malas noticias
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COMUNICAR MALAS
NOTICIAS
ANDERSON FABIAN MONDRAGONRESIDENTE MEDICINA FAMILIAR
Sabe dar malas noticias?
Está un señor esperando afuera del quirófano al doctor que está operando a su esposa quien acaba de tener un accidente muy fuerte. Sale el doctor y le dice:
Amigo: lo siento, su esposa quedó muy mal, tuvo falta de oxigenación al cerebro por la fractura de cráneo y el sangrado, así que quedó con parálisis cerebral y no puede mover nada del cuerpo excepto los ojos, además, como perdió una pierna va a tener que cargarla y constantemente cambiarla de pañales cuando haga sus necesidades, y para colmo de males no puede hablar así que va a batallar mucho para comunicarse con ella y tendrá que encontrar un lenguaje para hacerse entender, no podrá usted dejarla ni un momento sola y será dependiente de usted por lo que le resta de vida.
Sabe dar malas noticias?
El señor está descolorido de la impresión, tembloroso, sudando la gota gorda y casi llorando.
En eso el doctor le dice al mismo tiempo que golpea su hombro levemente:
"¡Vamos no se lo crea, estaba bromeando... ya se murió!"
Sabe dar malas noticias?
Llega el resultado de un cariotipo de una mujer G2P0A2 de 33 años quien se encuentra hospitalizada por aborto incompleto. El reporte dice 46XY con 10% de mosaicismo ( sens. 90%, Espec. 85%). El docente G/O lo lee y le recomienda al R3 que se lo entregue a la paciente y le explique las probabilidades de un embarazo exitoso. A este se le presenta una “cesárea” de urgencia y le entrega el cariotipo al R1 y le encomienda entregárselo a la paciente y decirle que sus gametos presentan una alteracion genética que requiere más estudios. El R1 encuentra a la paciente acompañada y decide darle la “misión” al interno, porque no le gusta hablar con los familiares. Al interno tampoco le gusta dar malas noticias y se lo entrega al E5 mas “sociable” de la sala...
DAR MALAS NOTICIAS
Hipócrates: “Ocultar la mayoría de las cosas del
paciente mientras lo esté atendiendo... Dar las órdenes necesarias con alegría y serenidad ... No revelar nada del estado presente o futuro... Ya que muchos... han dado un giro negativo ... por las previsiones de lo que está por venir. "
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.
DAR MALAS NOTICIAS
• Robert Buckman “cualquier información que afecte adversamente la visión de un individuo sobre si mismo y su futuro”
• Conocer la verdad: Derecho fundamental Art. 19 y 20 de la constitución
colombianaLey 23 de 1981 Art. 18
• El 95 % de los pacientes prefieren saber que tienen cáncer
• El 85 % quieren saber el pronóstico antes de tomar decisiones sobre la continuidad del tratamiento
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.
DAR MALAS NOTICIAS
Conocer la verdad es un deber y un derecho
• Relación MEDICO-paciente vulnerable y desigual ≠ RECIPROCIDAD
• Barreras de comunicación:Diferencias étnicas y culturalesTemor por la reacción del pte y su familiaCondiciones inapropiadas (Lugar, tiempo)Temor de enfrentar la respuesta
emocionalTemor a la empatía, a tener compasiónCarencia de habilidades y conocimiento
O'Hara D. Tendering the truth. Am Med News 2000;43:25-6
DAR MALAS NOTICIAS
A.M.A 1847: "La vida de una persona
enferma se puede acortar, no sólo por los actos, sino también por las palabras o la forma de ser del médico”
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.
DAR MALAS NOTICIAS
• La falta de formación genera incomodidad e incertidumbre en el MD que deriva en una “desconexión” emocional.
• Insumos para dar una mala noticia:o Conocimiento sobre la enfermedad y
pronósticoo Conocimiento del paciente y su
familiao Formación en la comunicación de
malas noticias• Considerar el contexto psicosocial del
paciente, su componente emocional y espiritual
Gregg K, et al. Breaking Bad News Am Fam Physician 2001; 64:1975-8
DAR MALAS NOTICIAS
Sufrimiento: estado de estrés severo asociado con eventos que alteran la integridad de una persona o su futuro.
Como podemos ayudar en su sufrimiento...
1. Escúchelo con atención, sin premura2. Busque fortalezas o recursos en su entorno3. Motive su crecimiento4. Valide su modelo explicativo de
enfermedad5. Busque aceptación y reconciliación6. Busque su transformación
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
DAR MALAS NOTICIAS
CLINIMETRIA
• Especialmente útil para definir el pronóstico
• Da instrumentos cuantitativos que mejoran la calidad del acto médico
• Evita riesgos innecesarios, mejora la esperanza de vida, disminuye la incertidumbre
• La precisión en la información determina las decisiones del binomio medico-paciente
• Los MDs sobreestiman la sobrevida en un 60% y la infraestiman en un 17% (Lamont, 2000)
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news. Behav Med 1998;24:53-9
CLINIMETRIA“Señora de 48ª acude asustada por que tiene un CA Tiroides, que mide 1,5cm de diámetro por ECO; la citología reporta que es papilar bien diferenciado.
Cirujano: Por su edad y con esa información le puedo asegurar que quedara curada con la cirugía pues la probabilidad de morir a 20a es del 1%; en cuanto a la cirugía, cuando se realiza por expertos la probabilidad de parálisis unilateral de la cuerda vocal es menor del 1% y si en el peor de los casos esto sucediera existe la cirugía correctiva, como es la inyección de grasa en la cuerda que vuelve su voz normal; igualmente la probabilidad de los problemas de calcio es menor del 1% y si esto ocurriera hay tratamiento correctivo con calcio y vitamina D; en cuanto al riesgo de mortalidad por la cirugía es menor del 0,5%. Como puede ver Señora usted es afortunada por haberle tocado un cáncer como este que tiene una probabilidad de complicación por cualquier tipo menor al 1%, es decir, que se tiene un 99% de probabilidad de curarse sin ninguna complicación. Si ha de morir, probablemente será por otra causa.”
Rubiano, J. Fundamentos de Oncologia. Ed. Universidad del Valle. 2010. p142-155
COMO DAR MALAS NOTICIAS
MODELOS Pretenden mejorar la comunicación y el
acto médico Consideran a la persona enferma y su
familia como el centro del problema, no la enfermedad
Fundamentos: Brindar información real y útil para el
paciente y su familiaBrindar acompañamiento, compasión,
comprensión. Varios Modelos: SPIKES, NURSE, ABCDE,
ADA Gregg K, et al. Breaking Bad News Am Fam Physician 2001; 64:1975-8
DAR MALAS NOTICIAS
OBJETIVOS :• Lograr una percepción humana de los
problemas• Manejar las necesidades de información• Prever los riesgos médicos inmediatos
incluido el suicidio• Responder al inconformismo• Establecer un plan básico de
seguimiento• Minimizar la soledad y aislamiento• Minimizar el sufrimiento del paciente
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
Los médicos deben individualizar su forma de comunicar malas noticias basándose en los deseos y necesidades del paciente.
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.
COMO DECIR LAS MALAS NOTICIAS?
• Modelo de Rabow y McPhee: ABCDE
A. ANTICIPECE Conozca la H.C, tenga a mano
resultados de laboratorio. Conozca sobre la historia natural de la
enfermedad, pronóstico y tratamientos Disponga de un lugar privado, cómodo,
sin interrupciones Ensaye mentalmente la manera como
va a decir la noticia: palabra o frases para decir o evitar
Prepárese emocionalmenteRabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
COMO DECIR LAS MALAS NOTICIAS?
B. BUEN AMBIENTE TERAPEUTICODetermine las preferencias del paciente:
Cuánto y qué quiere saber Gradualismo (Tumulty)
Si el paciente lo quiere pida el acompañamiento de familiares
Conozca los nombres de los familiaresAnticípeles que tiene “malas noticias”Evite comentarios impertinentesAsesore al resto del personal sanitario
acerca de la condición del pacienteRabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
COMO DECIR LAS MALAS NOTICIAS?
C. COMUNICACIÓN Pregunte al paciente y su familia sobre
lo que sabe o no entiende Modelo Explicativo
Hable con franqueza y claridad, con tacto, abierta y respetuosamente
Evite eufemismos o terminología médica compleja
Permita los silencios y las lagrimas, siga el ritmo del paciente
Realice esquemas o diagramas explicativos y repítalos si es necesario
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
COMO DECIR LAS MALAS NOTICIAS?
D. MANEJE LAS REACCIONES• Evalué las reacciones:
Emocionales: Depresión, agitación, angustiaCognitivas: Negación, culpa, ideación suicidaFisiológicas: Temblor, diaforesis, taquicardia
• Sea empático: “decir lo siento”, las lagrimas pueden reflejar su empatía con el paciente
• Explore sentimientos “ocultos”• No critique las conductas de otros colegas• Evalué la asimilación en varias visitas
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
COMO DECIR LAS MALAS NOTICIAS?
E. ESTIMULE Y VALIDE LAS EMOCIONES
Ofrezca una esperanza realista. Discuta las opciones de TTO (incluido el Paliativo)
Explore el significado de la noticia para el paciente: Necesidades emocionales y espirituales
Solicite intervenciones complementarias: Cuidado Paliativo, Psicología, Trabajo Social
Termine con un resumen y el plan de seguimiento
Procese sus emocionesRabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3
“ Los médicos a menudo se centran en el alivio del dolor corporal de los pacientes, con menos frecuencia en su angustia emocional, y rara vez en su sufrimiento. ”
Eric Cassel
Ellis PM, et al. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients? Ann Med 1999;31:336-41