ASMA EN PEDIATRÍA

CASO CLÍNICO

• Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta de pediatría acompañado por sus padres. Estos señores refieren que el niño tose desde hace varios días, principalmente por la noche y parece que se fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre durante estos días y no ha perdido el apetito.

Antecedentes Personales• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.• Vacunas correctas según calendario actual.• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres

refieren que el niño es alérgico a este alimento).• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe

de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un último ingreso hace 15 días por sibilancias).

• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar cuando.

Antecedentes Familiares• Madre alérgica a pólenes de gramíneas

con crisis de asma en primavera.• Fumadora de 20-25 cig/día.• Padre sano.• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador

20 cig/día.• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no

especifica alergenos).• Abuelo paterno: HTA.• Abuela paterna sana.

Exploración Física• Auscultación respiratoria: Sibilancias

espiratorias diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40 rpm.

• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.

• Presencia de tiraje supraesternal.• Saturación de O2 94%.

Definición• El asma es definida como un desorden

inflamatorio de las vías aéreas en el cual varias células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica es asociada con hiperreactividad de la vía aérea, lo que permite episodios sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios están usualmente asociados con una generalizada pero variable obstrucción del flujo de aire dentro del pulmón que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento.

Epidemiología• Se estima que en Estados Unidos existen

aproximadamente 5 millones de asmáticos menores de 18 años, de los cuales 825, 000 son menores de 5 años.

• En México según el SNVE durante 2008 el asma ocupo el lugar 13 dentro de las veinte principales causas de morbilidad en México con una incidencia del 0.75%.

ETIOLOGÍADEL ASMA

Consideraciones Generales• La compleja interacción entre factores

genéticos y ambientales determina la expresión del asma.

• Es resultado de un estado persistente de inflamación de las vías aéreas.

• Encontramos incremento de la celularidad y aumento de la densidad capilar.

• Los aspectos clínicos y fisiológicos del asma son consecuencia de una interacción entre las células inflamatorias residente e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.

Consideraciones Genéticas• Enfermedad Multifactorial.

• Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y receptores para IL-3 e IL-4. IL-9 puede inducir inflamación de la vía aérea.

• Cromosoma 11q: Determina afinidad de los receptores de IgE.

• Cromosoma 12q: Podria influir en la atopia y la hiperreactividad de la vía aérea.

• Cromosoma 6p: Presentación de antigenos y la mediación de la respuesta inflamatoria.

• MHCII: Tendencia a exacerbar la producción de IgE contra ciertos antígenos.

• Gen DPB1*0401 confiere resistencia contra el asma.

Consideraciones Ambientales• Pólenes• Artrópodos• Hongos• Epitelios de animales• Dieta• Infecciones• Humo de tabaco• Contaminación ambiental• Rinitis Alérgica

Etiología del Asma Extrínseca

Alérgenos

Etiología del Asma Intrínseca

Estímulos por sustancias

no alergenicas

FISIOPATOLOGÍADEL ASMA

CélulasMastocitosMacrófagosEosinófilosBasófilosLinfocitos TLinfocitos BCélulas PlasmáticasCélulas EpitelialesNeuronasNeutrófilosPlaquetas

MediadoresHistaminaLeucotrienosProstaglandinasIgETromboxanosPAFBradicininaTaquicininasEspecies de Oxigeno reactivoAdenosinaAnafilotoxinasEndotelinasOxido NítricoCitocinasFactores de crcimientoEnzimasProteínas

EfectosBroncoconstricciónExudación de PlasmaHipersecreción de MocoAcción AntihialuronidasaCambios estructurales: Fibrosis, Hiperplasia del músculo liso bronquial, Vasodilatación, Angiogenesis, Edema de la mucosa, Transporte Mucociliar trastornado.

Características Inmunitarias Principales• El asma alérgica es una manifestación de

hipersensibilidad mediada por IgE, localizada en el bronquio.

• Los principales mediadores liberados son: Histamina, Leucotrienos y Factor Quimiotáctico para Eosinófilos.

• La hiperreactividad de la mucosa bronquial amplifica los efectos broncoconstrictores de los mediadores.

Asma Extrínseca• También llamada Asma Alérgica, Atópica o

Inmunitaria. (70% de los casos)• Generalmente la enfermedad se desarrolla

en la vida temprana.• Los ataques se presentan al entrar en

contacto con alérgenos específicos.• Es frecuente encontrar antecedentes familiares de asma o alergias, así como también otras manifestaciones de atopia en el paciente (rinitis alérgica).

• Las pruebas dermicas muestran reacciones positivas de roncha y rubor ante los alérgenos causales.

• Con frecuencia esta aumentada la concentración sérica de IgE (0.1mg/100ml) y de eosinófilos (250-400 cél/mm3), aunque los valores pueden encontrarse normales.

Fisiopatología del Asma Extrínseca

Mastocitos y Basófilos Activados

Aminas Biogenas (Histamina)Mediadores Lipídicos(PAF, PGD2,LTCs)Citocinas (IL-4, IL-3, IL-9, TNFa)Mediadores LipídicosEnzimas (Triptasa)

Congestión Vascular

Broncoconstricción

Inflamación

Daño Tisular

Eosinófilos Activados

Gránulos Intracitoplasmaticos(ECP, MBP)Enzimas (Peroxidasa)

Citocinas (IL-4, IL-3, IL-9, TNFa)Mediadores Lipídicos

BroncoconstricciónInflamación

Destruyen a las células parasitadas

Remodelación del Epitelio

Asma Intrínseca• Conocida también como Asma no alérgica o idiopática. (30% de los casos)

• Aparece de manera característica en la vida adulta.

• Sigue un curso de obstrucción bronquial crónica o recidivante, sin relación a un alérgeno específico.

• Generalmente no encontramos antecedentes familiares o personales de alergias o asma.

• Las pruebas dérmicas son negativas a los alérgenos habituales.

• Es común encontrar la concentración sérica de IgE normal, pero con eosinofilia en sangre y esputo.

• Se presenta sensibilidad a ciertos factores como: ejercicio, psicológicos, medicamentos, etc.

Fisiopatología del Asma IntrínsecaEstímulos luminales inhalados (Contaminantes, Frio, Aire seco, etc.)

Mediadores: Endotelina, Oxido Nítrico, PGF2, 15-HETE

Broncoconstricción

Vasodilatación

Activación de Leucocitos

CitocinasGM-CSFRANTESEotaxina

Factores de CrecimientoEGFIGF-1PDGF

Broncoconstricción

Vasodilatación

Inflamación

Fibrosis Hiperplasia del músculo liso

Fibras Nerviosas Aferentes

Descarga Vagal

BroncoconstricciónHipersecreción de Moco

Remodelación de la Vía Aérea• Es un conjunto de alteraciones crónicas, que dan

como resultado cambios estructurales (obstrucción y obliteración) de la vía aérea, causados por la inflamación crónica de la misma.

• Engrosamiento de la membrana basal y deposito de colágeno tipo I y II, tenescina, fibronectina e inmunoglobulinas.

• Cambios en la matriz intersticial con fragmentación de fibras elásticas y deposito anormal de colágeno.

• Incremento del número de vasos, vasodilatación, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso.

• Hipertrofia de las glándulas submucosas e hiperplasia de células caliciformes.

• Excesiva secreción mucosa• Infiltrado mucoso con respuesta inflamatoria

mixta y edematosa, especialmente rica en eosinófilos

• Descamación epitelial dentro de los tapones de moco.

• Sensibilización del epitelio

Cambios Histológicos presentes en el Asma

ESTIMULOS QUE INDUCEN

ATAQUES DEASMA

Alérgenos

Agentes FarmacológicosSensibilidad a la Aspirina

Reacción cruzada a otros AINES.Indometacina (Fuerte)Paracetamol (Débil)

Inhiben la ciclooxigenasa

Inhiben síntesis de PGE2

Broncoconstricción

Favorece síntesis de PGF2

Favorece síntesis de Leucotrienos

Antagonistas de Receptores b

Bloquean receptores b

Receptor b2 bloqueado

No responde a estímulos

Broncoconstricción

Contaminantes del Aire y Ocupacionales

Madera, Polvos Vegetales, Sales metálicas

Activan Vía Alérgica

Haptenos

Sensibilización

Cuadro Asmático

Contaminates:OzonoDióxido de NDióxido de S

Lesión química de la mucosa bronquialEstimulación irritante de células cebadas o receptores vagales

InfeccionesVirus

Niños:Sincital RespiratorioParainfluenza

Adultos:RinovirusH.Influenza

Persona Sana

Asmático

Inflamación de la Vía respiratoria

Inflamación de la Vía respiratoria

Hiperreactividad de la Vía Respiratoria

Cierre de la misma por inflamación y broncoespasmo

Factores FísicosEjercicio, Aire Frio, Aire Seco, etc.

Vía Respiratoria pierde humedad

Hiperosmolaridad

Moco espeso

Broncoconstricción

Activación de células cebadas y mediadores de la inflamación Cierre de la

Vía Respiratoria

Tensión Emocional

Hiperventilación

Tensiones Emocionales

Cierre de la Vía Aérea

Vía Respiratoria pierde humedad

Moco espeso

Descarga Vagal

Hiperosmolaridad

Activación de células cebadas y mediadores de la inflamación

CUADRO CLÍNICO

Cuadro Clínico menores de 5 años

Cuadro Clínico mayores de 5 años

• Ojos hundidos, Signo de Dennie, Surco Alérgico y Facies Adenoidea.

Exploración Física

• Paciente ansioso, cianótico, agotado, con dificultad para hablar, presenta un diámetro torácico antero-posterior aumentado, espacios intercostales ensanchados, ángulo epigástrico obtuso, uso de músculos respiratorios accesorios y aleteo nasal.

• A la auscultación encontramos taquicardia, taquipnea, roncus sonoros y sibilantes que aumentan de tono durante la espiración y una espiración que se prolonga más de doble en relación a la inspiración

PRUEBAS DIAGNOSTICA

S

• Prueba terapéutica con broncodilatadores y coerticoesteroides inhalados.

• Antecedentes de atopia • Pruebas cutáneas de alergia positivas• Niveles de IgE total aumentados• Niveles de IgE alérgeno-especifica

aumentados

Menores de 5 años

• Espirometría: FEV1/FCV FEV1 ≥12% o ≥200ml

• FEM o FEP: ≥ 60L/min ≥ 20%• Prueba terapéutica con broncodilatadores

y coerticoesteroides inhalados.• Antecedentes de atopia • Pruebas cutáneas de alergia positivas• Niveles de IgE total aumentados• Niveles de IgE alérgeno-especifica

aumentados • Pruebas de Broncoprovocación

Mayores de 5 años

• Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta de pediatría acompañado por sus padres. Estos señores refieren que el niño tose desde hace varios días, principalmente por la noche y parece que se fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre durante estos días y no ha perdido el apetito.

Antecedentes Personales• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.• Vacunas correctas según calendario actual.• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres

refieren que el niño es alérgico a este alimento).• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe

de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un último ingreso hace 15 días por sibilancias).

• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar cuando.

Antecedentes Familiares• Madre alérgica a pólenes de gramíneas

con crisis de asma en primavera.• Fumadora de 20-25 cig/día.• Padre sano.• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador

20 cig/día.• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no

especifica alérgenos).• Abuelo paterno: HTA.• Abuela paterna sana.

Exploración Física• Auscultación respiratoria: Sibilancias

espiratorias diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40 rpm.

• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.

• Presencia de tiraje supraesternal.• Saturación de O2 94%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA, NI EL ASMA SIEMPRE SILBA

Diagnóstico diferencial de Asma Alérgica (13)

Enfermedades que provocan disnea episódica y recurrente: Insuficiencia cardiaca congestiva,

Enfermedad coronaria, Trombo-embolismo pulmonar, Micro aspiraciones de ácido gástrico.

Enfermedades que provocan tos recurrente: Rinitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Bronquiolitis,

Neumonías, Neumonitis, Bronquiectasias, Fibrosis pulmonar, ERGE, Efecto secundario del

consumo de IECAs.

Enfermedades que provocan sibilancias recurrentes: Sibilancias transitorias de la infancia,

Bronquiolitis y Bronquitis obliterantes, Fibrosis quística.

Enfermedades que provocan obstrucción al flujo aéreo: EPOC, Causas orgánicas o

funcionales de estrechamiento de la laringe (Parálisis y disfunción de las cuerdas vocales, artritis

cricoaritenoidea, tumores laríngeos), Causas extrínsecas e intrínsecas de estrechamiento de la

tráquea y bronquios principales (cuerpo extraño, sarcoidosis, tumores endobronquiales, masas

tumorales compresivas).

Enfermedades asociadas con hallazgos de laboratorio similares: Atopia (rinitis alérgica y

dermatitis atópica), Vinculadas a la liberación sistémica de mediadores químicos (mastocitosis

sistémica, anafilaxia recurrente por alimentos y/o ejercicio, síndrome carcinoide), Vinculadas a

infecciones (micosis alérgicas broncopulmonares, parasitosis), Síndromes hipereosinófilicos

(Linfoma T, Linfoma Hodgkin, Neumonitis por hipersensibilidad, eosinófilia pulmonar), Angitis

(granulomatosis alérgica y síndrome de wegener)

CLASIFICACIÓN

DEL ASMA

Clasificación del Asma de la GINA (2010)

Asma Leve Intermitent

e

Asma Leve Persistent

e

Asma Moderada Persistente

Asma Grave

Persistente

Frecuencia de síntomas

≤ 2 veces por semana.

Asintomático entre

exacerbaciones

2 veces por semana pero

< de 1 vez por día

Diariamente Continuos

Intensidad de exacerbacion

esBreves y Leves

Pueden afectar la

actividad y el sueño

Afectan actividades y sueño.

Exacerbaciones ≥ 2 veces a la semana, pueden durar días.

Actividad física

limitadaExacerbacio

-nes frecuentes

Síntomas nocturnos

≤ 2 veces por mes

> 2 veces por mes > 1 vez a la semana Frecuentes

FEV1≥ 80% del predicho

≥ 80% del predicho

60 - 80% del predicho

≤ 60% del predicho

FEM

≥ 80% del predicho.

Variabilidad < 20%.

> 80% del predicho.

Variabilidad 20 – 30%

60 - 80% del predicho.

Variabilidad > 30%

< 60% del predicho.

Variabilidad > 30%

Niveles de Control del Asma GINA (2010)

Características Controlado Parcialmente Controlado

No Controlado

Síntomas durante el día

Ninguno (2 veces o menos por semana)

Más de 2 veces por semana

3 o más características de parcialmente controlado en cualquier semana

Limitación de las actividades

No Alguna vez

Síntomas nocturnos

No Alguna vez

Uso de medicamentos de rescate

No (2 veces o menos por semana)

Más de dos veces por semana

Función pulmonar FEM o FEV1

Normal < 80% del predicho

Exacerbaciones Ninguna Una o más por año

Una en cualquier semana

TRATAMIENTO

Metas• Prevención de la cronicidad y

de síntomas problemáticos• Mantener los niveles de

actividad normales• Prevenir las exacerbaciones• Proveer un tratamiento

optimo con la mínima cantidad de efectos adversos

• Obtener y mantener la mejor función pulmonar posible

• Prevenir la mortalidad por asma

• Cumplir con las expectativas de los padres

Menores de 5 años

Mayores de 5 años

CRISIS DE ASMA

• Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnea, disnea y dificultad respiratoria que varia de acuerdo con el grado de obstrucción bronquial

Menos 10 RPM para mayores de 5 años

Riesgo de Asma Fatal• Antecedente de crisis de asma que requirió intubación• Admisiones previas a UCI• Pacientes que han requerido dos o más veces en el

último año hospitalización por crisis de asma• Pacientes que no están recibiendo esteroides

inhalados• Historia de enfermedad psiquiátrica• Pacientes con historia de inadecuada adherencia al

tratamiento• Menores de 1 año• Retardo o no uso de esteroides orales durante la crisis• Falta de acceso a los servicios médicos