universidad central del ecuador título · 2.3.¿qué son las malas noticias? 4 2.4. ¿quién debe...
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Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Postgrado Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Título:
“Estudio multicéntrico sobre CAPs (conocimientos, actitudes y prácticas) durante el proceso de dar malas noticias, por parte de quien da y recibe la
mala noticia, con enfoque en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias, en las unidades de cuidados intensivos de
Quito, Ecuador, de mayo a octubre del 2016”
Proyecto de Investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo de
titulación, para optar por el Título de Especialista en Medicina Crítica y Terapia
Intensiva
Autor:
Macías Loor Andrea Rocío, MD.
Director de tesis y Asesor metodológico:
Fabricio González Andrade MD, PhD
Quito, febrero 2017
ii
iii
Aprobación del trabajo de titulación por parte del director y asesor
metodológico.
Yo, Fabricio González Andrade, MD, PhD, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MACIAS LOOR ANDREA ROCÍO; cuyo título es: “Estudio multicéntrico sobre CAPs (conocimientos, actitudes y prácticas) durante el proceso de dar malas noticias, por parte de quien da y recibe la mala noticia, con enfoque en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias, en las unidades de cuidados intensivos de Quito, Ecuador, de mayo a octubre del 2016”, previo a la obtención de Grado de Especialista Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito a los 24 días del mes de febrero del año 2017.
--------------------------------------------------
Firma Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N°: 1709779423
iv
Aprobación del protocolo de investigación
v
Aprobación del Informe Final/Tribunal
El Tribunal constituido por: ……………………………………………..............
………………………………………………………………………………………
Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por la señora MACIAS LOOR ANDREA ROCIO
Con el título:
“Estudio multicéntrico sobre CAPs (conocimientos, actitudes y prácticas) durante el proceso de dar malas noticias, por parte de quien da y recibe la mala noticia, con enfoque en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias, en las unidades de cuidados intensivos de Quito, Ecuador, de mayo a octubre del 2016”
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)…………………
Fecha: …………………………..
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Vocal 1 ……………………….. ……….. ………. Vocal 2 ……………………….. ……….. ………. Vocal 3 ……………………….. ……….. ……….
vi
Dedicatoria
A Dios, a quien le recé mucho en estos largos 4 años, para que cuidara de mis
hijos y siempre bendijera mi viaje hacia ellos.
Para mis hijos, Andreita y Miguelito, que son la fuente de motivación e
inspiración, por ser tan compresivos con las ausencias de su mamá y por tener
un amor puro de esperarme con la misma ilusión aun con días sin vernos.
A mi esposo, Roberto, por su infinito amor y paciencia, sin ti, no lo hubiera
logrado, siempre juntos, en las buenas y mucho más en las malas.
A mis padres, por apoyarme, por volver a ser padres con sus nietos, son la luz
del faro, siempre me orientan y me enseñan el camino a casa. A mis hermanos
mis primeros mejores amigos, a quienes quiero mucho y siempre confían en mi
capacidad y en mi esfuerzo.
Andrea Macías Loor
vii
Agradecimientos
Al terminar la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, al finalizar el
trabajo de titulación, extiendo mis agradecimientos al Instituto de Seguridad
Social, por permitir realizar mis estudios a través de su beca en convenio con la
Universidad Central del Ecuador.
A la Universidad Central del Ecuador, por darme la oportunidad de obtener mi
especialización, a su rector Fernando Sempértegui.
A la Facultad de Ciencias Médicas, a todo el personal que labora en ella,
doctores Ramiro López Pulles decano de la facultad, Hernán Ramírez Director
del Instituto de Postgrado, a las secretarias, conserjes.
Un agradecimiento al doctor Leonardo Pazmiño, director del postgrado de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva, por su magno trabajo y dedicación.
Especial agradecimiento al doctor Fabricio González Andrade, por su ardua
tarea de guiarnos en la culminación de nuestro trabajo de titulación.
Infinitas gracias a mis profesores de postgrado, por compartir sus
conocimientos, Cristian Cevallos, Mario Montalvo, Milton Tobar, Jorge Vélez,
Mijail Játiva, Fabricio Picoita, Diego Barahona, Miriam Montalvo, Luis Unigarro,
Gustavo Paredes, Edgar Espinosa.
A mis compañeros, con quienes compartí alegrías, penas, lluvias, frío, hambre,
los voy a extrañar, Carlos Campoverde, Leticia Chalaco, Javier López, Jhonni
Marín, Junior Mendoza, Jocelyn Salazar, Esteban Tamayo, Pedro Torres,
Edison Villacrés.
Andrea Macías Loor
viii
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Aprobación del Informe Final/Tribunal v
Dedicatoria vi
Agradecimientos vii
ÍNDICE GENERAL viii
ÍNDICE DE TABLAS x
ÍNDICE DE GRÁFICOS xi
ÍNDICE DE ANEXOS xii
CAPÍTULO I 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2
1.1. El problema 2
CAPÍTULO II 4
2. MARCO TEÓRICO 4
2.1. Antecedentes 4
2.3.¿Qué son las malas noticias? 4
2.4. ¿Quién debe dar las malas noticias? 5
2.5. ¿Cómo deben darse las malas noticias? 5
2.6 ¿Dónde debe darse la mala noticia? 5
2.7 ¿Cuándo debe darse la mala noticia? 6
2.8 Técnicas de entrenamiento para comunicar malas noticias 6
2.9 Pacientes y familiares 7
2.9 Percepción del paciente y familiar 8
2.10 Justificación 9
2.11 Estrategia PICO 10
2.12 Pregunta de investigación 10
2.13 Objetivos 11
2.13.1 Objetivo general 11
2.13.2 Objetivos específicos 11
CAPÍTULO III 12
3. METODOLOGÍA 12
3.1 Diseño de la investigación 12
3.2 Proceso de selección de la muestra 13
Cálculo de la muestra 13
3.2.1 Población 13
3.2.2.Muestra 13
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 14
3.3.1 Criterios de inclusión 14
3.3.2 Criterios de exclusión 15
ix
3.3.3 Criterios de eliminación 15
3.4 Operacionalización de variables 16
3.5. Definición de Variables 18
3.5.1 Variable Independiente 18
3.5.2 Variable Dependiente 18
3.5.3 Variables Intervinientes 18
3.6 Matriz de variables 18
3.7 Criterios éticos 19
3.8 Recolección, análisis y valoración de datos 19
3.9 Criterios de confidencialidad 19
CAPÍTULO IV 20
4. MARCO ADMINISTRATIVO 20
4.1 Recursos 20
4.2 Recursos humanos 20
4.3 Recursos técnicos 20
4.4 Recursos económicos 20
CAPÍTULO V 23
5. RESULTADOS 23
CAPÍTULO VI 34
6. DISCUSIÓN 34
CAPÍTULO VII 38
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 38
7.1 Conclusiones 38
Referencias bibliográficas 59
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.Distribución absoluta y relativa de las variables demográficas en comparación con la
posición/puesto de los médicos encuestados. 23
Tabla 2. Distribución absoluta y relativa de las variables demográficas en comparación con el
sexo de los familiares encuestados. 24
Tabla 3.Distribución de ingresos económicos estratificados en los familiares de los pacientes
encuestados 27
Tabla 4.Distribución de las habilidades comunicacionales para informar según la
posición/puesto. 27
Tabla 5.Distribución de las demandas, la intimidación y las lesiones en relación a las técnicas
de entrenamiento “en como entregar las malas noticias” en ambos grupos analizados. 30
Tabla 6.Distribución del cruce de variables entre la experiencia del médico y la información
recibida por el familiar, el lugar donde se recibió la información y la escucha activa del
médico que informa. 32
Ttabla 7.Correlación científica y metodológica 56
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución de la pirámide poblacional según el sexo de los médicos encuestados . 25
Gráfico 2. Distribución de la población según el sexo de los familiares encuestados. 26
Gráfico 3. Distribución de la entrega de información al paciente, familiar o paciente-familiar en
comparación a la posición/puesto de los médicos encuestados 29
Gráficos 4.Distribución de demandas, intimidaciones y lesiones en comparación con la
posición/ puesto. 31
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Cuestionario 61
Anexo 2. Cuestionario #2 63
Anexo 3. Autorizaciones de hospitales 65
Anexo 4. Certificado de corrección de estilo 70
Anexo 5. Lista de abreviaturas utilizadas en la investigación 71
Anexo 6. Hoja de vida de la autora 72
xiii
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
“Estudio multicéntrico sobre CAPs (conocimientos, actitudes y prácticas) durante el
proceso de dar malas noticias, por parte de quien da y recibe la mala noticia médica,
con enfoque en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias, en las
Unidades de Cuidados Intensivos de Quito, Ecuador, de mayo a octubre de 2016”.
Autora: Andrea Rocío Macías Loor, MD Director de tesis y asesor metodológico: Fabricio González MD, PhD
Resumen
Objetivo. Identificar las habilidades comunicacionales de los médicos para informar
las malas noticias, al paciente/familiares en las UCIs seleccionadas. Métodos. Estudio
descriptivo, observacional, de corte transversal, mediante la aplicación de una
encuesta para evaluar los CAPs para dar malas noticias por parte de quien da y recibe
la mala noticia en las UCIs del Hospital Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Carlos
Andrade Marín y San Francisco de Quito. Resultados. Se obtuvieron en el grupo
médicos 75 hombres (71,4%) de ellos 49 trabajan en el MSP y 25 en el IESS, de las
30 mujeres (28,6%), 12 laboran en el MSP y 18 en el IESS. La edad media fue de 38
años, un 70.48% fueron católicos y dentro de la estructura familiar, el mayor número
están casados, con hijos en un 44.76%, el grupo de divorciados con hijos obtuvo un
22.86%. En el grupo familiares, 46.5% fueron hombres y un 53.5% mujeres, la edad
media fue de 39.9 años, un 58.65% fueron católicos, 23% tiene educación de primer
nivel, 47.12% de segundo nivel y 24% superior, el 34.62% no trabaja, mientras que el
61.54% sí, de estos el 16.30% tiene un ingreso menor a 400 dólares, mientras que el
53.80% no tiene un ingreso económico fijo. No hay relación estadísticamente
significativa entre la posición en comparación con las características de la información
proporcionada. El 42.86% de los médicos tratantes informa la mala noticia, los
postgradistas informan en un 38%. Existe una relación estadísticamente significativa
entre la experiencia que el familiar considera tiene el médico y la percepción de éste a
la información recibida. Conclusiones. Las malas noticias son parte la práctica
médica, sin embargo menos del 43%, de médicos encuestados comunican las malas
noticas a los familiares. Existe una brecha en la relación médico-paciente en cuanto a
la comunicación de información. La mala relación médico-paciente/familiar, por malas
técnicas al informar, puede conllevar a demandas judiciales, intimidaciones y lesiones.
En los hospitales estudiados, la mayoría de médicos han adquirido sus habilidades por
medio de técnicas de entrenamiento informal, por lo que deben implementarse cursos
prácticos y teóricos para mejorar la comunicación con el paciente/familiar.
Palabras clave. MALAS NOTICIAS, COMUNICACIÓN, RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE, TERAPIA INTENSIVA, MÉDICOS TRATANTES, MÉDICOS
POSTGRADISTAS.
xiv
Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
“Multicenter study on knowledge, attitudes and practices (KAP) during the process to
give medical bad news, considering the giving and the receiving party, on patients with
sepsis, trauma and respiratory diseases, at Intensive Care Units of Quito, Ecuador,
from May to October 2016”. Author: Andrea Rocío Macías Loor, MD
Tutor and Methodological Adviser: Fabricio González MD, PhD
Abstract
Objective: Identify communicational abilities of physicians to inform bad news to the
patient/relatives at chosen ICUs. Methods: It was a descriptive, observational,
transversal study conducted through a survey to asses KAPs to give bad news,
considering the giving and the receiving party at ICUs of Hospitals Eugenio Espejo,
Pablo Arturo Suárez, Carlos Andrade Marín and San Francisco de Quito. Results:
Regarding physicians, 75 were men (71.4%) out of them 49 worked for the Ministry of
Public Health and 25 for the IESS; out of 30 women (28.6%), 12 worked for the MPH
and 18 for the IESS. Their average age was 38 years; 70.48% of them were catholic
and lived in a family structure; most of them were married, 44.76% of them had
children, 22.86% were divorced and had children. Regarding relatives, 46.5% were
men and 53.5% were women; the average age was 39.9 years; 58.65% of them were
catholic; 23% have approved first level education, 47.12% have approved the second
level, and 24% higher level; 34.62% have no job, while 61.54% of them do, out of them
16.30% have incomes of less than 400 dollars, while 53.80% have no fixed incomes.
No statistically significant relation was found between positions, comparing with
characteristics contained in the information. 42.86% of treating physicians provide the
bad news, as well as 38% physicians in their postgraduate course. There is a
statistically significant between the physician’s experience in accordance to relative’s
criterion and perception on information received. Conclusions: Bad news is a part of
medical tasks; however, less than 43% in both surveyed medical groups provide bad
news to relatives. There is a gap in the physician-patient relation, regarding such
information. A bad physician-relative relation can lead to legal sues, threats and
attacks. In surveyed hospitals, most of physicians have acquired their abilities through
informal training technics. Practical and theoretical trainings should be provided to
improve communication with patient/relative.
KEYWORDS: BAD NEWS, COMMUNICATION, PHYSICIAN-PATIENT RELATION,
INTENSIVE CARE, TREATING PHYSICIANS, PHYSICIANS IN THEIR
POSTGRADUATE COURSE.
Introducción
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. El problema
Los conocimientos y destrezas comunicacionales que posee el médico al dar
una mala noticia determinan la apreciación que tiene el paciente/familia de su
enfermedad, de la evolución de la misma, y repercute en cómo se siente al
respecto el médico, una vez entregada la mala noticia. Varios artículos han
demostrado que los pacientes expresan mayor ansiedad ante los médicos que
les dieron las malas noticias de forma, según ellos, inapropiada. Y esto para
médicos tratantes, que se define como la persona responsable del paciente y
su enfermedad, es aquel que guía al paciente en el transcurso de la
enfermedad y médicos postgradistas implica también una tarea estresante y
difícil, porque no contamos con recursos verdaderos para poder comunicar una
mala noticia a un paciente o familiar de éste. (1)
Muchos de los médicos que admiten su falta de habilidad y confianza a la hora
de dar malas noticias argumentan como principal obstáculo el no haber
recibido ninguna formación académica específica sobre cómo comunicar
eficazmente las malas noticias. En nuestro medio, la mayor parte de los
médicos aprenden a dar malas noticias por su cuenta, por el método de ensayo
y error y observando actuar a otros médicos (autoaprendizaje). (2)
El problema subyace partiendo de que no recibimos ningún entrenamiento en
cómo dar malas noticias, hasta que estamos en la situación de tener que
informar, y es ahí donde podemos encontrarnos con escenarios realmente
negativos y, por ello, si dejamos que prime únicamente la experiencia personal
y lo que hemos visto hacer, podemos terminar mermando más la delicada
relación médico-paciente/familiar, sobre todo en Terapia Intensiva, donde ya es
una mala noticia para el familiar tener que autorizar el ingreso a UCI. Por el
contrario, cuando se aprende a dar las malas noticias de forma estructurada y
ordenada, siguiendo protocolos se mejora la destreza de comunicar las malas
noticias. (1) (3)
3
Algo que recalcan los pacientes cuando reciben malas noticias es que el
médico a cargo de esta tarea sea competente, sincero y respetuoso con él; que
dé paso a que se le hagan las preguntas necesarias y que brinde un
diagnóstico específico, que use un lenguaje sin tecnicismos, para que el
paciente pueda entender, a esto se suma la importancia del nivel social,
cultural y la idiosincrasia del que emite la mala noticia médica, y sobre todo del
que recibe la mala noticia, de esto depende la afectividad. (4)
Se necesita que tanto el paciente como la familia, procesen las malas noticias
informadas y pasen por las diferentes fases del duelo, desde el aturdimiento, el
lamento, negación, rechazo, miedo y ansiedad, culpa, para luego sentir
resignación, ya que es difícil enfrentarse a un paciente con EPOC, cirrosis por
citar ejemplos, que no tuvieron una relación comunicacional adecuada con su
médico, ingrese a UCI y perciba de forma abrupta la información que la
evolución de su enfermedad no mejora, el familiar va a manifestar sus miedos
y sus inseguridades respecto a por qué no mejora, de aquí la importancia de
tener conocimiento de cómo iniciar la interrelación médico-paciente/familiar, de
qué forma se debe explicar la evolución más probable, las posibilidades de
tratamiento, teniendo en cuenta, la actitud con la que decimos a la familia las
malas noticias, el tiempo que dedicamos a responder las preguntas de los
pacientes y familiares, todos estos factores influyen en la relación médico-
paciente. (5)
4
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
Según datos del INEC en Ecuador:
La población masculina actual es del 50.1%, de estos el 27,37% de hombres son casados, mientras que la población femenina corresponde al 49.9%, con 28,54% de mujeres casadas, la filiación religiosa en los ecuatorianos con mayor número de creyentes es la católica, con 79%. La densidad de médicos en 2010 era de 1.69/1000 habitantes existían 29.6% mujeres y 70.4% hombres especializados en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. (4)
2.2. Habilidades comunicacionales
La comunicación, es el pilar fundamental de la relación médico-paciente, es un
proceso complejo, de carácter material y espiritual, social e interpersonal, para
que esta sea llevada a cabo, los médicos requieren poseer habilidades
comunicacionales. Se define como habilidad a la capacidad o destreza para
hacer algo bien o con facilidad, si el médico recibe las técnicas adecuadas para
aprender esta destreza comunicacional e inicia el proceso de aplicación de esta
habilidad en la cantidad necesaria y con una frecuencia adecuada, logrará
reproducirla con facilidad, eliminando los errores. (5) (6) (7)
Dentro de estas habilidades para comunicar, se encuentran, favorecer la
comunicación a través de la expresión facial, el paciente o familiar, siempre
buscará en nosotros, un gesto de aceptación, usar un lenguaje claro, sin
tecnicismos, pero no ordinario, se debe respetar el nivel cultural del
paciente/familiar, escuchar con atención, pero si hay necesidad de aclarar
algún aspecto puede interrumpir, asegurar que exista el tiempo adecuado para
informar. (8)
2.3.¿Qué son las malas noticias?
Una mala noticia está definida, como una información antes desconocida que
altera las expectativas de futuro. La mala noticia tiene al menos un componente
objetivo y otro componente subjetivo que depende del propio paciente o
familiar. (2) (12)
5
2.4. ¿Quién debe dar las malas noticias?
Es recomendable que sea el médico que atiende directamente al paciente y el
que tenga mayor información sobre el proceso y las alternativas terapéuticas
quien dé la mala noticia.
2.5. ¿Cómo deben darse las malas noticias?
Los oncólogos han sido los especialistas que más se han ocupado del
problema de la mejora de las habilidades de comunicación.
Para determinar cómo se deben dar las malas noticias, existen varios
protocolos, entre los más estudiados, están el protocolo de Buckmann y el
protocolo de SPIKES.
El protocolo de Buckmann, médico oncólogo británico, escritor y comediante,
que emigró a Canadá, publica en 1992, su artículo How To Break Bad News: A
Guide for Healthcare Professionals. Este programa consta de 6 etapas, entre
estas: Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado, segunda
etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente, tercera etapa. Descubrir lo que el
paciente quiere saber, cuarta etapa. Compartir la información, quinta etapa.
Responder a los sentimientos del paciente y sexta etapa. Planificación y
seguimiento del proceso. (2),
El protocolo SPIKES, fue desarrollado por Baile et al. basado en el protocolo de
Buckmann. SPIKES es una sigla en inglés, cada letra representa una fase en
este esquema de 6 pasos: 1) S setting; 2) P perception; 3) I invitation; 4) K
knowledge; 5) E empathy y 6) S summary. Fue desarrollado para informar de
forma ordenada el diagnóstico de cáncer, pero posteriormente ha sido
extrapolado para dar malas noticias en otras especialidades. Los componentes
esenciales de SPIKES incluyen demostrar empatía, reconocer y validar los
sentimientos del paciente y del familiar, explorar el entendimiento y aceptación
de la mala noticia, y entregar información sobre posibles intervenciones de
acuerdo al tratamiento. (4)
2.6 ¿Dónde debe darse la mala noticia?
Diversos artículos indican que es importante buscar un lugar donde la
intimidad, la comodidad y la falta de interrupciones estén garantizadas. Es
6
preferible tardar un poco más en comunicar una mala noticia que hacerlo en un
lugar inadecuado. (9) (13)
2.7 ¿Cuándo debe darse la mala noticia?
Es conveniente encontrar el momento adecuado, para informar una mala
noticia, para esto es preciso que el médico que informe esté preparado técnica
y emocionalmente para dar la información clara y concisa, fácil de asimilar, y
para apoyar emocionalmente al paciente y familiar.
Pese a que numerosos estudios y autores, han publicado sobre este tema,
todavía persisten, conductas y formas de entender la medicina basada en los
sistemas paternalistas que ya deberían haber sido superados, donde prima un
modelo biológico de entender la salud frente al modelo biopsicosocial. (14) (15)
El comunicar las malas noticias, genera ansiedad en ambas partes, que se
manifiesta en formas de comunicación y conductas a veces inhibidas, a veces
agresivas que, lejos de contribuir a un mejor entendimiento de lo que se está
informando, produce fricciones y conflictos, que afectan la relación médico-
paciente/familiar. En este contexto, no poseer buenas habilidades de
comunicación implica hallarse sin ningún recurso en un momento difícil de la
interacción médico-paciente/familiar, para afrontar un comportamiento abusivo
o prepotente por parte del paciente o familiar, que considera que no ha sido
atendido adecuadamente si no recibe lo que espera. (9) (11)
2.8 Técnicas de entrenamiento para comunicar malas noticias
Desde este punto de partida el entrenamiento en habilidades para comunicar
proporciona al médico una serie de herramientas, mediante un aprendizaje del
control emocional haciendo uso de su inteligencia emocional, esta consiste en
apreciar y expresar de manera justa las emociones propias y las de otros y de
técnicas como la escucha activa, la empatía, proporcionar información útil con
lenguaje claro y obtener la máxima información a través de preguntas abiertas
o cerradas. (5) (16)
La mayor parte de los médicos aprenden a dar las malas noticias por
autoaprendizaje o por el método de ensayo y error. Por el contrario, cuando se
aprende a dar las malas noticias de forma estructurada, mejora la capacidad de
7
comunicarlas, las técnicas de entrenamiento antes citadas para dar malas
noticias, se basan en conductas aprendidas que al ser puestas en práctica
funcionaron, pero no siempre será así. (17) (18)
Thorndike que fue quien descubrió la forma de aprender por medio del ensayo
y erros, observó que la conducta aleatoria de un animal podía venir
acompañada por respuestas del medio ambiente satisfactorias para él. Si esta
circunstancia se repite, es muy probable que el animal asocie dicha conducta
con la respuesta que tras ella aparece. (19)
De ese modo, el animal habrá aprendido una conducta que podrá utilizar
siempre que necesite que aparezca la respuesta del medio. (1)
Por otra parte, a pesar de los años de experiencia, muchos médicos afirman
que la frecuencia de dar malas noticias no lo convierte en una tarea fácil, ni los
hace expertos. En gran medida para asegurar que estas habilidades
comunicacionales, mejoren es necesario apoyarse en cursos o diplomados,
puesto que la comunicación de malas noticias varía según la situación del
paciente y del entorno familiar.
2.9 Pacientes y familiares
Siguiendo las recomendaciones de los protocolos y guías, es importante
conocer los factores psicosociales, culturales y morales del paciente y del
familiar a quien se informa.
En el Ecuador, en el 2010, según datos del INEC:
El 20.8% de las mujeres y el 26.4% de los hombres tenían acceso a asistencia en el Instituto de Seguridad Social, frente al 60% de mujeres y 57% de hombres que no tenían ningún seguro y hacían usos de los servicios del Ministerio de Salud pública, hoy con los cambios en las leyes de Seguridad Social existen más afiliados pero no hay cifras exactas, según datos de septiembre del 2016. (20)
La tasa global de participación laboral se ubicó en 69,2%, mientras que la tasa
de desempleo se ubicó en 5,2% a nivel nacional y la de subempleo, se ubicó
en 19,4%, los ingresos promedio según el nivel de instrucción, para educación
de primer nivel, 280 dólares, para segundo nivel 407 dólares, para tercer nivel
708 dólares, el porcentaje de población con nivel de instrucción de primer nivel
es del 56.4% para las mujeres y del 58.2% para los hombres, mientras que la
8
educación superior y/o postgrado se encuentra en 14% para las mujeres y
13.6% para los hombres. (21)
Por lo tanto es necesaria en la relación con el paciente/familiar, tener en cuenta
su religión, nivel socioeconómico, cultural, el conocimiento que tiene sobre su
enfermedad, el grado de comprensión de la información entregada, el tipo de
información recibida, su edad y las reacciones emocionales ante estas noticias.
2.9 Percepción del paciente y familiar
La percepción del paciente y el familiar sobre la mala noticia es clave en el
fortalecimiento de la relación médico-paciente/familiar, el paciente cuando
recibe la mala noticia espera que el médico sea competente, honesto y atento
con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione
un diagnóstico concreto y que él pueda entender lo que el doctor le explica.
La familia y el paciente, posterior a recibir la mala noticia, deben pasar por
diferentes fases, hasta llegar a la aceptación de la misma. Después del impacto
emocional debido a la información proporcionada, la familia va a expresar sus
propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a la evolución
del paciente, es obligación del médico explicar detalladamente la evolución y
pronóstico del paciente una vez estudiadas todas las variables diagnósticas, de
esta forma apoyamos a la familia y estructuramos un plan a seguir.(12,17)
Se reciben muchas veces quejas de que en los hospitales cada vez se habla
menos con el paciente, los entendidos en la bioética, se refieren a que el
proceso es más importante que la persona y nuestro deber es hacer médicos
más humanos, que sus aptitudes en el conocimiento científico sean las
adecuadas y correctas, pero que en la práctica de esta sean empáticos y den
apoyo emocional y no una vez resuelto el enigma de su enfermedad sean
abandonados. (14) (4)
El objetivo final es que la familia no se sienta como un extraño en la UCI, sino
que se considere parte activa del equipo asistencial del enfermo crítico. (11)
9
2.10 Justificación
Esta investigación se realiza porque existe gran porcentaje de pacientes y
familiares que expresan insatisfacción en la relación médico-paciente/familiar,
éstos opinan que los médicos usan términos que no comprenden, que no son
empáticos, ni dan apoyo emocional al comunicar una mala noticia.
Es importante determinar que la comunicación de una mala noticia, depende de
varios factores inherentes al paciente o familiar y al médico, el nivel de
educación, socioeconómico y cultural marcan diferencias claras al iniciar una
relación médico-paciente, que marcará el grado entendimiento y aceptación de
la mala noticia.
Una causa de la dificultad de los médicos, para establecer una buena relación
médico-paciente e informar una mala noticia, es la falta de aprendizaje de
técnicas que mejoren las habilidades comunicacionales de los médicos, así
mismo se relaciona con aumento en el número de demandas judiciales y
agresiones, por lo tanto es imprescindible, la necesidad de recibir en el proceso
de especialización un curso académico y en las unidades implementar un
protocolo para comunicar malas noticias. Comunicar las malas noticias, ha
sido siempre considerada como una competencia menor, sin recordar que el
aprendizaje de estas destrezas produce un impacto positivo tanto en el que da
como en el que recibe la mala noticia médica. (19)
Por lo tanto esta investigación busca determinar los conocimientos, actitudes y
prácticas de los médicos intensivistas, en las principales UCIs, y con esto
aflorar la realidad de los diferentes tipos de estrategias y destrezas
comunicacionales para dar malas noticias y la percepción del familiar sobre el
médico que le informa la mala noticia.
10
2.11 Estrategia PICO
“Conocimientos, actitudes y prácticas frente al manejo de dar malas noticias de
los médicos especialistas que trabajan en las unidades de cuidados intensivos
de los hospitales públicos de Quito, Ecuador”
a. Población: Todos los médicos tratantes y postgradistas que trabajan en la
UCI y una muestra de los familiares de pacientes de los hospitales, Eugenio
Espejo, Pablo Arturo Suárez, Carlos Andrade Marín y San Francisco de Quito.
b. Intervención: Aplicar una encuesta de CAPs, de elaboración propia sobre
cómo dar malas noticias.
c. Comparación: Comparar las respuestas proporcionadas por médicos
tratantes y médicos postgradistas y familiares de los pacientes encuestados en
la investigación.
d. Outcome: Los médicos intensivistas no saben dar malas noticias, por ende
los familiares no entienden la información en forma adecuada.
2.12 Pregunta de investigación
¿Luego de comparar los CAPs de los médicos intensivistas en el proceso de
comunicación médico-paciente/familiar, los médicos intensivistas no saben dar
malas noticias, por ende los familiares no entienden la información en forma
adecuada?
11
2.13 Objetivos
2.13.1 Objetivo general
1. Identificar las habilidades comunicacionales para informar según la
posición o puesto a través de una encuesta.
2.13.2 Objetivos específicos
1. Determinar los datos demográficos de las poblaciones en estudio.
2. Establecer la relación entre las técnicas de entrenamiento o aprendizaje
para dar malas noticias y las demandas judiciales, intimidación y
lesiones o agresiones.
3. Conocer la percepción de los familiares respecto de los médicos que
transmiten la mala noticia.
12
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la investigación
Estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, realizado mediante la
aplicación de una encuesta para evaluar los conocimientos, las actitudes y las
prácticas durante el proceso de dar malas noticias, por parte de quien da y
cómo percibe quien recibe la mala noticia médica en las UCIs del hospital
Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Carlos Andrade Marín y San Francisco
de Quito, Ecuador.
Por metodología operativa durante el periodo del estudio se priorizará las
encuestas en los hospitales cuyas unidades de Cuidados Intensivos tengan
más de 5 especialistas. Para esto se asignará 1 semana para la aplicación de
la encuesta en los hospitales asignados, una vez aceptado por el Comité de
Bioética si es el caso y el Comité de Docencia, para la toma de los datos.
La información sobre conocimientos, actitudes y prácticas frente a cómo dar las
malas noticias por parte de los médicos y cómo reciben y perciben los
familiares las malas noticias, se obtendrá a partir de una encuesta adaptada y
validada previamente en otros estudios, según lo descrito en el protocolo
SPIKE, creado por Buckman, para ello se seleccionarán los temas y aspectos
más importantes que a criterio de la investigadora deberían ser abordados en
la investigación, la cual fue elaborada por la autora de la investigación,
mediante una prueba piloto de estas encuestas. La encuesta es anónima y
voluntaria. (21)
13
3.2 Proceso de selección de la muestra
Cálculo de la muestra
3.2.1 Población
Existen 145 médicos incluidos tratantes y postgradistas, que laboran en las
UCIs del Hospital Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Carlos Andrade Marín
y San Francisco de Quito.
Además de los familiares de los pacientes a estudiar, se determinó la selección
de la muestra de la siguiente manera:
3.2.2.Muestra
La muestra para ambos grupos está constituida por 105 casos que cumplían
los criterios de ingreso.
Esta muestra cumple el 95% de confianza y una precisión de un 5% (error).
Aplicado para una muestra finita con el conocimiento de la población. Se
realizó un muestreo probabilístico, aleatorio simple.
Se utilizó la formula básica y el ajuste en base al conocimiento del número del
universo de estudio.
Formula básica:
Ajuste de la fórmula:
Al conocer el universo que es de 145 médicos y el alfa del estudio es de 95%
entonces el valor Z es de 1,96, el error aceptado es de 0,05 y p y q son
constantes entonces tendremos:
N= 145 1-alfa= 95%,
14
Z = 1,96, e= 0,05, P=0,5 q= 1-p= 0,5 Por lo tanto reemplazando la fórmula obtenemos:
Ajusto en base a que conozco N´ y N así:
Entonces: Se necesitan para el estudio 105 personas en cada grupo de análisis.
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
3.3.1 Criterios de inclusión
Para la selección de los participantes se tuvieron en cuenta los siguientes
criterios de inclusión:
- Ser médico que labore en la UCI, de los hospitales antes nombradas.
- Estar en activo trabajando en el momento en que se realizó la
investigación.
- Ser familiar, mayor de 18 años y haber recibido por lo menos en una
ocasión la información del paciente ingresado en las UCIs escogidas
para este estudio.
- Que consintiera su participación.
Para explorar las habilidades comunicacionales en la muestra estudiada se
utilizará como herramienta de evaluación un cuestionario autoaplicable
elaborado para tal propósito, dichas encuestas se elaborarán a partir de la
fecha de aprobación del protocolo en cada hospital, además de un cuestionario
hacia los familiares de los pacientes, con un pronóstico vital y funcional a corto
y largo plazo deletéreo.
15
La primera parte del cuestionario busca la caracterización sociodemográfica de
la muestra y la segunda parte está conformada por preguntas, que indagan
algunos de los aspectos de la comunicación de malas noticias que se
recomiendan en los protocolos para este propósito y operacionalizados.
Como:
1. Vía de comunicación que utiliza para informar la mala noticia (verbal y/o
lenguaje corporal)
2. Sitio donde informa la mala noticia
3. Percepción de la familia al comunicar el médico una mala noticia
4. Tener en cuenta las emociones del familiar cuando revela una mala
noticia
5. Tipo de apoyo que brinda a pacientes y familiares
6. Cómo ha aprendido a dar malas noticias
3.3.2 Criterios de exclusión
No participarán en las encuestas los médicos o familiares que voluntariamente
se rehusaran.
3.3.3 Criterios de eliminación
No se incluyeron los familiares de pacientes que en el momento de la
investigación fallecieron.
16
3.4 Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VARIABLE
INDICADOR ESCALA
Edad
Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde su nacimiento
Cuantitativa Años cumplidos
18 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 Mayor de 60
Sexo
Condición fenotípica masculina o femenina
Cualitativa Tipo de sexo
Femenino Masculino
Lugar de nacimiento
Sitio geográfico donde nace una persona.
Cualitativo Sitio geográfico
Provincia, ciudad
Lugar de residencia
Ubicación física o jurídica en donde una persona reside habitualmente
Cualitativo Sitio geográfico
Provincia ciudad
Categoría profesional
Profesional de salud que trabaja en UCI
Cualitativa Cargo que ocupa en la UCI
Md. Tratante Md. Postgradista
Nivel de instrucción académica
Conocimientos adquiridos y el curso que sigue un proceso que se está instruyendo
Cualitativa Nivel de instrucción académica
Primaria Secundaria Superior Otra
Tiempo de experiencia en UCI
Espacio de tiempo en el que se adquieren habilidades
Cuantitativo Tiempo de experiencia en UCI
Percepción del paciente o familiar al recibir la mala noticia
Forma de actuar del paciente/familia al recibir malas noticias
Cualitativa
Cómo se sintió al recibir la información entregada por el médico?
Bien Mal
17
Nivel de ingresos económicos
Todas las ganancias que ingresan al conjunto total del presupuesto de una entidad, ya sea pública, privada, individual o grupal.
Cuantitativa Nivel de ingresos económicos
Estructura familiar
Cómo se encuentra conformado el núcleo familiar
Cualitativa Estructura familiar
Casado con hijos Casado sin hijos Soltero con hijos Divorciado sin hijos Divorciado con hijos
Educación previa sobre cómo dar malas noticias
Conocimientos aprendidos sobre cómo dar malas noticias
Cualitativa
Ha recibido
educación
previa
Ha recibido formación formal Ha recibido formación informal: Método de ensayo y error Viendo a otros especialistas( autoaprendizaje)
Problemas legales
Inconvenientes con la justicia
Cualitativa Problemas legales
Demandas Lesiones Intimidación
Trabajo Población económicamente activa
Cualitativa Ocupación Sí No
18
3.5. Definición de Variables
En este trabajo se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
3.5.1 Variable Independiente
- Edad
- Sexo
- Estructura familiar
- Experiencia laboral
3.5.2 Variable Dependiente
- Conocimientos y habilidades comunicacionales que poseen los médicos
para dar malas noticias.
3.5.3 Variables Intervinientes
- Técnicas de entrenamiento para dar malas noticias
3.6 Matriz de variables
Variable
independiente
Edad, sexo, estructura
familiar, experiencia laboral
Variable dependiente
Conocimientos y habilidades
comunicacionales que poseen
los médicos para dar malas
noticias.
Variable interviniente
Técnicas de entrenamiento para dar
malas noticias
19
3.7 Criterios éticos
El presente trabajo de investigación no requiere realizar ninguna intervención.
Las encuestas son realizadas al familiar del paciente que se encuentra
ingresado en UCI.
Se solicitó la aprobación en los Hospitales de estudio, para lo cual se entregó el
Protocolo del Trabajo de Investigación mismo que fue aprobado por los
Comités de Bioética y Departamentos de Docencia e Investigación de los
Hospitales Eugenio Espejo, Pablo Arturo Suárez, Carlos Andrade Marín y San
Francisco de Quito.
3.8 Recolección, análisis y valoración de datos
Los datos fueron tomados con una hoja de recolección de datos elaborados
para la investigación.
Para la creación de la base de datos se utilizó el programa Excel de Microsoft,
en el análisis de datos se utilizó el programa R versión estable 3.3.1 y los
gráficos poblacionales se efectuaron con el programa SPSS 24 versión trial.
Se realizó análisis descriptivo con estadígrafos de posición y dispersión, de
igual manera se utilizó la pruebas no paramétrica de Chi2 para verificar
asociación o independencia de las variables cualitativas; cuando las categorías
fueron de o dos o más clases, la significancia de comprobó con el coeficiente V
de Cramer. Los cálculos fueron fijados con un alfa de 0,05 y una potencia del
80% como estándar de adecuación.
3.9 Criterios de confidencialidad
Toda la información se manejó con estricta confidencialidad, y contó con la
autorización de las áreas de docencia de cada hospital involucrado en el
estudio.
20
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos
4.2 Recursos humanos
La presente investigación contará con la participación directa de:
Tutor metodológico: Fabricio González, MD. PhD.
Investigador: Dra. Andrea Rocío Macías Loor, médico postgradista de la
Especialización de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Personal médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, que laboran en
las UCIs de los hospitales públicos antes mencionados de la ciudad de
Quito, Ecuador.
4.3 Recursos técnicos
Bibliografía: copias, folletos, revistas científicas e internet.
Archivos.
Computadora para la digitación, procesamiento y reproducción de tesis.
Transporte.
Imprevistos.
4.4 Recursos económicos
Gastos de personal. Gestos de ejecución.
Total de la ayuda. Los gastos del presente estudio son autofinanciados por el
investigador.
El estudio tendrá un costo aproximado de $ 1870,00 USD.
21
PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO CANTIDAD
VALOR TOTAL
Materiales de escritorio - 200
Revistas científicas 20,00 10 200
Transporte - - 600
Servicios de internet 30 6 180
Impresiones en general 0.05 - 90
Terminados del documento final - - 500
Extras - - 100
TOTAL
1870
Elaborado por: Dra. Andrea Ramos
22
Resultados
23
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
Tabla 1. Distribución absoluta y relativa de las variables demográficas en comparación con la posición/puesto de los médicos encuestados.
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
La tabla 1 muestra que del total estudiado en el grupo de los médicos, 75 son
hombres (71,4%) y 30 son mujeres (28,6%). La tabla demográfica muestra la
distribución de las variables de estudio en comparación con la posición/puesto,
el valor de p indica que no existe una relación estadísticamente significativa
entre las variables analizadas y la variable posición/cargo. Encontramos
además que en los hospitales en estudio, 12 (11,42%) mujeres son del MSP y
18 (17,14%) del IESS, mientras que los hombres se distribuyen 49 (46,66%) en
el MSP y 25 (23,80%) en el IESS. Predominaron los profesionales casados
con el 46.67% seguido de los solteros con el 38.1%. Sobre su estructura
familiar la mayoría se identificó como casados con hijos (44.76%; n=37).
Posición / Puesto
Tratante Residente
Frecuencia % Frecuencia % Total % (p <0,05)
Edad (años) promedio 44 32 0,372
Sexo Femenino 14 13,33 16 15,24 30 28,57 0,495
Masculino 40 38,1 35 32,38 75 71,48
Estado civil Soltero 14 13,33 26 24,76 40 38,1 0,064
Casado 31 29,52 18 17,14 49 46,67
Unión libre 4 3,81 1 0,95 5 4,76
Separado 3 2,86 3 2,86 6 5,71
Religión Católica 39 37,14 35 33,33 74 70,48 0,741
Protestante 2 1,9 1 0,95 3 2,86
Testigo de Jehová 0 0 2 1,9 2 1,9
Evangélico 6 5,71 4 3,81 10 9,52
Mormón 4 3,81 3 2,86 7 6,67
Ateo 1 0,95 1 0,95 2 1,9 Tiempo en el puesto Meses 1 0,95 4 3,81 5 4,76 0,122
Años 51 48,57 41 39,05 92 87,62 UTI MSP 27 25,71 33 31,43 60 57,14 0,075
IESS 27 25,71 16 15,24 43 40,95 Estructura familiar Casado (a) con hijos 30 28,57 17 16,19 47 44,76 0,053
Soltero (a) con hijos 7 6,67 4 3,81 11 10,48
Divorciado (a) sin hijos 3 2,86 4 3,81 7 6,67
Divorciado (a) con hijos 13 12,38 24 22,86 37 35,24
24
Tabla 2. Distribución absoluta y relativa de las variables demográficas en comparación con el sexo de los familiares encuestados.
Sexo
Femenino Masculino
Frecuencia % Frecuencia % Total % (p< 0.05)
Edad 40 40 0,422
Estado civil Soltero 13 12,5 13 12,5 26 25 0,163
Casado 18 17,31 22 21,15 40 38,46
Unión libre 14 13,46 5 4,81 19 18,27
Separado 1 0,96 0 0 1 0,96
Viudo 5 4,81 1 0,96 6 5,77
Divorciado 1 0,96 2 1,92 3 2,88
Religión Católica 36 34,62 25 24,04 61 58,65 0,078
Protestante 4 3,85 5 4,81 9 8,65
Evangélica 9 8,65 5 4,81 14 13,46
Mormón 0 0 4 3,85 4 3,85
Testigo de jehová 1 0,96 3 2,88 4 3,85
Ateo 0 0 2 1,92 2 1,92
Instrucción Primaria 13 12,5 11 10,58 24 23,08 0,356
Secundaria 29 27,88 20 19,23 49 47,12
Superior 12 11,54 13 12,5 25 24,04
Otra 0 0 2 1,92 2 1,92
Estructura familiar Casado con hijos 21 20,19 25 24,04 46 44,23 0,684
Soltero con hijos 7 6,73 5 4,81 12 11,54
Divorciado con hijos 1 0,96 1 0,96 2 1,92
Divorciado sin hijos 3 2,88 2 1,92 5 4,81
Casado sin hijos 21 20,19 13 12,5 34 32,69
Trabaja No 22 21,15 14 13,46 36 34,62 0,285
Si 32 30,77 32 30,77 64 61,54
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
La tabla 2 señala que del total de familiares estudiados, 45 son hombres
(45,20%) y 54 mujeres (51,90%). No hay una relación estadísticamente
significativa entre el sexo y demás variables demográficas estudiadas en la
investigación. Dentro del grupo estudiado se obtuvo de acuerdo a la religión un
total 58.65% de católicos, en el grupo familiares, con una p de 0.07.
25
Gráfico 1. Distribución de la pirámide poblacional según el sexo de los médicos encuestados
Estadísticos
Edad
N Válido 105
Media 38,35
Mediana 35,18
Desviación estándar 8,998
Mínimo 27
Máximo 66
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
El gráfico 1 muestra que la edad mínima fue de 27 años en comparación de la
máxima de 66 años; la desviación estándar de 8,99 años y una media de edad
de 38,35 años.
El estrato donde hay mayor número de personas es el rango de 30 a 40 años,
para ambos sexos, con un porcentaje de 44.8%.
26
Gráfico 2. Distribución de la población según el sexo de los familiares encuestados.
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
Estadísticos EDAD N Válido 104
Media
39,91
Mediana
37,18
Desviación estándar 12,01
Mínimo
19
Máximo
82
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
El gráfico 2 muestra que la edad mínima fue de 19 años en comparación de la
máxima de 82 años; la desviación estándar de 12,01 años y una media de
edad de 39,91 años. El estrato donde hay mayor número de personas es el
rango de 20 a 50 años (80,80%).
27
Tabla 3. Distribución de ingresos económicos estratificados en los familiares de los pacientes encuestados
Ingresos económicos estratificados
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válido No ingreso fijo 56 53,8 53,8 53,8
Menos de 400 dólares 17 16,3 16,3 70,2
401 a 500 dólares 5 4,8 4,8 75
501 a 600 dólares 3 2,9 2,9 77,9
601 a 700 dólares 4 3,8 3,8 81,7
701 a 800 dólares 1 1 1 82,7
801 a 900 dólares 1 1 1 83,7
901 a 1000 dólares 1 1 1 84,6
1001 a 1200 dólares 9 8,7 8,7 93,3
1201 a 1400 dólares 2 1,9 1,9 95,2
1401 a 1600 dólares 3 2,9 2,9 98,1
1600 a 1800 dólares 2 1,9 1,9 100
Total 104 100 100
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
La tabla 3 señala que el 16,30% (17 personas) tiene un ingreso de menos de
400 dólares en los familiares de los pacientes en comparación con los sueldos
superiores a ese monto en otros estratos estudiados. El 53,80 % (56 personas)
de los familiares no tiene un ingreso económico fijo.
28
Tabla 4.Distribución de las habilidades comunicacionales para informar según la posición/puesto.
Posición/puesto (p <0,05)
Tratantes Residentes
n= 54 n=50
n (%) n (%)
Información sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento 0,829
Comunica la información 45 42,86 40 38,10
Evita decir toda la información 8 7,62 8 7,62
A quien se otorga la información 0,122
Solo al familiar 38 36,19 17 16,19
Al paciente y familiar 16 15,24 28 26,67
Solo al paciente 0 0,00 3 2,86
¿Cómo entrega la información? 0,377
Escucha sin interrumpir 33 31,43 36 34,29
No permite hablar 2 1,90 0 0,00
Dedica todo el tiempo a responder 18 17,14 12 11,43
Escucha, pero interrumpe 1 0,95 1 0,95
¿Qué explora en una conversación? 0,359
Que tanto sabe el familiar 31 29,52 32 30,48
Que tanto quiere saber 18 17,14 10 9,52
Sencillamente informa 5 4,76 6 5,71
Brinda apoyo emocional 0,231
Al familiar 33 31,43 22 20,95
Al paciente 0 0,00 1 0,95
Al familiar y paciente en conjunto 17 16,19 20 19,05
Fuente: datos del estudio Elaborado por: el autor
La tabla 4 señala que no hay relación estadísticamente significativa entre la
posición/puesto en comparación con las características de información
proporcionada. Tanto médicos tratantes como residentes utilizan las mismas
habilidades de comunicación para informar una mala noticia al paciente o
familiar.
29
Gráfico 3. Distribución de la entrega de información al paciente, familiar o paciente-familiar en comparación a la posición/puesto de los médicos encuestados
Fuente: datos del estudio Elaborado por: el autor
El gráfico 3 indica que los médicos residentes (2,86%) son los únicos que
hablan sólo con el paciente en comparación a dar información al familiar, en
donde los médicos tratantes (36,19%) lo hacen en la mayor parte de las veces
y cuando se trata de dar informes a paciente y familiar en conjunto los médicos
residentes superan con un muy pequeño porcentaje de 0,95 a los médicos
tratantes.
30
Tabla 5. Distribución de las demandas, la intimidación y las lesiones en relación a las técnicas de entrenamiento “en como entregar las malas noticias” en ambos grupos analizados.
Demandas
SI NO (p <0,05)
N % n %
Técnicas de entrenamiento para informar 0,125
Ensayo Error * 1 0,95 7 6,67
Autoaprendizaje** 0 0,00 56 53,33
Intimidación 0,331
Ensayo Error 0 0,00 8 7,62
Autoaprendizaje 6 5,71 50 47,6
Lesiones 0,019
Ensayo Error 2 1,90 6 5,71
Autoaprendizaje 2 1,90 54 51,4
(*)Aprendizaje por ensayo y error: es un método para obtener conocimientos, que consiste en probar una alternativa y verificar si
funciona. Si es así se tiene una solución.
(**) Autoaprendizaje: Consiste en aprender mediante la búsqueda individual de la información y la realización de prácticas o
experimentos.
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
La tabla 5 muestra que las lesiones, tienen una relación estadísticamente
significativa en comparación a las demandas e intimidaciones que no presenta
ninguna relación con el entrenamiento informal al momento de dar información.
La frecuencia de lesiones fue de 4 (3,81%) para los médicos tratantes y de 5
(4,76%) para los médicos residentes.
31
Gráfico 4.Distribución de demandas, intimidaciones y lesiones en comparación con la posición/ puesto.
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
El gráfico 4 muestra que los médicos residentes presentan menos demandas,
con un 0.95% e intimidaciones con un 3.81%, en comparación con los médicos
tratantes, con un 2.86% y 4.76% respectivamente, pero al momento de recibir
lesiones los residentes son quienes más las reciben con un 4.76%, en
comparación con los médicos (3.81%). Al comparar las lesiones y las
intimidaciones proporcionalmente son muy similares pero las demandas
todavía se presentan con poca frecuencia.
32
Tabla 6.Distribución del cruce de variables entre la experiencia del médico y la información recibida por el familiar, el lugar donde se recibió la información y la escucha activa del médico que informa.
¿Cree que el médico tiene experiencia?
Total p <0,05
Si
No
n % N %
¿Conoce el diagnóstico de su familiar?
0,001
No 10 9,52 5 4,76 15
Si 68 64,76 20 19,05 88
¿Cómo se sintió con la información recibida? (reacciones emocionales del individuo al estrés)
0,001
Ansiedad 26 24,76 11 10,48 37
Temor 33 31,43 6 5,71 39
Indiferente 4 3,81 1 0,95 5
Deprimido 8 7,62 3 2,86 11
Irritabilidad 4 3,81 4 3,81 8
¿Cree que recibió la información completa?
0,000
No 20 19,05 12 11,43 32
Si 58 55,24 13 12,38 71
¿El médico le escuchó con atención?
0,000
No 11 10,48 14 13,33 25
Si 67 63,81 11 10,48 78
¿En qué lugar recibió la información?
0,380
Ambiente reservado 58 55,24 16 15,24 74
Pasillo 9 8,57 0 0,00 9
Al lado de la cama del paciente 10 9,52 9 8,57 19
Fuente: datos del estudio
Elaborado por: el autor
La tabla 6 indica que existe una relación estadísticamente significativa entre “la
creencia del familiar al considerar que el medico tiene experiencia” y las
variables de conocer el diagnóstico del paciente, las reacciones emocionales
al escuchar la mala noticia, recibir la información completa, la atención del
médico que informa al hablar con el familiar. No hubo relación estadísticamente
significativa con la variable “lugar donde recibe la información”.
33
Discusión
34
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
En el presente estudio se analizaron las características relacionadas con la
dificultad de los médicos para comunicar las malas noticias, o la mala evolución
del paciente a sus familiares y cuál es la percepción de los familiares o
pacientes respecto de los médicos que transmiten la mala noticia.
La comunicación de malas noticias es reconocida por los médicos como una de
las situaciones que generan más tensión emocional en su práctica diaria y esto
no sólo sucede en las UCIs si no en todas las áreas médicas.
Muchos son los profesionales de medicina que no se sienten cómodos dando
una mala noticia a un paciente o familiar, esto es debido a múltiples factores
desde no haber recibido una capacitación adecuada para comunicar al
paciente y a la familia, o no contar con facilidades logísticas dependiendo de la
institución, no sentirse seguro de que lo que está expresando, o que será bien
recibido por la familia o el paciente. Por lo tanto, es importante conocer ciertas
habilidades de comunicación que nos ayuden a mejorar las relaciones
interpersonales, a tener más seguridad y confianza en la relación médico-
paciente y esto posibilite una mejor percepción del paciente o familiar de la
calidad con la que hacemos nuestro trabajo, y con esta investigación se
pretendió estudiar los conocimientos, actitudes y prácticas durante el proceso
de dar malas noticias, desde el lado médico y cómo las percibe la familia.
Sobre las variables demográficas del grupo de médicos encuestados
Sobre la distribución de la pirámide poblacional según el sexo
Sobre la distribución de las variables demográficas en comparación con
el sexo de los familiares encuestados
De acuerdo a la distribución de la pirámide poblacional según el sexo
Sobre la distribución de ingresos económicos estratificados en los
familiares de los pacientes encuestados
En los resultados del estudio al encuestar a los familiares de los pacientes, se
constató que el 53.80% no recibe una remuneración fija. El INEC posee un
sistema de medición de pobreza articulado en el Sistema Integrado de
35
Encuestas de Hogares, según sus datos, hacia el 2006 el Ecuador,
nuevamente volvió a los niveles de bienestar de 1995, después de la crisis
banquera de 1999, posterior a este periodo, la pobreza se reduce de 38,3% a
25,8% entre el año 2006 y el año 2014. En marzo de 2016 la línea de pobreza
se ubicó en US$ 84,25 mensuales por persona, mientras que la línea de
pobreza extrema en US$ 47,48 mensuales per cápita, siendo a nivel nacional la
incidencia de la pobreza del 25,35% y la extrema pobreza del 10,05%. Dentro
de la población estudiada, los familiares de los pacientes que perciben un
ingreso comprendido entre 1600 a 1800 se situó en 1.9%, recordando que sólo
el 24% de la población estudiada refirió tener instrucción superior.
Según el Censo del 2010, el 28.3% de la población tenía estudios superiores
universitarios o de postgrado, pero de estos con estudios superiores o de
postgrado el ingreso promedio para hombres es de 786 y para mujeres es de
626 dólares, esto debe ser considerado al momento de dar las malas noticias,
ya que a pesar de que hoy el acceso a la educación es mayor, en la población
estudiada los ingresos son bajos y esto dificulta recibir una educación
adecuada, esto se traducirá en el momento de dar una mala noticia que haya
confusión o que no entienda la magnitud de la enfermedad, relacionando con
mayor grado de aceptación de la terapéutica sin razonar el pronóstico del
paciente.
A pesar que la desigualdad del consumo per cápita, medida a través del
coeficiente de Gini, indica que entre 1995 y 1998 la desigualdad a nivel
nacional aumentó 1,9 puntos, entre 1998 y 2006, la desigualdad a nivel
nacional se mantuvo inalterada, para el 2014, la desigualdad cayó 4.8 puntos,
recalcando según sus datos que 1.3 millones de personas en el Ecuador
salieron de la pobreza por consumo, según los resultados del estudio se
observó que un 64% de los familiares trabaja, pero sólo el 29.9%, recibió
remuneración por encima de 400 dólares, según datos del INEC, 64.2%, tiene
trabajo por contrato temporal, ocasional o eventual y según la distribución de
remuneración, el ingreso promedio de mujeres es de 374 dólares y el ingreso
de hombres es de 445 dólares
36
Todos estos datos influyen al informar a la familia, sobre todo al ingresar a un
paciente a UCI, que ya de por si es una experiencia estresante y muy intensa
emocionalmente, se crea otro conflicto en los familiares, con ingresos más
bajos, como derivaciones a hospitales lejos de su domicilio, que conlleven a un
aumento en los gastos económicos por los desplazamientos hacia el hospital,
pérdidas de horas de trabajo, entre otras cosas o la incertidumbre porque el
sustento del hogar está en UCI, producto de esto se debe adoptar de un modo
precoz habilidades para el correcto manejo de estas situaciones y salvaguardar
la relación médico-familiar.
El acceso a la salud está determinado por sus ingresos, los pacientes y
familiares que acuden para asistencia sanitaria, perciben una remuneración en
16.3% y los que no tienen un ingreso fijo se encuentran en un 53.8%, en el
2010, según datos del INEC, el 20.8% de las mujeres y el 26.4% de los
hombres tenían acceso a asistencia en el Instituto de Seguridad Social,
mientras que el 0.4% de las mujeres y 0.3% de hombres, poseían un seguro
privado con derecho a hospitalización, frente al 60% de mujeres y 57% de
hombres que no tenían ningún seguro y hacían usos de los servicios del
Ministerio de Salud pública.
Todas las características demográficas estudiadas, deben ser consideradas ya
que esto determina que muchos médicos demanden del familiar un
comportamiento análogo al que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar
que en la mayoría de los casos, el desarrollo socioeconómico y cultural del
paciente es más bajo que el suyo, esto se traduce en que algunos médicos
sean hostiles al darse cuenta que el familiar no les entiende y esto determina el
fracaso de infinidad de relaciones médico-paciente, ya que el malestar
injustamente sentido por el médico dificulta de modo importante la
comunicación, y mucho peor si el familiar logra percibir la información no verbal
que exterioriza el médico, esto hará que el familiar se sienta humillado. Por otro
lado la falta de educación también conlleva a que el familiar exprese su
frustración por medio de agresividad, en todos estos casos la relación médico-
paciente/familiar fracasará y por lo tanto informar las malas noticias.
37
Sobre las habilidades comunicaciones para informar según la posición o
puesto de los médicos encuestados
Sobre la relación de demandas, intimidación y lesiones a los médicos y
las técnicas de entrenamiento para informar las malas noticias
Sobre la entrega de información al paciente, familiar o al paciente-familiar
en comparación con la posición/puesto
Sobre las demandas, intimidaciones y lesiones en comparación con la
posición o puesto de los médicos encuestados
Según la distribución del cruce de variables entre la experiencia del
médico y la información recibida por el familiar, el lugar donde recibió la
información y la escucha activa del médico que informa
38
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
Primera: Las malas noticias son parte de nuestra práctica médica, sin
embargo menos del 43%, de ambos grupos de médicos
encuestados comunican las malas noticas a los familiares. Existe
una brecha en la relación médico-paciente/familiar en cuanto a la
comunicación de información.
Segunda: En el Ecuador, a nivel médico todavía hay una marcada diferencia
entre hombres y mujeres en esta especialidad. Al igual que otros
países de Latinoamérica el mayor porcentaje tanto de médicos
como familiares son católicos.
A pesar de mejorar los índices de pobreza, en el Ecuador, el
mayor porcentaje de familiares que reciben una remuneración
corresponde al sueldo básico y gran porcentaje vive en el
subempleo, con ingresos no fijos.
Tercera: El 10.47% de los médicos encuestados recibieron entre una
demanda, una intimidación o lesiones. Las cuales en el estudio no
están en relación con las técnicas para comunicar malas noticias
a excepción de las lesiones que si están relacionadas con las
técnicas de entrenamiento.
El autoaprendizaje es la técnica de entrenamiento más utilizada.
Cuarta: Los familiares que se sienten escuchados, que creen reciben la
información que necesitaban, consideran que el médico tiene
experiencia.
39
7.2 Recomendaciones
Primera: Se recomienda promover y estimular la capacitación de los
médicos de las UCIs para adquirir y desarrollar destrezas o
habilidades comunicacionales.
Segunda: Se recomienda mejorar las oportunidades de acceso a
postgrados.
Se recomienda incrementar las oportunidades de trabajo con
remuneraciones fijas, los pacientes y familiares de estos, sólo
tienen acceso a la asistencia médica a nivel de Ministerio de
Salud y a nivel de Instituto de Seguridad Social.
Tercera: Se recomienda a los médicos, tener asesoría legal permanente.
Es necesario implementar cursos prácticos y teóricos, que
expliquen las actitudes del médico al abordar una mala noticia y
que aseguren una buena relación médico-paciente/familiar
Cuarta: Se recomienda promover que el médico adquiera
experiencia en dar malas noticias.
Tabla 7.Correlación científica y metodológica
Objetivo Nº 1 Resultado Conclusión Recomendación
Identificar las
habilidades
comunicacionales
para informar según
la posición o puesto
a través de una
encuesta.
Los médicos tratantes en un
42.86%, si comunican las malas
noticias a las familias y un 7.62%
explora que desea saber el
familiar. Los médicos
postgradistas si comunican las
malas noticias en un 38.10% y
exploran que desea saber el
familiar en un 7.62%.
Los médicos tratantes en 31.43%
escucha al familiar sin interrumpir
y un 17.14% escucha pero
interrumpe. Los médicos
postgradistas escuchan sin
interrumpir en un 34.29% y en un
11.43% escuchan pero
interrumpen.
Los médicos tratantes exploran
en una conversación qué tanto
sabe el familiar en un 29.52% y
un 4.76% sencillamente informa.
Los médicos postgradistas
exploran qué tanto sabe el
familiar en 30.48% y un 5.71%
sencillamente informa.
Las malas noticias son
parte de nuestra práctica
médica, sin embargo
menos del 43%, de
ambos grupos de
médicos encuestados
comunican las malas
noticas a los familiares.
Existe una brecha en la
relación médico-
paciente/familiar en
cuanto a la
comunicación de
información.
Se recomienda
promover y estimular la
capacitación de los
médicos de las UCIs
para adquirir y
desarrollar destrezas o
habilidades
comunicacionales.
57
No hay relación estadísticamente
significativa entre la posición o
puesto y las habilidades
comunicacionales que posee el
médico.
Los médicos tratantes dan apoyo
emocional al familiar en un
31.43% y al familiar y paciente en
16.19%.
Objetivo N º 2 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar los datos demográficos de las poblaciones en estudio.
En el grupo de médicos el
porcentaje de hombres fue de
71.48%, de ellos se distribuyen
49 en el MSP y 25 en el IESS, el
porcentaje de mujeres fue de
28.57%, de ellas 12 mujeres son
del MSP y 18 del IESS. La edad
media fue de 38 años, en un
70.48% fueron católicos, dentro
de la estructura familiar, el mayor
número fueron casados con hijos
en un 44.76%, seguido del grupo
de divorciados con hijos en un
22.86%
En el grupo de familiares de
pacientes, el porcentaje de
hombres fue de 46.5%, y mujeres
53.5%, la edad media fue de 39.9
En el Ecuador, a nivel
médico todavía hay una
marcada diferencia entre
hombres y mujeres en
esta especialidad. Al
igual que otros países de
Latinoamérica el mayor
porcentaje tanto de
médicos como familiares
son católicos.
A pesar de mejorar los
índices de pobreza, en el
Ecuador, el mayor
porcentaje de familiares
que reciben una
remuneración
corresponde al sueldo
básico y gran porcentaje
Se recomienda mejorar
las oportunidades de
acceso a postgrados.
Se recomienda
incrementar las
oportunidades de
trabajo con
remuneraciones fijas,
los pacientes y
familiares de estos,
sólo tienen acceso a la
asistencia médica a
nivel de Ministerio de
Salud y a nivel de
Instituto de Seguridad
Social.
58
años, en un 58.65% fueron
católicos, dentro de la estructura
familiar, el mayor porcentaje
fueron casados con hijos en un
44.23%, seguido del grupo de
casados sin hijos en un 32.69%,
23.% tiene educación de primer
nivel y 47.12% de segundo nivel,
y 24% superior, el 34.62% no
trabaja, mientras que el 61.54%
sí trabaja, de estos el 16.30%
tiene un ingreso menor a 400
dólares, mientras que el 53.80%
no tiene un ingreso económico
fijo.
vive en el subempleo,
con ingresos no fijos.
Objetivo Nº 3 Resultado Conclusión Recomendación
Establecer la
relación entre las
técnicas de
entrenamiento o
aprendizaje para dar
malas noticias y las
demandas
judiciales,
intimidación y
lesiones o
agresiones.
Los médicos tratantes presentan
demandas judiciales en un
2.86%, intimidaciones en un
4.76% y agresiones que causen
lesión en un 3.81%.En los
médicos tratantes hubo una
demanda en el grupo que
adquirió sus destrezas
comunicacionales por medio de
ensayo y error.
No existió una relación
estadísticamente significativa
entre la técnica para informar la
El 10.47% de los
médicos encuestados
recibieron entre una
demanda, una
intimidación o lesiones.
Las cuales en el estudio
no están en relación con
las técnicas para
comunicar malas noticias
a excepción de las
lesiones que si están
relacionadas con las
técnicas de
Se recomienda a los
médicos, tener
asesoría legal
permanente.
Es necesario
implementar cursos
prácticos y teóricos,
que expliquen las
actitudes del médico al
abordar una mala
noticia y que aseguren
una buena relación
médico-
59
mala noticia y la frecuencia de
demandas e intimidaciones en los
médicos, pero sí se evidenció una
relación entre las agresiones que
causen lesiones y la técnica para
aprender usada.
En cuanto a las técnicas de
entrenamiento en ambos grupos
la más usada fue el
autoaprendizaje con un 87.7%.
entrenamiento.
El autoaprendizaje es la
técnica de entrenamiento
más utilizada.
paciente/familiar
Objetivo Nº 4 Resultado Conclusión Recomendación
Conocer la
percepción de los
familiares respecto
de los médicos que
transmiten la mala
noticia.
9.52% de los familiares que no
conocía el diagnóstico creía que
el médico que le informó sí tenía
experiencia, mientras que los que
sí conocían el diagnóstico creían
en un porcentaje de 64% que sí
tenía experiencia el médico.
Los familiares que se
sienten escuchados, que
creen reciben la
información que
necesitaban, consideran
que el médico tiene
experiencia.
Se recomienda
promover que el
médico adquiera
experiencia en dar
malas noticias
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Mexico.
Cuando usted conoce el diagnóstico y/o pronóstico desfavorable de su paciente
Anexo 1. Cuestionario #1
Lea cuidadosamente cada pregunta y marque con una cruz (X) la opción de respuesta que considere más adecuada. Este cuestionario es totalmente confidencial y anónimo. Formulario: Código: MNH1-01-2016
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Hombre Mujer Otro
Fecha de nacimiento Día: Mes: Año: Edad:
Estado Civil: Soltero/a: Casado/a: Unión libre: Separado/a: Viudo/a: Divorciado/a: Otro:
Religión Católica: Protestante: Evangélica: Mormón: T. de Jehová: Ateo: Agnóstico: Otro:
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Tiempo de residencia actual: Cargo que ocupa en la UCI: Médico Tratante: Médico postgradista:
Años de actividad laboral:
UCI donde usted trabaja MSP IESS
Estructura familiar
Casado con hijos
Casado sin hijos
Soltero con hijos
Divorciado sin hijos
Divorciado con hijos
Cuando usted conoce el diagnóstico y/o pronóstico desfavorable de su paciente
Nunca
A veces
Siempre
Si informa de la mala noticia, lo hace de forma?
Verbal Escrito Verbal + lenguaje corporal + escrito
Verbal + escrito
Si informa, ¿Dónde lo hace?.
Lugar tranquilo, en silencio
Sala que disponga
el hospital
De forma informal en un pasillo
A un lado de la
cama del paciente
¿Al informar siempre dice la verdad sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento?
Comunica la información Evita decirla
¿A quién otorga la información?
Sólo al paciente Sólo al familiar Paciente y familiar Otro
62
¿Cuándo el paciente le habla usted?
Escucha sin interrumpir
Escucha, pero interrumpe a cada momento
No deja que el paciente/familia hable mucho y es concreto
Dedica todo el tiempo para responder las preguntas del paciente/familiar
¿Qué explora en la conversación?
Qué tanto sabe el paciente/familiar de la enfermedad
Lo que el paciente/familiar quiere
saber
Sencillamente informa
¿Cómo brinda su apoyo?
Brinda su apoyo, sólo dando información
Al paciente Al familiar A ambos
¿Cómo aprendió usted a dar malas noticias?
Congresos Seminarios Método de ensayo y error
Viendo a otros especialistas ( autoaprendizaje)
Ha sentido alguna vez, respecto a su imagen personal
Aceptación Prejuicio Confianza Otra
Ha tenido problemas legales, respecto a la atención que brinda
Demandas judiciales
Intimidaciones Lesiones
63
Anexo 2.Cuestionario #2
Lea cuidadosamente cada pregunta y marque con una cruz (X) la opción de respuesta que considere más adecuada. Este
cuestionario es totalmente confidencial y anónimo.
Formulario: Código: MNH1-02-2016
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Hombre Mujer Otro
Fecha de nacimiento Día: Mes: Año: Edad:
Estado Civil: Soltero/a: Casado/a: Unión libre: Separado/a: Viudo/a: Divorciado/a: Otro:
Religión Católica: Protestante: Evangélica: Mormón: T. de Jehová: Ateo: Agnóstico: Otro:
Lugar de nacimiento: Lugar de residencia:
Tiempo de residencia actual:
Nivel de instrucción académica:
Primaria Secundaria Superior Otra
Estructura familiar
Casado con hijos
Soltero con hijos
Divorciado sin hijos
Divorciado con hijos
Otro
Trabaja? No Sí ¿Dónde?
Nivel de ingresos económicos
¿Sabe usted el diagnóstico de su familiar? Sí No
¿En caso de saberlo, podría decirme el diagnóstico?
¿Cómo se sintió al recibir la información entregada por el médico?
Ansiedad Temor Indiferencia Depresión Irritabilidad
¿Sintió que recibió la información que requería?
Sí No
El médico que le informó sobre la mala noticia de su familiar escuchó detenidamente lo que usted quería decirle?
Sí No
Piensa usted que en algo influye la experiencia del Sí No
64
médico, para ud entender toda la información recibida
Se siente cómodo al recibir la información de su familiar? En
Lugar tranquilo, en
silencio
De forma informal en un pasillo
A un lado de la
cama de su familiar Otro
Anexo 3.Autorizaciones de hospitales
66
67
68
69
70
Anexo 4.Certificado de corrección de estilo
71
Anexo 5.Lista de abreviaturas utilizadas en la investigación
UCIs: Unidad de cuidados intensivos
CAPs: Conocimientos, actitudes y prácticas
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos.
72
Anexo 6.Hoja de vida de la autora
Andrea Rocío Macías Loor.
Celular: +593-96-905-6935
Andrea Rocío Macías Loor, es una médico, que realiza su actividad desde hace 8 años, y relacionado a medicina crítica desde hace 6 años. Culminó sus estudios en la Universidad Central del Ecuador, en el postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, con las destrezas y el perfil de médico intensivista. Las aspiraciones futuras de Andrea, están relacionadas al manejo de infecciones de pacientes críticos.
Educación:
Universidad Central del Ecuador ene 2013- dic 2016
Quito, Ecuador Postgrado de Medicina crítica y terapia
intensiva
Instituto Superior de postgrado
Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí. Médico en medicina general y cirugía
abr 2001 - mar 2009 Manabí, Ecuador
Facultad de medicina
Unidad Educativa Stella Maris Bachiller en Químico-Biólogo
mar 1996 - ene 2001 Ecuador
Bachiller
Experiencia laboral: Hospital Rafael Rodríguez Zambrano Interno rotativo, año 2009-2010. Centro de Salud “Los Esteros” Manta Medicatura rural, año 2010-2011. Instituto ecuatoriano de Seguridad Social Residente asistencial