malas noticias en la práctica clínica

1

Malas noticias en la práctica clínica

Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia)

Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)

[email protected]/jescarra

Neumo Plus 2008

Madrid, 24 de abril de 2008

2

Agenda

¿Qué es una mala noticia?

Malas noticias para el paciente

Malas noticias que implican al médico

La verdad y el profesionalismo

3

Agenda





4

¿Qué es una mala noticia?...en relación con la salud

Acontecimientos que alteran de una manera drástica y negativa

la visión que tiene el paciente de su futuro

Una mala noticia no se refiere solo al riesgo de muerte

Autonomia

Trastornos cognitivos

Impacto social

Am Fam Physician 2001;64:1975-8

R. Buckman, 1984

5

Malas noticias......en relación con la salud

PacientePacienteCuidador(Familia)

Médico

6

N Engl J Med 2002;346:1061-6

El deseo o no de una intervención depende más de los outcomes

que del riesgo Aceptan tratamientos que impliquen riesgos si los resultados de salud son buenos

Los pacientes no aceptan tratamientos, aunque representen una carga baja, si hay riesgo de...

CognitivaLimitación

Funcional

7

N Engl J Med 2002;346:1061-6

8

Lancet 2004;363:312-9

Las malas noticias tienen “grados”

La posición del médico es variable

Embarazo no deseaso

Malformación fetal

Pérdida de visión

Sección medular

Discapacidad temporal

Vive solo

Decisión en Urgencias

Conoce mucho al paciente

Conoce poco al paciente

Resultados del tratamiento

......

9



Médico

10



Médico

11

La sociedad occidental nunca había vivido en un ambiente tan seguro

“...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece”

Daniel Inneratiry

12

Enrique Gil Calvo

Más densidad de interacciones

Más concentración espacial de riesgos=

Amplificación Alarmismo

13

Lancet 1974;i:918-21

J Epidemiol Community Health. 2003;57:926-7.

14

Agenda





15

¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?

Hacer frente a las emociones del paciente.

La mala noticia se asocia a la idea de “fracaso”– Se pone en cuestión la infalibilidad– No se cumplen las expectativas basadas en la tecnología

J Clin Oncol 2006;24:5098-100.

37% de los médicos que trabajan en un hospice discuten francamente el pronóstico con los pacientes

Lancet 2004;363:312-9

16

¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?

Inseguridad

El médico está más seguro en el ámbito científico-técnico

Molesta reconocer que no se sabe como dar malas noticias

Miedo a la reacción del paciente

17

Nunca es triste la verdad,lo que no tiene es remedio

Sinceramente tuyo

1983

18

The Oncologist 2003;8:587-96

19


20


Mantener la esperanza

Esperar lo mejor,estar preparado para lo peor

Buscar el balance

Mal pronóstico no significa malos cuidados

21

¿Cómo dar malas noticias?

…y el médico nos dio un montón de papeles, como al abrir una cuenta corriente.

http://en.wikipedia.org/wiki/Morrie_Schwartz

1997

22

¿Quién debe dar las malas noticias?

Responsabilidad en el seguimiento.

Compromiso con el paciente y la familia

Habilidad suficiente

Todos los profesionales pueden verse en la situación

de tener que dar malas noticias

23

Una buena noticia...

Es posible aprender a dar malas noticias

Can Med Assoc 1997;156:1159-64

Cursos Papel crucial de los “modelos” Rol playing

24

J Clin Oncol 2006;24:5098-100.

25


Objetivos

Recoger información del paciente1

Transmitir información médica2

Dar soporte al paciente3

Promover la cooperación del paciente en las estrategias terapéuticas

4

26


SPIKESS Setting

P Perception

I Invitation

K Knowledge

E Emotion

S Sumary

27

The Oncologist 2000;5:302-11 Inicio1

Descubrir lo que quiere saber el paciente

2 Descubrir lo que sabe el paciente

3

4 Compartir la información

Responder a los sentimientos del paciente5

6 Planificar los cuidados

28


InicioPrivacidad

¿Quién debe participar?

Clarificar el tiempo disponible

Evitar interrupciones

Sentarse

Contacto visual

29

Empatía

Preguntas abiertas

Confirmar

30

Arch Intern Med 2007;167:453-60

31

http://depts.washington.edu/oncotalk/

32


Soporte emocional mutuoMejor detección de problemasAmplían la posibilidad de contacto

Equipos

Riesgo de contradicciones

33

22 de agosto de 2005

34


Información insuficientePoca información sobre el estado funcional al alta

35


36


37

JAMA 2007;298:207-16

38

JAMA 2007;298:248

39

La “conspiración del silencio”

Posición explícita de los familiares por la que no quieren que se informe al paciente

El médico no puede dejar sin respuesta las preguntas directas del paciente

Primero intentar convencer a la familia.....

Cómo dar malas noticias en medicinaMarcos Gómez Sancho, 1998

40

Agenda





41

Institute of Medicine

National Academy Press, 2000

44

Seguridad clínica

Magnitud del problema

Más actividadMás complejidadMás profesionalesMás tecnologíaMás especialización

Más riesgo

Estancias más cortasTraslados entre centros....

45

Sobrecarga

ConocimientosFormación

Fatiga

Presión

Error

Alrededor del “error”....

46

Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres

Mal diagnóstico

Procedimientos invasivos

Durante la estancia en la Unidad

En el moment del alta

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

47

Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8.

...se puede pensar que la confianza del paciente con el médico se relaciona con la falsa ilusión de perfección...

...reconocer los errores no es tanto

una lección de honestidad como de

humildad

...tolerar la incertidumbre

Flexibilidad

Empatía

Pocas respuestas definitivas

49

Int J Qual Health Care 2005;17:479-486.

La reacción del paciente ante un efecto adverso puede variar en función de...

Comunicación oportuna y de calidad

50

A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006

Decir al paciente y a los familiares lo que ha ocurrido1

Asumir responsabilidades2

Pedir disculpas3

Explicar que haremos para evitar errores futuros 4

51

Estructura de la disculpa

Reconocer los hechos1

Explicar porque se han cometido2

Expresar disgusto sin arrogancia3

Reparación4

Ann Intern Med 2006;296:1401-4

52

Reclamaciones

Qual Saf Health Care 2005;14:117-122

Reportar los incidentes puede incrementar las reclamaciones y el pago de indemnizaciones.

..pero a pesar de todo se mantiene una infradeclaración de incidencias

53

Reclamaciones

Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33

54

En la práctica...

Identificación

Nivel de responsabilidad

Capacidad de decisión

Acceso al superior jerárquico en caso de dudas

55

En la práctica...

Sin prisas...

Dedicar un tiempo “razonable”

...y sin interrupciones

56

En la práctica...

Escuchar

Concretar el problema

Dejar hablar hasta la reiteración

Demostrar que se ha estado pendiente de la exposición

57

En la práctica...

Escuchar

El motivo de la queja

En toda queja hay dosaspectos básicos...

El motivo que ha impulsado venir a quejarse

58

En la práctica...

Saber qué esperan...

Expresar indignación...Pedir información...Que alguien se disculpe...Que no se repita...Amenazar...

59

En la práctica...

Respuesta a plazo fijo

No a la ambigüedades

Garantizar un nuevo contacto en caso de dudas

60

¿Por qué somos tan reacios a atender reclamaciones?

Molesta reconocer que hay cosas que no se hacen bien

Cuesta tener que dar explicaciones por los errores de otros

61

Agenda





62

¿Hay que informar al paciente de todos los “incidentes”?

Curar y cuidar = Beneficio > Daño

Desde un punto de vista ético pueden existir dudas razonables sobre si hay que comunicar todos los “incidentes”

63

Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:344-50.

www.sorryworks.net/

Alternativas profesionales para resolver los efectos de

los errores médicos

“Judicialización” de la práctica clínica

64

Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.

56%

Mencionan el efecto adverso pero no el error

19%

No informan voluntariamente de la causa del error

El 63% no explica la manerade prevenir estos errores en el futuro

65

Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.

Explicaciones según la apariencia

32

51

0

10

20

30

40

50

60

No aparentes Aparentes

Explicaciones según especialidad

19

58

0

10

20

30

40

50

60

Quirúrgicas Médicas

% explicaciones

66

...la decepción es el enemigo real de la confianza

Decepción = Desengaño (del latín decipiere, engañar)

Hacer pensar lo que es falso

No responder a las expectativas

Frustrar las esperanzas

67

Eur J Public Health 2005;15:355-60

55% El médico les escuchó atentamente

Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos

54% Tuvieron tiempo para hacer preguntas

57% Recibió explicaciones claras

68

Eur J Public Health 2005;15:355-60

45% El médico NO les escuchó atentamente

Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos

46% NO tuvieron tiempo para hacer preguntas

43% NO recibió explicaciones claras

69

Habilidades comunicativas de los médicos

8783 81

77 7672 69

53

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Suiza Suecia Reino Unido Eslovenia España Alemania Italia Polonia

% respuestas positivas

Coulkter A. Eur J Public Health 2005;15:355-60

70

¿Qué esperan los pacientes de su médico?

Contacto visual

Participación en las decisiones

Comunicación

Tiempo de espera razonableJadad AR. BMJ 2003;326:1294

71

R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4

La muerte, la enfermedad y el dolor forman parte de la vida.

La medicina tiene poderes limitados, especialmente para resolver problemas sociales, y tiene algunos riesgos

Los médicos no lo saben todo (y necesitan soporte en la toma de decisiones)

En los asuntos sanitarios, médicos y pacientes van juntos.

Redefinición de la relación paciente/médico

72

R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4

Redefinición de la relación paciente/médico

Los pacientes no pueden traspasar todos los problemas

a los médicos

Los médicos deben estar abiertos

para aceptar sus limitaciones

Los políticos deben refrenarse para no hacer propuestas extravagantes

y limitarse a la realidad

73

Principios del profesionalismo

Principio de primacia del bienestar del paciente

Principio de autonomía del paciente

Principio de justicia social

Ann Intern Med 2002;136:243-6.

malas noticias en la práctica clínica

Documents