malas noticias final 2

8/17/2019 Malas Noticias Final 2

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INTRODUCCIÓN

En lo que respecta al tópico de transmisión demalas noticias, es interesante como en

tiempos pasados en nuestro país, a nivelmédico emos vivido en un am!ientesumamente paternalista por parte del personalde salud " m#s a$n por parte de los %amiliares,en el cual am!os act$an con ciertacomplicidad ocultando al en%ermo su condiciónde salud con el o!&etivo principal deprote'erlos emocionalmente(

)in em!ar'o, en la actualidad se a dado, om#s !ien a$n estamos en un proceso detransición al respecto( *ltimamente antomado au'e los códi'os éticos, le'ales, " lamentalidad de proporcionar al paciente toda lain%ormación que se cono+ca so!re sudia'nóstico, tratamiento, evolución "pronóstico con la nalidad de respetar suautonomía " al mismo tiempo involucrarlo-a.en la toma de decisiones, a"ud#ndolo-a. en lapreparación para en%rentar su padecimiento(

Esta induda!lemente di%ícil tarea de dar malasnoticias es liderada de manera usual por el

médico, quien es el primero-a. en enterarsedel dia'nóstico, conoce a pro%undidad

UCIMED

INTEGRANTESEli+a!et /cón0elissa /riasOmar /rro"o

1a!riela 2arrantesDie'o 2ueso

3aleria 0un'uía4rist"n Navarrete

C ristop er 5ineda

0elissa Rodrí'ue+6oren+o Rodrí'ue+0ario Ulate

7Cómo transmitir malasnoticias8


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determinado caso, " se supone est# pro%esionalmente capacitado paraacerlo(

Ca!e entonces mencionar ac# el lamenta!le ec o de que de!emos decir9se supone: que el médico est# capacitado, "a que para nin'uno de los queestamos involucrados en el campo de las ciencias médicas es un secretoque la amplia %ormación universitaria que se reci!e carece de educación eneste #m!ito " en nin'$n li!ro de te;to de medicina o ciru'ía encontramosorientación que pueda servir como de 'uía de re%erencia para conocer laconducta que se de!e se'uir en dic os momentos(

Dado el alto nivel de comple&idad que implica transmitir malas noticias ennuestra pro%esión, los 'randes o!st#culos que se en%rentan o" en día!asados en el tema " la real importancia e impacto que puede causar en elpaciente " sus alle'ados la %orma de transmitir la in%ormación< mediante elpresente tra!a&o se pretende a!ordar detalladamente este tópico con la

nalidad de enriquecer el conocimiento " %acilitar al pro%esional de la saludadecuadas maneras para actuar, a!lar " dar noticias de %orma óptima(

Con !astante %recuencia los pro%esionales de la salud nos vemos en lasituación de tener que dar malas noticias( 6a %alta de %ormación en #reas decomunicación, en 'eneral, ace que dar malas noticias nos 'enere ansiedade inse'uridad, pudiendo incluso provocar m#s dolor del necesario alin%ormar(

5ara de nir el a!orda&e de las malas noticias, de!emos primero conocer cu#les su real si'ni cado, por lo que las de nimos como aquellas noticias quealteran dr#stica o ne'ativamente la propia perspectiva del paciente, o la desus %amiliares en relación al %uturo( Ese momento en que el paciente perci!eque su vida no va a ser i'ual, le 'enera un desarre'lo emocional o decomportamiento que persiste un tiempo después de que la mala noticia esreci!ida< de!emos recordar que la reacción que tome el paciente va a serdeterminada !#sicamente por su personalidad, creencias reli'iosas, apo"o%amiliar " el marco antropoló'ico=cultural en que vive( En ocasiones la

cualidad adversa de una noticia médica tiene que ver m#s con lainoportunidad !io'r# ca de la misma o con una incompati!ilidad la!oral quecon la 'ravedad del caso en sí mismo(

El médico es, a!itualmente, quien aporta un porcenta&e m#s elevado a laora de la decisión so!re lo qué se dice " el cómo se dice( > ello por una

ra+ón mu" simple? el médico es quien primero conoce el dia'nóstico " quienest# pro%esionalmente capacitado para poder aventurar un pronóstico( 5orotra parte, cada médico tiene su propia loso%ía al respecto, su propiosistema de creencias, su e;periencia acumulada ", en muc os casos,su!conscientemente mane&ada( / todos nos 'usta dar !uenas noticias " anadie le 'usta dar las malas " los médicos no son una e;cepción(


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Es importante sa!er que las malas noticias se le de!en acer sa!er alpaciente "a que son varias las sentencias contra los pro%esionales por no

a!er in%ormado al paciente de al'$n padecimiento por miedo de lareacción del mismo( 6a %alta de comunicación est# teniendo una repercusiónmu" importante en el elevado n$mero de demandas e%ectuadas contra losmédicos, en donde se reiteran en las mismas que la 'ran parte de lasdemandas por ne'li'encia son de!idas en realidad a que&as so!re una malain%ormación( @a" médicos que no escuc an al en%ermo, que no e;plican de%orma asequi!le el dia'nóstico, el tratamiento, los ries'os " las secuelas queeste $ltimo puede producir( @a" que !uscar el modo de resta!lecer lacomunicación entre el médico " el paciente, de manera que sedesdramatice todo lo que supone una demanda civil( /dem#s una personano in%ormada no puede tomar decisiones " cada ve+ es ma"or la tecnolo'íadia'nostica " terapéutica de las neoplasias( )i el en%ermo conoce suen%ermedad " pronostico podr# decidir( / la ve+ no a" que de&ar de lado

que el paciente en ese momento con&untamente a la toma de decisión de siquiere tratamiento o no, podr# si lo desea "Ao necesita, or'ani+ar temasla!orales, %amiliares, entre otros( Como $ltimo punto importante en recalcarla importancia del motivo para in%ormar so!re las malas noticias, es elacompaBamiento< es decir, si el en%ermo " su entorno conocen eldia'nóstico " pronóstico pueden compartir el su%rimiento " vivir esteperiodo del nal de la vida de una %orma m#s si'ni cativa(

6os médicos cada ve+ a!lamos menos " escuc amos menos a losen%ermos( > los en%ermos, so!re todo los en%ermos 'raves e incura!les,

necesitan la pala!ra con%ortante de su médico " necesita ser escuc ado porsu médico quien con muc a %recuencia olvida que la pala!ra, el di#lo'o, esuno de los me&ores instrumentos dia'nósticos " terapéuticos, noreempla+a!le por nin'$n aparato( El médico actual "a no tiene idea delpoderío de la pala!ra( Cree en el poder de la química, pero no en el poderde la pala!ra(

Es comprensi!le que le resulte di%ícil a un médico decir la verdad( 6asra+ones son las mismas que llevan a practicar el encarni+amientoterapéutico o a ver la eutanasia como un camino posi!le( Decir la verdad esrecon%esar la propia %ra'ilidad, reconocer ante la muerte cercana de otrapersona que tam!ién "o, como él, esto" destinado al mismo desenlace( Elmiedo a la muerte es el que, en de nitiva, nos ace mentir, nos empu&a alencarni+amiento terapéutico o a la precipitación(

No siempre es %#cil decir la verdad( Esto no si'ni ca que sea necesariomentir, mas !ien, siempre " en cualquier lu'ar decir la verdad, sin importarcómo se di'a( )iempre se puede permanecer callado, no decir nada< peronunca mentir( )iempre es di%ícil, mu" di%ícil comen+ar a decir la verdadcuando nunca se a dic o, romper la cadena de mentiras, porque mientrasm#s se miente m#s propenso se est# a la mentira( 5ero de!emos estar

conscientes que aunque no in%ormemos, el paciente siempre se entera deque se muere, pero en este caso lle'a a la muerte en soledad(


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Dentro de las ra+ones principales que se an esta!lecido del porqué elmédico no le 'usta o le asusta transmitir las malas noticias son?

• Temor a causar dolor: un documento tan anti'uo como el &uramento @ipocr#tico "a re e&a la o!li'ación ética de no producir o

evitar todo dolor al paciente( 6os médicos tienen tan interiori+ado por%ormación el principio deprimun non nocere que la idea de in i'irdolor, tanto %ísico como moral, les resulta al'o rec a+a!le( Esto puedeinducir en los médicos actitudes evasivas respecto a comunicardia'nósticos adversos o la de minimi+ar peli'rosamente la 'ravedadde los mismos( 6amenta!lemente, no e;isten anal'ésicos para aliviarel dolor que provoca una mala noticia(

• Temor al fracaso terapéutico: este temor es una consecuenciadirecta de la ilusión de que todo tiene cura " a" una cura para

todo 'enerada en la sociedad por los impresionantes avances quean tenido en las $ltimas décadas las técnicas de dia'nóstico "tratamiento( 5or todo ello muc os médicos, especialmente los m#s

&óvenes, pueden vivir la ausencia o insu ciencia del tratamiento comoun %racaso pro%esional( Como ocurre con el temor a causar dolor, eltemor al %racaso terapéutico puede crispar la relación con el paciente" comprometer su 'rado de cola!oración( 6a no aceptación delmédico de la ine cacia de un tratamiento puede conducir al llamado

encarni+amiento terapéuticoF -perseverar en la administración deuna terapia a pesar de su constatada %utilidad. o a pro!ar con otrostratamientos, "a e;perimentales o no su cientemente pro!ados, conel consi'uiente ries'o para el paciente(

• Temor legal: como "a se mencionó anteriormente el aumento de lasdemandas a médicos por parte de pacientes a sido pro'resivo desdelos aBos setenta en los países avan+ados( 6a &udiciali+aciónF de la0edicina tiende a 'enerar en la sociedad actual el convencimiento deque todo ciudadano tiene derec o no sólo a la asistencia sanitaria,sino tam!ién a ser curado, " que cualquier %racaso terapéuticosiempre se de!e a un error o ne'li'encia -"a sea umana o delsistema. que merece casti'o penal " resarcimiento civil(

• Temor a expresar las propias emocio es: los pro%esionales de lasalud -especialmente los médicos. tienen di cultades para e;presarsus propios sentimientos ante los pacientes( Estas tra!as provienende su %ormación especí ca( )on entrenados para permanecer encalma, para poder pensar de %orma clara " ló'ica, incluso en lassituaciones m#s ur'entes( /sí, una ma"oría de médicos considerancualquier reacción emocional -eno&o, ansiedad e;cesiva, etc(. comouna actuación poco pro%esional capa+ de de!ilitar nuestra ima'enF%rente al paciente o la %amilia( Dado que la cone;ión emp#tica con el

paciente requiere la participación emocional del médico, la di cultadpara e;presar sentimientos actuar# a modo de !arrera comunicativa(


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5ara considerar una venta&a el transmitir una mala noticia tenemos queacer mención de los errores m#s %recuentemente reali+ados al comunicarla

para que en el momento de corre'irlos se conviertan en venta&as para elpaciente, propiciando el am!iente adecuado " creando en el paciente unsentimiento con%orta!le(

Cuando el médico se diri'e al paciente para transmitirle una mala noticia,de!e de prepararse con anticipación no solo ver!al sino emocionalmente, "aque es de suma importancia que este rol a desempeBar se realice de lamanera m#s adecuada para que sea perci!ido correctamente por elpaciente( 5odemos mencionar como una venta&a esco'er el lu'ar adecuadopara dar la noticia, este de!e ser silencioso " separado de posi!lesinterrupciones así le permitir# al paciente " su %amilia tener la privacidadque necesita en ese momento tan di%ícil, creando una atmós%era de quietud" re e;ión(

Otro de los aspectos importantes a mencionar es invertir tiempo con elpaciente después de a!er transmitido la mala noticia( Como médicos nopodemos pensar que con el ec o de a!er dado la noticia en un am!ientepropicio " de una !uena %orma "a cumplimos con nuestra la!or, al contrarioeste es el comien+o de un proceso que nos corresponde continuar( Una ve+comunicada la noticia de!emos acompaBar al paciente " su %amilia " darlesel espacio para reaccionar " asimilar en %orma individual la noticia, nonecesariamente a" que a!lar en este momento se puede permanecersolamente en silencio, " es importante "a que el paciente va a perci!ir eseam!iente c#lido " compasivo(

)e'$n di%erentes estudios reali+ados se a o!servado que muc os de lospacientes pre eren una actitud emp#tica " a%ectiva por parte del médico altransmitir la noticia( @acer én%asis en esto es de suma importancia "a queeste momento para el paciente " su %amilia va quedar marcado en susmentes por muc o tiempo " lo van a recordar por la %orma en la que setransmitió esta noticia( 6o m#s recomenda!le es tomar una actitudemp#tica, sincera, compasiva " simp#tica, de esta manera podemosdemostrarle al paciente que lo acompaBamos en su dolor " a su ve+ crea unam!iente de con an+a( /l mismo tiempo podemos demostrarle nuestra

compaBía si le tocamos la espalda o el om!ro, esto puede romper ciertas!arreras esta!lecidas " le permite al paciente un acercamiento con elmédico(

Ceder un espacio para pre'untas del paciente o %amiliares es elemental, "aque en este momento el paciente apenas est# conociendo su dia'nóstico "esto va producir una !$squeda de respuestas a las muc as pre'untas quesur'en en ese instante( El médico de!e estar preparado para sa!er quétanta in%ormación le va a proporcionar al paciente " de!e individuali+ar cadacaso para determinar qué tanta in%ormación puede mane&ar el paciente(Respuestas oportunas, concretas " sinceras son la clave para de&ar unaima'en clara de lo que representa la en%ermedad " su pronóstico(


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Es importante valorar la esta!ilidad emocional del paciente( Cada caso de!eser individuali+ado "a que la manera de asimilar la noticia ser# di%erente, espor esta ra+ón que se de!e valorar la capacidad del paciente para partir delrecinto una ve+ anunciada la noticia o si requerir# m#s tiempo de atención()e de!en evaluar todas las posi!ilidades que pon'an en peli'ro la saludemocional " %ísica del paciente, para así poder prevenirlas " prote'er alpaciente(

Como se mencionó anteriormente este es un proceso no solamente unsuceso( 5or eso se de!e acordar una cita en los pró;imos días para darlese'uimiento, no a la en%ermedad como tal, sino a la evolución del pacientedespués de a!er reci!ido la noticia( Esta cita le permitir# al médico a're'arin%ormación necesaria que en ese primer momento no i!a a poder serasimilada correctamente, datos so!re su pronóstico " medidas terapéuticas(Es aquí donde ciertas técnicas pueden ser puestas en pr#ctica para

e;plicarle al paciente de una %orma detenida " clara estos aspectos,técnicas tales como utili+ar material %oto'r# co, emplear un len'ua&esencillo " entendi!le por el paciente e incluso di!u&ar en ciertos casos(

Tam!ién esta cita sirve para evaluar la salud mental " el estado emocionaldel paciente " su evolución en el tiempo(

En cuanto a la ora de comunicar la mala noticia se de!e tener en cuentaque el entorno " las a!ilidades del pro%esional de la salud van a tener sumaimportancia< es decir, es importante !uscar el espacio %ísico adecuadotratando de evitar pasillos " salones " e;presarse con el pacientepersonalmente, evitando así llamadas, porque de este manera no podemosprever la respuesta emocional ni modular la in%ormación se'$n estarespuesta< adem#s que lo recomenda!le es que el paciente estéacompaBado cuando le va"amos a in%ormar o esperar con él asta quelle'ue al'$n %amiliar(

5or estas ra+ones es que a lo lar'o del tiempo se an desarrolladodi%erentes protocolos a se'uir para el a!orda&e de las malas noticias, elpro!lema es que mu" pocos de los pro%esionales de salud conocen sue;istencia por lo pueden terminar dando la impresión de médicos que no lesimporta la vida de sus pacientes( Dentro de los protocolos que m#s llama la

atención es el )5I4E) -por sus si'las en in'lés. en donde se a!la mu"puntualmente de los pasos a se'uir en caso de la transmisión de las malasnoticias sin importar la índole de la misma( 6as seis etapas se'$n elprotocolo de )5I4E) para el a!orda&e de malas noticias son?

• Setti g up: la preparación de la entrevista, es decir ac# el médicorevisa el caso para poder e;plicarle el desenlace del paciente, esdonde se esco'e un entorno adecuado con su ciente privacidad -ennuestro sistema de salud lo m#s pre%eri!le sería el consultorio., se!usca disponer el tiempo necesario sin interrupciones para que elpaciente sepa que estamos con ellos en su momento de triste+a(


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• !erceptio : antes de e;plicarle al paciente su en%ermedad en casode en%oque de este tra!a&o c#ncer, se de!e pre'untar al paciente siconoce o le an a!lado al'una ve+ de que es el c#ncer o si conoce aal'uien que a"a pasado por lo mismo( 6a ra+ón de este punto es quede esta manera el médico podr# tomar en cuenta lo el conocimientodel paciente en el tema " adecuarlo para que sea de completoentendimiento para el paciente(

• I "itatio : en este punto el médico de!e pre'untar al paciente decu#nta in%ormación desea conocer " de cu#les " como van a ser lospasos a se'uir en el procedimiento del curso de en%ermedad(

• # o$ledge: proporcionar al paciente la in%ormación, es ac# endonde el médico inicia la e;plicación de la mala noticia, siemprerecordar que el len'ua&e de!e mane&arse con moderación, es decir,

a" que evitar cualquier tecnicismo médico o !ien si se mencionae;plicar de la manera m#s sencilla a que se re ere con eso( 0u"importante recordar que no de!emos cerrarle las puertas al pacientepor completo, ósea, si el paciente puede me&orarse o curarse, acerlesa!er que a" opciones de tratamiento< pero si "a no se puede a!larde curación se le de!e mencionar que a pesar de ello siemprepodemos acompaBarlos asta su desenlace con tratamiento para elcontrol del dolor ó me&orar los síntomas asociados(

• Emotio s: como pro%esionales de la salud entrenados en lasdi%erentes #reas de la medicina, de!emos sa!er responder a lasemociones del paciente< pero es ac# en donde encontramos la ma"ordi cultad de la transmisión de malas noticias, "a que como !ien se amencionado a lo lar'o del tra!a&o, no se nos en%ati+a en el mane&o delas emociones " es por esta ra+ón que !uscamos evitar estassituaciones(

• Strateg% a d summar%: una ve+ que el paciente "a asimiló su malanoticia, se puede empe+ar a e;plicar el posi!le mane&o deen%ermedad, "a que quien tiene claro el plan de %uturo su%re menoransiedad( Es en este momento en donde el médico puede acerlesa!er al paciente que el protocolo a se'uir se decidir# entre los dos siasí lo desea(

Este protocolo se encuentra !ien estructurado " en%ati+a en una !uenarelación médico=paciente, "a que en cada punto se pone de primero lossentimientos " comodidad del paciente( Es mu" interesante ver como enrealidad la transmisión de malas noticias es !#sicamente sencillo, pero apesar de ello, los médicos no lo'ran ni siquiera se'uir estos seis pasos tansimples, " terminan provocando una situación de intenso estrés tanto paraél como para el paciente( > recalca mu" !ien en la importancia de lacomunicación "a que ésta constitu"e una de las erramientas primordiales

para que el médico in%orme lo relacionado con su #rea de competencia, una!uena comunicación puede a"udar a me&orar la calidad de vida del en%ermo(


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5or otra parte un control e%ectivo de los síntomas resulta imposi!le si no secuenta con un adecuado entendimiento del estado clínico( 6a comunicaciónde la verdad, particularmente cuando se trata de in%ormar malas noticiasFse convierte en una situación estresante " di cultosa para los médicos decualquier especialidad(

E;isten otros protocolos, como el 9)i;= step /pproac : o el /2CDE que!#sicamente descri!en los mismos pasos pero en di%erente manera( Elmedico se puede re%erir a cualquiera de estos protocolos para poder llevar aca!o !ien su tra!a&o de e;presar una mala noticia de la me&or manera parael paciente(

El 9)i;= )tep /pproac : se descri!e de la si'uiente manera?

&' Conocer lo que el paciente sa!e previamente so!re la patolo'ia o quea escuc ado so!re el tema

(' Dar un 9tiro: de advertencia para dar a conocer que se tiene unamala noticia que e;presar

)' 5resente la mala noticia en pala!ras adecuadas para que su pacientecomprenda

*' 5ermane+ca callado " escuc e

+' 5roporcione in%ormacion adicional que el paciente o sus %amiliaresquieran sa!er poco a poco, 9peel t e onion:

,' )e'uimiento &unto al paciente " %amiliares( Este es el principio de unvia&e &unto a su paciente " %amiliares para poder proporcionarle lasme&ores erramientas para sa!er nave'ar de la me&or maneraposi!le(

/ pesar de que los protocolos anteriormente e;plicados nos llevan de lamano para aprender como comunicar malas noticias, no se an mencionadolos casos especiales, es decir, la transmisión de noticias a aquellospacientes que por el estadio de su en%ermedad no se puedan movili+ar delsalón o de su casa( En estos casos el a!orda&e resulta di%erente "a que porlo menos el punto de comunicar la in%ormación en un lu'ar privado no esposi!le, por lo que se de!e de recurrir a otras estrate'ias en donde elpaciente a pesar de las incomodidades en las que se encuentra pueda sentirun trato c#lido " de interés por parte del médico " no solo como por salir delpaso con la visita médica( )i la entrevista se lleva a ca!o con un en%ermo

ospitali+ado, se procurar#, si el en%ermo puede deam!ular, llevarle a unasala con ma"or privacidad " comodidad, donde se pueda crear un am!ientede con%ort " distensión( )i el paciente est# encamado " la a!itación no esindividual, se puede correr la cortina que a veces separa las distintascamas, lo que da la ilusión de cierta privacidad( )e procurar# a!lar m#s!a&o con el n de que los otros en%ermos no escuc en la conversación-di%ícil, porque estar#n mu" atentos.( )e procurar# apa'ar el televisor,cerrar las puertas o ventanas si a" e;cesivo ruido e;terior ", por supuesto,sentarse al lado del en%ermo( )e de!er# in%ormar a la en%ermera de la planta


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de nuestro o!&etivo para procurar no ser interrumpidos por eventualesvisitas inoportunas( > disponer de tiempo( El tiempo, la dedicación, es unade las me&ores cosas que podemos o%recer a nuestros en%ermos( Cuando alpasar visita un en%ermo dice? 95ero doctor, siéntese, por %avor: est#demostrando al'o m#s que simple cortesía( )i la in%ormación tiene lu'ar enel domicilio del en%ermo, a!r# que tener cuidado de cerrar la puerta de la

a!itación -este conse&o puede parecer super uo, pero este tipo de olvidosno son raros " acent$a el sentimiento de vulnera!ilidad del en%ermo.()i laentrevista se va a desarrollar en el despac o del médico en el caso de unen%ermo am!ulatorio, es conveniente decir a la secretaria que no pasenin'una llamada tele%ónica durante el tiempo que dure la entrevista(/l'unas veces puede ser desea!le la presencia de al'$n %amiliar en elmomento de la in%ormación -si el paciente lo desea o acepta.( Este %amiliarpodr# escuc ar al mismo tiempo " en los mismos términos lo que dice elmédico " ocasionalmente, podr# con%ortar al paciente( Este soporte es

precioso cuando, como consecuencia de la emoción " el impacto, este$ltimo rompe a llorar( Este ec o, le&os de si'ni car una mala pr#ctica delmédico, es una reacción normal, comprensi!le " con %recuencia !ene ciosa(En estos momentos es imprescindi!le allarse en un lu'ar tranquilo " conpaBuelos de papel a mano(

6amenta!lemente en nuestro medio, la %ormación reci!ida para lacomunicación de malas noticias se !asa principalmente en la propiae;periencia " en aquella o!servada en nuestros tutores( 5or tanto lasrecomendaciones que esta!lecen los actuales médicos en los di%erentes

centros de salud del país a lo lar'o de los aBos de pr#ctica asistencial se!asan en principalmente en?

• )onreír " ser ama!le• 5roporcionar pro;imidad• Invertir tiempo en e;plicar " comprender las inquietudes del paciente• Recordar que el paciente entra en s ocG a la ora de escuc ar la

mala noticia " no puede entender las intenciones del médico, por loque se de!e citar de nuevo " no eno&arse con la situación(

• )er onesto con las e;plicaciones, 'rado de conocimiento " con lase;pectativas que se 'eneren

El pro!lema es que en el conte;to actual en que el acto médico se !asa enla evidencia disponi!le, este aprendi+a&e se traduciría en un 'rado deevidencia ", consecuentemente, de recomendación sencillamenteinacepta!les( El listado anterior no es m#s que una declaración de !uenasintenciones sin ma"or interés cientí co( 5or si %uera poco, cada ve+ m#s nosmovemos en un medio a!itualmente masi cado, con poca disponi!ilidadde tiempo para la atención a cada paciente, con un paciente - usuarioF. "%amilia cada ve+ me&or in%ormados, pero tam!ién m#s demandantes " enocasiones poco claros -no siempre queda !ien esta!lecido por parte de

paciente " %amilia cu#nta in%ormación desean reci!ir.( Entonces? 7Huéacemos8 / pesar que durante el aprendi+a&e " entrenamiento del


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estudiante de medicina se en%ati+a en la 'ran importancia de lacomunicación entre médico " paciente( actores como la satis%acción,con an+a " cooperación de parte del paciente in u"en considera!lementeen el resultado del tratamiento " !ienestar emocional del paciente( 5or loque nuestro de!er es intentar proporcionar la in%ormación del modo m#sadecuado posi!le " dotarnos de las erramientas -protocolosAcursos oam!os. necesarias para ello, ra+ón por la cual no nos de!emos quedar conlas e;periencias vividas como estudiantes durante las di%erentes rotaciones,en donde la ma"oría del tiempo ni siquiera estos pasos de simple umildad" umanidad se si'uen(

El impacto que tienen las malas noticias depende muc o de cada paciente "su situación( No se puede 'enerali+ar en cuanto a las reacciones " %ormasde asimilar los pro!lemas "a que cada persona tiene su propia %orma depensar( De!ido a esto, la manera de transmitir las malas noticias se ace

mu" complicada " se de!en de tomar en cuenta varios %actores()e a creado un marco teórico llamado constructivismo, el cual permitee;aminar los elementos esenciales de la transmisión de las malas noticias oe;plicación de una en%ermedad( Este provee una !ase comprensiva para elentrenamiento en la transmisión de malas noticias a los pacientes(

6a !ase del constructivismo inclu"e las di%erencias individuales en lasa!ilidades co'nitivas de las personas, en%oc#ndose en la adaptación de la

comunicación " la e%ectividad( 6os constructivistas ar'umentan que entrem#s desarrollado " di%erenciado estén las a!ilidades interpersonales,

ma"or capacidad tendr#n para entender la perspectiva de otras personasdurante la interacción(

El en%oque de los investi'adores con el tipo de comunicación centrada en lapersona, es una estrate'ia 'lo!almente usada que a!arca m$ltiples %ormasen las cuales las personas pueden reconocer " estraté'icamente adaptarsea la autonomía o individualidad de las personas con las cuales se interact$a(Este tipo de comunicación es recon%ortante para el paciente "a que %acilitala transmisión de in%ormación " demuestra la a!ilidad del transmisor deadaptarse e%ectivamente a la perspectiva de la otra persona( )e en%oca "recomienda la mirada al paciente " el escuc ar sus opiniones para así lo'raruna resolución adecuada( )e toma en cuenta la comunicación no ver!al "aque este tipo de comunicación depende muc o de las e;presiones %aciales,el am!iente " la %orma de mirada al paciente( En esta %orma decomunicación es importante que el transmisor no muestre indi%erencia perosi de!e de mostrar compasión " entendimiento(

El principal o!&etivo de este método es crear un am!iente de con%ort para elpaciente !rind#ndole el espacio para e;presarse " dedicarle el tiempoadecuado para las e;plicaciones( El uso de este método no es %#cil "a querequiere un nivel de e;periencia " sentido emocional de parte del médicopara mantener un !alance entre sus sentimientos " los aspectos o!&etivos(


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/nteriormente se mencionaron las principales causas del porque losmédicos temían transmitir las malas noticias, a ora se mencionaran lasprincipales di cultades en el momento de la transmisión de las mismas(

I certidum-re: Com$nmente los médicos tratantes son incapaces por

m$ltiples ra+ones predecir el %uturo de la en%ermedad del paciente aunqueel dia'nostico "a se a"a ec o( Este tipo de incertidum!re causa ciertonivel de incon%ormidad psicoló'ica( )e dice que el doctor de!e de aprendera mane&ar la incertidum!re, así como transmitir con an+a " esperan+a alpaciente( E;isten casos en que la incertidum!re es alta " com$n( 5ore&emplo? en los servicios de emer'encia " trauma in u"e muc o el nivel deestrés de los pacientes " sus acompaBantes

Se timie to de fracaso: 6a poca e;periencia di culta el momento de latransmisión de una mala noticia "a que causa ansiedad " nerviosismo0uc as veces el médico tiene sentimientos de impotencia, culpa!ilidad "%racaso que innecesariamente se auto implican con pensamientos como?

9)i solo u!iera ec o esa mamo'ra%ía de nuevo:96e u!iera ec o un e;amen de eces:95orque no le ice un 5/5:96e u!iera dic o que de&ara de %umar, tal ve+ se'uiría vivo:Expresi. de emocio es: 6a transmisión de malas noticias implica unestrés a're'ado al doctor porque no sa!e cu#l ser# su reacción emocional almomento de e;presarse( )e de!e de aprender a mane&ar las emociones "no e;presarlas "a que el ape'o a los pacientes puede resultar ensentimientos ne'ativos acia los doctores( 0uc as veces los doctores noprestan atención a las emociones de los pacientes para no verseemocionalmente involucrados, lo cual muc as veces puede ser visto comoindi%erencia o %alta de interés(

/ lo lar'o del tra!a&o se an e;puesto las ra+ones del porque se de!entransmitir malas noticias " el cómo se de!erían comunicar sin importar lacausa de la mala noticia, pero especí camente queremos en%ocarnos en latransmisión de ellas en la po!lación de adultos con la en%ermedad de c#ncer

terminal( 6a ra+ón principal de la esco'encia de este padecimiento es queen ese especí co momento de la vida del paciente es en donde el temor a lamuerte di culta a$n m#s el encontrar una técnica correcta para el a!orda&ede la misma( Este temor recae principalmente en que la muerte es unacontecimiento importante para cualquier persona, morir o ser testi'o de lamuerte de otra persona resulta una e;periencia traum#tica< en estasituación se involucran intensas " variadas emociones, intervienen miedosolvidados que emer'en en el paciente, en sus %amiliares " en lospro%esionales de la salud(

/ pesar de que son m$ltiples las ra+ones por las cuales emos decididoa!ordar en el presente tra!a&o la transmisión de malas noticias al pacienteadulto con c#ncer terminal< qui+# una de las m#s importantes se de!e a que


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E;isten evidencias de que aunque muc os médicos pueden pensar que "acomunicaron la mala noticia, el mensa&e pudo no a!er sido reci!ido o no%ue entendido por el paciente< por otro lado la atención inte'ral de laspersonas con en%ermedad en %ase terminal precisa una relación centrada,que permite la atención de aspectos psicoló'icos, a%ectivos " espirituales(

6a literatura muestra !#sicamente tres modelos para in%ormar las malasnoticias?

• !rimer modelo: si re"elaci. , este modelo tradicional en dondela noticia del dia'nóstico era dada a un %amiliar, quien &unto con elmédico oculta!a la noticia< este modelo a demostrado daBar larelación médico=paciente, impide la participación del paciente en latoma de decisiones(

• Segu do modelo: re"elaci. total , ésta implica dar la in%ormacióna los pacientes tan pronto como se cono+ca, intenta promover lacon an+a " la comunicación médicopaciente(

• Tercer modelo: re"elaci. i di"iduali/ada , la cantidad dein%ormación revelada " el 'rado de esta revelación se a&usta a losdeseos individuales del paciente, a través de la ne'ociación médico=paciente( 5or lo tanto la revelación ser# un proceso que tome tiempo,permite una relación cola!orativa entre am!as partes( 5ara que lain%ormación sea una erramienta terapéutica de!ería presentaraquellas características que la a'an lo m#s v#lida posi!le< adaptadaa las e;pectativas de conocimientos que ten'a el paciente,circunscrita a la evolución de la en%ermedad, sin adelantar

acontecimientos, concreta " cercana a las pre'untas del paciente,co erente entre todas las %uentes, realista sin suprimir la esperan+a,transmitiendo aspectos positivos " adaptadas a la situaciónpsicoló'ica del paciente, permitiendo la participación del mismo( Noe;isten re'las 'enerales, pero es importante considerarlas etapas delproceso de in%ormación< elección del encuadre e;terno -adecuar ellu'ar donde se in%orma., e;ploración del nivel de in%ormación-e;plorar qué sa!e el paciente " qué desea sa!er., in%ormación-in%ormar con delicade+a, no utili+ar len'ua&e técnico., evaluar elimpacto -permitir un tiempo para que el paciente asimile lain%ormación., %avorecerla e;presión de las emociones -valorar elimpacto que a producido la in%ormación., compro!ación -lo que aentendido el paciente, sin dar indicaciones no solicitadas de cómode!ería de or'ani+ar su vida., apo"o -mostrar interés continuo en susnecesidades, " volver a tener una entrevista en dos o tres días paraevaluar el impacto.

5ara poder esta!lecer una !uena idea de cu#nto el personal " estudiantesde servicios en salud sa!en o conocen so!re el tema, decidimospresentarles una encuesta( 5osteriormente se encuentran los resultados deesta(

Gr01co &' Distri-uci. por sexos de la po-laci. total e tre"istada


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)e entrevisto un total de personas de UCI0ED esco'idas al a+ar en elintervalo de Mto a Kno semestre, tomando en cuenta que a partir de Ptosemestre se asiste a rotaciones clínicas( / pesar de ello, se pre rió no tomaren cuenta los estudiantes de Pto semestre "a que la e;periencia clínica esa$n insu ciente " la ma"oría no an rotado en servicios de oncolo'ía(

Gr01co (' Estudia tes de medici a 2ue 3a te ido la oportu idad

de estar prese te e la comu icaci. de u a mala oticia


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De las personas entrevistadas K personas -KJQ. de estas an estado

presentes durante la comunicación de una mala noticia al paciente " sus%amiliares( Esto de!ido a que el am!iente ospitalario propicia a diario estetipo de situaciones(

Gr01co )' Tra smisi. adecuada de malas oticias

De estas K personas que an estado presentes en la transmisión de malasnoticias, JK - KQ. de ellas consideran que se utili+ó una !uena técnica decomunicación al emitir la mala noticia, " un total de S personas re erenuna técnica inadecuada utili+ada( Es importante recalcar que esta pre'untaes contestada de acuerdo a lo visto en rotaciones que se reali+an dentro dela CC))(

Gr01co *' !rimeras perso as e reci-ir la oticia


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En esta pre'unta de la encuesta se o!servó un patrón di%erente de quien seconsidera importante a la ora de transmitir por primera ve+ una malanoticia respecto mu&eres de om!res, por lo cual se decidió separar lasrespuestas por se;os para apreciar dic a di%erencia( / pesar de que lacantidad de om!res " mu&eres entrevistados no es la misma, se decide

a!lar de porcenta&es de om!res " mu&eres para uni car la in%ormación( )eo!servó que la ma"oría de om!res -MPQ. piensan que el primero en reci!irla mala noticia de!e ser sólo el paciente, mientras que el LQ de ellospiensan que la noticia de!ería ser transmitida por primera ve+ en compaBíade su esposo -a., u!o un om!re - Q. que opinó que la noticia de!e sercomunicada en presencia del paciente, esposo-a., ami'os e i&os( 6arespuesta dada por las mu&eres tomó un patrón !imodal, !asado!#sicamente en la presencia del paciente sólo " el paciente " su esposo-a.()e vio que al i'ual que los om!res, la ma"oría de mu&eres piensan quede!ería ser el paciente solo el que de!ería reci!ir la mala noticia, sinem!ar'o el porcenta&e de mu&eres que piensan esta opción como la m#sadecuada es muc o ma"or - Q. que la del se;o masculino( El otro Q delas mu&eres opinó que el esposo-a. del paciente tam!ién de!ería estarpresente a la ora de comunicar la mala noticia " no se consideróimportante que los i&os, %amiliares o ami'os estuviesen presentes(


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Gr01co +' Experie cia familiar de malas oticias

JP personas de los entrevistados - PQ. a rman a!er tenido la e;perienciade reci!ir al'una mala noticia o en al'uno de sus %amiliares( Esto dependede varios %actores como? la edad del entrevistado, que en promedio andaentre los S " P aBos< la lon'evidad de su %amilia " la erencia opredisposición 'enética o am!iental de esa %amilia a cierta en%ermedad,entre otros

Gr01co ,' Tra smisi. correcta de malas oticias e experie ciasfamiliares


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De las JP personas que an reci!ido malas noticias en su %amilia, J deellas consideran que la transmisión de esta %ue adecuada " consideranque no %ue adecuada( )e de!e aclarar que la ma"oría de la po!laciónentrevistada tiene los recursos económicos " %amiliares para recurrir a lamedicina privada, por tanto los resultados de esta respuesta podría estarin uenciada por el sector socioeconómico en que se en%ocó la entrevista(

Gr01co 4' actores que cam!iaría para una adecuada transmisión de malasnoticias


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6a pre'unta que se i+o %ue la si'uiente? 7Hué u!iera ec o distinto usteden esta-s. situación-es.8 Esta pre'unta %ue planteada para una respuestaa!ierta por parte del entrevistado, por lo cual se o!servó que un 'ranporcenta&e de personas -JP. decidieron no responderla( 5or otro lado, losque si respondieron a pesar de que la respuesta era a!ierta, se o!servó quelos entrevistados se dividieron en P 'rupos principalmente? los queconsideraron que no cam!iarían nada en la transmisión de la mala noticia,"a que la que o!servaron en rotaciones o les dieron a sus %amiliares %ue lacorrecta -M personas.< los que opinan que se de!ió a!er ec o en unam!iente c#lido " tranquilo para el paciente " con empatía por parte delmédico -JS personas.< los que opinan que se de!e de dar m#s in%ormaciónde la patolo'ía " su pronóstico a la ora de dar el dia'nóstico -J persona.<un cuarto 'rupo que consideró que se de!ería de dar m#s in%ormaciónasociado a la comprensión " empatía por parte del médico que comunica lamala noticia -M personas. " un $ltimo 'rupo, que opinó que con la presencia

de al'$n %amiliar la transmisión de la noticia podría tener un me&or e%ecto enel paciente(

Gr01co 5' 6actores importa tes para u a tra smisi. adecuada demalas oticias

)e pre'untó a los entrevistados acerca de los principales %actores quedeterminan una adecuada técnica de transmisión de malas noticias, endonde solo personas respondieron a dic a pre'unta( Dos personasmani estan que la empatía " el entorno adecuado son los $nicos %actores


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de importancia< por otro lado encontramos 'rupos aislados en donde personas mani%estaron ideas distintas entre ellas la empatía, presencia deseres cercanos, entorno adecuado " presencia de seres cercanos, empatía "tiempo para aclarar dudas( 6a ma"oría de personas - J personas. aclaranque todos los %actores mencionados de!erían de ser considerados como unaentidad para reali+ar un adecuado mane&o para este tipo de situaciones(

CONC6U)IÓN

Es de nuestro conocimiento que muc os médicos an e;perimentadoal'una ve+ el sentimiento de no a!er sa!ido transmitir !ien la 'ravedad deun paciente a unos %amiliares atri!ulados por el su%rimiento " laincertidum!re( Es un sentimiento %rustrante, porque aciendo las cosastécnicamente !ien el paciente "Ao la %amilia no lo perci!e de la mismamanera( Estas dis%unciones en la comunicación, especialmente cuando secomunican malas noticias, erosionan la con an+a de las %amilias " est#n enel ori'en de los recelos, incomprensiones, desencuentros, que&as o inclusodemandas &udiciales que vemos con creciente %recuencia en los centros desalud(

Comunicar malas noticias es una %recuente " di%ícil tarea con la que tienenque en%rentarse los pro%esionales sanitarios, a pesar de lo cual a sidoconsiderada como una competencia menor comparada con los otrosaspectos técnicos de la pr#ctica médica, " para lo que no se a previsto una%ormación especí ca de comunicación en los planes curriculares, tanto depre como de post'rado( 6os pro%esionales no se sienten preparados paraesta comple&a " desa'rada!le tarea, " esto es %uente de ansiedad( 6arespuesta a este reto no a sido me&orar la %ormación pre'raduada "Aodesarrollar cursos so!re a!ilidades de comunicación, sino el pro'resivodesarrollo de los Departamentos de 'estión de que&as ospitalarios(

6os receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cu#ndo " cómo seles in%ormó de ella, por lo que de!emos tener en cuenta que el paciente sinimportar su edad sa!e lo que est# pasando " no se le de!e omitir ni caer en


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la conspiración del silencio, " que cuando se va"an a in%ormar se de!epreparar el entorno, pre'untar al paciente lo que él o ella sepan " crean desu en%ermedad, " e;plicarle " responder sus dudas al respecto, una ve+ "aesta!lecida esta relación de con an+a es cuando se de!ería compartir lain%ormación " responder a los sentimientos del paciente, " como etapa nalse de!e lle'ar al acuerdo del plan de cuidos con el que pre era el pacienteque se a!orde su padecimiento(

Como pro%esionales en la salud de!emos tomarnos el tiempo para e;plicarpaso a paso " !uscar un tiempo sin prisa para, tras in%ormar, responderinicialmente a las emociones que se van a despertar paciente, " a su ve+o%recer un tiempo de calidad, sentarse &unto o en%rente del paciente "decirle con la mirada? 9aquí esto", ven'o a contarte lo que pasa " aapo"arte en todo lo que pueda:(

2I26IO1R/ V/

Old, Werr"( Communicatin' 2ad NeXs to "our patient( amil" 5ractice0ana'ement( Novem!er, Decem!er SJJ( XXX(aa%p(or'A%pm

)c oe , Rainer( 2reaGin' 2ad NeXs( Department o% 1astroenterolo'",@epatolo'", 0eta!olism and Nutrition, Elisa!et inen @ospital 6in+, 6in+,

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malas noticias final 2

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