infecciones del tracto urinario: desafíos diagnósticos y

Infecciones del Tracto Urinario: desafíos diagnósticos y terapéuticos

Prof. Dr. Gustavo GiachettoFacultad de MedicinaUniversidad de la República, Uruguay

Objetivos

Se pretende que al finalizar este modulo Ud. sea capaz de:

1. Sospechar y evaluar ITU en lactantes y niños.

2. Identificar situaciones de manejo ambulatorio y cuando esnecesario derivar a un centro de mayor complejidad.

3. Aplicar los principios de selección racional del tratamientoantibiótico empírico.

4. Conocer información actual en relación a la necesidad deestudios futuros luego de una ITU en niños y quimioprofilaxis.

Objetivo 1: ¿Cuándo sospechar y evaluar ITU en lactantes y

niños?

BacteriasCambios

inflamatoriosEnfermedad


niños?

BacteriasCambios


Síntomas Signos


niños?

BacteriasCambios


Síntomas Signos

Alt. ex. Orina


niños?

BacteriasCambios


Síntomas Signos

Alt. ex. OrinaBacteriuria significativa


niños?

BacteriasCambios


Síntomas Signos

Alt. ex. OrinaBacteriuria significativa

Riesgo de cicatrices renales, HTA, IRC.Diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir secuelas.


niños?

Edad Manifestaciones clínicas

< Tres meses Fiebre inexplicada o fiebre sin foco.Vómitos, letargo, irritabilidad, rechazo del alimento.

Tres a 12 meses Fiebre, dolor abdominal, vómitos, rechazo del alimento.

> 12 meses Cisto uretral: disuria, polaquiuria, urgencia o incontinencia urinaria, dolor abdominal.Parénquima renal: dolor lumbar y fiebre.


niños?

< 3 mesesFalla crecimiento.

Ictericia.






niños?

< 3 mesesFalla crecimiento.

Ictericia.

3 a 12 mesesFiebre < 38° con

foco posible.





Objetivo 1: ¿Cuándo sospechar y evaluar ITU en lactantes y niños?

Examen Resultado

Tira reactiva de orina:

• Primeros 30 minutos de obtenida. Primera orina de la mañana para nitritos.• Esterasas leucocitarias +: S. 84%, E. 77%, LR+ 5:5, LR-0.26.• Nitritos +: S. 58%, E. 99%, LR+ 15:9, LR-0:51. VPP• Esterasas leucocitarias o nitritos + : S. 92%, LR-0:2. Mejor para descartar • Esterasas leucocitarias y nitritos +: LR+ 28:2. Mejor prueba para sospechar

Mayor rendimiento en > 2 años

Nitritos +Esterasas leucocitarias

Examen microscópico de orina:

• Piuria: S. 78%, E. 87%; LR- 0:27.• Bacteriuria: S. 88%, E. 93%; LR+14:7, LR-0:19.• Centrifugación sensibilidad de estos resultados.

> GB/ campocualquier bacteria

Urocultivo:

• Test diagnóstico .• Punción suprapúbica (PS), cateterismo vesical (CV), chorro medio (CHM).

PS > 1000UFC/mLCV > 10000UFC/mL

CHM > 100000UFC/mL

Hemocultivo:• RN febril, inestable.• Lactante (1-24 meses) febril-inestable .

Positivo para mircroorganismo

1ros

T

E

S

T

I

N

D

I

C

A

D

O

S

Objetivo 1: ¿Cuándo sospechar y evaluar ITU en lactantes y niños?

Examen Resultado

Tira reactiva de orina:

• Primeros 30 minutos de obtenida. Primera orina de la mañana para nitritos.• Esterasas leucocitarias +: S. 84%, E. 77%, LR+ 5:5, LR-0.26.• Nitritos +: S. 58%, E. 99%, LR+ 15:9, LR-0:51. VPP• Esterasas leucocitarias o nitritos + : S. 92%, LR-0:2. Mejor para descartar • Esterasas leucocitarias y nitritos +: LR+ 28:2. Mejor prueba para sospechar

Mayor rendimiento en > 2 años

Nitritos +Esterasas leucocitarias

Examen microscópico de orina:

• Piuria: S. 78%, E. 87%; LR- 0:27.• Bacteriuria: S. 88%, E. 93%; LR+14:7, LR-0:19.• Centrifugación sensibilidad de estos resultados.

> GB/ campocualquier bacteria

Urocultivo:

• Test diagnóstico .• Punción suprapúbica (PS), cateterismo vesical (CV), chorro medio (CHM).

PS > 1000UFC/mLCV > 10000UFC/mL

CHM > 100000UFC/mL

Hemocultivo:• RN febril, inestable.• Lactante (1-24 meses) febril-inestable .

Positivo para mircroorganismo

1ros

T

E

S

T

I

N

D

I

C

A

D

O

S

NITRITOS:Pseudomonas, estafilococos, enterococos.

Objetivo 1: ¿Cuál es el mejor método para recolectar la muestra?


“La mejor opción depende del grado de sospecha clínica y necesidad de inicio de tratamiento”.

• Alta sospecha: chorro medio es de elección.• Baja sospecha: bolsa colectora, solo para excluir.• Urgencia diagnóstica y terapéutica: métodos invasivos.




El mismo método para examen de orina, tira reactiva o urocultivo.




El mismo método para examen de orina, tira reactiva o urocultivo.

Examen de orina y urocultivo negativo por chorro medio descarta ITU V. P. N. 96-100%.

Objetivo 2: Manejo ambulatorio vs. derivación y manejo hospitalario

Fever < 5 years old

NICE; 2013.NICE; 2016.

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:

Funcionalidad hepática-renal.

Alergia.

Inmunodeprimido (cultivo para hongos).

Presencia o sospecha de uropatía.

Condiciones que alteren absorción:

Vómitos reiterados.

Diarrea.

Tipo de ITU:

Cistitis, pielonefritis.

ITU atípica.

HUÉSPED

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.

HUÉSPED ITU Atípica:Severamente enfermo.Injuria renal: diuresis, creatinina.Sepsis.Fallo terapéutico.Infección por germen distinto a E. coli.

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.


ITU Recurrente:Dos o más episodios incluyendo por lo menos una pielonefritis.Tres o más episodios de ITU baja.

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.



Fallo terapéutico:Persistencia de síntomas y signos luego de

48 a 72 horas de tratamiento ATB adecuado según informe de susceptibilidad.

Objetivo 3:Principios de selección racional del antibiótico

empírico

HUÉSPEDANTIMICROBIANO

PATÓGENO

- Agentes etiológicos más frecuentes.

- Epidemiología local: perfiles de “S” o “R”.

- Mecanismos de resistencia antibiótica.PATÓGENO

• E. coli 85-90%.

• Proteus mirabilis 30% varones IU no complicada.

• S. saprophyticus en adolescentes de ambos sexos.

• S. aureus causa más frecuente de absceso renal.

• Pseudomonas species, Serratia marcescens, Citrobacter species, S. epidermidis en pacientes con disfunción o malformación.

• Otros: Klebsiella, Enterococcus.



- Mecanismos de resistencia antibiótica.PATÓGENO



- Mecanismos de resistencia antibiótica.

• E. coli 85-90%.

• Proteus mirabilis 30% varones IU no complicada.

• S. saprophyticus en adolescentes de ambos sexos.

• S. aureus causa más frecuente de absceso renal.

• Pseudomonas species, Serratia marcescens, Citrobacter species, S. epidermidis en pacientes con disfunción o malformación.

• Otros: Klebsiella, Enterococcus.

PATÓGENO

Mecanismos de resistencia

β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA):Penicilinas AminopenicilinasCef. 1° generación.

β-lactamasas espectro extendido (BLEE):Penicilinas AminopenicilinasCef. 1° , 2° y 3° generación.

Susceptibilidad de E.coli: ITU adquirida en la comunidadCentro Hospitalario Pereira Rossell 2010 - 2015

ANTIBIÓTICO SUSCEPTIBILIDAD (%)

AMPICILINA 35%

AMPICILINA SULBACTAM 75%

CEFALOTINA 57,6%

CEFUROXIMA 97,5%

CEF. 3ª GENERACIÓN 99%

GENTAMICINA 96%

AC. NALIDÍXICO 90,7%

NITROFURANTOINA 96,6%

TMP-SMZ* 62%

*TMP-SMZ: trimetoprimsulfametoxazol.



AMPICILINA 35%


CEFALOTINA 57,6%

CEFUROXIMA 97,5%


GENTAMICINA 96%



TMP-SMZ* 62%


PRODUCTORAS DE BLEARESISTENTES TMP-SMZ



AMPICILINA 35%


CEFALOTINA 57,6%

CEFUROXIMA 97,5%


GENTAMICINA 96%



TMP-SMZ* 62%


PRODUCTORAS DE BLEARESISTENTES TMP-SMZ

NO utilizar un ATB empírico cuando resistencia > 20%

Warren JW, et al. Clin Infect Dis 1999;29:745–58. Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011;52:e103–20.

Susceptibilidad de cepas de E. coli y no E. coliITU Adquirida en la comunidad

Centro Hospitalario Pereira Rossell 2010E. coli (%) N=110

No E. coli (%) N=14

Valor p

AMPICILINA 46 (41,8) 6 (42,9) NS

AMÍCILINASULBACTAM

78 (70,9) 9 (64,3) NS

AMOXICILINACLAVULÁNICO

96 (87,3) 10 (71,4) NS

CEFALOTINA 82 (74,5) 10 (71,4) NS

CEFUROXIMA 110 (100) 10 (71,4) 0.00

CEFALOSPORINASDE 3ª GEN.

110 (100) 12 (85,8) 0.01

GENTAMICINA 106 (96,4) 13 (92,9) NS

AMIKACINA 110 (100) 14 (100) -

AC. NALIDÍXICO 101(91,8) 13 (92,9) NS

CIPROFLOXACINA 108 (98,2) 14 (100) NS

NITROFURANTOINA 107 (97,3) 2 (14,3) 0.00

CARBAPENEMAS 110 (100) 14 (100) -

TMP-SMZ 65 (59) 12 (85,7) NS Robino L, y col. Journ Glob Antimicr Resist, 2014. DOI 10.1016/j.jgar.2014.08.00.



No E. coli (%) N=14

Valor p

AMPICILINA 46 (41,8) 6 (42,9) NS

AMÍCILINASULBACTAM

78 (70,9) 9 (64,3) NS


96 (87,3) 10 (71,4) NS

CEFALOTINA 82 (74,5) 10 (71,4) NS

CEFUROXIMA 110 (100) 10 (71,4) 0.00


110 (100) 12 (85,8) 0.01

GENTAMICINA 106 (96,4) 13 (92,9) NS

AMIKACINA 110 (100) 14 (100) -

AC. NALIDÍXICO 101(91,8) 13 (92,9) NS



CARBAPENEMAS 110 (100) 14 (100) -


EFICACIA CLAVULÁNICO:4-5 VECES SUPERIOR A

SULBACTAM COMO INHIBIDOR DE β-LACTAMASAS

Giner S, et al. Farm Hosp 1996; 20:225-3.



No E. coli (%) N=14

Valor p

AMPICILINA 46 (41,8) 6 (42,9) NS

AMÍCILINASULBACTAM

78 (70,9) 9 (64,3) NS


96 (87,3) 10 (71,4) NS

CEFALOTINA 82 (74,5) 10 (71,4) NS

CEFUROXIMA 110 (100) 10 (71,4) 0.00


110 (100) 12 (85,8) 0.01

GENTAMICINA 106 (96,4) 13 (92,9) NS

AMIKACINA 110 (100) 14 (100) -

AC. NALIDÍXICO 101(91,8) 13 (92,9) NS



CARBAPENEMAS 110 (100) 14 (100) -


EFICACIA CLAVULÁNICO:4-5 VECES SUPERIOR A

SULBACTAM COMO INHIBIDOR DE β-LACTAMASAS

Giner S, et al. Farm Hosp 1996; 20:225-3.

REVISAR CADA 5 AÑOS LOS PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD

Eficacia comprobada: aprobado en niños.Susceptilidad local aceptable.

Espectro antimicrobiano acotado.Tolerabilidad: perfil de efectos adversos.

Costo razonable.Disponibilidad de formulaciones por diferentes vías.Perfil farmacocinético (PK), farmacodinámico (PD)

acorde.

ANTIMICROBIANO

ANTIMICROBIANO

Puntos de corte

CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty first informational Supplement In. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015.

ANTIMICROBIANO

Antibiótico C. máx.

g/ml

Excreción

urinaria (%)

orina

g/ml

Amoxicilina 250

750

3,5 - 5

10

90 300 – 865

1000

Amoxicilina 500

clavulánico 125

10

4

Idem 1000

Cefradina 250 9 90 830

Acetilcefuroxima 500 7 - 10 96 > 1000

Trimetoprima 160 Sulfametoxazol800

1 - 2

40 – 60

60

20

75

190

Nitrofurantoína 100 < 2 50; rápida 50 - 150

Ceftriaxona 1g iv 150 50 > 1000

Cirpofloxacina 250

500

0,8 – 1,9

1,6 – 3,0

75 >200

350

ANTIMICROBIANO

Integración de PK-PD

Amoxicilina clavulánico se excreta de forma activa por la orina:

C orina CIM gérmenes susceptibles.

C orina CIM gérmenes resistentes “in vitro”.

• Redefinir “S” y “R” en base a C orina:

Para Amoxicilina clavulánico puntos de corte 8 y 4 g/ml son muy bajos.

• No existe siempre correlación entre nivel de resistencia clásico y la eficacia clínica.

ANTIMICROBIANO

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.

ITU recurrente

HUÉSPED

ITU Atípica:Severamente enfermo.Injuria renal: diuresis, creatinina.Sepsis.Fallo terapéutico.Infección por germen distinto a E. coli.

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.

ITU recurrente

HUÉSPED



Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.

ITU recurrente

HUÉSPED



Fallo terapéutico:Persistencia de síntomas y signos luego de

48 a 72 horas de tratamiento ATB adecuado según informe de susceptibilidad.

Edad:

Menor de 3 meses.

Mayor de 3 meses.

Comorbilidades:


Alergia.





Diarrea.

Tipo de ITU:


ITU atípica.

ITU recurrente

HUÉSPED

Objetivo 4:Selección de vía de administración y duración del tratamiento

ITU no complicada

No anomalía TU, comorbilidad médico-quirúrgica significativa

• RN y lactantes < 6 sem.…………..I/V

• > 6 sem. a 13 años

Estabilidad sistémica…………….V/O

Inestabilidad sistémica……….….I/V

ITU complicada

Con anomalía TU, comorbilidad medico-quirúrgica significativa

• Estabilidad sistémica:

No absceso renal…………………..V/O


Absceso renal…………………………I/V

• Inestabilidad sistémica…………I/V

Objetivo 4:Selección de vía de administración y duración del tratamiento

ITU no complicada

No anomalía TU, comorbilidad médico-quirúrgica significativa

• RN y lactantes < 6 sem.…………..I/V

• > 6 sem. a 13 años

Estabilidad sistémica…………….V/O

Inestabilidad sistémica……….….I/V

ITU complicada

Con anomalía TU, comorbilidad medico-quirúrgica significativa


No absceso renal…………………..V/O


Absceso renal…………………………I/V

• Inestabilidad sistémica…………I/V

ITU baja 3 a 4 días ITU alta 7 a 10 días

La bacteriemia no es indicación para prolongar tratamiento.Excepción: Absceso renal 2 a 3 semanas.

ANTIBIÓTICO DOSIS VÍA

ITU BAJA Amoxicilina-clavulánica 50 mg/kg/día

Cada 8-12 hrs,

V/O

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día cada 6 hrs. V/O

Fosfomicina (mayores 6 años) 2g dosis única V/O

ITU ALTA

≤1 MES

Ampicilina

+

Cefotaxima

ó

Gentamicina

200 mg/kg/día c/6hrs.


3-5 mg/kg/día c/24hrs.

I/V

1 - 3 meses

Cefuroxima

ó

Ceftriaxona

100-150 mg/kg/día c/8hrs.


I/V

≥ 3 meses

Criterios de tto. I/V Cefuroxima 100-150 mg/kg/día c/8hrs. I/V

No criterios de tto. i/V Amoxicilina-clavulánico

ó

Cefuroxima axetil


20-30 mg/kg/día c/12 hrs.

V/O

Ajustada a patrones de susceptibilidad en Uruguay

UNA

RECOMENDACIÓN

Objetivo 4:¿Cuándo es necesario realizar estudios de seguimiento?

¿A todos los niños con 1er ITU o

aquellos con alto riesgo?

¿Qué estudios?¿Cómo?

RVU 1/3 de los niños.Cicatrices renales en niños con DG prenatal sin ITU.Profilaxis ATB no previene nuevas cicatrices renales.






Riesgo de cicatrices

anomalías TU







anomalías TU

Varones< 6 mesesITU atípica

ITU recurrente







anomalías TU

Varones< 6 mesesITU atípica

ITU recurrente

Ecografía Primer estudio.Anomalías anatómicas.Falla terapéutica.

CUMR Luego de 1er ITU: < 2 meses.2 – 24 meses c/ alt. Eco.Atípica.Recurrencia de IU febril.

DMSA Algunos 2ª líneaITU alta S 90%- E 95%.Cicatriz actual vieja?APP no recomienda sustituir CUMR.

Objetivo 4:¿Cuándo es necesario derivar para profundizar en el

estudio y revalorar el tratamiento?

Fallo terapéuticoPersistencia de síntomas y signos

luego de 48 a 72 horas de tratamiento ATB adecuado según

informe de susceptibilidad.

Mala adherencia o intolerancia.

Errores en posología (preparación, dosis, administración).

Complicaciones.








Complicaciones.

Revisar resultado de urocultivo.








Complicaciones.

Revisar resultado de urocultivo. Ecografía renal.

TC abdominal con contraste.

Objetivo 4:¿Cuándo es necesario quimioprofilaxis?

• Puede recurrencias en niños con tracto urinario normal.

• No se ha demostrado de cicatrices en niños con y sin RVU.

• riesgo de resistencia microbiana.





RVU grado IV – V

Anomalías anatómicas del TU





RVU grado IV-V.

Anomalías anatómicas del TU.

Cefalosporina de 1ª generación.

Nitrofurantoína.

TMP- SMZ.

Lecturas sugeridas:1. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection: diagnosis, treatment, and long-

term management of urinary tract infection in children. http://guidance.nice.org.uk/CG54

2. Working group of the Clinical Practice Guideline for Urinary tract Infection in children, Ministry of Health National Health Service Quality Plan, Social and Equality Policy; Aragon Institute of Health Sciences (I+CS) 2011, SNS Clinical Practice Guideline: I+CS No2009/01.

3. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcomitte on Urinary tract Infection. Technical Report-Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics, 2011;128 (3):748-70.

4. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibióticos para la pielonefritis aguda en niños (revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2, Oxford.

5. Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la infección urinaria aguda en niños (revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2, Oxford.

6. Urinary tract infection: Clinical Practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infant and children 2 to 24 months. American Academy of Pediatrics. Pediatrics vol. 128, Number 3, september 2011.

7. Pediatric febril urinary tract infections: the current state of play. Italian Journal of Pediatrics, 2011.

8. Difficulties in diagnosing urinary tract infections in small children. Pediatric Nephrology (2011), 26: 1923-1926.

9. Different guidelines for Imaging after first UTI in febrile infants: Yield, Cost and radiation. Pediatrics, March 2013; volume 131/issue 3.

10. Lee SJ, Cha J, Lee JW. Probiotics prophylasis in pyelonephritis infants with normal urinary tracts. World J Pediatric, Online first, April 2016.

http://guidance.nice.org.uk/CG54

infecciones del tracto urinario: desafíos diagnósticos y

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