Anemias en PediatraGeneralidades Dr. Johnny Morzn Delgado

DEFINICIN DE ANEMIAEs un sndrome caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo, actividad y altura sobre el nivel del mar. (1) Dorantes MS. Diagnstlco de los problemas hematolgicos en pediatra. Mxico: Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico, 1971 (1)

DEFINICIN DE ANEMIAOPERACIONAL: disminucin de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre.

FISIOPATOLGICA : reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

EFECTO DE LA EDAD Y ALTURA

Cuadro 1. Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)

ETIOLOGALa leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg. de hierro por 1000 caloras (0.5 a 1.0 mg/l). Al momento del nacimiento ocurre reduccin del volumen sanguneo circulante Un factor adicional es la ocurrencia de sangrado intestinal oculto en nios alimentados con leche de vaca antes de los cinco meses de edad

ETIOLOGANormalmente, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta.

La dieta puede contener proporciones adecuadas de hierro, las cuales, sin embargo, son insuficientes en periodos de demanda incrementada, como ocurre en el nio prematuro, el adolescente y el desnutrido grave en fase de recuperacin.

CLASIFICACIN

DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE INSTALACIN ANEMIAS AGUDASPrdidas agudas de sangre (Hemorragia).Destruccin eritroctica (Hemlis).

ANEMIAS CRNICASAnemias carenciales.Secundarias a enfermedades sistmicas.Insuficiencia medular.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS. 1.ANEMIA RELATIVA.Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Ej.: embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA. Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

DE ACUERDO A SU PATOGENIAANEMIAS REGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria elevada):Anemias hemolticas.HemorragiasANEMIAS ARREGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria baja):Alteracin de la sntesis de hemoglobinaAlteracin de la eritropoyesisSecundarias a enfermedades sistmicas.Respuesta eritropoytica ajustada a nivel bajo.

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIASHIPOPROLIFERATIVAS:Mdula sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR.Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells: aplasia medular, leucemia, mielodisplasias.Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas...Defecto en sntesis de DNA: defic. de vitamina B12 y folatos.Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias.Mecanismos mltiples o desconocidos: anemia de enf. crnicas, infiltrac. medular, anemias sideroblsticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR.A) DEFECTOS INTRNSECOS :- De membrana : esferocitosis, acantocitosis...- De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...- De globinas : enf. de cls. falciformes, Hb inestables...B) DEFECTOS EXTRNSECOS :- Mecnicos : microangiopata, prtesis, Hburia. de marcha- Qumicos o fsicos : Ej, hemlisis por drogas, venenos.- Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias...- Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.- Hiperactividad monocito-macrfago: hiperesplenia.- Prdida de sangre: hemorragia aguda.

DE ACUERDO A SU MORFOLOGALa clasificacin morfolgica se basa en los ndices eritrocitarios:

Volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobina corpuscular media (HCM) y Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).

NDICES ERITROCITARIOS

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIORepresenta el tamao del glbulo rojo.Se mide en fentolitros (fl)Valores normales entre 80 -100 fl

MACROCITOSIS

NORMOCITOSIS

MICROCITOSIS100 fl

80 flINTERPRETACIN DE VCM

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIAEs la cantidad de hemoglobina por glbulo rojo.Se mide en picogramos (pg)Valores normales entre 27 y 31 pg

CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIARepresenta la cantidad de hemoglobina relativa al tamao de la clula Se mide en gr/dl Sus valores oscilan entre 32 a 36 g/dl

NORMOCROMIA

HIPOCROMIAHCMCHCM

31 pg 36 g/dl

27 pg 31 g/dl INTERPRETACIN DE HCM Y CHCM

CLASIFICACIN MORFOLGICAMicroctica hipocrmicaDeficiencia de hierro.Talasemias.Infecciones crnicasNormoctica normocrmicaHemorragiasMacroctica normocromicaMegaloblsticas (Deficiencia de cido flico, B12

ANEMIAS MICROCTICAS: < 85 fl se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica).ANEMIAS MACROCTICAS: > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.ANEMIAS NORMOCTICAS: anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas y signos principales:

Palidez, Anorexia, Decaimiento y Astenia.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.1.- Originadas Por Procesos De Compensacin:

Palidez: por redistribucin de flujo desde la piel.Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus: por hiperactividad cardaca.Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de funcin pulmonar.Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyticos: por eritropoyesis compensadora.

2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:

Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.

-Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez.MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.

Alteraciones en el comportamiento y deficiencia de hierro Lactantes y nios: irritabilidad y falta de inters en su ambiente. Puntuaciones bajas en las pruebas de inteligencia, a disminucin de la atencin, percepcin restringida y alteracin de los mecanismos de asociacin mental Pobre rendimiento escolar.En el caso de los adolescentes, acentuacin del carcter irritable y conflictivo as como la actitud inquieta en los salones de clase.

Evaluacin de laboratorioRecuento de glbulos rojos, hemoglobina, hematocrito.Recuento reticulocitarioFrotis de sangre perifricaBilirrubinas sricas.Prueba de Coombs

IDENTIFICANDO ANEMIAS

FROTE PERIFRICO NORMAL

IDENTIFICANDO ANEMIAS

ANEMIA FERROPNICA

IDENTIFICANDO ANEMIAS

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DISTRIBUCIN DEL HIERRO CORPORAL

Grfico1

65

20

10

5

0.2

HEMOGLOBINA 65%

DEPSITOS 20%

MIOGLOBINA 10%

ENZIMAS 5%

TRANSFERRINA 0.2%

Columna1

Hoja1

Columna1

Hemoglobina 65%65

Depsitos 20%20

Mioglobina 10%10

Enzimas 5%5

transferrina 0.2%0.2

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

DEFICIENCIA DE HIERROEs el imbalance entre la suma de los depsitos que posee el infante al nacer, ms la ingesta subsiguiente y el total de hierro que el infante necesita para crecer y recuperar las prdidas.

CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS A MASA ERITROCTICA DISMINUDA EN LOS R.N.Se considera esta situacin con hematocritos

FUENTES DIETTICAS DE HIERRO

Se recomienda las siguientes ingesta de hierro:Recin nacidos a trmino: 1 mg/kg da a partir del 3 4 meses de vida.Prematuros: 2 mg/kg da, comenzando el segundo mes de vida o al egresar del hospital.En ambos casos no se debe exceder de 15 mg de hierro al da.El Comit sobre Nutricin de la Academia Norteamericana de Pediatra (AAP)

Se asume que el 10% del hierro presente en la dieta es absorbido.Influye en la absorcin el tipo de hierro, as de alimentos biosintticos se absorbe un rango de 1% a 22.El hierro de alimentos de origen animal es ms absorbido que los de origen vegetal.El hierro de la leche materna puede absorberse hasta el 50%, mientras que la de vaca solo el 10%.De las frmulas fortificadas (12 mg/250 ml) con tasas de absorcin entre 3 y 4%.FUENTES DIETTICAS DE HIERRO

Inhiben la absorcin de hierro:Acido fticoPolifenoles.Fibra diettica.Calcio, zinc.Favorecen la absorcin de hierro:El hierro hemnico (Carnes, pescado, pollo) se absorbe ms eficientemente que el no hemnico.Vitamina CAcidos grasos saturadosAceite de olivaFUENTES DIETTICAS DE HIERRO

RELACIN ENTRE DIETA Y DESARROLLO DE DEFICIENCIA DE Fe++La lactancia natural previene anemia.Uso de frmulas fortificadas o suplementos con hierro previenen, la deficiencia de hierro con y sin anemia.La introduccin de alimentos slidos parece afectar la absorcin de hierro de la leche humana.Leche de vaca es una fuente pobre de hierro.

RELACIN ENTRE DIETA Y DESARROLLO DE DEFICIENCIA DE Fe++No se debe permitir el uso de leche de vaca durante el primer ao de vida.Disminuye la absorcin, tanto del hierro de dieta como el medicinal.Induce anemia por hemorragia gastrointestinal oculta.En pases desarrollados, hasta el 50% de anemias son causadas por el uso de leche de vaca.

RECOMENDACIONES DIETTICAS

La suplementacin de hierro debe implementarse a ms tardar a los 4 meses en los infantes normales y no ms de 2 meses de edad en nacidos prematuros.Debe mantenerse durante todo el primer ao de vida.Los alimentos slidos usados en la ablactacin deben estar fortificados con hierro (ej. Cereales).Si se utilizan formulas infantiles, stas deben estar fortificadas al igual que los cereales.Las frmulas infantiles son preferibles a la leche de vaca fresca para suplir a la materna (6 12 meses).

RECOMENDACIONES DIARIAS DE HIERROEdad (Aos)Hierro (mg/diarios)0 0.5100.5 3 154 101011 1818Mujeres 19 50 > 511810Hombres

DIAGNSTICO DE FERROPENIA

DIAGNSTICO DE FERROPENIAHemoglobina en presencia de microcitosis e hipocromia.Ferritina srica

ANEMIA CARENCIALESGrupos de riesgo: Pre-escolares, escolares y mujeres en edad reproductiva.Factores de riesgo:Estado socio-econmico bajoConsumo de leche de vaca antes de 6 meses de edadBajo peso al nacerConsumo de frmulas no fortificadas con hierro, sino hubo lactancia natural.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERROHierro elemental a 3-6 mg/kg/da.

Dosis de 2-3 mg/kg/da pueden elevar la hemoglobina y provocar menos efectos adversos.

Distintas formulas: Sulfato, Fumarato, ascorbato, ferroglicina, etc.

En general el 20% de la sal corresponde a hierro elemental (No olvide revisar la frmula).

HALLAZGOS DE LABORATORIO La cifra baja de hemoglobina en la anemia por deficiencia de hierro se acompaa de diversas alteraciones en la forma, tamao y coloracin de los eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocroma. Estas alteraciones son facilmente identificadas en un frotis de sangre perifrica Asimismo, se observan cuentas bajas de reticulocitos (menos de 1%) debido a la limitacin en la sntesis de hemoglobina,

HALLAZGOS DE LABORATORIOEn relacin al tipo de anemia, las constantes corpusculares se encuentran disminuidas:El volumen corpuscular medio (VCM) es menor de 80 fl, La hemoglobina corpuscular media (HCM) es inferior a 28 pg La concentracin media de hemoglobina corpuscular (CHbCM) es inferior a 32 g/dl.

La deficiencia de hierro puede corroborarse con los siguientes estudios: determinaciones de hierro srico, capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro ysaturacin de la transferrina.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS: .Muy frecuente, acompaa a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. Normoctica-normocrmica o Microctica-hipocrmica.Caracterizada por :1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .2.- Alteracin del metabolismo del hierro.3.- Respuesta eritropoytica compensadora disminuida.

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.ALTERACIN BIOQUMICA: Defecto predominante en sntesis de DNA. Maduracin nuclear lenta en tanto la citoplasmtica procede normalmente. Relacin RNA/DNA aumenta. Divisin celular retrasada acumula clulas en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). 40-50% de clulas en fase S (normal: 20-25%). Eritro-poyesis inefectiva: alta muerte celular en mdula sea.TRADUCCIN MORFOLGICA:Anemia con megaloblastosis : refleja la asincrona de maduracin ncleo-citoplasmtica. Gran tamao celular, hemoglobinizacin ms rpida que condensacin y picnosis nuclear. Precursores granulocticos gigantes y neutrfilos hipersegmen-tados. Mdula sea hipercelular.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12):- Nutricional- Defectos varios en la absorcin- Deficiencia de transcobalamina II.2.- Deficiencia de folatos:- Nutricional: disminucin de ingesta o de requerimientos, fisiolgico (embarazo) o patolgico (Ej. resp. a hemlisis).- Malabsorcin.- Drogas: antiflicos, alcohol...3.- Miscelneos: defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.

Clasificacin de las hemlisis.1.- Hereditarias y Adquiridas A. Hereditarias : - Defectos de membrana.- Defectos enzimticos. - Defectos de la Hemoglobina.B. Adquiridas :Inmune: autoinmune, aloinmune,....Mecnica: microangioptica, prtesis valvulares.Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells".Secundaria a infecciones: clostridium, malaria.....

2.- Intravasculares y Extravasculares.

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA.Anemia hemoltica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguneo y que responde bien a la esplenectoma.Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, protenas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de protenas en la capa lipdica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesculas.

ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIN.1.- Por auto-anticuerpos calientes.- Primaria (Idioptica)- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enferm. del tejido conectivo - Drogas2.- Por auto-anticuerpos fros.- Primaria (Idioptica).- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae3.- Hemoglobinuria paroxstica por fro.- Asociada a sfilis terciaria o post-infecciones virales

En este tipo de anemia la concentracin de hierro srico es menor de 60mg/dl, la capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro se encuentra por encima de 450mg/dl y la saturacin de transferrina es menor de 16%. De igual valor diagnstico resulta la concentracin de ferritina srica menor de 10 ng/ml. La mdula sea es hipercelular con hiperplasia de los eritroblastos los cuales presentan citoplasma escaso y fragmentado as como hemoglobinizacin disminuida. La hemosiderina en los normoblastos se encuentra ausente en las tinciones con azul de Prusia.

GRACIAS

Esta definicin es til por cuanto evidencia que al interpretar un resultado de hemoglobina deben considerarse de dnde proviene el paciente (vive en la meseta central, en el sur del pas o en el altiplano), su sexo, edad y lgicamente la actividad fsica que realiza, un atleta o persona cuyo trabajo representa el uso mayor de musculatura, requerir mayor capacidad de oxigenacin y por ende mayor masa eritroctica.Se observa que al nacimiento el RN posee niveles altos de Hgb, lo que refleja el hecho de la concentracin baja de oxgeno intratero, al nacer la hiperoxia relativa a la que se ve sometido inhibe la secrecin de eritropoyetina y disminuye la produccin de GR.

Es importante recordar que los depsitos de hierro se completan despus de las 36-37 semanas de edad gestacional, razn por la que el prematuro tiende a hacer anemia ferropnica y debe suplementarse tempranamente el hierro.

Luego de los tres a cuatro meses de vida, el nio inicia lo que se conoce como anemia fisiolgica y es producida por el mecanismo antes mencionado.Una clasificacin til es aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro, en las formas aguda y crnica.4 En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien defini das: por prdidas sanguneas o por aumento en la destruccin de los eritrocitos (hemlisis). La anemia crnica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular. En esta clasificacin las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varan entre 0.5 a 1.5%. En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la rege neracin medular como sucede en las anemias hemolticas y en las anemias agudas por hemorragias. Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una mdula sea inactiva.4 En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Asimismo, los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categoras: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; d) estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. El tamao promedio de los glbulos rojos est determinado por el (VCM) o volumen corpuscular medio, se mide en fentolitros (fl) y sus valores normales oscilan entre 80 y 100 fl. Se obtiene de dividir el (Ht * 10) / glbulos rojos en millones.La cantidad de hemoglobina por glbulo rojo se denomina hemoglobina corpuscular media (HCM), se mide en picogramos por clula (pg) y sus valores oscilan entre 27 y 31 pg, se obtiene de dividir la (Hb * 10) / Glbulos rojos (millones)La cantidad de hemoglobina relativa al tamao de la clula se denomina concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se mide en gr/dl y sus valores oscilan entre 32-36 g/dl, se obtiene de dividir la Hb * 100 / Hematocrito.

La clasificacin morfolgica se basa en los ndices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concen tracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM).4 Se reconocen tres variedades: a) anemia microctica hipocrmica; b) anemia macroctica normocrmica, y c) anemia normoctica normocrmica. Anemia microctica hipocrmica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl. Anemia macroctica normocrmica. Incluye a la anemia megaloblstica ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales. Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. En esta obra revisaremos con mayor detalle las anemias agudas y crnicas ms frecuentes en pediatra y tambin aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia aqu descritos permitirn al mdico pediatra establecer tempranamente el diagnstico y en su caso el tratamiento adecuadoEsta diapositiva corresponde a una hematologa NORMAL. A simple vista los elementos orientadores para anemia son las grficas que muestran el VOLUMEN RBC que est entre valores normales y la CONC HGB que igualmente se encuentra entre valores normales.Observe que la curva de VOLUMEN RBC se sesga hacia la izquierda, lo que indica que son glbulos rojos pequeos, la concentracin de hemoglobina igualmente esta mostrando valores bajos (CONC HGB).

Anemia microctica hipocrmicaSe muestra el resultado de una anemia MEGALOBLASTICA, observe la curva del VOLUMEN DE RBC que muestra su desviacin a formas grandes (derecha), sin embargo la CONC HGB permanece normal.

Anemia macroctica normocrmica.El contenido de hierro en el recin nacido normal es de aproximadamente 75 g por Kg, como se ha determinado en anlisis de mortinatos. Estudios realizados en diferentes etapas del embarazo indican que tanto el contenido fetal de hierro como su peso, se incrementan proporcionalmente durante la edad gestacional, el feto tiende a mantener un contenido constante de hierro de 75 mg/kg. Del total del hierro 66% a 75% se encuentra en la hemoglobina.Un gramo de hemoglobina contiene 3.4 g de hierro.*Las causas anteriormente listadas estn asociadas a una menor masa eritroctica en el recin nacido. La presencia de deficiencia de hierro materna no parece comprometer las reservas de hierro del feto, tanto la hemoglobina como ferritina srica de recin nacidos de madres anmicas son similares a las de los nacidos de madres no deficientes.

Un recin nacido normal requerir que se le administre adicionalmente 135 a 200 mg de hierro durante el primer ao de vida para tener un hierro suficiente. Esa cantidad requiere una asimilacin de aproximadamente 0.4 a 0.6 mg diarios de hierro durante ese periodo. Un prematuro con tan solo 1 kg deber obtener entre 280 a 350 mg de hierro adicional en el mismo periodo de tiempo, lo que requerir una asimilacin de aproximadamente 0.8 a 1.0 mg diario. Las fuentes dietticas convencionales pueden ser suficientes para el recin nacido normal, pero nunca para un recin nacido prematuro.*La diferencia entre el hecho de que los nios nacidos a trmino deben adquirir entre 0.4 y 0.6 mg de hierro diarios y la recomendacin de que la dieta provea 1 mg/kg da, se basa en que se asume que nicamente el 10% de hierro presente en la dieta se absorbe.*Un infante deber consumir 250 ml de leche humana para absorber 0.4 mg de hierro, mientras que con esa misma cantidad de leche de vaca absorbera 0.1 mg y con leche fortificada entre 0.4 y 0.5 mg.

En estados de deficiencia la absorcin tanto de la leche como de otras fuentes, puede verse incrementada.

En EUA desde 1972 se introdujo una forma de hierro en pequeas partculas electrolticamente reducida, se adicion a los cereales, estimndose que 4% de este hierro puede ser absorbido. (Estos cereales contienen 0.45 mg de hierro por gramo de cereal seco). Se calcula que debe consumir 12 cucharadas de cereal seco para prevenir la deficiencia.*Un infante deber consumir 250 ml de leche humana para absorber 0.4 mg de hierro, mientras que con esa misma cantidad de leche de vaca absorbera 0.1 mg y con leche fortificada entre 0.4 y 0.5 mg.

En estados de deficiencia la absorcin tanto de la leche como de otras fuentes, puede verse incrementada.

En EUA desde 1972 se introdujo una forma de hierro en pequeas partculas electrolticamente reducida, se adicion a los cereales, estimndose que 4% de este hierro puede ser absorbido. (Estos cereales contienen 0.45 mg de hierro por gramo de cereal seco). Se calcula que debe consumir 12 cucharadas de cereal seco para prevenir la deficiencia.*