asma pediatria

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Asma Asma Es una respuesta del árbol traqueobronquial Es una respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos, manifestándose con a múltiples estímulos, manifestándose con estrechamiento de la vía aérea con estrechamiento de la vía aérea con paroxismos de tos, sibilancias y disnea. paroxismos de tos, sibilancias y disnea. Es una enf. Que se encuentra en aumento, 2:1 Es una enf. Que se encuentra en aumento, 2:1 + frecuente en varones y + común en + frecuente en varones y + común en afroamericanos. La mitad de los casos se da afroamericanos. La mitad de los casos se da antes de los 10 años, su causa puede ser antes de los 10 años, su causa puede ser alérgica o idiosincratica, en pequeños x lo alérgica o idiosincratica, en pequeños x lo gral. La causa es alérgica( son los que gral. La causa es alérgica( son los que realizan la marcha atópica: alergia realizan la marcha atópica: alergia alimentaria-eccema-rinitis-asma, se puede alimentaria-eccema-rinitis-asma, se puede hacer CTC nasales), la 2º se da x lo gral. hacer CTC nasales), la 2º se da x lo gral. luego de una infección viral luego de una infección viral

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Page 1: Asma pediatria

AsmaAsma Es una respuesta del árbol traqueobronquial a Es una respuesta del árbol traqueobronquial a

múltiples estímulos, manifestándose con múltiples estímulos, manifestándose con estrechamiento de la vía aérea con paroxismos de estrechamiento de la vía aérea con paroxismos de tos, sibilancias y disnea.tos, sibilancias y disnea.

Es una enf. Que se encuentra en aumento, 2:1 + Es una enf. Que se encuentra en aumento, 2:1 + frecuente en varones y + común en afroamericanos. frecuente en varones y + común en afroamericanos. La mitad de los casos se da antes de los 10 años, su La mitad de los casos se da antes de los 10 años, su causa puede ser alérgica o idiosincratica, en causa puede ser alérgica o idiosincratica, en pequeños x lo gral. La causa es alérgica( son los que pequeños x lo gral. La causa es alérgica( son los que realizan la marcha atópica: alergia alimentaria-realizan la marcha atópica: alergia alimentaria-eccema-rinitis-asma, se puede hacer CTC nasales), la eccema-rinitis-asma, se puede hacer CTC nasales), la 2º se da x lo gral. luego de una infección viral2º se da x lo gral. luego de una infección viral

Page 2: Asma pediatria

Casi todo lo que sibila en niños mayores es Casi todo lo que sibila en niños mayores es asma, en cambio en los pequeños es asma, en cambio en los pequeños es transitorio, debido a la arquitectura transitorio, debido a la arquitectura anatomofuncional de la caja torácica y anatomofuncional de la caja torácica y pulmones (el pulmón se alveoliza hasta los 3 pulmones (el pulmón se alveoliza hasta los 3 años, el diafragma se inserta + alto y tiene años, el diafragma se inserta + alto y tiene menor cantidad de fibras musculares tipo I que menor cantidad de fibras musculares tipo I que son las resistentes a la fatiga, va aumentando son las resistentes a la fatiga, va aumentando el músculo liso, los arcos costales van el músculo liso, los arcos costales van descendiendo y en el sueño REM que es el de descendiendo y en el sueño REM que es el de los MOR (50% en lactantes) se pierde el efecto los MOR (50% en lactantes) se pierde el efecto estabilizador de los IC.estabilizador de los IC.

Page 3: Asma pediatria

Patogenia:Patogenia: las muestras de biopsia endobronquial suelen revelar un las muestras de biopsia endobronquial suelen revelar un

proceso inflamatorio activo, incluso en los pacientes proceso inflamatorio activo, incluso en los pacientes asintomáticos, el hallazgo + común es un incremento general asintomáticos, el hallazgo + común es un incremento general de la celularidad asociado a una mayor densidad capilar.(en de la celularidad asociado a una mayor densidad capilar.(en agudo + neutrófilos y eosinófilos en forma crónica)agudo + neutrófilos y eosinófilos en forma crónica)

3 Fases3 Fases:-Provocación-Inmediata-Tardia:-Provocación-Inmediata-Tardia

En una primera etapa existe liberación de bradiquinina, En una primera etapa existe liberación de bradiquinina, histamina, leucotrienos, PGE2, FAP, que inducen una reacción histamina, leucotrienos, PGE2, FAP, que inducen una reacción inflamatoria inmediata e intensa dando la 1º oleada de inflamatoria inmediata e intensa dando la 1º oleada de broncoespasmo, congestión y edema( responden a los B2), los broncoespasmo, congestión y edema( responden a los B2), los factores liberados atraen PMN, eosinófilos y plaquetas que factores liberados atraen PMN, eosinófilos y plaquetas que mantienen la rta. inflamatoria, destruyen el epitelio respiratorio mantienen la rta. inflamatoria, destruyen el epitelio respiratorio que descama hacia la luz, dando la 2º oleada que se da luego que descama hacia la luz, dando la 2º oleada que se da luego de 6-10 hs y responde a los CTC sistémicosde 6-10 hs y responde a los CTC sistémicos

Page 4: Asma pediatria

En su evolución se puede observar un En su evolución se puede observar un remodelado de vía aerea que puede hacer remodelado de vía aerea que puede hacer irreversible la obstrucción x engrosamiento de irreversible la obstrucción x engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia e hipertrofia de la membrana basal, hiperplasia e hipertrofia de músculo liso.músculo liso.

Page 5: Asma pediatria

Estímulos que producen episodios:Estímulos que producen episodios:

+Alérgenos: se unen a la Ig E+Alérgenos: se unen a la Ig E que se que se encuentran en las cé cebadas. Para sensibilizar encuentran en las cé cebadas. Para sensibilizar hace falta un inóculo importante, luego se da hace falta un inóculo importante, luego se da una rta. desmedida con pequeñas cantidades.una rta. desmedida con pequeñas cantidades.

Puede ser estacional o perenne (ácaros, Puede ser estacional o perenne (ácaros, plumas)plumas)

+Fármacos: antagonistas B adrenérgicos, AAS +Fármacos: antagonistas B adrenérgicos, AAS (da una rinitis vasomotora persistente con (da una rinitis vasomotora persistente con posterior formación de pólipos que puede dar posterior formación de pólipos que puede dar una crisis grave, tienen reacción cruzada con una crisis grave, tienen reacción cruzada con otros AINES, dar paracetamol)otros AINES, dar paracetamol)

Page 6: Asma pediatria

+Contaminantes ambientales+Contaminantes ambientales

+Factores laborales:es cíclica, mejora los fines de +Factores laborales:es cíclica, mejora los fines de semanasemana

+Infecciones: x lo gral Virus respiratorios+Infecciones: x lo gral Virus respiratorios

+Tensión emocional+Tensión emocional

+Ejercicio: Aparece luego de 5-6 min de comenzado, +Ejercicio: Aparece luego de 5-6 min de comenzado, cede rapidamente con B2 o el reposo. La inhalación cede rapidamente con B2 o el reposo. La inhalación de aire frío aumenta la ocurrencia, si el clima es de aire frío aumenta la ocurrencia, si el clima es templado y húmedo es mejor (natación).templado y húmedo es mejor (natación).

Page 7: Asma pediatria

Control del ½ ambiente: Control del ½ ambiente:

*Infecciones virales: limitar guarderías y vacunar anualmente *Infecciones virales: limitar guarderías y vacunar anualmente contra le gripecontra le gripe

*Humo: no fumar cerca y no usar estufas a leña*Humo: no fumar cerca y no usar estufas a leña

*Acaros: cubrir almohadas y colchones con aislamiento, lavar la *Acaros: cubrir almohadas y colchones con aislamiento, lavar la ropa de cama con agua caliente una vez x semana, quitar las ropa de cama con agua caliente una vez x semana, quitar las alfombras de la habitación.alfombras de la habitación.

*Caspa animal: sacarlo de adentro de la casa*Caspa animal: sacarlo de adentro de la casa

*moho: reparar los grifos y tuberías averiadas*moho: reparar los grifos y tuberías averiadas

Page 8: Asma pediatria

Teória higiénicaTeória higiénica: esta habla de que nacemos : esta habla de que nacemos con una respuesta a predominio TH2(producen con una respuesta a predominio TH2(producen IL4-5 que estimulan los Linf B para producir Ig IL4-5 que estimulan los Linf B para producir Ig que predisponen a enf alérgicas) y si durante que predisponen a enf alérgicas) y si durante los 1º días de vida no nos exponemos a los 1º días de vida no nos exponemos a endotoxinas u otros patógenos no hacemos el endotoxinas u otros patógenos no hacemos el viraje normal a CD4 TH1(IL 2, INF alfa) por lo viraje normal a CD4 TH1(IL 2, INF alfa) por lo que quedamos con predisposición para que quedamos con predisposición para desarrollar enf. Alérgicas.desarrollar enf. Alérgicas.

Por eso se habla del efecto protector de las Por eso se habla del efecto protector de las mascotas que viven en hogares y en ambiente mascotas que viven en hogares y en ambiente rurales, al igual que tener hermanos mayores, rurales, al igual que tener hermanos mayores, jardines maternales.jardines maternales.

Page 9: Asma pediatria

Estudio de TucsónEstudio de Tucsón::

De 800 niños controlados De 800 niños controlados hasta los 6 años, 50% nunca tuvo hasta los 6 años, 50% nunca tuvo broncoespasmo, el 20% tuvo broncoespasmos broncoespasmo, el 20% tuvo broncoespasmos tempranos que desaparecieron hacia los 3 tempranos que desaparecieron hacia los 3 años, el 15 % lo tuvo a partir de los 3 años, y el años, el 15 % lo tuvo a partir de los 3 años, y el 15 % los tuvo desde el nacimiento hasta los 6 15 % los tuvo desde el nacimiento hasta los 6 años.años.

De aquí salen los índices predictivos de AsmaDe aquí salen los índices predictivos de Asma

Page 10: Asma pediatria

Indice predictivo de AsmaIndice predictivo de Asma1 de 2 mayores o 2 menores1 de 2 mayores o 2 menores

-Criterios mayores--Criterios mayores- -Criterios menores--Criterios menores-

*Padres con Asma*Padres con Asma

*Eccema Atópica*Eccema Atópica

*Rinitis Alérgica*Rinitis Alérgica

*Sibilancias no *Sibilancias no relacionadas ainf. relacionadas ainf. Virales comunesVirales comunes

*Eosinofilia mayor 4 %*Eosinofilia mayor 4 %

Page 11: Asma pediatria

Definición de gravedad: Definición de gravedad:

““Se aplica la regla de los 2”.Se aplica la regla de los 2”.

Es decir que si tiene síntomas diurnos + de 2 Es decir que si tiene síntomas diurnos + de 2 veces x semana y + de 2 nocturnos x mes es veces x semana y + de 2 nocturnos x mes es un asma persistente. Los síntomas no un asma persistente. Los síntomas no necesariamente necesitan ser graves( tos necesariamente necesitan ser graves( tos persistente, interrupción del sueño, etc)persistente, interrupción del sueño, etc)

Page 12: Asma pediatria

ClasificaciónClasificación

IntermitenIntermitentete

Pers levePers leve Pers Pers moderadomoderado

Pers Pers severosevero

DiurnosDiurnos 2 veces 2 veces x semx sem

2 xsem 2 xsem <1 x d<1 x d

diariosdiarios continuoscontinuos

NocturnosNocturnos <2x mes<2x mes >2 x mes>2 x mes >1x >1x semanasemana

FrecuenteFrecuentess

VEF 1VEF 1 >80%>80% >80%>80% 60-80%60-80% <60%<60%

VariabilidVariabilidad del ad del FEMFEM

<20 %<20 % 20-30 %20-30 % >30%>30% >30 %>30 %

Page 13: Asma pediatria

IntermitenteIntermitente Solo rescatadoresSolo rescatadores

Persistente levePersistente leve CTCI dosis baja-CTCI dosis baja-Beclometasona 200-500 Beclometasona 200-500 Budesonide 200-400 Budesonide 200-400 Fluticasona 200 Fluticasona 200 2º linea:Cromoglicato-IRLT2º linea:Cromoglicato-IRLT

Persistente moderadoPersistente moderado CTCI dosis intermedia CTCI dosis intermedia Beclometasona 500-800 Beclometasona 500-800 Budesonide 400-600 Budesonide 400-600 Fluticasona 200-600 Fluticasona 200-600 2º línea CI DB+BAAP2º línea CI DB+BAAP

Persistente gravePersistente grave CTCI dosis alta+BAAP CTCI dosis alta+BAAP Beclometasona Beclometasona >800 >800 Budesonide >600 Budesonide >600 Fluticasona>600Fluticasona>600

Page 14: Asma pediatria

TTOTTO Los B2 solo pueden dar temblores pero en dosis alta, sus Los B2 solo pueden dar temblores pero en dosis alta, sus

efectos duran 4-6 hs.efectos duran 4-6 hs. B2 de acción prolongada tienen efectos prolongadas(9-12 hs.) B2 de acción prolongada tienen efectos prolongadas(9-12 hs.)

se usa mucho para el asma nocturno no para el agudo, para se usa mucho para el asma nocturno no para el agudo, para ayudar al corticoide a controlar el asma(2 disparos), es + ayudar al corticoide a controlar el asma(2 disparos), es + efectivo que subir al doble el CTCefectivo que subir al doble el CTC

MetilxantinaMetilxantina Cromoglicato de Na: en persistente leve, en especial en Cromoglicato de Na: en persistente leve, en especial en

alérgicos,hacen efecto en 4 semanas 15-20’ previos al ejercicio alérgicos,hacen efecto en 4 semanas 15-20’ previos al ejercicio = que los B2.= que los B2.

Montelukast antagonistas de los leucotrienos.En mayores de 2 Montelukast antagonistas de los leucotrienos.En mayores de 2 años 4 mg,mayores de 15 años 10 mg 1 vez x díaaños 4 mg,mayores de 15 años 10 mg 1 vez x día

Anticolinérgicos:no se absorven,son beneficiosos en Anticolinérgicos:no se absorven,son beneficiosos en cardiópatas,ayudan a los B2, tienen efecto tardío a los 60-90 cardiópatas,ayudan a los B2, tienen efecto tardío a los 60-90 minutosminutos

CTC: no se retiran hasta las 48 hs x el posible reboteCTC: no se retiran hasta las 48 hs x el posible rebote Arenalina: SC en la crisis 0,3 mlArenalina: SC en la crisis 0,3 ml

Page 15: Asma pediatria

Crecimiento:Crecimiento: estudios con budesonide y beclometasona han estudios con budesonide y beclometasona han

mostrado en el 1º año una disminución del mostrado en el 1º año una disminución del crecimiento de 1 cm, pero se supera a largo crecimiento de 1 cm, pero se supera a largo plazo, ya que los nuevos CTC tienen un 1º plazo, ya que los nuevos CTC tienen un 1º paso x el hígado lo que genera mucho menos paso x el hígado lo que genera mucho menos efectos adversos generales, que aun se efectos adversos generales, que aun se pueden disminuir + usando espaciadores y pueden disminuir + usando espaciadores y enjuagandose la boca, evitando también enjuagandose la boca, evitando también disfonia y candidiasis.disfonia y candidiasis.

Como ej, podemos dar mas dosis de CTC Como ej, podemos dar mas dosis de CTC durante una sola internación que lo que se da durante una sola internación que lo que se da con los inhalatorios durante todo el año.con los inhalatorios durante todo el año.

Page 16: Asma pediatria

Controles Médicos:Controles Médicos:

Si necesita TTO diario se debe Si necesita TTO diario se debe realizar pruebas funcionales 1-2 veces x año.realizar pruebas funcionales 1-2 veces x año.

Se controla clinicamente c/ 3 m el Se controla clinicamente c/ 3 m el 1º año y luego c/ 6-12 m, claro que + 1º año y luego c/ 6-12 m, claro que + frecuentemente si es persistente grave, en frecuentemente si es persistente grave, en esos controles se debe revisar el tto para subir esos controles se debe revisar el tto para subir o bajar escalones.o bajar escalones.

Page 17: Asma pediatria

Educación del paciente:Educación del paciente: Puede controlarse con el FM como Puede controlarse con el FM como

autoevaluación, se repite esta prueba 3 veces autoevaluación, se repite esta prueba 3 veces para obtener el mejor valor. Luego se grafican para obtener el mejor valor. Luego se grafican 3 zonas, la verde dentro del 80-100% del valor 3 zonas, la verde dentro del 80-100% del valor de referencia (debe continuar TTO), la amarilla de referencia (debe continuar TTO), la amarilla con valores de 50-80% debe hacer con valores de 50-80% debe hacer rescatadores y si en 24-48 hs no vuelve a la rescatadores y si en 24-48 hs no vuelve a la verde consultar (aquí discusión de CTC) y la verde consultar (aquí discusión de CTC) y la roja con valores menor al 50 % debe hacer roja con valores menor al 50 % debe hacer medicación y consultar a la urgenciamedicación y consultar a la urgencia

Page 18: Asma pediatria

Exámenes complementarios:Exámenes complementarios: -Hemograma-Hemograma -Gases en sangre: en la crisis acidosis mixta-Gases en sangre: en la crisis acidosis mixta -Rx tórax-Rx tórax -Espirometria en mayor de 5 años-Espirometria en mayor de 5 años -PPD-PPD -Test del sudor-Test del sudor -Dosaje de IG-Dosaje de IG -Evaluar reflujo( las crisis son + agudas = que -Evaluar reflujo( las crisis son + agudas = que

las x AINES)las x AINES) -Dosaje de Alfa 1 antripsina-Dosaje de Alfa 1 antripsina -Biopsia de epitelio nasal(disquinesia)-Biopsia de epitelio nasal(disquinesia) -HIV, Ac antineumococo, CD4 CD8.-HIV, Ac antineumococo, CD4 CD8.

Page 19: Asma pediatria

DD:Tos y broncobstrucciónDD:Tos y broncobstrucción

VASVAS VAMVAM VAIVAI

-rinitis alérgica-rinitis alérgica -Adenomegalia-Adenomegalia -DBP-DBP

-Hipertrofia adenoidea-Hipertrofia adenoidea -Epiglotitis-Epiglotitis -Clamidia-Clamidia

- Cuerpo extraño- Cuerpo extraño -Estenosis bronquial-Estenosis bronquial -RGE-RGE

-Sinusitis-Sinusitis -Laringomalacia-Laringomalacia -FQP-FQP

-Fístula -Fístula traqueoesofágicatraqueoesofágica

-Tumor-Tumor

-Tumor-Tumor -Cuerpo extraño-Cuerpo extraño

-Estenosis traqueal-Estenosis traqueal -Bronquiolitis-Bronquiolitis

- Cuerpo extraño- Cuerpo extraño -Bronquiectasias-Bronquiectasias

Page 20: Asma pediatria

Factores de riesgo para asma fatal y casi fatalFactores de riesgo para asma fatal y casi fatalParametroParametro LeveLeve ModeradoModerado severosevero Muy graveMuy grave

HablaHabla OracionesOraciones FrasesFrases palabraspalabras confusoconfuso

FRFR AA

M 2 m :m 60x’M 2 m :m 60x’

AA

2-12 m:m 50x’2-12 m:m 50x’

AA

M 12 mm 40x’M 12 mm 40x’

ParadojalParadojal

6-8 a m 30x’6-8 a m 30x’

Músculos Músculos accesoriosaccesorios

No No SiSi SiSi ParadojalParadojal

Sibilancias Sibilancias EspiratoriasEspiratorias Ins-espIns-esp fuertesfuertes AusentesAusentes

FCFC A. 2-12 m 160A. 2-12 m 160 A.m12 m 120A.m12 m 120 A 2-8 a m 110A 2-8 a m 110 Arritmia-BradiArritmia-Bradi

FPEFPE 80%80% 60-80%60-80% M 60%M 60% M 30%M 30%

Pa O2Pa O2 Ma 60 mmHgMa 60 mmHg M 60,cianosisM 60,cianosis

Pa CO2Pa CO2 Me 45Me 45 Me 45 Me 45 Ma 45Ma 45 Ma 45Ma 45

Sat O2Sat O2 Ma 95 %Ma 95 % 91-95 %91-95 % Me 90 %Me 90 % Me 90%Me 90%

Page 21: Asma pediatria

TTO CrisisTTO CrisisB2 C/20’ x 3

Buena Respuesta Mala respuesta

Alta. B2 c/4-6 hsModerado

PFE 60-80%

B2 c/ 20’Ipratropio c/20’

O2Corticoides orales

Severo PFE m 60%

B2 c/20’Ipratropio c/20’

O2Corticoides sistémico

Buena Rta Rta incompleta Mala rta

1-2 hs sigue sat -95 %

Internación

Alta: CTC orales- B2 c/4 UCIP

B2 c/1 hsIpratropio

CTCO2

Sulfato de Mg

Page 22: Asma pediatria

Hidratación: como a todo paciente lo 1º es Hidratación: como a todo paciente lo 1º es normohidratarlo, los requerimientos son normohidratarlo, los requerimientos son mayores x hiperventilación, dificultad para mayores x hiperventilación, dificultad para ingerir líquidos y x los posibles vómitos, luego x ingerir líquidos y x los posibles vómitos, luego x la posibilidad de SSIHAD se deja 2/3 basal, el la posibilidad de SSIHAD se deja 2/3 basal, el K se pone a una osmolaridad de 30 x los B2K se pone a una osmolaridad de 30 x los B2

En formas graves existe la posibilidad de NBZ En formas graves existe la posibilidad de NBZ B2 continuo a 0,5 mg/k/h no + de 15 mg con B2 continuo a 0,5 mg/k/h no + de 15 mg con monitoreo.monitoreo.

La KNTR se deja para la etapa broncorreicaLa KNTR se deja para la etapa broncorreica

Page 23: Asma pediatria

Criterios de Internación:Criterios de Internación: -Crisis Asmática aguda que no responde a las -Crisis Asmática aguda que no responde a las

medidasmedidas -Crisis con escasa respuesta x mas de 24 hs-Crisis con escasa respuesta x mas de 24 hs -Crisis con:*Historia previa de asma casi fatal-Crisis con:*Historia previa de asma casi fatal *Alteración del estado de conciencia*Alteración del estado de conciencia *Compromiso hemodinámico*Compromiso hemodinámico *signos de fatiga muscular*signos de fatiga muscular *Enf. Coexistentes*Enf. Coexistentes *Mal medio social*Mal medio social *Escapes aéreos(neumotórax, *Escapes aéreos(neumotórax,

neumomediastino, enfisema SC.neumomediastino, enfisema SC. *Crisis con hipoxemia e hipercapnia*Crisis con hipoxemia e hipercapnia

Page 24: Asma pediatria

INMUNOTERAPIA: INMUNOTERAPIA: Puede alterar el curso natural de las Puede alterar el curso natural de las enf. Alérgicas.enf. Alérgicas.

Lo iniciamos cuandoLo iniciamos cuando:-Se demuestra enf. Mediada x Ig E:-Se demuestra enf. Mediada x Ig E -Se encuentra ya con farmacoterapia y evitación-Se encuentra ya con farmacoterapia y evitación -Se tienen estandarizados los extractos alérgicos-Se tienen estandarizados los extractos alérgicos -Evaluamos costo y duración(2-5 años)-Evaluamos costo y duración(2-5 años) -Determinamos que los síntomas son x alergenos y es -Determinamos que los síntomas son x alergenos y es una enf. Importante(Prick Test entre 5-10 años)una enf. Importante(Prick Test entre 5-10 años) -Niños y adultos jovenes-Niños y adultos jovenesNo se realizaNo se realiza: -Polisensibilizados: -Polisensibilizados -Sintomáticos( se debe diferir)-Sintomáticos( se debe diferir) -Con un VEF1 menor al 70 % del óptimo-Con un VEF1 menor al 70 % del óptimoSe hace aSe hace a: Acaros, epitelios de animales (gato),polenes: Acaros, epitelios de animales (gato),polenes

(gramineas,ambrosia,abedul y cedro), hongos(gramineas,ambrosia,abedul y cedro), hongos

Indicada:Indicada: Asma intermitente y persistente leve y moderado Asma intermitente y persistente leve y moderado

Page 25: Asma pediatria

Adelantos:Adelantos:

Recientemente se elaboraron Recientemente se elaboraron Ac. Ig G monoclonales anti Ig E que se Ac. Ig G monoclonales anti Ig E que se administran SC cada 2-4 semanas. administran SC cada 2-4 semanas.

Tambien Tambien Inmunorreguladores como Ac anti IL 5 e Inmunorreguladores como Ac anti IL 5 e IL 4, pero no han tenido el mismo IL 4, pero no han tenido el mismo resultado in vivo que in vitroresultado in vivo que in vitro