quemaduras en pediatria
TRANSCRIPT
PIEL NORMAL
EPIDERMIS- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: 1.- Estrato córneo, 2.- Estrato lúcido, 3.- Estrato granuloso, 4.- Estrato espinoso 5.- Estrato germinativo. El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. DERMIS- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama. SUBCUTÁNEO- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
FUNCIONES DE LA PIEL
PROTECCIÓN Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
INMUNOLÓGICAS
Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.
LÍQUIDOS, PROTEÍNAS Y
HOMEOSTASIA DE ELECTRÓLITOS
Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.
TERMORREGULACIÓN
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos
NEUROSENSORIAL Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente
INTERACCIÓN SOCIAL Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)
METABOLISMO Producción de vitamina D
Es un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas.
QUEMADURA
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por destrucción tisular, acompañado por alteraciones hemodinámicas, metabólicas, nutricionales, inmunológicas y psicológicas producidas por diversos agentes térmicos.
En las edades pediátricas constituyen un problema de salud pública
Se estima que el 1% de la población anualmente sufre quemaduras.
Se producen más accidentes entre la población de bajos recursos.
El 60% de los quemados son varones.
Mas de la mitad de las quemaduras se producen en menores de 13 años.
25 – 30% son menores entre 2 y 5 años.
Las llamas, los agentes inflamables, y los líquidos calientes producen entre el 80- 90% de las quemaduras.
El 4 – 8 % corresponden a quemaduras eléctricas y otros.
La pólvora incrementa el porcentaje de quemados, especialmente entre los niños.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGÍA
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.-Frío por descompresión brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)
1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento
1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal
Para un diagnóstico certero de una quemadura además de la ETIOLOGÍA. Se debe conocer muy bien la:
EXTENSIÓN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN o ZONAS COMPROMETIDAS
Para determinar la magnitud de la lesión y de esta manera su Índice de Gravedad, lo que nos permite definir el tratamiento más adecuado para cada paciente.
Valoración de una Quemadura
PROFUNDIDAD
1er. GRADO:
Afecta epidermis Eritema Hiperestesia 2 a 3 días de duración Periodo de exfoliación
2do. GRADO SUPERFICIAL
Flictenas o ampollas Epidermis y capa superficial de la dermis Superficie muy dolorosa 3-4 días fase exudativa Epitelización 10 días
PROFUNDIDAD
3er. GRADO
2do. GRADO PROFUNDA Capa reticular de la dermis Flictenas Rosa moteado Hipoestesia 3-9 semanas Cicatrices hipertrófica Limitación en articulaciones
Indolora blanquecina o marrón oscuro Apergaminada y correosa Vasos trombosados Afecta la totalidad de la piel Anestesia Tratamiento quirúrgico obligado Requiere de escarotomia Puede requerir amputación
PROFUNDIDAD
4to. GRADO
Piel, Grasa subcutánea, musculo y hueso. Aspecto carbonizado Quemaduras por electricidad Quemaduras por inmersión conscientes Fuego directo
NOTA:
Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento o quizás amputación.
PROFUNDIDAD
Quemaduras de Iº Grado
Quemaduras de IIº Superficial
Quemaduras IIº profunda
Quemaduras de IIIº
Causa –Sol –Fogonazo menor
–Líquidos calientes –Fogonazos o llamas –Exposición breve a
sustancias químicas diluidas
–Líquidos calientes –Fogonazos o llamas –Exposición
prolongada a sustancias químicas diluidas
–Llama –Electricidad (alto
voltaje) –Exposición a
sustancias químicas
–Objetos calientes
Color Rosado Rosado o rojo brillante Rojo oscuro o blanco amarillento moteado
–Blanco perlado o carbonizado
–Transparente o como parche
Superficie Seca o pequeñas vesículas
–Tamaño variable; ampollas grandes
–Exudado abundante
–Ampollas menores, –Ligeramente
húmeda
–Seca epidermis no viable adherente
–Vasos trombosados
Sensación Dolorosa Dolorosa –Disminución de sensación al pinchazo
– Sensación presión profunda intacta
–Anestesia – Sensación de presión
profunda
Textura Suave, edema mínimo exfoliación superficial
Engrosada por edema, pero flexible
Edema moderado con menor elasticidad
No elástica y correosa
Cicatrización 2-3 días 5-21 días >3 semanas Ninguna; requiere injertos
LOCALIZACIÓN
Las siguientes se consideran ÁREAS ESPECIALES, por su connotación estética y/o funcional:
• Cara • Cuello • Manos y Pies • Pliegues Articulares • Genitales y Periné • Mamas
ÍNDICE DE GRAVEDAD
Adultos Garcés Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3
2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 – Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3
Menores de 2 años Garcés modificado por Artigas (Minsal de 1999) 40 - Edad + % Quem. Tipo A x 2+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20 De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:
ÍNDICE DE GRAVEDAD QUEMADURAS LEVES
NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO 50% 50% no
2do. GRADO 10% 15% no
3er. GRADO *2% *2% no
* Siempre que no afecten areas especiales
QUEMADURAS MODERADAS:
NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO 50 A 75% 50 A 75% Si H. General
2do. GRADO 10 A 20% 15 A 25% Si H. General
3er. GRADO 2 A 10% 2 A 10% Si H. General
QUEMADURAS GRAVES:
NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado
2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado
3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. Especializado
Quemaduras que afecten Regiones Especiales
Quemaduras Quimicas y Electricas
Lesión por Inhalación, Traumatismo Asociado.
Pacientes con Enfermedades Concomitantes.
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
La Profundidad de una quemadura depende de:
La temperatura a que estuvo expuesto. El tiempo de exposición
(A menos de 44 grados no se producen lesiones celulares locales y de 45 a 50 grados se producen quemaduras cuando el tiempo de exposición es de 10 seg. y a 70 grados en 1 segundo).
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Las Zonas de lesión de la Quemadura comprenden :(Jackson 1983).
ZONA DE COAGULACIÓN: En la que la necrosis de piel es irreversible. Sitio de contacto inicial Sin actividad celular
ZONA DE ESTASIS: Área de transición de espesor parcial Con intensa reacción inflamatoria. Con estasis vascular, y gran actividad metabólica de keratinocitos y células de Langerhans. Responsables de la exportación de inmunomediadores que participarán en la "tormenta de citoquinas", en la que se producen múltiples efectos en tejidos y sistemas distantes al sitio de la quemadura.
ZONA DE HIPEREMIA: Periferia Mínimo compromiso celular Recuperación espontanea
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Las Respuestas que se producen en una quemadura incluyen:
Vasodilatación Aumento del Flujo Sanguíneo. Liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. (Prostaglandinas, Cininas). Aumento en la permeabilidad y edema masivo sobre todo en los primeros 30 min. Fuga de Albúmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular. La integridad capilar empieza a recuperarse a las 12 hrs y se logra estabilizar hasta después de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS Tejido quemado
Efecto directo del calor y por la acción de citoquinas y radicales de oxígeno
Daño a la vasculatura
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Este fenómeno puede durar hasta 36 horas
Las citoquinas y el déficit de perfusión en el tejido quemado
Aparecen como responsables de un funcionamiento deficiente de la sodio-potasio-ATPasa
Disminución en el potencial transmembrana y edema intracelular
Causará un importante secuestro de sodio en el interior de las células
Disminución del Sodio Plasmático
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
NA+ y K+ = PRINCIPALES ELECTROLITOS
TEJIDO QUEMADO LIBERA K+
CÉLULAS EN ZONA DE ESTASIS
DISFUNCIÓN DE BOMBA NA+ -K = ENTRADA DE NA+ A LA CÉLULA 210% Y
LIBERACIÓN DE K
DISMINUCIÓN DEL SODIO PLASMÁTICO
NA+ SÉRICO Y CAUSA ALDOSTERONA (RETENCIÓN DE NA+ A NIVEL RENAL)
3ER DÍA
Resorción del edema, Na+ secuestrado pasa al torrente sanguíneo y
causa HIPERNATREMIA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Respuesta Metabólica
ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES
LIBERACION DE ACTH
LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, CORTISOL
ESTADO HIPERCATABOLICO
HIGADO: GLUCOGENESIS, GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS
PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON
ELEVACION DE GLUCOSA SERICA
RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Función Renal
DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE
< GASTO CARDIACO
< FLUJO RENAL = OLIGURIA O ANURIA PERSISTENTE
> HORMONA ANTIDIURÉTICA
> ALDOSTERONA
RETENCIÓN DE NA+
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
> PERMEABILIDAD CAPILAR
LÍQUIDOS, ES Y PROT ESPACIO INTERSTICIAL
VOL. SANGUÍNEO VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA
HIPOXIA TISULAR AC. LÁCTICO AC. METABÓLICA
COLONIZACIÓN BACTERIANA SEPTICEMIA Y MUERTE
Respuesta Hemodinámica
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
GLUCOCORTICOIDES, GLUCAGÓN Y CATECOLAMINAS DESDOBLAMIENTO
DE PROTEÍNAS Y GRASAS GLUCONEOGÉNESIS.
GLUCOSA 3 PRIMEROS DÍAS
ALBUMINA A TRAVÉS DEL TRASUDADO = FUGA DE AGUA Y ELECTROLITOS
AL ESPACIO INTERSTICIAL
TRANSPORTE DE RADICALES LIBRES, ANTIBIÓTICOS Y AC
Respuesta Catabólica
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Respuesta Catabólica
PROTEÍNAS AMINOÁCIDOS CICLO DE KREBS = ENERGÍA
GRASAS = FUENTE IMPORTANTE DE CALORÍAS
GRASAS LIPASA ACTIVADA AC. GRASOS LIBRES Y TGC
SE UNEN A LA ALBUMINA HÍGADO ACIDO ACETOACETICO
PARA PRODUCIR ACETIL COA (CICLO DE KREBS)
QUEMADURAS EXTENSAS = 600GR DE GRASA/DÍA
BALANCE NITROGENADO + = GRASA POR VARIOS DÍAS
FENOMENOS EN LA QUEMADURA SUSTANCIAS IMPLICADAS
Vasodilatación Histamina, IL, Leucotrienos, Ac. Lactico,etc
Aumento de daño local FNT, TX, FAP, Radicales libres
Lisis de eritrocitos IL y radicales libres
Linfocitopenia PG E2
Catabolismo Cortisol, glucagón, catecolaminas, IL, FNP
Hiperfunción de leucocitos Leucotrienos
Reparación de tejidos Factor de crecimiento, IL, FNT
Trombosis Tromboxanos, IL, PG, FNT
Inflamación IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres
Falla Orgánica múltiple FNT, TX, PG, IL, radicales libres.
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% (en menores de 1 años con superficies mayores a un 5% de la superficie corporal total.
Quemadura de cara, cuello, área glúteo genital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas.
Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.
Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.
Quemadura por ácidos o álcalis.
Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria).
Criterios de Hospitalización
Traumatismo mecánico importante asociado.
Enfermedad metabólica o sistémica asociada.
Sospecha de maltrato infantil.
Marginalidad o ruralidad extrema.
Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del niño, recursos económicos escasos, etc.).
Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20 % de SC.
Pacientes de más de un 3 % de SCQ que implique un aseo curación en pabellón. (Manejo del Dolor).
Criterios de Hospitalización
Tto Ambulatorio: 1er grado y las de 2º grado < 10%
Hospital General: 2º grado 10-20% y 3er grado 5-10% Con inhalación de humos Incapacidad familiar o sospecha maltrato
Hospital Quemados: 2º grado > 20% y 3er grado >10% Eléctricas y químicas Cráneo, cara, cuello, manos, genitales, pliegues de flexión