VIH

Dra. Edimar Rodriguez Dra. Maja Yanlli

HIV en Pediatría

Dra. Edimar Rodríguez

Estructura • El VIH comparte con los retrovirus las características esenciales de esa

familia.• El virión contiene información genética bajo la forma de ácido

ribonucléico (ARN) protegido por una envoltura de membrana. • Los retrovirus insertan su información genética en las células hospedadora

por acción de la transcriptasa inversa• Un virión del VIH tiene una forma aproximadamente esférica con un

diámetro de 80-100 nm.

Ciclo vital del VIH

Vías de transmisión del virus

El virus ha sido aislado en la saliva, las lágrimas, la orina, el semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos.

• 3 principales formas de transmisión:• Sexual• Sanguina• perinatal

Manifestaciones clínicasprecoz progresivo

Sintomatología entre 4-8 meses de vida Sintomatología tardia

Neumonias por P. carinii , encefalopatias, retardo del crecimiento,

hepatoesplenomegalia, diarreas

neumonía intersticiallinfoidea, linfadenopatías, hipertrofia

parotídea einfecciones bacterianas.

Período de incubación lento Periodo de incubación prolongado

Fallecen antes de los 3 meses de edad diagnóstico a los 3 años de edad

Diferencias de infección por VIH entre el niño y el adulto

Niño Adulto

Transmisión vertical 95% contacto sexual

Sistema inmunológico inmaduro Sistema inmunologico maduro

Infecciones bacterianas a repetición: muy común

Infecciones bacterianas a repetición: poco común

infecciones de carácteroportunista en los niños representan

infección primaria

Infecciones oportunistas: reactivación de una infección latente.

Sarcoma de kaposi: raro Sarcoma de kaposi: muy frecuente

Manifestaciones comunes en los niños

• Retardo en el crecimiento• Infecciones bacterianas

recurrentes • Neumonitis intersticial linfoidea• Parotiditis repetidas

Manifestaciones comunes en niños y adultos

• Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii )

• Candidosis mucocutánea crónica • Anormalidades neurológicas • Diarrea crónica o recurrente • Fiebre crónica o recurrente • Adenopatías difusas• Hepatoesplenomegalia • Exantema crónico eczematoso • Enfermedad renal progresiva • Miocardiopatía

Clasificación del Sida pediátricoInfección por el VIH en niños menores de trece años

Clasificados del CDC (1994)

categoria caracteristicas

E Exposición perinatal. Infección indeterminada.

N Portador del VIH. Infección asintomática o con sólo uno de los criterios de lacategoría A.

A Niño con Sida. Levemente sintomático:con > 2 de los criterios siguientes:– linfadenopatías múltiples– hepatomegalia– esplenomegalia– dermatitis– parotiditis– otitis media o sinusitis recurrentes.

Clasificación del Sida pediátricoInfección por el VIH en niños menores de trece años

Clasificados del CDC (1994)

categoria Caracterisitca

B Niño con Sida. Moderadamente sintomático– anemia, neutropenia o trombocitopenia de > 30 días de duración– un episodio de meningitis, neumonía o sepsis de etiología bacteriana– candidiasis orofaríngea persistente– cardiomiopatía.– infección neonatal por citomegalovirus– diarrea recurrente o crónica– hepatitis– estomatitis herpética recurrente– neumonitis o esofagitis herpética neonatal– herpes zoster diseminado o recurrente– leiomiosarcoma– neumonitis intersticial linfoide (NIL)– nefropatía– nocardiosis– fiebre persistente de > 30 días de duración– toxoplasmosis congénita– varicela diseminada o complicada.

categoria caracteristicas

C Niño con Sida. Severamente sintomático:– infección bacteriana severa o recurrente– candidiasis esofágica o pulmonar– coccidiomicosis diseminada– criptococosis extrapulmonar– infección post-neonatal por citomegalovirus– encefalopatía progresiva– infección herpética persistente– histoplasmosis diseminada– sarcoma de Kaposi– linfoma cerebral primario– linfoma de Burkitt o de células B.– tuberculosis diseminada– infección diseminada por otras micobacterias– neumonía por Peumocystis carinii– leucoencefalopatía multifocal progresiva– toxoplasmosis cerebral adquirida– síndrome de consumo corporal: desnutrición secundaria significativa.

Categorías inmunológicas de los niños infectados por el VIH

según cifras de linfocitos CD4 y por edad

Estado inmune menores de 1 ano 1-5 anos 6 a 12 anos

1. Normal >1500 (>25%) >1000 (>25%) >500 (25%)

2. Leve a moderada inmunosupresion

750-1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)

3. Severa supresion <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)

Clasificacion sida pediatricoCategoria

inmunologicaN: asintomatico A:levemente

sintomati coB moderado sintomatico

C severo sintomatico

1. Sin evidencia de

inmunosupresion

N1 A1 B1 C1

2. Moderada inmunosupresi

on

N2 A2 B2 C2

3. Inmunosupresi

on severa

N3 A3 B3 C3

Metodos diagnosticosVIH ADN PCR Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de dieciocho meses. Altamente sensible y específicoVIH Ag P24 Menos sensible. Se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edadCultivo VIH Alto costo. Solo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados

VIH ARN PCR Controvertido. Resultados negativos no excluyen la infección. Resultados positivos hacen diagnóstico

• La prueba Elisa generalmente es positiva en el hijo de madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos.

• Se considera la edad de dieciocho meses como la fecha límite para la positividad por IgG materna; después de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace diagnóstico.

• Los niños hijos de madre VIH positivo con exámenes virológicos negativos a la edad de 1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses.

• La infección es diagnosticada por dos exámenes virológicos positivos en diferentes muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes.

• Un niño que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas después del sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no infectado, especialmente si se encuentra asintomático.

• La infección puede ser definitivamente excluida en un niño asintomático si Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de 18 meses

Dra. Edimar Rodríguez

Hijo de madre HIV

TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIHFACTORES DE RIESGO

• Carga viral• CD4

Factores maternos

• Coriamnionitis• Tipo de parto• Ruptura de membranas ovulares

Factores obstétricos

• Intrauterina• Intraparto• Lactancia

Momento

• Prematurez• Bajo peso al nacer

Factores neonatales

PROTOCOLO 076 – AZT PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL

Embarazo: 500 mg/d inicio entre la 14ª y 34ª semana hasta el parto

Intraparto: dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h, mantenimiento 1 mg/kg/h

Neonato: 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs, inicio en las primeras 8 - 12 hs, 6 semanas

Normas de Atención de RN expuesto

RN expuestoIniciar AZT <8horas y

completar 6 semanas

No vacunar con OPV

Recomendar FA

TMP/SMX a las 6 semanas de vida

PCR-DNA VIH 4 semanas(1-2 meses)

Prueba Negativa Suspender TMP/SMX

PCR-DNA VIH3-6 meses

Prueba negativa ELISA 18 meses

DIAGNÓSTICO DE VIH EN EL MENOR DE 18 MESES

VIH RNA PCR

• Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnóstico precoz de la Infección VIH en niños expuestos al VIH.

VIH DNA PCR

• Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses; altamente sensible y específico.

VIH Ag P24

• Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.

• No se recomienda a esta edad.

Cultivo VIH

• Alto costo.• Sólo se practica

en algunos laboratorios.

• Requiere cuatro semanas para entregar resultados.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH

Edad RNA-PCRDNA-PCR

1 semana 16%

32%

2 semanas 38%

63%

3 semanas 50%

100%

4 semanas 71%

100%

6 semanas 88%

100%

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH

SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DEL NIÑO NACIDO DE MADRE VIH +

•Diagnostico de no infección: 3 PCR –

2 muestras negativas en dos momentos distintos en niños >1 mes de vida, más 1 muestra negativa en > 4 meses de vida

•Diagnostico de infección: 3 PCR +

3 muestras positivas en dos momentos distintos y al menos una de ellas en niños > 4 meses

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES

• Hemograma• Uremia y sedimento

urinario• Glucemia• Perfil lipídico• Amilasemia• Población linfocitaria• Carga viral

• VDRL• TGO-TGP• Toxoplasmosis• Chagas• CMV

¿Qué hay de nuevo en las Guías?

• El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3

• Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI)

Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Suprimir la carga viral máxima y

duradera

Restaurar y/o preservar la

función inmunológica

Mejorar la calidad de vida

Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH

FACTORES A CONSIDERAR PARA ELÉXITO TERAPÉUTICO

Adherencia

N° de dosis Efectos adversos

Metabolismo Absorción

InteracciónResistencia

Toxicidad

CONSIDERACIONES PARA LA INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Presencia de síntomas

Riesgo de progresión de la enfermedad• Basado en CD4%• Basado en la

Carga viral

Evaluar beneficios vs riesgos del

tratamiento antirretroviral

Adherencia al tratamiento

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Inhibidores de la Fusión

Inhibidores de la Integrasa

Inhibidores de la retrotranscripción

Inhibidores de la Proteasa

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013

DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES

Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2013

DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES

ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

Disminuye enfermedades y muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes.

Disponible en las formulaciones siguientes:• Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml• Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg

SMX• Dosis: 150/750 mg/m2 de superficie corporal por día

en 2 dosis y 3 veces por semana en días consecutivos.

¿QUIÉNES DEBEN RECIBIR PROFILAXIS CON TMS? ¿CUÁNDO SE INICIA?

VacunaciónVacuna Esquema Observaciones

Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis

BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos

OPV Contraindicada* * Utilizar IPV

Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib)

Igual

Manual de Vacunas. SVPP. 2014

VacunaciónVacuna Esquema Comentarios

Rotavirus NO RECOMENDADO No hay estudios

Anti-neumocóccica conjugada (7valente)

2,4,6,18meses Los > 5 años deben recibir 23-valente (3-5a)

Influenza( vacuna inactivada)

Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la recibenVacunar anualmente

Vacunar a sus convivientes

MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15%

Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida

CD4>15%VACUNAR CONTACTOS

Hepatitis A Igual

Manual de Vacunas. SVPP. 2012

ESQUEMA DE VACUNACIÓN RECOMENDADO PARA NIÑOS CON INFECCIÓN VIH /SIDA

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN NIÑOS ALGORITMO

GRACIAS