomático

No se da tratamiento a menos que:

Menores de 5 años

Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días

Riesgo de bacteriemia

IVU recurrente

4 o + episodios al año

Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses

Al igual que si se relaciona con el coito

Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales.

Absceso Renal

Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena S. aureus

Focos cutáneos, abuso de drogas IV.

Dx: TAC

Tx:

Antibioticoterapia

Drenaje punción percutánea o quirúrgica.

Urocultivo (-)

Absceso perirrenal

Causa:

Absceso cortical

Diseminación hematógena

Mismo tx que absceso renalDiseminación hematógena: S

aureus

E. coli

IVU asociada a catéteres

Factores de riesgo:

Mujeres

Edad avanzada

Mala técnica de sondaje

Sistemas de drenaje abierto

Falta de higiene local

Tx solo si hay síntomas

DX ANTIBIÓTICO VÍA DURACIÓN

Pielonefritis aguda

Ampicilina 1g/6h; gentamicina 1mg/kg/8hCiprofloxacino 750mg/ 12hOfloxacino 200-300mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h

IV

VO

VO

VO

21 días

21 días

21 días

21 días

Pielonefritis crónica

Mismo pero por 3-6 meses

Cistitis aguda Cefalexina 250-500mg /6hCiprofloxacino 250-500mg /12hNitrofurantoína 100mg /12hNorfloxacino 400mg /12hOfloxacino 200mg /12hTMP-SMX 160/800mg, 2 tabs

VOVOVOVOVOVO

1-3 días1-3 días7 días1-3 días1-3 díasDU

Prostatitis aguda bacteriana

Mismo que para pielonefritis aguda

Prostatitis crónica bacteriana

Ciprofloxacino 250-500mg /12hOfloxacino 200-400mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h

VOVOVO

1-3 meses1-3 meses1-3 meses

Orquiepididimitis aguda

Transmisión sexual:Ceftriaxona 250mg + Doxiciclina 100mg /12hNo Transmisión sexual:Mismo que prostatitis crónica

IMVO

VO

DU10 días

3 semanas

UROLITIASIS

Cálculos

6 componentes:

Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%)

Fosfato cálcico 5%

Fosfato no cálcico

Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8-dihidroxiadenina

Aminoácidos (cistina) 1.3%

Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)

Epidemiología

Tercera década de la vida:

Cistina son más prematuros

Recidiva en el 40% de los casos:

Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.

Manifestaciones clínicas

Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción

Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales

No cede con el reposo, cambio de postura

Nausea, vómito y sudoración

Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical

Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria

Coraliforme o en asta de venado

Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal

Diagnóstico

EGO:

Hematuria

Leucocituria

Piuria por infección agregada

Tipo de cálculo Se observan:

Oxalato de calcio dihidratado

Bipirámides tetragonales

Oxalato de calcio monohidratado

Cristales alargados o en empalizada, cálculos de forma radiada

Fosfato cálcico + ácido, abanico de color azul con luz polarizada

Apatitas Aspecto microgranular/esferocítico

Ácido úrico Aglomeración de cristales

Estruvita (fosfato amónico magnésico)

Cálculos producidos por infección de gérmenes urealíticos.Formas prismáticas polimorfas o “en ataúd” que se pueden hallar en el sedimento

Cistatina Aspecto acaramelado - cristales hexagonales en prismas o láminas

Diagnóstico

90% son visibles en una radiografía simple de abdomen

La mayoría son radiopacos excepto:

Ácido úrico

Sulfamidas

Xantina

Indinavir

Dianóstico

Ecografía

De elección incluso para litiasis radiotransparentes

Urografía excretora

Información morfológica y funcional de los riñones

Inconveniente: contraste yodado

TAC o UroTAC

“gold standard”

URGENCIA cuando:

Obstrucción severa, litiasis de >10mm

Fiebre elevada > 38 °C

Dolor incontrolable

Riñón único

Evaluación del paciente litiásico:

Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.

Litiasis cálcica

Hipercalciuria

Idiopática

La más frecuente

Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer.

Tx:

Tiazidas disminuyen el calcio urinario

Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis

Hiperuricosuria

> 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer.

Favorece litiasis úrica

Exceso de purinas en la dieta

Litiasis cálcica

Hiperoxaluria

> 40mg en 24hrs

Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal.

Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano.

Tx: corrección de dieta, colestiramina.

Hipocitraturia

Excreción de citrato < 300mg/24hrs

Se asocia a otras anomalías urinarias

Causa desconocida

Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.

Litiasis cálcicaHipoparatiroidismo

primario

Causa más conocida e hipercalciuria.

Acidosis tubular renal distal

Autosómica recesiva

Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina

Aumento de eliminación de calcio por la orina

Litiasis úrica

El ácido úrico es poco soluble en orina

pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l

pH 7 – 1.580mg/l

Objetivo del tx:

Reducir el acido úrico excretado

Aumentar el pH urinario

Son los que mejor responden a tratamiento médico

Quimiolisis por alcalinización urinaria.

Litiasis úrica

Citrato potásico por su efecto inhibidor

Bicabonato o citrato sódico

Acetazolamida 250mg/día

Si la uricemia es muy alta - alopurinol.

Litiasis cistínica

Autosómico recesivo

Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos:

Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA)

≥ 100mg/24hrs

Homocigotos >600mg/24hrs

250mg/6h

Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul)

Tx:

Aumentar diuresis a mas 3 L/día

Alcalinizar orina > 7.5

D-penicilamina 250mg/6h o alfa-mercaptopropionilglicina

Litiasis infectiva

Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico

Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea

-> aumentan amonio urinario

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter

Favorece la presencia de cuerpos extraños

Litiasis infectiva

Tx:

Antibioticoterapia

Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos

Ácido propiónico y acetohidroxámico

Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.

Trata

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Tratamiento

Cálculos no expulsables requieren tratamiento “agresivo”:

Cirugía.

Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes)

Endourología

Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas

Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Es la resultante de una gran compresión en medio líquido.

Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación.

Todos los cálculos son susceptibles

Excepto si son < 2-5mm.

Contraindicaciones de LEOC:

Absolutas:

Embarazo

Obstrucción distal

Infección activa

Relativas (precisan de control previo al tratamiento):

Alteraciones de la coagulación

Aneurisma aórtico

Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores

Obesidad

Hipertensión arterial descontrolada

Complicaciones

Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral

Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.

Bibliografía

Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill.

Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.

GRACIAS