Malas noticias en Oncología

Dra .Cecilia Castillo

14 de agosto de 2018

SMU. Montevideo.

• Entre los años 1950-70, los tratamientos para cáncer no ofrecían buenas perspectivas ; comunicar malas noticiasse consideraba INHUMANO y DAÑINO

• Los avances en los tratamientos, con mayor expectativade vida y los cambios en la relación médico-paciente ,hancontribuido al reconocimiento de la importancia de tenerhabilidades para comunicar malas noticias

Requiere habilidades para :

• Interpretar y responder a las emociones del paciente y familia.

• Involucrar al paciente en la toma de decisiones.

• Comunicarse con los familiares.

• Mantener la esperanza aún en situaciones de pobre prónostico

Información honesta ,individualizada y adaptada a las necesidades del paciente

Pregunta

¿Qué es lo más difícil de comunicar malas noticias?

Encuesta realizada a más de 650 oncólogos médicos en ASCO

• Ser honesto sin quitar la esperanza al paciente : 55%

• Manejar las emociones del paciente : 25%

The Oncologist 2000;5:302-311

¿Cómo se define una mala noticia?

• “Cualquier información que afecta de forma adversa y grave la visión de futuro de un individuo” Dr. Robert Buckman.

• Esta perspectiva de futuro es UNICA e INDIVIDUAL

• No sólo se refiere a la muerte, puede ser un cambio de objetivo de tratamiento de curativo a paliativo, pérdida de la autonomía física o congnitiva ,el impacto en la vida familiar, el papel desempeñado en la sociedad, etc

Malas noticias en el área de oncología

• Diagnóstico de cáncer

• Recurrencia de la enfermedad

• Etapa de enfermedad avanzada

• Mala respuesta a un tratamiento con progresión de la enfermedad

• Efecto secundario significativo no deseado

• Ingreso a cuidados paliativos

• Dificultad para acceso a medicación de alto costo

4%

26%

45%

19,50%

4%

Discussing diagnosis

Telling patient aboutrecurrence

Talking about end of activetreatment and beginning palliativetreatment Discussing end-of-lifeissues (e.g., do not resuscitate)

Discussing end-of-life issues(e.g., do not resuscitate)-

Pregunta¿Cuál es la peor noticia a comunicar?

The Oncologist 2000;5:302-311

1) Comunicar el fin del tratamiento oncoespecíficocurativo y el inicio del paliativo

2) Recurrencia

¿Por qué preocupa el tema enla Oncología ?

• Frecuencia

• En una carrera de 40 años se calcula que el oncólogo comunica malas noticas más de 20.000 veces

• Una encuesta realizada a 700 oncólogos en Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología (ASC0):

60% : ocurre 5-20 veces / mes

14% : > de 20 veces / mes

The Oncologist 2015;20:852-853

• No debe considerarse una habilidad opcional

• En la literatura existe consenso sobre la necesidad de incorporar técnicas de comunicación durante la carrera de medicina o en los programas de residencia

1. Protocolo de 6 pasos descrito por Buckman y col2. Método ABCDE descrtito por Rabow y McPhee

3. Protocolo SPIKES de Baile et al. 4. BREAKS Protocoletc

• Formación nula o escasa

Oncologist 2000;5(4):302-311WJM 1999;171: 260-263.Indian J Palliat Care . 2010 ;16(2 ): 61–65

Facultad de Medicina

Carrera de Medicina

• CGI médico (5to año) : Talleres de habilidades coumunicacionales en paciente estandarizado (actor) : Cátedra Psic Médica y Clínicas Médicas

• CGI quirúrgico (6to año): Seminario sobre CMN : Cátedra Psic Médica

Residencia

• Hematología y Oncología .

Talleres de comunicación organizados por Catedra de Piscología Médica (cuando lo solicitan las cátedras)

Encuesta ASCO Año 2000

4.8 % han recibido entrenamiento formal

53% se siente bueno o muy bueno en la tarea.

¿Por qué preocupa el tema en Oncología ?

AFECTA AL PACIENTE

• la comprensión de la información

• la percepción de su enfermedad

• el ajuste psicológico (9-58% presentan desajustes psicológicos que requieren intervenciones; J Natl Cancer Inst Monogr.

2004;(32):57-71.)

• la adherencia al tratamiento

• cooperación futura

¿Por qué nos preocupa el tema en Oncología ?

SENTIMIENTOS EN EL MÉDICO

• Sensación de impotencia y dolor

• Ansiedad y miedo por el tipo de conversación a iniciar

• Preocupación por no poder resolver una respuesta emocional determinada

• Temor de causar dolor

• Temor de ser culpado

• Temor a la propia muerte

• etc

• Temor a quitarle la esperanza al paciente.

Se puede dar esperanza o seguridad junto con la mala noticia.

• Pregunta : • ¿Cuáles son las emociones que presenta al comunicar

malas noticias en pacientes en etapa avanzada ?

729 encuestas contestadas

47% expresó emociones negativas :tristeza, dolor, depresión, angustia, sentimientos de pérdida, culpa, ansiedad, estrés y, finalmente, la incomodidad de cómo su paciente podría reaccionar. Informaron además que estas conversaciones fueron infelices, desagradables,

frustrantes y molestas. 31% describe objetividad o falta de emoción

J Clin Oncol 2006;24, (suppl )8520

BURN OUT

Metaanalisis reciente4876 oncologos de 14 países, (inlcuyo EEUU y UK):

• 32% niveles elevados de burn out• 27% morbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión ,insomnio)• 69% se siente estresado en el trabajo• 12 % presenta síntomas de depresión,• 44% tiene problemas para dormir.

Otro estudio con 1490 oncólogos muestra que cerca del 45% presenta burn out (agotamiento emocional y despersonalización)

Medisauskatie A, Psychoncology. 2017Doi:10.1002/pon.4382Shanafelt, et al. J Clin Oncol. 2014;32:678-686

Recomendaciones prácticas para dar malas noticias

• Prepararse emocionalmente para la entrevista• Contar con tiempo suficiente y un sitio adecuado para

hacerlo• Preguntar la percepción de la situación actual• Conocer necesidad de información del paciente. • Saber si el paciente esta emocionalmente estable para

recibir información difícil • Evitar informar sobre aspectos técnicos ,impide al

paciente y a su familia comprender. • Brindar información honesta del diagnóstico y pronóstico ,

no en forma excesiva• Evaluar las opciones terapéuticas en conjunto con el

paciente. Elaborar un plan conjunto

Recomendaciones prácticas para dar malasnoticias

• Reconocer las respuestas y reacciones de los pacientes y responder empáticamente.

• Hacerle saber que sus sentinimientos son válidos y esperables ; dejar que exprese emociones

• Repetir la información importante, ya que las reacciones emocionales disminuyen la capacidad de escucha y comprensión.

• Utilizar el contacto visual, el lenugaje corporal para transmitir contención y calidez

• Pueden estar presentes los famliares y aquellos que el paciente considere importante.

Dra: ¿Cuánto tiempo de vida me queda?

• Pocos pacientes hacen esa pregunta

• No se responde con un tiempo determinado . Se puede responder con otra pregunta sobre lo que le está sucediendo.

• Es como con cualquier información ,hay que chequear y entenderqué es lo que el paciente realmente quiere saber.

• Si insiste en queres saber un tiempo es porque necesita estartranquilo y resolver “asuntos”, se puede hablar de resultados de estudios , manifestando que la medicina no es una ciencia exacta

Beneficios de tener habiliad en la comunicación de lasmalas noticias

PACIENTES

• Mejor informados

• Mejora el ajuste psicológico

• Mayor motivación a realizarse valoraciones y tratamientos que seannecesarios

• Mejor preparados para realizar preguntas y participar las consultas

• Más preparados para tomar decisiones de tratamiento

• Más claros sobre el nivel de incertidumbre de la información

MEDICOS

• Menos emocionalmente afectados

• Rduce el riesgo de burn out

• Mejora la satisfaccion con el trabajo

Conclusiones

• La comunicación de malas noticias requiere habilidades verbales y no verbales para :responder a las emociones de los pacientes, involucrarlos en la toma de decisiones y matener la esperanza aúnen situacion de pobre pronóstico

• Debe ser individualizada y adaptada a las necesidades del paciente

• Cuando la comuncación no es efectiva puede tener un impactoadverso tanto en el paciente , como en la flia y el médico ( burn out)

• Es fundamental entrenar a los profesionales de la salud en lashabilidades de comunicación

• La buena comunicación es terapeúticamente positiva, siendo la negociación mas imp entre paciente y el médico y además mejora la satisfacción con el trabajo

GRACIAS

“Son las dificultades las que muestran al hombre quien realmente es “

Epictetus