curso malas noticias fcs maphre 2011
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Presentación utilizada en el Taller de Malas Noticias de la Fundación ciencias de la Salud y Fundación MaphreTRANSCRIPT
Un profesor daba cursos a padres sobre como ser buenos padres. El curso se llamaba: “10 mandamientos para
padres”. Conoció a la mujer de su vida, se casó y tuvo un hijo. Al año le cambió el
nombre al curso: “5 sugerencias para padres”. Tuvo un segundo hijo y le llamó: “3 pistas provisionales para
padres”Al año siguiente tuvo un tercer hijo y
dejo de darlos.
Guía docente
Malas Noticias. Que es...
Errores que cometemos habitualmente
Que herramientas necesitamos
Empatía, Asertividad, Escucha, Información...
Técnicas y estrategias
Vuestros casos
Presentación
Quien soy?
Quien eres? Que esperas? que temes?
Que es ...
“Impacto negativo en el futuro del
paciente”
Porqué hemos de Aprender ...
No podemos evitar darlas
Si las damos mal su impacto sobre el paciente y su familia puede ser muy negativo
Su manejo inadecuado propicia demandas legales
Porqué hemos de Aprender ...
Al darlas correctamente, el profesional se siente mas satisfecho.
El saber como darlas aumenta nuestra tranquilidad y nuestra asertividad
El paciente se siente mas comprendido, aumentando su satisfacción
Por que se dan mas hoy ...
Mayor protagonismo del paciente en el proceso de su enfermedad
Tendencia de los profesionales a implicar al paciente en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas de su propia enfermedad
Conductas diagnostico terapéuticas agresivas, que requieren información para ser aceptadas
Medicina defensiva por parte de los profesionales
Que queremos lograr ...
Mínimo impacto necesario
Disminuir la ansiedad del profesional
Preparar la relación posterior
Apoyo profesional y humano
Busca errores en este vídeo…
Errores a evitar ...
Seguridades Prematuras
Silencios disfuncionales
Alta reactividad (no tolerar silencios)
Evitaciones
Tecnicismos
Uso de palabras de alto contenido emocional
Habilidades necesarias ...
Comunicación no Verbal
Empatía
Asertividad
Baja Reactividad
COMUNICACIÓN CENTRADAEN EL PACIENTE
Habilidades necesarias ...
Calidez - Cercanía
Técnicas de Apoyo Narrativo
Bidireccionalidad
Uso de Respuestas Evaluativas
COMUNICACIÓN CENTRADAEN EL PACIENTE
Como empatizar?
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DefiniciónPonerse en el lugar del otro. Un axioma que resume toda reflexión sobre la empatía es: "Yo podría ser tú".
“El mecanismo por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra vida mental". Se limita al ejercicio personal de entender al otro, no implica comunicación con él. (Freud)
"La captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo" (Carl Rogers).
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Definición
"Capacitar a los médicos para reconocer... y comprender.... también en función de los conflictos y problemas personales para utilizar luego esta comprensión con fines terapéuticos". (Balint)
La empatía es un concepto que gira en torno a la idea de "la comprensión del otro". Sentimientos, emociones e ideas se ponen en juego a la hora de entender la enfermedad, el sufrimiento o la muerte, la salud o la prevención. (Nieves Barragan)
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Definición
Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)
Solidaridad Emocional (F. Borrell)
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Empatía
Lugar biológico: amígdala y conexiones con el córtex cerebral (imponderable biológico?)
Diferencias existentes en el grado de empatía directamente relacionadas con la educación que los padres proporcionan a sus hijos (importante componente de aprendizaje)
Elvira Callejo (Diálogos sobre la empatía)
Definiciones relacionadas
Oportunidad para empatía (inglés – empathic opportunity, or clue or cue)= expresión (usualmente verbal) directa o indirecta de emoción del paciente que invite empatía u otra respuesta.
Respuesta empática = respuesta del médico que muestra el reconocimiento explícitamente y precisamente la experiencia del paciente (usualmente verbal, pero debe ser “empatía del cuerpo”)
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Oportunidad empática perdida = oportunidad empática sin respuesta
Oportunidad empática potencial (inglés: pre-empathic opportunity, cue) = clave del paciente (verbal o no verbal) que podría ser una emoción no expresada
Investigación de una oportunidad empática potencial = exploración mas profunda de una oportunidad potencial
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Definiciones relacionadas
Bloqueo (inglés: cut off) de oportunidad empática potencial = reconducción de la entrevista evitando respuestas empáticas
Proyección = lo que suponga el profesional que sea la experiencia del paciente, usualmente sin evidencia o confirmación, basado en lo que suponga el médico que sería su propia experiencia en las mismas circunstancias (“Si yo tuviera cancer, yo estaría asustado”).
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Definiciones relacionadas
Que no es Empatía
Juicios de Valor
Disonancia no verbal
Entender al otro
Mostrar acuerdo
No es fingir interés o gastar tiempo
Simpatía
Sufrir con el paciente
Frases automatizadas sin percepción real
Conseguir gustar al paciente
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Es empatía?
Normalizar?
Tranquilizar?
Compartir?
Solucionar el problema o intentarlo?
Que no es empatía
La empatía puede transformarse en manipulación si no existe un interés genuino por el paciente
Nieves Barragan
Empatía es distinto de simpatía. Cuando era residente, un día oí decir a F. Borrell: "Con el tiempo, el médico no necesita ser tan simpático". Tras años de reflexionar sobre aquella idea y experimentarla personalmente, creo que entiendo lo que quiso decir. Para ganar la adhesión de un paciente tenemos
varias herramientas: la competencia clínica, la empatía y también la simpatía. De estas, las que realmente valora el paciente son: el acierto
diagnóstico y terapéutico, y la cercanía personal. Si además el médico es simpático, ¡fantástico!
La simpatía puede tener un precio que no podemos pagar: el consumo de tiempo y la superficialidad de la entrevista. Hay que dosificar la simpatía si
queremos llegar sin grandes retrasos al final de la jornada de trabajo y si queremos trabajar en un clima que nos permita concentrarnos y pensar.
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Para que sirveEstablecer una conexión entre la “voz de la medicina” y “la voz del mundo del paciente.”
Que se sienta escuchado (se escuchan sus sentimientos no solo sus palabras!). Entender la experiencia propia del paciente
Clarificar síntomas estigmatizados o aterradores, o expectativas no esperadas
Evitar proyecciones y malas interpretaciones25
Para que sirve
Establecer una forma de trabajo junto con y centrada en el paciente
Mejorar la satisfacción del paciente y del médico
Potenciar estrategias de negociación. Evitar conflictos
Mejorar los resultados
Potenciar estrategias motivacionales Sirve para26
Para que sirve
Sirve para Superar estereotipos.
Establecer mejor relación con el paciente
No dejar cabos sueltos en la historia clínica
Enfoque biopsicosocial, más globalizador y contextuado, ajustado a las experiencias y necesidades de los pacientes
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Porque empatizar
1. La empatía se aprende practicando2. La empatía nos acerca al modelo de médico humano que hoy reclama la sociedad.3. La empatía me acerca a mi mismo como profesional y como persona.4. La empatía es un fenómeno propio de la relación asistencial entre un profesional sanitario y un paciente 5. La empatía tiene como requisito necesario, que el paciente se sienta entendido por el profesional.
Nieves Barragán
Porque empatizar
6. El sistema sanitario debiera ser más cercano a la población. Sólo cambiará desde dentro, cuando cambien sus profesionales7. Las cosas funcionan mejor cuando las relaciones entre las personas son satisfactorias8. "Mi comunicación" con los otros puede mejorar. Yo puedo mejorar mis hábitos de relación con pacientes9. El sufrimiento reside no en la realidad objetiva, sino en la mente de las gentes. Debo llegar o acercarme a ella.
Nieves Barragán
Porque empatizar
10. "Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito". (Gran Ética de Aristóteles).11. El hábito es la suma del conocimiento (qué, por qué), la capacidad (cómo) y el deseo (querer). 12. Las actitudes empáticas pueden fomentarse y transformarse en hábitos saludables que mejoren nuestro sistema sanitario.
Nieves Barragán
Es bueno para nosotros?
Experiencia muchos autores es positiva
Beneficios que reporta en la relación médico-paciente
Consecuente con su rol de médico
Efecto curativo
Es bueno para nosotros?
Beneficiosos si están dentro de un marco claro, con limitaciones mutuamente comprendidas.
Debemos sentirnos seguros porque compartir el sufrimiento del otro nos hace vulnerables. Por ello conocernos en profundidad ayuda mucho.
La empatía exige coraje. Exige un aprendizaje primordial: saber que nada perdemos en el acto de compartir, todo lo contrario: de ello se deriva un enriquecimiento personal.
Dificultades para empatizar
Del entornoDemasiado trabajo, mucho alboroto en la sala de espera, varias reuniones a la vez (la prisa), interrupciones constantes, el personal no está en su sitio, no aparece la historia,... Teléfono (anonimato), cohesión del equipo,
PersonalesCapacidad de organización, de compresión, capacidad de autocontrol emocional, como vemos el problema, capacidad para la información...
Dificultades para empatizar
Del otroSon las que debo buscar para comprender. Habitualmente, cuando "el otro no tiene razón" es debido a errores de percepción o de desconocimiento del sistema..., lo que necesita el paciente, necesidad de información, la agresividad...
Perdida empatía del sistema
Dinámica de desarrollo gran presión asistencial, a listas de espera, y a la necesidad imperiosa de ser eficientes
Falta de cultura "Donde fueres, haz lo que vieres"
Inercias del pasado: El lenguaje (falta de respeto al hablar del cliente "cultura colectiva", falta de presentaciones (usuario a veces no sabe si habla con el médico, el enfermero o el camillero), falta de puntualidad, genera indignación en el usuario. Esto dificulta la empatía posterior.
Perdida empatía del sistema
Problema cultural: El paciente puede no preguntar por miedo, o por respeto al médico.
Deficiente respeto a la intimidad, excesivo número de personas presentes en el encuentro clínico o en la exploración física, falta de respeto al pudor o a las comunicaciones muy personales, etc.. Puertas cerradas, cortinas corridas, sábanas que tapan...
Personal administrativo esencial...
Porque se pierde la empatía
Estudiantes suelen empezar con gran carga de empatía
A medida que adquieren conocimientos técnicos se va acercando a la enfermedad y alejando del paciente
Forma de seleccionar a los médicos, no se tiene en cuenta capacidad de empatizar
Insistencia en la técnica y menor en lo humano
Modificación de la relación médico-paciente que hace que este ya no sea un sujeto pasivo
Como hacer empatía
Cuidado no transferencia
Actitud. Sentimiento. Consciencia
CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...
Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”
Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”
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Como hacer empatía
Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”
Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”
Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”
Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”
Como hacer empatíaFacilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”
Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”
Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”
Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”
Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo
Cuando empatizar
Preguntas o declaraciones espontáneas del paciente sobre expectativas, emociones o impacto de la enfermedad son
raras !!!!
Intento de entender o explicar síntomas
Expresión de sentimientos o emociones sobre la enfermedad
Hipótesis del paciente sobre la causa de la enfermedad
Cuando empatizar
Historia personal espontánea
Preguntas “fuertes” (“¿Podría ser cáncer?” o “¿Podría ser algo malo?”)
Consultas extraordinarias: sin razón, demasiado frecuentes, no aceptar recomendaciones del médico, etc.
Situaciones empáticas habituales
Miedo al cáncer (nódulo mama, rectorragia...)
Dolor físico
Impotencia de no poder aliviar el dolor de otro
Incertidumbre signos o síntomas difíciles de explicar
Poca accesibilidad real o percibida.
Situaciones empáticas habituales
Acompañamiento cuando curamos una herida o realizamos maniobras dolorosas
Invasión de la intimidad
Desconocimiento de la evolución natural de los procesos (enfermedades).
Sensación de vulneración de los derechos naturales o adquiridos.
EJERCICIO FOCALIZACION EMOCIONES
Escribe alguna narración en medio folio de un usuario, paciente o compañero que recuerdes
reciente pero en primera persona.
No tiene que ser necesariamente un conflicto o situación extrema
Hagamos un role-playing
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Preguntas para reflexionar
“Médico tiene que analizar y clarificar primero sus propios sentimientos para poder diagnosticar los del paciente”
Elvira Callejo
“Las expresiones de empatía son raras en la consulta, y usualmente el médico no reconoce oportunidades para la
empatía”
Ronald Epstein
http://www.elmedicointerac
tivo.com/formacion_acre2005/
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•
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ASERTIVIDAD
DEFINICIONSeguridad en tu rol (decisiones y acciones) con respeto al del otro
• Se tiene una conducta asertiva cuando se defienden los derechos propios de manera que no sean vulnerados los ajenos
• Se pueden expresar los gustos e intereses de forma espontánea, hablar de uno mismo sin sentirse cohibido, se pueden aceptar halagos sin incomodarse, se puede discrepar con la gente abiertamente, se pueden pedir aclaraciones y se puede decir NO sin sentirse culpable o embarazado
DEFINICIONBeneficios
Transmisión control
Confianza
Disminución conflicto
Prevención agresividad
Cuando
Suposiciones tradicionales erróneas - 1
1. Las necesidades de los demás siempre van delante de las propias
2. Es vergonzoso cometer errores
3. Hay que tener una respuesta adecuada para cada ocasión
4. Si los demás dicen que no es cierto es que yo me equivoco
5. Es mejor guardarse las diferencias de opinión para uno mismo
Suposiciones tradicionales erróneas - 2
6. hay que intentar siempre lógico y consecuente
7. hay que ser flexible y adaptarse
8. no es de buena educación interrogar a la gente
9. hacer preguntas denota estupidez
10. las cosas siempre pueden empeorar, conviene pues no tentar a la suerte
Derechos legítimos -1
Algunas veces tenemos el derecho de ser los primeros
Tenemos el derecho a cometer errores
Tenemos el derecho de ser el juez último de nuestros sentimientos y aceptarlos cómo válidos
Tenemos el derecho a tener nuestras propias opiniones
Derechos legítimos - 2
Tenemos el derecho a cambiar de idea o de línea de acción
Tenemos derecho a la crítica y a protestar por un trato injusto
Tenemos derecho a interrumpir para pedir una aclaración
Tenemos derecho intentan un cambio
Tenemos derecho a pedir ayuda o apoyo emocional
Derechos legítimos - 3
Tenemos derecho sentir y a expresar el dolor
Tenemos derecho a ignorar los consejos de los demás
Tenemos derecho a recibir el reconocimiento por un trabajo bien hecho
Tenemos derecho a decir "NO"
Tenemos derecho estar solos aunque los demás quieran nuestra compañía
Derechos legítimos - 4
Tenemos derecho a no justificarnos ante los demás
Tenemos derecho a no responsabilizarnos de los problemas de los demás
Tenemos derecho no anticiparnos a las necesidades y deseos de los demás
Tenemos derecho a no estar pendientes de la buena voluntad de la gente
Tenemos derecho a responder o a no hacerlo
Y en la consulta tenemos derecho a:
No estar siempre “finos”
Cometer errores
Decir no a peticiones injustificadas
Protegernos del dolor ajeno
Aclarar situaciones poco diáfanas
Mostrar sentimientos
No ser invadidos, pisados o maltratados
No justificarnos
Tres estilos básicos para resolver conflictos
• Pasivo
• Agresivo
• Tranquilo
Estilo pasivo
• No ejerce sus derechos
• No pide
• Se traga sus sentimientos
• No es capaz de poner límites a peticiones inapropiadas
Estilo Pasivo La crítica
La vive como una descalificación global
si es cierta: se siente muy culpable disculpándose constantemente
si no es cierta: no lo expresaTiene dificultades para aceptar una alabanza
Estilo Pasivo La autoestima
Es frágil, muy dependiente de la opinión de los demás
Se reprime se traga las emociones (no las controla)
Explota con frecuencia y a menudo se venga sutilmente
Estilo Pasivo Comunicación no verbal
Postura tensa y rígida (incómodo)
Voz dubitativa y temblorosa
Mirada con poco contacto visual-facial
Estilo pasivo
Pero:
• Con frecuencia se aprovechan de él
• No consigue objetivos consistentes
Momentáneamente evita conflictos
Estilo agresivo
Más que ejercer sus derechos LOS IMPONE
• Amenaza, culpabiliza, manipula
• No respeta los derechos ni los sentimientos de los demás
• No pide, EXIGE
En conflicto: Responsabiliza y culpa a los otros: MENSAJES TÚ
Estilo agresivo La crítica
La alabanza la vive con desconfianza
La considera un ataque personal
No se plantea que pueda ser cierta
Estilo agresivo La autoestima
El autocontrol emocional es bajo
ES FRÁGIL
En general no siente aprecio sincero
Consciente de su efecto coactivo
Estilo agresivo Comunicaciòn no verbal
Postura atacante
Voz altanera
Mirada retadora
Estilo Agresivo
• Consigue sus objetivos a menudo pero provoca relaciones tensas y poco sinceras
• Los éxitos son por tanto inconsistentes
• Sufren aislamiento
Estilo Asertivo Ejerce sus derechos RESPETANDO los derechos y
sentimientos de los demás
Cuando hay conflicto de intereses, NEGOCIA
En situaciones de conflicto,
“MENSAJES YO”
Cuando quiere alguna cosa la pide de manera directa
Estilo asertivo La autoestima
Autocontrol emocional:está pendiente de sus emociones y
escoge
Es consistente sin depender de la opinión de los
demás
Estilo Asertivo Comunicación no verbal
Postura relajada
Voz Tranquila, firme y entonada
Buen contacto visual con mirada serena
Estilo asertivo La autoestima
Refuerza la autoestima
No evita los conflictos. Los maneja
Consigue objetivos más permanentes
Relaciones interpersonales más gratificantes
5 SITUACIONES DE DESGASTE EMOCIONAL
RECIBIR UNA CRITICA
NEGAR UNA PETICIÓN
HACER UNA CRITICA
PEDIR UN CAMBIO DE CONDUCTA
MANEJAR AGRESIVIDAD
Repasemos algunas técnicas...
Como escuchar…
Errores que cometemos…
No mirar
Falta de empatía
Alto control
Alta reactividad. Interrumpir
Preguntas cerradas
Inducir respuesta
No tolerar preguntas
Apoyo narrativo general
Sonrisa
Baja reactividad
Empatía
Facilitaciones
Silencios funcionales
Apoyo narrativo específico
Clarificaciones
Frases por repetición
Señalamiento
Interpretación (Cuidado!)
Frases por reflexión
EJERCICIO APOYO NARRATIVO
Dando información
Errores mas frecuentes.
BIDIRECCIONALIDAD. Ejercicio
Habilidades formales
Técnicas de información
Consentimiento informado
Habilidades formalesCantidad de información. Priorizar
Que se retiene mas
Frases cortas
Dicción clara
Entonación adecuada
Lenguaje asequible
Vocabulario neutro
Técnicas de información
Repetición. Enfasis
Catalogar
Ejemplificación
Detallar cambios
Asociar a la rutina
Información por escrito
Técnicas de información
Enunciación
Complemento visual
Complemento tactil
Compartir responsabilidad
Racionalización
Role-playing a 3
Técnicas Mala Noticias
Algunas técnicas sencillas y alguna mas estructurada…
Antes de dar una mala noticia ...
Gravedad y pronóstico de la situación
Elementos del Paciente:
Personalidad
Otras enfermedades
Limitaciones físicas o psíquicas
Antes de dar una mala noticia ...
Elementos del entorno Sociofamiliar:Apoyo familiarApoyo socialSituación laboralSituación económica
Elementos de Profesional:Distancia terapéuticaExperiencias previasFormación
Premisas iniciales
Una mala noticia siempre es una mala noticia …
La mayoría de las malas noticias no son una entrevista sino un proceso …
Antes de nada estar seguros …
Eligiendo las palabras …
Y pensar en…
¿Qué?
¿Dónde?
¿Cuándo?
¿Porqué canal de comunicación?
¿A quién?
¿Quién?
¿Cómo?
Cuidado con ...
Tres frases relacionadas: Si no sabes que decir ... NO DIGAS NADA El silencio es a veces mas elocuente que las
mismas palabras Somos esclavos de nuestras palabras y
dueños de nuestros silencios
Técnicas clásicas
Técnica de Aclimatación
Y si esto fuera positivo, que pasaría...
Técnicas clásicas
Técnica Escalonada
Estamos atendiendole pero no está bien...
Estamos haciendo todo lo posible, pero no tiene buena cara, ...
Su corazón se ha parado, pero estamos intentando recuperarlo...
Estrategia de Buckman (1992)
E (Entorno).- Preparar el Contexto
P (Posición).- ¿Cuanto sabe el paciente?
I (Invitación).- ¿Cuanto quiere saber?
C (Comunicación).- Compartir información
E (Empatía).- Asumir reacciones
E(Estrategia).- Planificar el futuro
Cuanto me queda de vida, Doctor?
Control del clima (calidez y empatía)
Honestidad
Basado en pronostico
Mejor callar
Siempre apoyo
Pacientes evitadores e hipercontroladores
“Markers” (Ann Faulkner)
Negociando con la familia ...
GANAR SU CONFIANZA
Abordaje psicosocial de la familia
No necesitará este tiempo para ...
Que pasará cuando evolucione mal ...
No cree que tiene derecho ...
Porqué cree que no lo tolerará ...
Negociando con la familia ...
Evitar opción al “Yo lo conozco mejor y se…”
Por lo poco que le conozco, su marido me parece muy listo…
Le parece que puede sospechar algo ... (comprobación en casa)
Self disclosure
Garantizarle que ...
No será abandonado
No se hará nada contra su voluntad
No le dejaremos solo
Aliviaremos el dolor
Se respetará la confidencialidad si lo desea
Ayudaremos a la familia en la medida de lo posible
Preguntar después ...
Como se siente?
Porqué?
Que otras cosas le preocupan?
REACCIONES DEL PACIENTE
NEGACIÓN
IRA
RECHAZO DEL TRATAMIENTO