Un profesor daba cursos a padres sobre como ser buenos padres. El curso se

llamaba: “10 mandamientos para padres”. Conoció a la mujer de su vida, se casó y

tuvo un hijo. Al año le cambió el nombre al curso: “5 sugerencias para padres”. Tuvo

un segundo hijo y le llamó: “3 pistas provisionales para padres”

Al año siguiente tuvo un tercer hijo y dejo de darlos.

Como dar malas noticias Curso de especialistas en discapacidad infantil

José Antonio Prados Castillejo!Grupo-Programa Comunicación y Salud de semFYC!12 de diciembre de 2014

GUÍA DOCENTE• Presentación. Técnicas de paneles

• Malas Noticias. Que es...

• Errores que cometemos habitualmente

• Que herramientas necesitamos: Empatía, Asertividad, Escucha, Información...

• Técnicas y estrategias. Vuestros casos

WALLCHART

• Grupo 1.- qué son malas noticias

• Grupo 2-3.- qué errores cometemos al darlas

• Grupo 4-5.- qué elementos tenemos que tener en cuenta para darlas con calidad

QUE ES ...

“Impacto negativo en el futuro del paciente”

PORQUÉ HEMOS DE APRENDER ...

• No podemos evitar darlas

• No tenemos formación o escasa. Tutores piensan que un 77 % de sus residentes no tienen buenas habilidades mientras que el 87 % de ellos piensan que si (Chan, 2012).

• Si las damos mal su impacto sobre el paciente y su familia puede ser muy negativo

• Su manejo inadecuado propicia demandas legales

PORQUÉ HEMOS DE APRENDER ...

• Al darlas correctamente, el profesional se siente mas satisfecho.

• El saber como darlas aumenta nuestra tranquilidad y nuestra asertividad

• El paciente se siente mas comprendido, aumentando su satisfacción

POR QUE SE DAN MAS HOY ...

• Mayor protagonismo del paciente en el proceso de su enfermedad

• Tendencia de los profesionales a implicar al paciente en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas de su propia enfermedad

• Conductas diagnostico terapéuticas agresivas, que requieren información para ser aceptadas

• Medicina defensiva por parte de los profesionales

QUE QUEREMOS LOGRAR ...

• Mínimo impacto necesario!

• Disminuir la ansiedad del profesional!

• Preparar la relación posterior!

• Apoyo profesional y humano

QUE ERRORES VES EN ESTE ROLE PLAYING

ERRORES MÁS COMUNES• Seguridades Prematuras

• Silencios disfuncionales

• Alta reactividad (no tolerar silencios)

• Evitaciones

• Tecnicismos

• Uso de palabras de alto contenido emocional

SEGURIDADES PREMATURAS

• No se puede decir una gran mentira que luego cierre el camino hacia la verdad... Maria Die Trill. “Psiconcologia”

• Lo que tranquiliza es la verdad, si la verdad tranquiliza... modificado de Ronald Epstein

Y EN PEDIATRÍA?

• Ser demasiado brusco!• Hablar de malas noticias de golpe y en un lugar inadecuado!

• Transmitir el sentido de que no hay ninguna esperanza!

• Hablar sólo de diagnóstico, y no sobre el pronóstico!• No preparar la mala noticia

Y EN PEDIATRÍA?

• Dar información parcial o incompleta , especialmente sobre el retraso mental, esperanza de vida, u otros asuntos graves!

• Hablar con un padre solo!• Dar sensación de prisa!• Estar de alegre, seco o irrespetuoso!• Usar jerga técnica

HABILIDADES NECESARIAS ...

• Comunicación no Verbal

• Empatía

• Asertividad

• Baja Reactividad

COMUNICACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

HABILIDADES NECESARIAS ...

• Calidez - Cercanía

• Técnicas de Apoyo Narrativo

• Bidireccionalidad

• Uso de Respuestas Evaluativas

COMUNICACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

COMO EMPATIZAR?

DEFINICIÓN

• Ponerse en el lugar del otro. Un axioma que resume toda reflexión sobre la empatía es: "Yo podría ser tú".

• “El mecanismo por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra vida mental". Se limita al ejercicio personal de entender al otro, no implica comunicación con él. (Freud)

• "La captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo" (Carl Rogers).

DEFINICIÓN

• "Capacitar a los médicos para reconocer... y comprender.... también en función de los conflictos y problemas personales para utilizar luego esta comprensión con fines terapéuticos". (Balint)

• La empatía es un concepto que gira en torno a la idea de "la comprensión del otro". Sentimientos, emociones e ideas se ponen en juego a la hora de entender la enfermedad, el sufrimiento o la muerte, la salud o la prevención. (Nieves Barragan)

DEFINICIÓN

• Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)

• Solidaridad Emocional (F. Borrell)

DEFINICIONES RELACIONADAS

• Oportunidad para empatía (inglés – empathic opportunity, or clue or cue)= expresión (usualmente verbal) directa o indirecta de emoción del paciente que invite empatía u otra respuesta.

• Respuesta empática = respuesta del médico que muestra el reconocimiento explícitamente y precisamente la experiencia del paciente (usualmente verbal, pero debe ser “empatía del cuerpo”)

• Oportunidad empática perdida = oportunidad empática sin respuesta

• Oportunidad empática potencial (inglés: pre-empathic opportunity, cue) = clave del paciente (verbal o no verbal) que podría ser una emoción no expresada

• Investigación de una oportunidad empática potencial = exploración mas profunda de una oportunidad potencial

DEFINICIONES RELACIONADAS

• Bloqueo (inglés: cut off) de oportunidad empática potencial = reconducción de la entrevista evitando respuestas empáticas

• Proyección = lo que suponga el profesional que sea la experiencia del paciente, usualmente sin evidencia o confirmación, basado en lo que suponga el médico que sería su propia experiencia en las mismas circunstancias (“Si yo tuviera cancer, yo estaría asustado”).

DEFINICIONES RELACIONADAS

QUE NO ES EMPATÍA

• Juicios de Valor

• Disonancia no verbal

• Entender al otro

• Mostrar acuerdo

• No es fingir interés o gastar tiempo

• Simpatía

• Sufrir con el paciente

• Frases automatizadas sin percepción real

• Conseguir gustar al paciente

ES EMPATÍA?

• Normalizar?

• Tranquilizar?

• Compartir?

• Solucionar el problema o intentarlo?

QUE NO ES EMPATÍA

La empatía puede transformarse en manipulación si no existe un interés genuino por el paciente

COMO HACER EMPATÍA

Cuidado no transferencia

Actitud. Sentimiento. Consciencia

• CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...

• Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”

• Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”

COMO HACER EMPATÍA

• Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”

• Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”

• Normalizar : “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”

• Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”

COMO HACER EMPATÍA• Facilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”

• Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”

• Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”

• Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”

• Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo que esté preocupado o tiene razón para estar preocupado).”

• “Empatía del cuerpo” — expresiones no verbales (empatia especular)

EJERCICIO FOCALIZACION EMOCIONES

Escribe alguna narración en medio folio de un usuario, paciente o compañero que recuerdes reciente pero en primera persona.

No tiene que ser necesariamente un conflicto o situación extrema

BIBLIOGRAFÍA

HTTP://WWW.ELMEDICOINTERACTIVO.COM/FORMACION_ACRE2005/TEMAS/TEMA13-14/

SINDROMME.HTM

ASERTIVIDAD

DEFINICION

• Seguridad en tu rol (decisiones y acciones) con respeto al del otro

• Se tiene una conducta asertiva cuando se defienden los derechos propios de manera que no sean vulnerados los ajenos

• Se pueden expresar los gustos e intereses de forma espontánea, hablar de uno mismo sin sentirse cohibido, se pueden aceptar halagos sin incomodarse, se puede discrepar con la gente abiertamente, se pueden pedir aclaraciones y se puede decir NO sin sentirse culpable o embarazado

DEFINICION• Beneficios

• Transmisión control

• Confianza

• Disminución conflicto

• Prevención agresividad

• Cuando

SUPOSICIONES TRADICIONALES ERRÓNEAS - 1

1. Las necesidades de los demás siempre van delante de las propias

2. Es vergonzoso cometer errores

3. Hay que tener una respuesta adecuada para cada ocasión

4. Si los demás dicen que no es cierto es que yo me equivoco

5. Es mejor guardarse las diferencias de opinión para uno mismo

SUPOSICIONES TRADICIONALES ERRÓNEAS - 2

6. Hay que intentar ser siempre lógico y consecuente

7. Hay que ser flexible y adaptarse

8. No es de buena educación interrogar a la gente

9. Hacer preguntas denota estupidez

10. Las cosas siempre pueden empeorar, conviene pues no tentar a la suerte

11. Un médico no puede ser sensible al sufrimiento

DERECHOS LEGÍTIMOS -1

! Algunas veces tenemos el derecho de ser los primeros

! Tenemos el derecho a cometer errores

! Tenemos el derecho de ser el juez último de nuestros sentimientos y aceptarlos cómo válidos

! Tenemos el derecho a tener nuestras propias opiniones

DERECHOS LEGÍTIMOS - 2

! Tenemos el derecho a cambiar de idea o de línea de acción

! Tenemos derecho a la crítica y a protestar por un trato injusto

! Tenemos derecho a interrumpir para pedir una aclaración

! Tenemos derecho intentan un cambio

! Tenemos derecho a pedir ayuda o apoyo emocional

DERECHOS LEGÍTIMOS - 3

! Tenemos derecho sentir y a expresar el dolor

! Tenemos derecho a ignorar los consejos de los demás

! Tenemos derecho a recibir el reconocimiento por un trabajo bien hecho

! Tenemos derecho a decir "NO"

! Tenemos derecho estar solos aunque los demás quieran nuestra compañía

DERECHOS LEGÍTIMOS - 4

! Tenemos derecho a no justificarnos ante los demás

! Tenemos derecho a no responsabilizarnos de los problemas de los demás

! Tenemos derecho no anticiparnos a las necesidades y deseos de los demás

! Tenemos derecho a no estar pendientes de la buena voluntad de la gente

! Tenemos derecho a responder o a no hacerlo

Y EN LA CONSULTA TENEMOS DERECHO A:

" No estar siempre “finos”

" Cometer errores

" Decir no a peticiones injustificadas

" Protegernos del dolor ajeno

" Aclarar situaciones poco diáfanas

" Mostrar sentimientos

" No ser invadidos, pisados o maltratados

" No justificarnos

TRES ESTILOS BÁSICOS PARA RESOLVER CONFLICTOS

• Pasivo

!

• Agresivo

!

• Tranquilo

REPASEMOS ALGUNAS TÉCNICAS...

Como escuchar…

ERRORES QUE COMETEMOS…

• No mirar

• Falta de empatía

• Alto control

• Alta reactividad. Interrumpir

• Preguntas cerradas

• Inducir respuesta

• No tolerar preguntas

APOYO NARRATIVO GENERAL

• Sonrisa

• Baja reactividad

• Empatía

• Facilitaciones

• Silencios funcionales

APOYO NARRATIVO ESPECÍFICO

• Clarificaciones

• Frases por repetición

• Señalamiento

• Interpretación (Cuidado!)

• Frases por reflexión

REPASEMOS ALGUNAS TÉCNICAS...

dando información…

ERRORES MAS FRECUENTES

• BIDIRECCIONALIDAD. Ejercicio?

• Habilidades formales

• Técnicas de información

HABILIDADES FORMALES

• Cantidad de información. Priorizar

• Que se retiene mas

• Frases cortas

• Dicción clara

• Entonación adecuada

• Lenguaje asequible

• Vocabulario neutro

TÉCNICAS DE INFORMACIÓN

• Repetición. Enfasis

• Catalogar

• Ejemplificación

• Detallar cambios

• Asociar a la rutina

• Información por escrito

TÉCNICAS DE INFORMACIÓN

• Enunciación

• Complemento visual

• Complemento tactil

• Compartir responsabilidad

• Racionalización

ROLE-PLAYING 3X3

TÉCNICAS MALA NOTICIAS

• Algunas técnicas sencillas y alguna mas estructurada…

ANTES DE DAR UNA MALA NOTICIA ...

• Gravedad y pronóstico de la situación

!

• Elementos del Paciente:

• Personalidad

• Otras enfermedades

• Limitaciones físicas o psíquicas

ANTES DE DAR UNA MALA NOTICIA ...

• Elementos del entorno Sociofamiliar: • Apoyo familiar • Apoyo social • Situación laboral • Situación económica !

• Elementos de Profesional: • Distancia terapéutica • Experiencias previas • Formación

PREMISAS INICIALES• Una mala noticia siempre es una mala noticia

…

• La mayoría de las malas noticias no son una entrevista sino un proceso …

• Antes de nada estar seguros …

• Eligiendo las palabras …

Y PENSAR EN…

• ¿Qué?

• ¿Dónde?

• ¿Cuándo?

• ¿Porqué canal de comunicación?

• ¿A quién?

• ¿Quién?

• ¿Cómo?

CUIDADO CON ...

Tres frases relacionadas: # Si no sabes que decir ... NO DIGAS NADA # El silencio es a veces mas elocuente que las mismas

palabras # Somos esclavos de nuestras palabras y dueños de

nuestros silencios

TÉCNICAS CLÁSICAS

• Técnica de Aclimatación

!

Y si esto fuera positivo, que pasaría...

TÉCNICAS CLÁSICAS• Técnica Escalonada

Estamos atendiendole pero no está bien...

Estamos haciendo todo lo posible, pero no tiene buena cara, ...

Su corazón se ha parado, pero estamos intentando recuperarlo...

Lo siento...

ESTRATEGIA DE BUCKMAN (1992)

• E (Entorno).- Preparar el Contexto

• P (Posición).- ¿Cuanto sabe el paciente?

• I (Invitación).- ¿Cuanto quiere saber?

• C (Comunicación).- Compartir información

• E (Empatía).- Asumir reacciones

• E(Estrategia).- Planificar el futuro

REACCIONES DEL PACIENTE

• NEGACIÓN

• IRA

• RECHAZO DEL TRATAMIENTO

GARANTIZARLE QUE ...• No será abandonado

• No se hará nada contra su voluntad

• No le dejaremos solo

• Aliviaremos el dolor

• Se respetará la confidencialidad si lo desea

• Ayudaremos a la familia en la medida de lo posible

PREGUNTAR DESPUÉS ...

• Como se siente?

• Porqué?

• Que otras cosas le preocupan?

CUANTO ME QUEDA DE VIDA, DOCTOR?

• Control del clima (calidez y empatía)

• Honestidad

• Basado en pronostico

• Mejor callar

• Siempre apoyo

• Pacientes evitadores e hipercontroladores

• “Markers” (Ann Faulkner)

NEGOCIANDO CON LA FAMILIA ...

• GANAR SU CONFIANZA

• Abordaje psicosocial de la familia

• No necesitará este tiempo para ...

• Que pasará cuando evolucione mal ...

• No cree que tiene derecho ...

• Porqué cree que no lo tolerará ...

NEGOCIANDO CON LA FAMILIA ...

# Evitar opción al “Yo lo conozco mejor y se…” # Por lo poco que le conozco, su marido me

parece muy listo… # Le parece que puede sospechar algo ...

(comprobación en casa) # Self disclosure